TUBERCULOSE CRANIENNE

ÉTIOLOGIE. — II s'agit là d'une manifestation rare de la tubcrcu lose longtemps confondue avec la syphilis sous le nom d'ostéo-périostite crânienne : Delamare et Conor, en 1903, à propos d'une observation personnelle, ne sont parvenus à réunir que 15 observations de tuberculose des os de la voûte du crâne publiés dans la littérature médicale, en comptant la leur. 11 fois sur 15, cette localisation n'était pas unique et s'accompagnait d'autres manifestations de la tuberculose, telle que tuberculose osseuse, tuberculose pulmonaire, etc. Cependant, dans certains cas, la tuberculose est apparue comme foyer primitif au niveau des os du crâne, à l'occasion par exemple d'un traumatisme qui, en créant au niveau du point lésé un lieu de moindre résistance, a favorisé le développement du bacille de Koch apporté par voie circulatoire. Bien qu'on puisse observer la tuberculose crânienne à tous les âges, elle est surtout fréquente chez les jeunes sujets.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Contrairement à ce qui se passe pour la syphilis crânienne, où les lésions gommeuses sont localisées primitivement à la face profonde du périoste ou à la face externe de la dure-mère et n'envahissent l'os que secondairement, dans la tuberculose desos du crâne la lésion primitive est localisée dans Vos lui-même et frappe secondairement les enveloppes fibreuses avoisinantes (Gangolphe).

Les lésions de la tubei'culose crânienne se présentent sous deux formes : la tuberculose perforante et séquestrale ; la tuberculose infiltrée prog-ressîve.

La tuberculose perforante, ainsi dénommée par Volkniann, est la plus fréquente; elle est caractérisée parla présence de séquestres et la perforation des os du crâne. Les perforations sont le plus souvent de forme arrondie ou ovalaire ; leurs dimensions sont variables ; il en est qui ont le diamètre d'une pièce de cinq francs ; elles ont souvent cette particularité que la perte de substance est plus accentuée à la table interne qu'à la table externe, d'où un bord taillé en biseau (Voy. fig. 94-95). Au voisinage delà perforation, l'os reste uni, lisse; line présente pas d'ostéophytes, d'hyperostose; il n'a pas, en un mot, l'aspect rocailleux du crâne syphilitique. Au centre de la perforation, on voit un séquestre plus ou moins volumineux, qui peut intéresser toute l'épaisseur de l'os : il est lisse; « sa structure est celle des séquestres tuberculeux; il est raréfié, et les alvéoles agrandis sont remplis de matière caséeuse « (Poulet).

Au contact du foyer tuberculeux, on voit sous le périoste décollé du pus ou des fongosités, et profondément la dure-mère décollée sur un étendue parfois très grande est recouverte de granulations tuberculeuses.

Ces foyers de tuberculose nécrosante et perforante peuvent être

multiples; ainsi, dans une observation d'Israël, il existait sur le même malade trois foyers de tuberculose sur le pariétal et le frontal ; il en était de même chez un malade observé par Chipault.

Ce sont les os frontal et pariétaux qui sont le plus souvent atteints ; les temporaux peuvent l'être également, et Israël a vu une perforation de l'occipital en arrière du trou occipital.

Chipault a signalé un fait tout à fait rare de tuberculose du diploé sans lésion de la table externe. Il existait au niveau du diploé un foyer de fongosités tuberculeuses qui, en quelques points, avaient perforé la table interne et étaient venues s'étaler à la surface de la dure-mère.

La tuberculose inflitrée prog^ressive est exceptionnelle. D'après Kœnig, qui l'a décrite, elle est caractérisée par la marche envahissante des lésions tuberculeuses, qui, de proche en proche, peuvent s'étendre à une large surface du crâne, et aussi par la formation de foyers étendus de granulations tuberculeuses entre la duremère et l'os.

SYMPTOMES. — Le début de la maladie est caractérisé par l'existence d'une douleur généralement assez localisée, quelquefois cependant diffuse, d'intensité variable, parfois atroce, plus marquée la nuit que le jour et susceptible d'être augmentée par les pressions exercées en un point limité. Il faut savoir cependant que, dans certains cas, la douleur a pu faire défaut. La douleur est suivie plus ou moins rapidement de l'apparition d'une lumé faction dont le volume augmente progressivement et qui, d'abord de consistance ferme, se ramollit peu à peu et devient franchement fluctuante. La collection peut s'étendre, décoller les tissus et prendre de grandes dimensions. Dans un cas observé par Bouglé, la tumeur était réductible^ comme si la poche purulente superficielle communiquait à travers une perforation spontanée du crâne avec un foyer profond. Cette exploration ne réveillait aucune douleur et ne produisait aucun trouble fonctionnel. Dans un cas cité par Volkmann, la tumeur était pulsatile, ce qui suppose l'existence d'une perforation de la paroi crânienne à travers laquelle le cerveau communiquait ses battements au contenu de la tumeur.

Au bout d'un temps plus ou moins long, les téguments péricraniens, amincis par la tumeur rougissent, s'ulcèrent, et le contenu est évacué au dehors. Le pus est tantôt séreux et grumeleux, tantôt épais et verdâtre, quelquefois brunâtre lorsqu'il est mélangé de sang. De petits séquestres peuvent s'éliminer spontanément, en même temps que le contenu purulent de l'abcès. L'ouverture de l'abcès est suivie d'une fistulisation au niveau de laquelle s'établit une suppuration plus ou moins abondante; à travei's l'orifice fistuleux, un stylet introduit révèle l'existence de l'os dénudé, friable, parfois d'un séquestre plus ou moins mobile; d'autres fois, enfin, la présence d'une perfora-

Fig. 95. — Crâne tuberculeux du musée du Val-de-Grâce (face iaterne). — La perte de substance est plus marquée à la table interne qu'à la table externe.

tion au fônd de laquelle le stylet rencontre la résistance élastique de la dure-mère.

En dehors de la douleur, les troubles fonctionnels sont généralement peu marqués ; on a cependant observé des phénomènes d irrilation ou de compression cérébrale (vomissements, perle de connaissance, strabisme, paralysies, convulsions, etc.), qui reconnaissaient pour cause la présence d'une collection purulente ou de fongosités situées entre la dure-mère et Tos, agissant à la façon d une tumeur sur les centres nerveux encéphaliques sous-jacents ; il en était ainsi chez un malade observé par Israël.

L'évolution de la tuberculose crânienne est essentiellement chronique ; la maladie évolue lentement, généralement sans réaction aiguë, sans fièvre. Mais Tétat général est souvent profondément altéré ; nous avons vu, en effet, que le plus souvent la tuberculose crânienne survenait chez des sujets déjà épuisés par d'autres lésions tuberculeuses. L'évolution de la maladie peut être interrompue par l'apparition d'accidents tuberculeux du côté des méninges; mais c'est là une complication rare, puisque, malgré le voisinage immédiat des lésions crâniennes, la tuberculose méningée est notée une seule fois dans les quinze observations rapportées par Delamare cl Conor.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est généralement facile; certaines affections peuvent cependant prêter à confusion, et tout d'abord l'osTÉiTE SYPHILITIQUE DES OS DU CRANE, qui, commc la tubcrculose, donne naissance à une petite tumeur qui se ramollit, devient fluctuante, s'ulcère, se fistulise, s'accompagne de nécrose et de perforation du squelette. La céphalée avec exacerbation nocturne n'est pas un caractère distinctif, car elle se retrouve dans les deux affections. En faveur de la tuberculose, il y a l'aspect poli, uni au voisinage de la lésion tuberculeuse et qui fait un contraste singulier avec la surface irrégulière, couverte de végétations d'ostéophytes, qu'on observe dans les crânes syphilitiques. Il y a encore la présence d'autres foyers tuberculeux dans l'organisme, la nature du pus qui est séreux, grumeleux. Dans les cas douteux, on devra rechercher avec soin l'existence de la syphilis dans les antécédents du malade, recourir au traitement spécifique qui procure une amélioration rapide dans les cas de syphilis, user des méthodes de laboratoire (recherche du bacille de Koch, inoculations faites aux animaux). C'est ainsi que, dans le cas qui leur est personnel, Delamare et Conor broyèrent des débris osseux dans un mortier avec une petite quantité de bouillon stérile; le mélange, injecté sous la peau de la cuisse d'un cobaye, donna un résultat positif.

Les lésions tuberculeuses au début de leur évolution, lorsqu'il n'existe qu'une simple tuméfaction osseuse, peuvent être confondues