II. — OSTÉOMYÉLITE TRAUMATIQUE (l

Les conditions dans lesquelles s'obsei've rosléoniyélile Iraumalique sont variables : tantôt elle succède à Tinflammation d'une plaie intéressant les parties molles, inflammalion qui se propage aux os crâniens sous-jacents; tantôt, sans qu il y ait solution de continuité des téguments, elle survient à la suite d'une contusion intéressant la paroi crânienne.

Premier cas : L'inflammation partie des enveloppes péricraniennes à la suite d'une plaie infectée peut se propager à l'os sous-jacent. — Il se produituneostéite suppuréequi aboutit à la mortification de l'os et à la production de séquestres plus ou moins étendus en surface et en profondeur: à côté, en effet, des cas peu compliqués où la nécrose frappe les parties superficielles de l'os et où on assiste à une simple exfoliation, il en est d'autres où la nécrose frappe l'os dans toute son épaisseur et sur une grande étendue, le séquestre étant formé d'une notable portion du frontal par exemple, ou encore, comme dans le cas de Desmonceaux, de la plus grande partie du pariétal gaucbe et d'une grande partie de l'occipital.

En pareil cas, on voit succéder aux accidents aigus qui ont marqué le début de l'infection une inflammation chronique de l'os avec production d'une fistule qui persiste indéfiniment et laisse écouler une quantité plus ou moins considérable de pus (ostéomyélite chronique). Il faut toujours, dans les cas qui nous occupent, en présence d'une fistule rebelle au traitement, songer à l'existence d'une ostéite sous-jacente et recourir à l'exploration à l'aide du stylet; celui-ci fournit une sensation pathognomonique de surface osseuse dénudée; il parvient même parfois à mobiliser la portion d'os qui forme séquestre.

Deuxième cas: Sans qu'il y ait solution de continuité des tég-uments, l'ostéomyélite survient à la suite d'une contusion intéressant la paroi crânienne. — Il n'existe alors aucune inflammation extérieure susceptible d'expliquer l'ostéomyélite. Il faut admettre que l'infection du foyer de contusion s'est faite par voie interne et que les agents infectieux ont été apportés par voie sanguine dans le point traumatisé. Ils provoquent la formation d'un abcès qui peut être localisé à la face externe de l'os, mais qui peut occuper la face profonde et affecter parfois la disposition d'une collection en bouton de chemise; l'inflammation osseuse aboutit à la nécrose plus ou moins profonde de l'os et à la formation de séquestres plus ou moins étendus. Cliniquement cette variété d'ostéomyélite se traduit par des accidents aigus locaux et généraux, au cours des-

(1) Fischer, Zeilschr. f. C/ur., Bd. LVI, S. 100.

OSTÉOMYÉLITE TRAUMATIQUE. 369

quels peuvent apparaître des accidents de voisinage (méningite, abcès de l'encéphale, phlébite des sinus) si lamaladie estabandonnée à elle-même et si on n'intervient pas à temps. Si l'abcès s'ouvre spontanément au dehors, on assiste au passage à l'état chronique des lésions, avec fistule et suppuration interminable, comme dans le cas précédent.

TRAITEMENT. — On ne saurait se contenter, dans les cas que nous venons d'envisager, de l'incision simple de l'abcès; il faut y joindre la trépanation et la résection de l'os malade. Si l'on est en présence d'une lésion chronique, fislulisée, il ne faut pas attendre l'élimination spontanée de l'os nécrosé, qui, sauf le cas d'une nécrose très superficielle, ne parvient pas à s'éliminer spontanément par l'orifice étroit de la fistule et qui entretient par sa présence une suppuration toujours menaçante pour les méninges sous-jacentes. On agrandira donc l'orifice fistuleux par une large incision; le séquestre sera mis à nu, détaché par les moyens ordinaires et la plaie soigneusement curettée des fongosités qu'elle renferme ; elle sera maintenue ouverte et la guérison obtenue par cicatrisation secondaire. Bien entendu, la cicatrice sera toujours déprimée; parfois, lorsque la nécrose frappe toute l'épaisseur de l'os, les battements du cerveau resteront perceptibles à travers la brèche crânienne, qui pourra être obturée ultérieurement par une opération plastique.

III. — OSTÉOMYÉLITE DES OS PLATS DU CRANE CONSÉCUTIVE AUX OTITES ET SINUSITES SUPPURÉES.

Pendant longtemps, l'étude de l'ostéomyélite consécutive aux otites et sinusites a été confondue avec celle de l'ostéomyélite des os plats du crâne en général.

C'est ce qui fait qu'il est assez difficile de savoir quel est son degré de fréquence exact, car bien des observations ont été publiées sous le nom d'ostéomyélite aiguë qui n'étaient vraisemblablement que des ostéomyélites consécutives à des sinusites frontales ou à des suppurations auriculaires. Cependant la variété d'ostéomyélite qui nous occupe peut être considérée comme rare, tout au moins dans sa forme diffuse envahissante, si difficile à arrêter dans son évolution et susceptible de se propager à toute une moitié du crâne et même au côté opposé.

HISTORIQUE. — C'est Panzat (1) quia le premier décrit en France, en 1893, l'ostéomyélite du temporal comme complication des otites. Mignon (2) l'a également décrite dans son livre sur les complications

(1) Panzat, Annales de Inryngologie , sept. 1893.

(2) Mignon, Complications des otites moyennes, Doin, 1898.

Chirurgie. XIII. 24

370 AUVRAY.— MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE, des otites et en a montré toute la gravité. Des observations ont été publiées par G. Laurens, Luc, Guisez, Claoué, Tilley, etc., qu'on trouvera analysées dans le rapport queGuisez (l)aprésentéenmai 1906 au Congrès delà Société française d'otologie. Dans ce travail, Tauleur a très nettement mis au point l'état actuel de la question.

A l'étranger Schilling (2) avait présenté, en 1904, un travail sur l'ostéomyélite des os plats du crâne consécutive aux suppurations de l'oreille et du sinus frontal, basé sur l'analyse de neuf observations. Parmi les observations étrangères, je citerai celles de Korner, Knapp, Richardson, etc.

ETIOLOGIE. — L'ostéomyélite qui nous occupe est une affection rare, qui s'observe le plus souvent chez des sujets voisins de l'âge adulte, de quinze à vingt-cinq ans : mais on peut l'observer à tout âge, chez de très jeunes enfants comme chez des vieillards.

Toutes les causesd'affaiblissementet dedébilitation de l'organisme favorisent, au cours des infections du sinus ou de l'oreille, l'envahissement du squelette crânien. C'est surtout au cours des inflammations chroniques du sinus ou de l'oreille et à l'occasion d'une poussée aiguë survenue pendant la maladie chronique que cette complication apparaît; elle est favorisée partout ce qui peut amener la rétention du pus dans les cavités infectées.

Dans certains cas, on a pu incriminer le traumatisme opératoire ; le diploé des os voisins a pu être inoculé au cours d'une opération faite en milieu septique.

Guisez se demande si certaines bactéries plus que d'autres peuvent être la cause de la diffusion du processus à travers le diploé ? Ce que Ton peut dire, c'est qu'une seule espèce microbienne ne peut pas ■être incriminée, car on a trouvé dans le pus de ces ostéomyélites le streptocoque, le pneumocoque, le staphylocoque doré; toutefois d semble ressortir de la lecture des observations que les cas à streptocoques ont une évolution plus rapide et plus envahissante et ont été rebelles à l'intervention chirurgicale. Mais Guisez a raison de faire remarquer que : « le caractère épidémique, le terrain sur lequel est greffé le microbe, la résistance plus ou moins grande du sujet suivant l'état pathologique antérieur, ont une grande importance daus le développement et la diffusion du processus. »

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions observées du côté des os ne diffèrent pas de celles qu'on rencontre généralement dans l'ostéomyélite. Toutes les parties constituantes de l'os sont atteintes (panostéite) ; la structure des os du crâne très riches en tissu spongieux

(1) Guisez, Rapport présenté à la Société française d'otoloyie ICongrè-< de mai 4906).

(21 Schilling, Zej<sc/ir. f. Ohrenheilk., Wiesbaden, déc. 1904.

OSTÉOMYÉLITE CONSÉCUTIVE AUX OTITES ET SINUSITES. 371

est éminemment favorable au développement et à la diffusion de l'inflammation osseuse. Les différentes étapes du processus morbide sont : d'abord une période de congestion intense, suivie de la formation d'abcès qui peuvent être exfraduraux, sous-périostés et intraosseux, et de la destruction du tissu osseux, qui aboutit à la production de séquestres. L'os apparaît bientôt comme rongé.

PATHOGÉNIE. — L'infection, partie de la mastoïde, des parois de la caisse ou du sinus frontal, se propage au diploé suivant deux modes différents : soit directement par continuité, les germes s'insinuanL de proche en proche dans l'épaisseur de l'os ; soit par voie sanguine, on sait en effet que des rapports intimes existent entre les veines de l'os et les veines de la muqueuse qui tapisse le sinus frontal, par exemple ; il en est de même au niveau des cavités de l'oreille. Les lymphatiques jouent probablementaussi un rôle dans la propagation de l'infection.

L'extension des lésions osseuses une fois constituée se fait plus ou moins rapidement suivant les cas. Elle est parfois très lenle, d'autres fois au contraire très rapide. Les lésions peuvent se propager à toute une moitié du crâne et même dépasser la ligne médiane: la propagation peut se faire aussi vers la base, aux grandes ailes du sphénoïde, au rocher: dans ce dernier cas, l'affection prend un caractère particulièrement redoutable à cause du voisinage des gros vaisseaux.

L'inflammation gagne à un moment donné les parties molles voisines, soit superficielles, soit profondes; les téguments sont infiltrés, enflammés, décollés par le pus : on peut observer des complications du côté des gros sinus veineux crâniens, des méninges, de la substance nerveuse.

La dure-mère est toujours prise; elle est fongueuse, granuleuse dans toute l'étendue des os malades.

SYMPTOMES. — Le plus souvent l'ostéomyélite survient comme complication chez un malade déjà opéré de sinusite ou de mastoïdite; mais on peut l'observer avant qu'une opération ait été pratiquée. Guisez dislingue deux formes de la maladie : une forme où l'ostéomyélite est limitée à quelques os du crâne, une forme où elle est difl'use.

1° Forme limitée. — Chez un sujet qui a été opéré de mastoïdite ou de sinusite, on voit la fièvre persister en même temps qu'un mauvais état général ; la plaie reste purulente ; elle a un aspect atone ; les bords sont épaissis et rougeâtres. Bientôt, en un point de cette plaie, soit vers la région temporale, soit vers la région occipitale en cas de mastoïdite, on voit se développer un gonflement localisé. Si l'on insinue un stylet sous ces téguments tuméfiés, on voit que les

tissus sont décollés et que losest à nu sur une surface plus ou moins étendue; on peut affirmer, en pareil cas, que l'ostéomyélile s'est propagée aux parties voisines du foyer primitif dans le sens où s'est fait le gonflement et le décollement des tissus.

Dans la forme limitée, l'infection osseuse reste confinée au frontal en cas de sinusite frontale, à l'écaillé du temporal ou à l occipital en cas de mastoïdite.

2" Forme diffuse. — Dans cette forme, ce qui domine la scène, c'est la gravité des symptômes généraux, liés à une profonde intoxication de l'organisme, et la diffusion rapide des lésions aux parois osseuses du crâne.

Voici généralement comment les choses se passent : chez un sujet qui a subi la trépanation mastoïdienne ou sinusale, on voit les accidents persister. La température très élevée, puisqu'elle peut atteindre 40°, présente de grandes oscillations; parfois cependant ces oscillations font défaut. Le malade a des frissons répétés, des sueurs profuses ; ses lèvres et sa langue sont sèches ; son faciès est profondément altéré; son teint gris plombé ou subictérique : il est plongé dans un état de stupeur, dans un état typhoïde, qui sont très caractéristiques. Parfois survient du délire.

Le malade accuse une céphalée violente, tantôt généralisée, tantôt localisée à une moitié de la tète, rebelle à tout traitement, sujette du reste à de grandes variations dans ses manifestations.

Il existe en même temps un gonflement plus ou moins étendu au voisinage de la plaie; la peau est tuméfiée, infiltrée et renferme dans son épaisseur de petits foyers suppurés.

De telles manifestations morbides doivent engager le chirurgien à pratiquer immédiatement une nouvelle intervention; malheureusement, malgré les opérations les plus larges, on parvient difficilement à dépasser les limites de l'ostéite^ tant les lésions sont envahissantes ; aussi n'est-il pas rare de voir se produire, à des intervalles plus ou moins éloignés des récidives, des poussées nouvelles, nécessitant de nouvelles interventions. Il s'agit là, en efïet, d'une forme particulièrement difficile à arrêter dans son évolution, qui procède par poussées successives avec périodes d'accalmie, en particulier après chaque intervention (Guisez). On parvient cependant, dans certains cas, à tarir la source de la suppuration, et la guérison peut être obtenue. Mais souvent aussi le malade finit par succomber, après des crises de plus en plus répétées et de plus en plus rapprochées, soit à des accidents de septicémie généralisée, soit aux complications de voisinage qui peuvent se produire à un moment de l'évolution de la maladie, complications qui se manifestent par de la thrombose des sinus, des accidents de méningite, des abcès du cerveau ou du cervelet.

OSTÉOMYÉLITE CONSÉCUTIVE AUX OTITES ET SINUSITES. 373

PRONOSTIC. — On conçoit, d'après ce qui vient d'être dit, que le pronostic diil'ère essentiellement suivant qu'on est en présence de la forme localisée ou de la forme diffuse envahissante. Dans \a forme localisée, le pronostic est bénin ; la guérison est la règle après une intervention chirurgicale limitée.

Vostéomyélitediffuseesl au contraired'un pronostic //'t^s grave ; tous les cas abandonnés à eux-mêmes se sont terminés par la mort. Celle-ci est survenue plus ou moins rapidement : dans un cas de Schilling, elle fut foudroyante : mais le plus souvent le malade n'a succombé qu'au bout de plusieurs mois. L'intervention chirurgicale semble cependant avoir beaucoup amélioré le pronostic. Des cas de Laurens, de Luc, de Richardson, ont été guéris après de multiples opérations. La propagation des lésions vers la base, vers le rocher, assombrit le pronostic, car il est impossible de ce côté de poursuivre les lésions au delà d'une certaine limite. Il est évident que le pronostic varie également avec la virulence des microbes et le terrain sur lequel ils évoluent.

DIAGNOSTIC. — Avant Topération, on reconnaîtra l'ostéomyélite à la douleur diffuse spontanée ou réveillée par la pression sur les os voisins de la région primitivement atteinte, au gonflement très étendu, à la gravité des symptômes généraux, avec fièvre, frissons, faciesaltéré,etc. Il est très important de savoir reconnaître, surtout au moment de V intervention, la diffusion de l'ostéomyélite dans les os voisins. Le gonflement des bords de la plaie, le décollementdes téguments et la section de l'osqui se montre épaissi, rougeâtreet vascularisé, sa consistance molle, la présence sur la face interne d'un abcès extradural, les lésions de la dure-mère feront reconnaître cette complication.

La confusion avec I'ostéomyélite aiguë primitive n'est possible que si la cause des accidents (otite ou sinusite) a passé inaperçue. L'ostéomyélite primitive a du reste des caractères qui lui sont propres : elle survient dans le jeune âge; les phénomènes généraux précèdent l'apparition des phénomènes locaux; elle évolue très rapidement, et souvent s'accompagne de manifestations analogues dans les autres os.

Iln'estguère facile de confondre l'ostéomyélite avec un phlegmon du

CUIR CHEVELU, UU ÉRYSIPIiLE, paS pluS qu'aVCC l'oSTÉlTE TUBERCULEUSE

OU l'osTÉiTE SYPHILITIQUE dcs OS du crânc, qui ne présentent jamais les mêmes symptômes généraux.

TRAITEMENT. — On s'eflbrcera d'abord de prévenir Vapparition des accidents d'ostéomyélite en opérant d'une façon aussi précoce que possible les mastoïdites et les sinusites, de préférence en dehors des périodes aiguës, et en ayant soin que les opérations soient faites très argement.

Lorsqu'il existe en même temps plusieurs sinusites, une sinusite frontale et une sinusite maxillaire par exemple, on ne doit pas agir isolément sur Tune de ces cavités et créer un traumatisme qui peut réveiller la suppuration latente. On les opère en une seule séance (Guisez). Dans toutes les opérations, on ne laissera que des sections bien nettes, en tissu osseux sain, et on aura soin de ne pas décoller le périoste au delà de la section osseuse, ce qui exposerait l'os à la dénutrition (Guisez).

Lorsque Tostéomyéliteestconstituée, le traitement curatif consiste à intervenir le plus largement possible, à réséquer tout le tissu osseux malade à la pince-gouge et à dépasser largement les limites du mal. Il en résulte des délabrements assez étendus, qui se réparent généralement assez bien chez les sujets jeunes.

Dans les cas rebelles, où les germes se pi'opagent sans doute par voie vasculaire, Guisez conseille d'imiter la conduite de G. Laurens et Richardson qui consiste « à faire sauter une bonne partie de la lame externe de la voûte du crâne pour mettre à nu et curetter le réseau diploétique Ihrombosé ».

« Dans ces cas désespérants par leur ténacité. Schilling a proposé de tracer bien au delà du foyer malade des sortes de tranchées sur la voûte du crâne, comprenant tous les téguments et les os et former pour ainsi dire une barrière à l'envahissement du pus. Mais il s'agit là encore d'un moyen insuffisant. La dure-mère, avec ses vaisseaux, pourra encore propager l'infection. En outre n'est-il pas à supposer (Luc) que, si l'on oppose une barrière à l'infection par la voûte, elle se retranche vers la base par le rocher et détermine l'ostéomyélite de cet os à forme rapidement mortelle» (Guisez).

Les complications profondes seront traitées par les moyens appropriés.