ABCÈS CÉRÉBRAUX D'ORIGINES DIVERSES

l'extérieur) et aussi à la suite d'ostéites résultant de l'inllammation des sinus (sinusites) voisins du cerveau, tels les sinus frontaux, ethmoïdaux etsphénoïdaux. Dans ce dernier cas, les lésions occupent presque toujours le lobe frontal, au voisinage du sinus, et sont absolument analogues à celles qu'on observe au cours des complications intracraniennes des otites suppurées, mais plus rares.

Les lésions anatomiques, dans les cas qui nous occupent, sont les mêmes que dans les abcès consécutifs à des ostéites traumatiques ; l'infection se fait de proche en proche: il y a d'abord abcès extradural, puis méningite localisée, et abcès du cerveau plus ou moins profondément situé.

Pour tout ce qui concerne l'étude clinique et thérapeutique de ces abcès, je renvoie au chapitre qui traite des abcès consécutifs aux ostéites traumatiques. L'évolution clinique et le traitement sont identiques.

Je ne dirai qu'un mot du traitement des collections consécutives aux sinusites suppurées : il est analogue au traitement des complications d'origine auriculaire. Si l'on est en présence d'une sinusite frontale ou ethmoïdale compliquée, on créera une large voie d'accès sur le cerveau, en réséquant toute la paroi antérieure du sinus frontal, puis sa paroi postérieure, de façon à mettre bien à découvert la duremère au niveau du frontal et au niveau des cellules ethmoïdales. On ouvrira l'abcès en suivant de proche en proche les lésions vers la profondeur.

2° Abcès métastatiques. — Ces abcès, consécutifs à des suppurations éloignées, siégeant en un point quelconque de l'organisme, ou à des pyrexies graves telles que la fièvre typhoïde, la grippe, etc., sont la conséquence d'embolies septiques. Les germes puisés au niveau du foyer septique sont transportés au cerveau par la voie de la circulation sanguine. On les a vus succéder à des panaris, à des suppurations traumatiques d'origines diverses, assez fréquemment à des suppurations pleuropulmonaires, à des endocardites, etc.

Ces abcès sont le plus souvent multiples et petits, disséminés dans les différentes parties de l'encéphale ; ils n'offrent alors qu'un intérêt chirurgical très restreint, puisque en vertu même de cette multiplicité ils échappent ànotreintervention. Mais parfois ces abcès sont uniques et bien limités. C'est alors que le chirurgien peut songer à intervenir utilement, surtouts'il est guidé dans son opération par des symptômes de localisation, l'abcès déterminant, par exemple, des phénomènes d'épilepsie, des phénomènes paralytiques, des troubles d'hémianopsie, etc., en rapport avec la situation qu'il occupe. On a cité un certain nombre d'observations dans lesquelles l'intervention pratiquée dans ces conditions avait fourni d'excellents résultats. Ces faits prouvent que la trépanation est légitime dans quelques cas. Malheureusement, ces cas favorables sont l'exception, et le plus souvent,

l'opération restera inefficace, parce que, je le répète, ces abcès sont multiples; parce que, lorsqu'on a eu la chance d'ouvrir une collection purulente en s'appuyant sur l'existence de signes en foyer, on n'est jamais certain qu'il n'existe pas dans le voisinage un ou plusieurs abcès demeurés latents ; parce que enfin ces abcès, véritables abcès pyohémiques, s'accompagnent souvent d'abcès de même nature disséminés dans le foie, les poumons, etc., et que l'abcès cérébral, même serait-il unique, n'est qu'un épisode d'une infection purulente généralisée rapidement mortelle.

Je désire attirer l'attention, en terminant cette étude des abcès de l'encéphale, sur une forme d encéphalite aiguë non suppurée décrite récemment par Chartier dans sa thèse de doctorat (Paris, 1907) et qui est, en règle générale, une complication des grandes pyrexies, bien qu'elle puisse se constituer sous l'apparence d'une infection primitive aucoursd'épidémies de grippe ou de méningite cérébro-spinale. Il s'agit là d'une plilegmasie difï'use ou circonscrite, qui peut atteindre toutes les parties de l'encéphale et qui diffère de l'abcès du cerveau non seulement par son évolution anatomique, mais encore par sa pathogénie. Au point de vue anatomique, il s'agit d'une encéphalite dégénératrice ; au pointde vue pathogénique, elle doit être considérée, dans la grande majorité des cas, comme étant déterminée par des produits toxiques microbiens, et non par la colonisation de bactéries (Chartier). Pour différencier cette encéphalite non suppurée de l'encéphalite suppuréeou abcès cérébral, nousavons d'abord la notion étiologique: les abcès s'observent surtout à la suite des otites, des sinusites, des traumatismes et des ostéites crâniennes; l'encéphalite non suppurée est plutôt l'apanage des grandes pyrexies et des intoxications aiguës. Mais Chartier fait remarquer qu'il est à ces règles des exceptions, et il essaie d'indiquer des différences symptomatiques entre les deux affections. « Dans l'encéphalite suppurée, la douleur, plus localisée, est accusée par la percussion : les malades ont parfois dans la tête une sensation de corps étranger. Alors que, dans l'encéphalite non suppurée, l'état somnolent prédomine, au début de l'abcès du cerveau on trouve plutôt de l'agitation; la fièvre y affecte plutôt le rythme intermittent ou rémittent : enfin il existe, entre l'invasion et l'apparition des symptômes paralytiques, une période de rémission avec cachexie qui manque dans l'encéphalite dégénératrice » (Chartier).

J'ai tenu à signaler l'existence de cette encéphalite aiguë non suppurée et à montrer les difficultés de diagnostic qu'elle peut présenter avec les abcès du cerveau; or il y a intérêt à établir le diagnostic, car il ne saurait être question d'intervenir chirurgicalement dans les encéphalites aiguës non suppurées.