I. — OSTÉOMYÉLITE AIGUË

La forme d'ostéomyélite que j'ai en vue dans cette étude est Vosléomy élite aiguë de croissanci% qui généralement esllocalisée au niveau

(1) La question de rostéomyélite aiguë des os du crâne est restée pendant lonj;temps très confuse. On a englobé en efïet, à tort, dans la même description, des faits de causes absolument dilîérentes. Or il faut distinguer les cas où l'ostéomyélite est nettement primitive, où elle évolue chez de jeunes sujets, avec toutes les allures de l'ostéomyélite de croissance, et ceux où elle est la conséquence d'une inflammation sinusale ou mastoïdienne propagée aux os voisins. Aujourd'hui qu'ils sont mieux connus, ces derniers cas paraissent incontestablement les plus fréquents, et il semble, comme l'a écrit Guisez, que la plupart des cas d'ostéomyélite aiguë des os du crâne publiés se rattachent à une cause auriculaire ou frontale. Cependant l'existence de l'ostéomyélite aiguë primitive, qui est certainement très rare, ne paraît pas douteuse.

des épiphyses des os longs, mais qu'on peut observer aussi, quoique beaucoup plus rarement, sous forme d'une infection spontanée ayant les allures ordinaires de l'ostéomyélite, au niveau des os du crâne. Cette rareté de l'ostéomyélite crânienne reconnaît pour cause l'absence de cartilages épiphysaires au niveau du crâne et le peu d'activité fonctionnelle de la mince couche osseuse du diploé.ciui est toujours inférieure à celle de la moelle des os longs.

HISTORIQUE. — Avant le mémoire de Lannelongue, publié en 1879 sur l'ostéomyélite aiguë, il n'existait que quelques observations d'ostéomyélite crânienne éparses dans la littérature médicale. Le premier, Lannelongue consacra dans son mémoire un court chapitre à l'ostéomyélite des os du crâne. Depuis cette époque, le nombre des travaux publiés sur la question est très peu important : je signalerai la thèse de Jaymes (1887), le travail de Kiessner (1892), les articles de nos traités classiques etparticulièrementceluideGérard-Marchant, la courte description que lui ont consacrée A. Broca et Delanglade dans le Traité des maladies de l'enfance, l'exposé qu'en a fait Cushing dans sa chirurgie de la tête.

ÉTIOLOGIE. — L'ostéomyélite reconnaît pour cause, au niveau des os du crâne, comme partout ailleurs, une infection microbienne des os provoquée le plus souvent par le staphylocoque doré, mais pas exclusivement par ce microbe, comme on l'a cru pendant longtemps. On n'admet plus aujourd'hui en effet la spécificité du staphylocoque doré comme agent provocateur de l'ostéomyélite.

Le staphylocoque blanc, le staphylocoque citrin, le staphylocoque pyogène, le pneumocoque, le bacille d'Eberth, des microbes anaérobies, retrouvés seuls ou associés au staphylocoque dans le pus de l'ostéomyélite, ont été incriminés.

Dans la forme d'ostéomyélite spontanée qui nous occupe ici, le germe pathogène, quelle qu'en soit la nature, est apporté dans le tissu osseux par voie circulatoire. Les érosions cutanées, les multiples solutions de continuité que présentent les téguments externe et interne (tube digestif, voies respiratoires, etc.), servent de porte d'entrée à l'infection. Celle-ci se localise au niveau des os du crâne parfois à la suite d'un traumatisme, d'autres fois sans cause locale appréciable, chez des sujets jeunes dont le squelette est en voie de développement, qui sont parfois en état de dépression à la période de convalescence de maladies générales graves, de fièvres éruptives, en état de surmenage physique ou intellectuel, mais aussi chez des sujets vigoureux et bien portants.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions observées sont celles de l'ostéomyélite en général. Il existe d'abord une congestion intense

OSTÉOMYÉLITE AIGUË.

des parties conslituanles de l'os; il y a hyperimie du pt-riosle qui va jusqu'à la produclionde petits foyers hémorragiques, œdème inllammatoire sous-périostique, hyperémie et congestion du diploé, qui devient moins consistant et s'effrite sous la curette. Ces accidents inllammaloires aboutissent très rapidement à la suppuration ; de petits foyers purulents apparaissentà l'intérieur du diploé ; du pus se collecte sous le périoste à la face externe de l'os et à sa face interne, au-dessus de la dure-mère. Le pus contenu dans ces abcès est épais, verdàtre, poisseux, et renferme parfois des gouttelettes huileuses. L'os ainsi envahi par la suppuration ne tarde pas à se nécroser ; le processus de nécrose est même si rapide que des auteurs anglais l'ont décrit sous le nom de nécrose aiguë du cràno (Pearson) ; on assiste à la production de séquestres, qui d'abord blancs, deviennent rapidement noirâtres et exhalent une odeur infecte. « Le séquestre n'a rien de régulier ni comme forme, ni comme étendue, et la marche des accidents est si rapide que la séquestration n'est jamais faite au moment de l'intervention ou de l'autopsie. Si le sillon qui sépare le mort du vif n'existe pas, les contours irréguliers, brisés, du séquestre, tranchent sur la partie encore vivante et permettent à l'opérateur d'enlevé r toute la zone malade » (Gérard-Marchant).

Les lésions osseuses peuvent s'accompagner de lésions infectieuses de voisinage ou à distance.

L'ostéomyélite s'observe par ordre de fréquence sur le frontal, le pariétal, le temporal; exceptionnelleaieiiL l'alfecLioupeut occuper un des os de la base du crâne.

SYMPTOMES. — Dans l'histoire clinique de l'ostéomyélite des os du crâne, ce qui domine la scène, cest la gravité des phénomènes généraux, jointe à révolution très rapide des accidents. Le plus souvent, la maladie débute brusquement par une fièvre intense (39 à 40°), accompagnée d'une céphalée atroce, lancinante, surtout accusée pendant lanuit, comme toutes les douleurs osseuses, et rebelle atout traitement; cette céphalée est variable dans son siège, elle peut être localisée à la région frontale, à la région occipitale, prédominante dans la région osseuse, qui est le siège de l'ostéomyélite; elle peut èlre totale. Le malade a des épistaxis, des frissons répétés, parfois des convulsions; le pouls est fréquent, dépressible, souvent irrégulier à une certaine période de la maladie : la langue est sèche : le malade présente des alternatives de diarrhée et de constipation. Rapidement l'état général s'aggrave : le patient tombe dans un état typhoïde caractéristique de ces grandes infections; il est plongé dans un état de somnolence, de stupeur, avec subdélire. Plus rarement il présente une agitation extrême, avec délire vrai. Ces accidents conduisent le malade au comaetàla mort. Celle-ci peut être aussi la conséquence de co?7iplicaiio:is qui sont tantôt locales, tantôt générales; les com-

plicalions locales sont provoquées par la propag-alion aux parties voisines de rinflammation venue de Tos malade ; ce sont la méningite, l'abcès du cerveau et la phlébite des sinus; les complications générales sont celles qu'on observe dans toutes les ostéomyélites graves; ce sont des accidents d'infection purulente, des endocardites, des pneumonies, des pleurésies purulentes, etc.

Les phénomènes locaux peuvent l'aire défaut pendant plusieurs jours, au début de la maladie, lorsque par exemple les lésions siègent à la face profonde de l'os. D'autres fois, ils sont apparus dès le début des accidents sous forme d'un gonflement très douloureux à la pression, d'abord circonscrit et sans changement de coloration de la peau ; puis le gonflement s'étale en même temps que la peau prend une rougeur diffuse, et rapidement la fluctuation apparaît. Un œdème plus ou moins étendu des paupières peut exister, lor.<que l'abcès siège à la région frontale. Lorsque l'abcès est abandonné à lui-même, il peut, comme chez un malade observé par Crampton, se vider spontanément dans une cavité naturelle comme les fosses nasales, ou s'ouvrira la peau ; un stylet introduità travers la solution de continuité des téguments permet alors de constater que l'os est dénudé sur une plus ou moins grande étendue.

En somme, je le répète, les troubles généraux d'ordre septicémique dominent la scène; les accidents locaux peuvent n'apparaître que tardivement ou même passer inaperçus au milieu du cortège des accidents généraux.

DIAGNOSTIC. — La prédominance des accidents généraux, l'absence ou le peu d'importance des accidents locaux dans certains cas, expliquent que l'affection ait pu passer inaperçue et être confondue avec la fièvre typhoïde, la méningite, le rhumatisme. Ce qui a permis à Lannelongue d'écrire : « L'ostéomyélite des os du crâne est une affection bien souvent méconnue, et bien des fois ce n'est qu'à l'amphithéâtre ou sur la table d'autopsie qu'il a été possible de porter un diagnostic. » Lannelongue ajoute : « L'erreur est d'autant plus grave que les phénomènes de l'extérieur du crâne se répercutant à l'intérieur amènent des accidents promptement mortels, dont on ne saurait se rendre maître que par une intervention prompte, à la fois extérieure et intérieure. »

Il faut donc songer à l'ostéomyélite chez un jeune sujet qui présente, en l'absence de symptômes locaux bien nets, le tableau clinique d'une infection typhoïde décrit précédemment.

Parmi les affections susceptibles d'être confondues avec l'ostéomyélite aiguë, on ne peut guère citer les ostéites tuberculeuses et SYPHILITIQUES, dout l'évolutiou cst essentiellement chronique et se fait sans provoquer les accidents généraux propres à l'ostéomyélite aiguë. Un phlegmon simple du cuir chevelu, un érysipèle avec

OSTÉOMYÉLITE AIGUË. 367

son bourrelet rouge caractéristique seront généralement faciles à distinguer de l'ostéomyélite.

Le point le plus délicat du diagnostic difl'érentiel estdc dilTérencicr une ostéomyélite aiguë primitive d'une ostéomyélite aiguë consécutive A UNE suppuration DU SINUS FRONTAL OU DES CAVITÉS AURICU- LAIRES.

Indépendamment de la notion étiologique qu'il l'aut rechercher avec soin dans tous les cas douteux, certains caractères permettent de distinguer l'ostéomyélite primitive. Cette dernière l'ormeappartient au jeune âge; les phénomènes généraux précèdent parfois l'apparition des phénomènes locaux; l'évolution de l'ostéomyélite primitive se fait avec une grande rapidité : enfin plusieurs os peuvent être atteints simultanément et des foyers osseux suppurés apparaître en plusieurs points du squelette éloignés du crâne.

On conçoit que le diagnostic soit particulièrement difficile, lorsque l'ostéomyélite occupe un des os de la hase du crâne.

On s'attachera enfin à diagnostiquer l'existence des complication.s (méningite, phlébite des sinus, foyers d'ostéomyélite à distance), et on se rappellera qu'en pareil cas le diagnostic peut présenter de sérieuses difficultés, témoin le cas dont Gérard-Marchant a rapporté l'histoire : il s'agit d'un enfant chez lequel ce chirurgien avait réséqué le temporal pour ostéomyélite ; trois jours après l'opération, tous les accidents infectieux avaient reparu ; croyant à une complication du côté de la plaie, le chirurgien ouvre celle-ci à nouveau, incise la dure-mère, ouvrelesinuslatéral, sans trouver rien d'anormal ; la plaie est alors refermée. Quel ne fut pas son étonnement lorsqu'il vit bientôt apparaître un nouveau foyer d'ostéomyélite au niveau du péroné.

TRAITEMENT. — Une affection aussi grave que l'ostéomyélite aiguë des os du crâne réclame une intervention large et précoce ; il faut donc s'attacher à établir aussi hâtivement que possible un diagnostic exact, et nous avons vu que malheureusement la chose n'est pas toujours aisée. Le but de l'opération est d'évacuer le foyer purulent et de réséquer toute la portion d'os infectée. Une simple trépanation ne suffit pas, il faut réséquer jusqu'au delà des limites de l'os malade, c'est-à-dire en tissu sain, pour éviter le passage des lésions à l'état chronique et la fistulisation de la plaie avec suppuration interminable. Je préfère à la résection faite avec la gouge et le maillet, qui a l'inconvénient d'ébranler trop fortement le crâne, la résection faite avec la pince emporte-pièce, après application préalable d'une couronne de trépan.

368 ^ C/Fiîyl y. — MALADIES DU CRAXE ET DE L'ENCÉPHALE.