I. — ALOPÉCIES PAR MALADIES LOCALES

Un certain nombre de maladies locales du cuir chevelu s’accompagnent d’alopécie. Leurs caractères propres, comme ceux de la calvitie, sont extrêmement tranchés, et il semble à la lecture que jamais le diagnostic ne puisse hésiter entre elles.

Dans la pratique il n’en va pas ainsi, parce que dans la dermatologie, rien n’est plus fréquent que l’association de types morbides différents sur le même patient. Et souvent le praticien, en face de ces cas hybrides, ne sait plus auquel des deux types morbides mélangés rapporter le cas mixte qu’il observe.

Sans faire à propos du diagnostic différentiel de la calvitie le dénombrement général de toutes les maladies possibles du cuir chevelu, force nous est d’en énumérer quelques-unes, avec lesquelles la confusion peut en pratique être facile.

J’envisagerai ainsi :

1° Les alopécies des pityriasis gras et secs (eczéma séborrhéique de Unna);

2° Les alopécies qui suivent les impétigos et les eczémas impétigineux ;

5Ü Les alopécies par sclérose folliculaire : kératose pilaire, folliculites atrophiques, pseudo-pelades, etc...;

4° Les alopécies peladiqucs vraies.

Mais j'insiste ici sur ce fait que chacune de ces maladies, devant avoir son histoire clinique dans la suite naturelle de cet ouvrage, on ne doit s’attendre à en trouver ici que l’exposé

symptomatique nécessaire pour les différencier de la calvitie.

1. Les pityriasis. — A. Le pityriasis sec (pityriasis simplex, vulgù pellicules), caractérisé par l’exfoliation de l’épiderme en fines et innombrables lamelles sur des régions étendues et diffusément sur le cuir chevelu, n’est pas en soi une maladie dépilante. Nous n'avons donc aucunement à en faire le diagnostic différentiel, avec la calvitie séborrhéique.

Ses squames suffiraient d’abord à le distinguer d’une maladie qui n'est à aucun moment de son évolution, et en aucune façon par elle-même une maladie pelliculaire, squameuse.

Quand donc un patient présente en même temps un pityriasis sec et de l'alopécie, c’est qu’il y a, à son alopécie, une cause autre, qui n’est pas le pityriasis.

Du reste, je l’ai dit, rien n’est fréquent comme l’association du pityriasis sec à la séborrhée. On trouve la séborrhée huileuse sur toutes les parties affligées de dépilation, et le pityriasis sec autour d'elles sur les régions qui ne dépilent pas.

Mais ce fait même est la démonstration de ce que je viens de dire, à savoir que le pityriasis sec n’est par lui-même aucunement alopécique.

B. Pityriasis yras. — Il n'en est pas de même des pityriasis gras, qui sont proprement le type clinique que M. Unna a désigné sous le nom cl’ « Eczéma séborrhéique », et autour duquel le maître de Hambourg a réalisé la très grande et très véridique synthèse des pityriasis.

Les pityriasis gras sont dépilants et c’est d’eux seuls que relève l’alopécie bien connue en dermatologie sous le nom d 'alopécie pilyrode ou pityroïde.

Je dois forcément entrer ici dans quelques détails et ceci pour trois raisons :

1° D’abord parce que les pityriasis gras ont un point commun avec la séborrhée. Leurs squames épaisses donnent à la vue et au toucher la sensation onctueuse des corps gras;

L2° Ensuite parce que les pityriasis gras s’accompagnent d’une alopécie qui leur est propre, tout à fait distincte de l’alopécie séborrhéique (calvitie) ;

o° Enfin parce qu’ils peuvent coexister avec la séborrhée

DIAGNOSTIC DIFFERENCE

huileuse, nous le savons, et former avec elle un complexus extrêmement fréquent en clinique.

J’ai dit déjà quelle confusion en était résultée ( 1 ).

L’association des pityriasis gras à la séborrhée vraie est si fréquente que beaucoup d'auteurs décrivent les pityriasis comme l’état séborrhéique qui fait les chauves, sans voir qu’ils donnent à un complexus hybride la valeur d’une entité morbide simple. Et l’alopécie des pityriasis gras a été identifiée à l’alopécie des chauves, alors qu’elle en diffère entièrement au point de vue objectif, pronostique et thérapeutique.

Voici résumés les principaux arguments qui établissent d’une façon définitive et sans réplique le dualisme absolu de la calvitie d’une part, c’est-à-dire de la séborrhée huileuse du sccdp qui aboutit à la dépilation totale du vertex, et des soi-disant « eczémas séborrhéiques » de Unna d’autre part, c’est-à-dire des pityriasis gras à réaction alopécique.

Ce résumé complétera ce que j’en ai dit déjà ici même en deux chapitres précédents et établira d'une façon absolue la vérité.

1° Chacun sait que dans l’établissement des types dermatologiques, il faut n’envisager que les cas les plus simples, les plus purs, les plus accentués, et délaisser tout cas complexe, hybride ou d’accentuation médiocre.

Or les calvities masculines les plus rapides, les plus précoces, les plus typiques s’accompagnent invariablement de séborrhée huileuse fluente et ne présentent pendant tout le cours de leur évolution aucune trace d’une exfoliation épidermique quelconque.

2° Il en est de même des très rares cas de calvitie du type masculin chez la femme. Elles s’accompagnent toujours de séborrhée huileuse et ne sont pas pityriasiques.

3° Dans tous ces cas on retrouve la lésion élémentaire de la séborrhée, c’est-à-dire le cocon séborrhéique intra-folliculaire contenant l’organisme spécifique de la séborrhée de tous sièges : le microbacille, à l’état de pureté, sans mélange à aucun microorganisme étranger.

(■) Voir sur les pityriasis, p. 102, 205 et 230.

4° Inversement il existe des cas de pityriasis gras purs, sans mélange quelconque de séborrhée. Le fait se rencontre chez l’homme dans l’adolescence et chez la femme jeune avec une fréquence extrême. C’est chez elle un type banal et commun.

5° Ces cas ne s'accompagnent d'aucune exsudation, d’aucun llux de graisse, mais de squames grasses, et ces squames sont la lésion élémentaire des pityriasis , comme le cocon est la lésion élémentaire de la séborrhée. Elles ont une structure histologique particulière (parakératose, avec dégénérescence stéatiforme des cellules de l’épiderme corné).

La graisse de ces pityriasis n’est pas du sébum. Elle résulte d’une transformation de l’éléidine des cellules épidermiques sous-cornées et non d’une hypersécrétion des glandes sébacées.

6° La flore du pityriasis gras comprend deux microbes constants, dont l’un n'est peut-être que la forme d’involution de l’autre. Ce sont : le coccus à culture grise que nous avons rencontré dans tous les pityriasis déjà étudiés et la spore de Malassez (bacille-bouteille de Unna), microorganismes spéciaux tout à fait différents du microbacille séborrhéique et qui ne peuvent être confondus avec lui (l).

7° L’alopécie due aux pityriasis gras est spéciale, elle porte sur les tempes aussi bien que sur le sommet de la tête. Elle est diffuse et reste diffuse, toujours incomplète, et n’arrive jamais à constituer de grandes surfaces glabres. Elle dépouille diffusément une chevelure d'un quart ou d’un tiers de ses cheveux, jamais de la totalité de ses cheveux en aucune région.

L’exemple en est dans l’alopécie banale des jeunes femmes, résultat du pityriasis gras (eczéma séborrhéique de Unna) qui ne conduit jamais leur chevelure à la calvitie du vertex, du type de la calvitie masculine.

8° Enfin les alopécies des pityriasis gras sont curables. Il n’y a pas de cas d’alopécie pityriasique qui n’obéisse à l’action des médicaments. Il est toujours possible de faire pour la plus grande partie repousser les cheveux qu’ils ont fait tomber. Et

(l) Comparer la fi g. 7 à la fig. 45 et la fîg. 59 à la fig. 61.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

la même médication qui les guérit, eux et l’alopécie qu’ils ont amenée, ne donne pas les mêmes admirables résultats dans la calvitie de l’homme.

Ainsi la clinique en son observation grossière et en son observation fine et élémentaire, comme l’histologie, comme la bactériologie, comme la thérapeutique, séparent pleinement et absolument la calvitie par séborrhée fluente des alopécies pityriasiques.

Cette différenciation n’est pas seulement d’une valeur doctrinale. A la vérité elle présente un grand intérêt dermatologique général, en ce qu’elle sépare l’un de l’autre les deux types morbides : séborrhée et pityriasis, en donnant à chacun son unité, ses symptômes et ceci est important car chacun de ces deux types a la valeur d'un centre descriptif, dermatologique, chacun d’eux estime de ces entités majeures, autour desquelles des types dermatologiques secondaires viennent se grouper. Mais de plus il y a un intérêt pratique évident à différencier deux maladies souvent associées et dont le pronostic, révolution et la thérapeutique ne sont pas les mêmes.

Cette différenciation est capitale. Faute de l'avoir faite, les auteurs contemporains en sont encore à décrire comme types morbides autonomes les mélanges et les métissages les plus évidents de séborrhée fluente et de pityriasis.

Ainsi nous voyons tous les jours enseigner cette hérésie que la séborrhée qui au visage n’est pas squameuse, devient squameuse au cuir chevelu, ce qui empêche toute la dermatologie de comprendre la calvitie comme la simple localisation de la séborrhée au vertex.

Ainsi se trouvent séparées par un mur artificiel deux entités qui sont fondamentalement identiques : l’acné sébacée des anciens auteurs français, et la séborrhée décalvante.

Ainsi nous voyons dans une planche d’ailleurs véridique de Unria, et qui suivant l’auteur représente son eczéma séborrhéique pur, c’est-à-dire un pityriasis gras, nous voyons, disje, figuré en sa place et dans sa forme et sa localisation le microbacille séborrhéique au-dessous des squames du pityriasis

P. G. Ltnna, Histologisrher Atlas zut Pathologie cler Haut, Ileft, 2, Tafel, IX;

Et non seulement cette planche figure comme lésion simple ce qui est une lésion métisse, mais encore Unna n’a pas vu et n’admet pas encore l’identité de ce fin bacille intrafolliculaire et du bacille de l'acné qu’il a décrit lui-même dans le comédon, et cela uniquement parce que, dans les anciens cadres dermatologiques, l’acné n’existait pas au cuir chevelu.

Mais ce n’est pas tout encore.

Faute d’avoir vu, reconnu et différencié bactériologiquement la Séborrhée huileuse, d’une part, et sa lésion élémentaire : le cocon, et, d’autre part, les Pityriasis gras et leur lésion élémentaire : la squame, voyez dans quelle confusion se débattent les auteurs qui ont traité des alopécies.

Vous trouverez dans leur description et sous le même nom d’alopécie séborrhéique, décrits à la fois et pêle-mêle, la séborrhée fluente et non squameuse qui fait les chauves, et le pityriasis gras qui fait les alopécies féminines, et, conséquence toute naturelle, personne ne pourra comprendre comment ce qu’on croit la même maladie fait les hommes chauves et ne fait pas les femmes chauves; comment la thérapeutique guérit les alopécies féminines et laisse aux chauves leur scalp dénudé. On supposera sans peine l’incertitude thérapeutique à laquelle une telle confusion conduit forcément et comment une plus juste notion étiologique pourra conduire à une thérapeutique rationnelle.

Enfin, et au seul point de vue de la clinique, il est nécessaire de savoir que ces deux maladies, si souvent conjointes sur le même malade et à cause de cela si souvent confondues, non seulement ne présentent, sauf leur fréquent mélange, rien de commun, ni leurs symptômes, ni leur lésion élémentaire, ni leur évolution, ni leur structure histologique, ni leur flore microbienne, ni leur thérapeutique; mais encore que la séborrhée , d’une part, les pityriasis , de l’autre, sont chacun une entité dermatologique fondamentale, une maladie mère, et qu'ainsi chacune, dans un ouvrage comme celui-ci, devient la tête nécessaire d’un chapitre particulier, et que, après l’étude des maladies séborrhéiques : acné, calvitie, dont la séborrhée est le centre, doit se placer forcément l'étude des

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

maladies exfoliatives ou dartreuses , dont le pityriasis sera par excellence l’espèce représentative (*).

Le résumé que nous venons de faire, pour les dermatologistes pratiquants, était nécessaire. Il fera comprendre définitivement comment on doit différencier la calvitie vraie par séborrhée huileuse, des alopécies par pityriasis gras, avec lesquelles la calvitie est journellement confondue.

Cet exposé, en outre, en récapitulant et opposant les uns aux autres les symptômes de ces deux affections, aura de même éclairé leurs mélanges possibles, qui sont fréquents, et que le diagnostic du médecin devra reconnaître.

2. Alopécie s post-impétigineuses. — L’impétigo vrai, phlycténulaire (la gourme vulgaire), au cuir chevelu, est une maladie dépilante. Faute de soins, quand, sur le cuir chevelu de l’enfant, l'impétigo s’est accompagné de croûtes épaisses et qu’on a laissé demeurer stagnante la suppuration sous-jacente à elles, il survient des cicatrices qui ne font strictement pas partie de l'évolution impétigineuse, mais qui, néanmoins, lui succèdent et qui demeurent définitives.

Ces cicatrices, très irrégulières, le plus souvent dessinent sur levertex des bandes d’alopécie incomplète dirigées d’avant en arrière, sorte d’alopécie en lanières , dont les surfaces glabres sont aplaties, légèrement creuses et gaufrées, à la façon des cicatrices vaccinales les plus superficielles.

Ces alopécies, recouvertes facilement par des cheveux un peu longs, peuvent, si l’on coupe la chevelure qui les dissimule, sembler nouvelles et récentes. Elles datent ordinairement de la première enfance, et très souvent le patient en ignore l’existence, comme il ignore même la gourme ancienne qui les a causées jadis. Souvent, quand il s’en aperçoit, il s’en effraie, il vient consulter. Le médecin peut prendre cette alopécie ancienne et cicatricielle, quand elle est diffuse, pour une calvitie en voie d’établissement.

Dans ces cas, pourtant, il existe des clairières où les cheveux manquent totalement. Or, l'un des caractères absolus de

(*) Fascicule II du présent ouvrage.

la calvitie est l’alopécie régulièrement diffuse. Elle dégarnit lentement une région, elle ne dessine pas de petites clairières isolées, dont la dépilation soit plus marquée qu’aux points voisins.

En second lieu, l’alopécie post-impétigineuse est une alopécie cicatricielle. Les cicatrices semblent recouvertes d’un épiderme aplati au fer chaud, sur lequel ne se distinguent ni orifices pilaires, ni saillies d’aucune sorte, rien de ce qui fait le grain de la peau. Enfin, les cheveux voisins sont solides et la traction à la main ne les épile pas.

Il est une autre alopécie impétigineuse très différente en ce sens qu’elle est passagère et que le médecin peut la voir se constituer sous ses yeux. L’individu est un eczémateux, ayant eu le plus souvent déjà, au moins pendant l'adolescence, de l’eczéma suintant des tempes, du front et du visage. Une crise eczématique survient pendant laquelle son cuir chevelu est envahi. L’eczéma s’infecte secondairement d’impétigo par une association clinique des plus communes. Il s’ensuit des croûtes mielleuses et jaunes, qui sèchent et tombent quand la poussée eczématique rétrocède. Il ne reste plus que de la rougeur diffuse, sur laquelle un pityriasis léger. Alors les cheveux tombent en abondance et diffusément.

Il est vraiment difficile de prendre une telle alopécie pour de la calvitie séborrhéique; néanmoins, si l'on a lu les pages précédentes sur les alopécies pityrodes, on comprendra que le fait soit possible. Cet eczéma peut avoir été peu exsudatif et son suintement impétigineux très peu marqué. On prend sa desquamation furfuracée pour un pityriasis (pour une séborrhée sèche!), et l’alopécie impétigineuse pour une alopécie séborrhéique. Cette erreur peut être infiniment dommageable au malade, car, dans un tel cas, sa peau est toujours intolérante, et la plupart des applications médicamenteuses pourront ramener l’eczéma passé, à la période aiguë et exsudative.

L’analyse des commémoratifs, le suintement séreux, les croûtes, l’existence du même processus sur des régions glabres limitrophes du cuir chevelu empêcheront de telles erreurs diagnostiques et thérapeutiques.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

5. Alopécie consécutive à un érysipèle local. — Une erreur de même ordre pourrait faire prendre l’alopécie qui suit l’érysipèle pour une calvitie, sans l’interrogatoire du malade. Le plus souvent, à la vérité, le malade sait qu'il a eu un érysipèle et sait même que cette maladie est suivie de chute de cheveux. Il mentionne de lui-même le fait au médecin. Mais un érysibénin peut être très alopéciant et n’avoir pas été diagnostiqué. L’alopécie peut le suivre à un ou deux mois d’intervalle et le malade ne pas rattacher du tout l’alopécie à sa cause; le médecin doit en être averti.

4. Alopécies par sclérose folliculaire. — Il existe toute une série d’alopécies qu’il faut distinguer bien soigneusement de la calvitie vulgaire, d’autant que, non seulement aucune thérapeutique ne peut leur être utilement opposée, mais que la thérapeutique ne sait pas empêcher le plus souvent la dépilation déjà faite de progresser sans rémission. Ce sont les alopécies par sclérose folliculaire. Elles forment tout un groupe nosographique naturel, petit, à la vérité, et de médiocre importance, mais d’un assez grand intérêt et surtout peu étudié encore à l’heure présente. Il se compose des maladies connues sous le nom d’uléry thème ophriogène (Taënzer), de kératose pilaire (Brocq) et de toute la série des folliculites sourdes à évolution cicatricielle, qui ont été à tort désignées par plusieurs auteurs sous le nom de pseudo-pelades (Brocq, Lailler, Quinquaud). Le nom de pelades ne leur convient aucunement, puisqu’il est entendu en dermatologie que les pelades ne s’accompagnent d’aucune lésion inflammatoire et surtout d’aucune lésion folliculitique. Le mot de folliculite n’est pas excellent non plus, pour cette raison que le processus inflammatoire qui précède la chute du cheveu est à peine visible et abortif en apparence. Le phénomène dominant dans l’histoire de ces affections, de cause peut-être différente peut être univoque, c’est la sclérose folliculaire absolue, cicatricielle qui les termine et, par conséquent, la dépilation irrémédiable qui les suit.

Dans le type clinique le plus fréquent, elles commencent au-dessus du sourcil et, après un temps, en détruisent la

moitié externe, sont caractérisées symptomatiquement par un granité rouge fait d’éminences cornées périfolliculaires. Le poil hérissé, souvent cassé, tombe et n’est pas remplacé, il ne le sera jamais.

Cette affection (Ulérythème ophriogène cleTaënzer) s’accompagne, an cuir chevelu, d’un processus identique créant autour du tourbillon une alopécie en clairière cicatricielle.

On observe, d’autre part, des alopécies semblables du cuir chevelu, indifférenciables objectivement de la précédente, mais qui ne s’accompagnent pas d’alopécie sourcilière. En ses formes les moins marquées, c’est sur une surface grande comme la paume de la main, une série de clairs , où les cheveux manquent, et ces points sont toujours bordés de quelques cheveux qui présentent leur orifice pilaire marqué d’un point rouge peu visible qu’il faut rechercher. Plusieurs de ces cheveux tombent déjà, entiers, avec leur bulbe, et quelquefois emportent avec eux la gaine épithéliale interne folliculaire. Dans ses formes graves, l’affection dessine sur le cuir chevelu d’immenses aires découpées comme des archipels sur une carte géographique, aires cicatricielles dépilées, et sur la surface desquelles demeurent quelques îlots de cheveux sains.

A première vue, un dermatologiste reconnaît cette alopécie quand il l’a vue seulement une fois déjà, tant l’apparence en est caractéristique. Elle est, en somme, fort différente de topographie, de forme, de mœurs, de la calvitie; mais d’abord le dermatologiste ne doit pas oublier que, pour le médecin non spécialiste, une cicatrice du cuir chevelu n’est pas si facile à diagnostiquer que l’habitude le lui fait croire ; le gaufrage de la peau, lisse, privée de son grain normal, n’est pas évident à tous les yeux. D’autre part, cette sclérose folliculaire peut s’observer en concomitance de la calvitie la plus nette et la plus franche. Et voici, dans ce cas, ses symptômes particuliers.

5. Calvitie vraie avec sclérose folliculaire. — De loin on dirait la calvitie la plus banale. De près, en soulevant les cheveux qui demeurent aux places déjà déglabrées diffusément, on

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s'aperçoit que la peau dénudée est beaucoup plus lisse qu’une peau normale, et que les orifices folliculaires y ont en grande partie disparu.

Ceux qui restent sont comme toujours occupés par un cylindre gras séborrhéique ; mais au lieu que ces orifices sébacéo-pilaires dilatés soient innombrables sur la surface chauve, on les compterait, et entre eux on remarque de grands espaces où il n'y a plus ni cocons, ni orifices pilaires.

Ce n’est pas tout, beaucoup des cheveux qui demeurent en place sont atteints par le processus de folliculite sourde qui a détruit et cicatrisé les follicules disparus.

Au pied de longs cheveux d’abord sains en apparence, on voit l’orifice pilaire cerné d’un mince cercle rouge, qui n’a pas plus de 1/10 de millimètre de large, mais que l'œil discerne fort bien, surtout d’un peu loin.

Ce liséré rouge péripilaire et périfolliculaire est légèrement acuminé et l'aspect total de cette minime lésion n’est pas loin de ressembler à celle de la kératose pilaire typique.

Pour quelqu’un qui observe des maladies du cuir chevelu très fréquemment, un tel ensemble diffère beaucoup de la calvitie vulgaire. On y retrouve la dépilation à peu près dans sa forme et sa distribution séborrhéique puisque le processus folliculitique n’est venu se greffer que sur une séborrhée locale préalable.

Mais à l’examen minutieux, l’aspect cicatriciel du tégument, la rareté des lésions séborrhéiques et même des orifices pilaires sur les régions décalvées, enfin l’existence au pied de cheveux encore existants, de lésions typiques de folliculite sourde en évolution, permettent de poser le diagnostic, et d’appuyer un pronostic ferme d’impuissance thérapeutique à peu près absolue.

Presque toutes les lésions faites étant scléreuses, il serait illusoire d’espérer les voir régresser et des cheveux repousser sur une cicatrice. Et j’ai dit que l’influence de la thérapeutique sur les scléroses folliculaires me paraissait bien problématique.