CONFIGURATION EXTÉRIEURE DU CERVEAU

La surface externe du cerveau présente de nombreuses saillies que circonscrivent des dépressions plus ou moins profondes et plus ou moins anfractueuses. Les saillies portent le nom de circonvolutions ou plis ; on nomme scissures ou sillons les anfractuosités qui les séparent.

Les figures 4, 5 et 6 ont pour but de rappeler au lecteur la disposition qu'aft'ectent les sillons et les circonvolutions au niveau des faces externe, interne et inférieure du cerveau.

Je renvoie aux traités d'anatomiepour l'étude détaillée des circonvolutions cérébrales, qu'il m'est impossible d'entreprendre ici.

L'étude des localisations cérél>rales est intimement liée à celle des circonvolutions et en particulier à l'étude des circonvolutions de

CONFIGURATION EXTÉRIEURE DU CERVEAU. 15 la face externe; elle mérite de retenir toute notre attention, car la connaissance des localisations nous sera d'un grand secours pour comprendreles phénomènescliniques observés au cours désaffections

Scissure de Ra/ando

Scperpendic.

externe

Se. de Sji

Pio. 4. — Circonvolutions de la face externe du cerveau. — 1'- Fr., 1 circonvolution frontale; 2" Fr., 2e circonvolution frontale; 3^ F;'., 3" circonvolution frontale; F. A., frontale ascendante; P. A., pariétale ascendante ; L. P. C, lobule pli courbe ;

■ ~ "" 2» circonvolution

P. G., pli courbe; l''* T., circonvolution temporale; 2» T. temporale ; 3e T., 3» circonvolution I 2e O., 2e circonvolution occipitale:

temporale ; 3e T., 3» circonvolution temporale ; 1^" 6., 1''' circonvolution occipitale ; „. ^ „„ ;„;i„i„. 3e Q., 3e circon volution occipitale.

chirurgicales du crâne. On a tenté de localiser, tant par l'anatomie pathologique que par l'expérimentation sur les animaux (excitation électrique de la substance grise corticale) au niveau du cerveau et en particulier au niveau de sa face externe, un certain nombi-e de

Scissure de Ra/ando

Se. calloso- marginale

Scperpendic. i/it.--

Sc. calcarine,'

Fig. 5. — Circonvolutions de la face intei'ne du cerveau. — F. I., circonvolution frontale interne; L. Par., lobule paracentral; CtVc. G. caZieux, circonvolution du corps calleux; L. Q., lobule quadrilatère; C, cunéus ; l""' To., l^e circonvolution temporo-occipitale ou lobule fusiforme ; 2e To., 2e circonvolution temporo-nccipitale ou lobule linirual.

centres qui présideraient aux fonctions motrices, sensitives et sensorielles. On a admis que la substance grise du cerveau est formée par un assemblage de centres distincts, de foyers comme on les appelle, présidant à des fonctions différentes, et dont la destruction doit amener la suppression de ces fonctions.

La figure 7, reproduite un peu partout, représente les données classiques généralement admises sur les localisations cérébrales. Actuellement, elle ne répond plus absolument à l'état de la question. Un certain nombre de notions, que l'on croyait solidement établies, doivent disparaître ou du moins être modifiées si l'on s'en rapporte aux conclusions de plusieurs travaux récents.

circonvolutions frontales : 3<T., 3^ circonvolution temporale ; i ''e T. O., Ire circonvolution temporo-otcipitale ou lobule lusil'orme ; 2« T. O., 2e circonvolution temporo-occipitale ou lobule lingual.

Localisations motrices. — Les centres moteurs ont été groupés autour de la scissure de Rolando, où on les représente, comme l'indique la figure 7, étagés au niveau des circonvolutions frontale et

y/oàes oculaùes

Fig. 7. — Localisations de la face externe du cerveau. — Celte figure classique ne répond plus absolument aux idées généralement admises actuellement sur les localisaLions cérébrales. (Lire le texte et voir la figure S sur les localisations du langage.)

pariétale ascendante et du lobule paracentral ; ils présideraient à la motilité des muscles du côté opposé du corps ; leurs lésions irritatives provoqueraient des convulsions épileptiformes (épilepsie jacksonienne ou partielle); leurs lésions destructives amèneraient la perte des mouvements ou paralysie. On a localisé :

Le centre qui préside aux mouvements du membre inférieur au

tiers supérieur des circonvolutions ascendantes et au lobule paracentral ;

Le centre desmouvemenls du tronc à l'union de la première frontale avec la frontale ascendante et s'étendant sur la circonvolution marginale ;

Le centre moteur du membre supérieur au tiers moyen des circonvolutions ascendantes.

Dans les centres du membre inférieur et du membre supérieur, on a même voulu localiser des centres spéciaux pour les [mouvements de chaque articulation, ce qui, soit dit en passant, paraît être d'une précision beaucoup trop schématique.

Ces différents centres répondent à l'expansion corticale du faisceau pyramidal.

On a localisé les centres moteurs de la face, de la bouche, de la langue et du larynx à la partie inférieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, l'ensemble de ces centres représentant l'expansion corticaje du faisceau géniculé.

Le centre des mouvements de la tête et des mouvements conjugués de la tête et des yeux occuperait pour quelques auteurs la partie postérieure des premières et deuxième frontales.

Le centre des mouvements des globes oculaires et des paupières serait situé à la partie antérieure de la pariétale inférieure, empiétant sur la pariétale ascendante, au niveau de l'extrémité antérieure du sillon interpariélal.

Il semble qu'il faille apporter à ce tableau certaines modifications ; on tend actuellement à tenir la frontale ascendante pour la principale région motrice de l'écorce cérébrale ; la pariétale ascendante se verrait dépossédée ainsi de ses centres anciens. // ne s'agit ici, bien entendu, que de pathologie humaine.

On tend à adrhettre également que la valeur localisatrice de l'épilepsie jacksonienne ne doit pas être tenue en aussi haute estime que par le passé. Les phénomènes jacksoniens ne permettent pas avec certitude de situer une lésion au pied, au centre ou au sommet des circonvolutions rolandiques ; ils n'autorisent môme pas à rapporter à coup sûr à la région dite motrice la cause des accidents morbides. On a rencontré en effet l'épilepsie la plus légitime avec des tumeurs frontales ou pariétales (1). Ces notions sont fort importantes à connaître pour les chirurgiens ; elles montrent combien il est nécessaire de recourir aux très larges ouvertures crâniennes ; c'est un point sur lequel j'aurai du reste l'occasion d'insister à nouveau.

On peut attribuer également à coup sûr des fonctions motrices aux ganglions striés.

Si, chez un chien en expérience, après avoir extirpé la zone rolan-

(1) DiEULAFOY [in Manuel de pathologie interne, 15« édition, 1908, t. III, p. 6S2 et suiv.) en cite plusieurs observations très intéressantes.

Chirurgie. XIII. 2

dique, on enlève à leur tour les ganglions de la base, l'animal reste définitivement paralysé; si, au contraire, après extirpation delà zone motrice, on les respecte, les paralysies qui se produisent restent toujours transitoires. Pour Roncali, il existerait un faisceau de fibres nerveuses motrices qm, né des neurones des ganglions striés, s'accolerait au faisceau moteur parti de la zone rolandique et le suppléerait en cas de lésion rolandique.

Localisations scnsitives. — Nos connaissances sur la sensibilité générale ont notablement progressé, grâce à la description du syndrome ihalamique de Dejerine et Roussy (1). Nous savons actuellement qu'une lésion de la couche optique détermine le complexus morbide suivant : hémianesthésie persistante, plus ou moins marquée pour les sensibilités superficielles (tact, douleur, température), mais toujours très prononcée pour les sensibilités profondes (sensibilité au diapason, sens musculaire, stéréognosie) ; — hémiplégie légère, habituellement sans contracture et rapidement progressive ; — douleurs vives du côté hémiplégié, persistantes, paroxystiques, souvent intolérables et ne cédant à aucun traitement analgésique : — mouvements choréo-athétosiques dans les membres du côté paralysé. Le voisinage de la capsule interne modifie ce tableau, la lésion dépassant souvent les limites strictes de la couche optique. On observe alors une hémiplégie plus intense et plus durable que dans le syndrome thalamique pur.

Évidemment la couche optique n'est pas une région d'un grand intérêt chirurgical. Mais la connaissance du syndrome précédent, permettant une localisationprécise, est importante dans la discussion éventuelle d'une intervention.

Certains auteurs admettent que la corticalité pariétale préside aux fonctions de la sensibilité tactile de la moitié opposée du corps. En présence d'une hémiplégie avec crises jacksoniennes et troubles accusés de la sensibilité, il faudrait donc admettre que la tumeur (si l'existence d'une néoplasie est admise par le chirurgien) déborde largement la zone motrice et s'étend en arrière sur le lobe pariétal.

Bon nombre d'auteurs ont également admis que la zone de Rolando était à la fois une région motrice et sensitive. Ainsi la partie supérieure de la zone de Rolando présiderait à la motilité et à la sensibilité du membre inférieur du côté opposé, la partie moyenne à la motilité et à la sensibitédu membre supérieur du côté opposé, etc. Il existerait pour ces auteurs deux types cliniques d'hémianesthésie cérébrale, les anesthésies thalamiques et les anesthésies corticales.

Localisations sensorielles. — Nos connaissances utiles sur le centre cérébral du goût [que certains auteurs ont localisé à la partie antérieure du lobe temporal (fig. 7)] et de Vodorat sont nulles; il en

(1) Roussy, Le syndrome tlialamique, Thèse de doctorat, Paris, 1907.

est de même de nos connaissances sur Voiiïe (qu'on avait localisée particulièrement dans la première circonvolution temporale). Il est actuellement impossible de s'appuyer sur les faits publiés pour localiser un centre auditif au niveau de la première temporale (Pierre Marie, Flechsig).

On a admis qu'il existait pour la vue deux centres distincts. L'un était le centre visuel verbal, qu'on rattachait aux éléments particuliers du langage et qu'onlocalisaitaupli courbe (fig. 7); son existence est formellement contestée par divers auteurs (Pierre Marie, Niessl v. Mayendorf).

L'autre était le centre auquel étaient dévolues les fonctions sensorielles générales. L'existence de ce dernier est parfaitement démontrée ; il siège certainement à la face interne de l'hémisphère, au niveau du cunéus et des lèvres de la scissure calcarine ; il s'étend peutêtre dans les lobules lingual et fusiforme. Ses lésions provoquent de l'hémianopsie bilatérale pour les champs visuels droits par exemple, si la lésion siège à gauche.

A côté du centre de perception visuelle, on a admis l'existence d'un centre des souvenirs visuels, qui siégerait au niveau de la face inférieure du lobe temporo-occipital, notamment au niveau des lobules lingual et fusiforme, et dont la lésion provoquerait la cécité psychique ; le malade conserverait la perception visuelle brute sans être capable d'en interpréter la signification ; il verrait, mais ne reconnaîtrait pas les objets les plus usuels (agnosie).

Localisations du lang'ag'.e — Jusqu'à ces derniers temps, on a admis l'existence de plusieurs centres du langage représentés figure 7 : Le centre moteur de P. Broca, localisé par cet auteur au pied de la troisième circonvolution frontale gauche (circonvolution de Broca), immédiatement en avant du centre laryngé, et qui aurait pour mission de garder le souvenir des mouvements nécessaires à la parole et à l'écriture. La destruction de ce centre provoquerait l'aphasie motrice, c'est-à-dire que le malade qui présenterait une pareille lésion serait dans l'impossibilité de traduire sa pensée par la parole et par l'écriture et manifesterait de plus un certain trouble de la compréhension du langage oral et écrit.

Certains auteurs ont voulu séparer l'agraphie de l'aphasie et ont localisé le centre de l'agraphie à la deuxième circonvolution frontale gauche (fig. 7). Il est certain qu'il n'existe pas de localisation spéciale pour l'agraphie ;

Le centre visuel verbal, localisé au niveau du pli courbe (fig. 7). C'est là que la mémoire visuelle emmagasinerait l'empreinte des signes conventionnels que forme l'écriture. La destruction de ce centre serait suivie de cécité verbale, c'est-à-dire que le malade pourrait parler, écrire, entendre les mots, mais ne pourrait plus les lire; il aurait perdu la mémoire de la valeur des signes écrits;

Le centre auditif verbal, qui siégerait au niveau de la partie moyenne de la première circonvolution temporale gauche. Il prési' derait à la mémoire auditive, c'est-à-dire qu'il serait chargé de conserver le souvenir des mots entendus avec l'idée qui s'y

rattache. Les lésions de ce centre amèneraient la surdité verbale, autrement dit le malade pourrait lire, parler, écrire, mais les mots entendus par lui n'auraient plus aucune signification.

La cécité verbale et la surdité verbale constituent ce qu'on appelle Vaphasie sensorielle par opposition à Vaphasie motrice par lésion de la circonvolution de Broca.

Voilà ce qu'on admettait hier encore. Les recherches récentes de Pierre Marie (1) ont bouleversé toutes les connaissances acquises sur les centres du langage. Pour cet auteur, le centre de Broca n'a rien à voir avec la zone du langage, et, en l'état actuel de la neuropathologie, il est impossible de lui attribuer une fonction quelconque. Les lésions qui produisent l'aphasie occupent la zone dite lenticulaire (ZL, fig. 8) ; cette zone est comprise dans le quadrilatère de P. Marie, limité en avant et en arrière par deux plans frontaux passant par les sillons marginaux antérieur et postérieur de l'insula, en dehors par la pie-mère revêtant le lobule de Reil, en dedans par l'épendyme ventriculaire. Les limites supérieure et inférieure ne peuvent être actuellement précisées.

La zone lenticulaire renferme notamment l'insula, la capsule externe, le noyau lenticulaire, le noyau caudé et la capsule interne. Les lésions qui produisent l'aphasie peuvent également occuper la zone dite de Wernicke (ZW, fig. 8), formée d'une manière générale par le pli courbe, le gyrus supramarginalis (lobule pariétal

(1) Voy. la remarquable Thèse de François Moutier, élève de Pierre Marie : L'aphasie de Broca, Paris, 1908.

Fig. 8. — Les centres du langage, d'après Pierre Marie (F. Moutier, Thèse de Paris, 1908). — ZL, zone lenticulaire ; ZW, zone de Wernicke.