II. - ALOPÉCIES DE CAUSE GÉNÉRALE

Les faits que nous venons d'examiner concernant les dystricliies congénitales, les agénésies pilaires et les pelades vraies nous conduisent à l’étude des alopécies résultant de causes générales et qui par quelque point de leur symptomatique peuvent prêter à confusion avec la calvitie vraie.

Les alopécies de cause générale et accidentelle peuvent relever de plusieurs causes.

Elles suivent ordinairement à distance les grandes pyrexies : fièvres éruptives, fièvre typhoïde, influenza, et d’une façon générale les infections graves, de même certaines grandes infections ordinairement apyrétiques comme la syphilis. On les voit suivre enfin certaines intoxications dont le type est l’intoxication par les sels de thallium; nous les envisagerons par ordre de fréquence et d’importance clinique.

1. Alopécies toxi-infectieuses. — Qu’il s’agisse de maladies apyrétiques comme la syphilis ordinairement, ou de maladies chroniques à pyrexies lentes et à hccticité comme la tuberculose, ou de pyrexies vraies comme les fièvres éruptives, le mécanisme toxi-infectieux n’en fait pas de doute. La papille

MALADIES SÉBORRHÉIQUES. 18

pilaire est un des organes de la peau les plus sensibles aux infections. Sous l’influence des toxines microbiennes en circulation, la fonction pilaire de la papille eust ralentie. Suit une atrophie pilaire proportionnelle progressive qui fait le poil effdé en aiguille. La papille s’efface et disparaît, le poil tombe.

Le mécanisme anatomique des alopécies de ce type est d’ailleurs identique à celui qui détermine la chute d’un cheveu dans l’alopécie séborrhéique (calvitie) et que nous avons étudiée plus haut. L’un des phénomènes les plus remarquables en ceci au point de vue de la physiologie générale et de la physiologie de la papille pilaire en particulier, c’est la lenteur avec laquelle agissent ces intoxications microbiennes. Sauf la scarlatine et l’érysipèle, dont on connaît la réaction cutanée locale intense et dont la dépilation accompagne la desquamation caractéristique et peut commencer presque aussitôt la fièvre éteinte, toutes les autres ne débutent que trois mois exactement après leur cause infectieuse.

C’est trois mois après l’apparition de la rougeole, de la fièvre typhoïde, de l’influenza, de la fièvre puerpérale que l’alopécie toxi-infectieuse surviendra.

Ce fait s’accorde avec ce que l’on sait de la lenteur de diffusion de la plupart des toxines microbiennes dont la fixation sur les cellules organiques est progressive. Il n’y a aucun rapport entre la toxicité d’une toxine microbienne et la rapidité de sa diffusion, les expériences classiques maintenant faites avec la toxine tétanique l’ont surabondamment affirmé.

L’alopécie de la syphilis elle-même, l une des plus remarquables est encore beaucoup plus tardive, son époque normale échoit environ cinq à six mois après l’apparition du chancre, mais on peut la voir retarder de deux et trois mois davantage. On peut dire que l’alopécie syphilitique peut se présenter au cours de toute la première année de la maladie.

Il est nécessaire de savoir tout cela pour le diagnostic différentiel d’une alopécie infectieuse quelconque. Il faut pouvoir indiquer au malade l’époque approximative à laquelle il doit rechercher la date de l’infection causale.

Sans doute le plus souvent il la connaîtra et en aura gardé

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEI

le souvenir. Mais cela est très loin d’être vrai toujours; une rougeole peut avoir été prise pour une urticaire, une scarlatine bénigne pour un érythème sans valeur, un érysipéloïde peut être passé presque inaperçu, une influenza semblablement. Et il faut savoir que la bénignité apparente d'une fièvre éruptive ne signifie rien quant à l'intoxication profonde qu'elle a pu causer, et qu'on voit des alopécies graves suivre des fièvres éruptives très discrètes. L’inverse existe.

Quant à la syphilis, n'importe quel dermatologiste se rappellera par douzaines les cas où le patient s’est présenté à lui uniquement parce que ses cheveux tombaient, sans se douter le moins du monde de la maladie générale qui causait son alopécie.

Syphilis. — - C’est une erreur des plus fréquentes que de prendre chez un jeune homme une alopécie syphilitique caractérisée pour une pelade ou pour une calvitie à son début. C’est une erreur non seulement commune parmi les malades, mais fréquemment faite par le médecin lui-même.

Pourtant, en soi, l’alopécie syphilitique est singulièrement caractéristique. Elle est prononcée surtout aux tempes et sur les régions pariétales. Elle est diffuse, et le malade perd des cheveux sur toute la surface de la tête, comme il perd des poils sur toute la surface du corps. Mais, en même temps, au cuir chevelu, il y a de nombreux points où l’alopécie se localise en petites aires minuscules d’alopécie presque complète. Et c’est à cet ensemble qu’on a donné le nom d 'alopécie en clairières.

Beaucoup d’infections peuvent y donner lieu, aucune ne constitue l’alopécie en clairière aussi nettement que la syphilis. L’aspect de la chevelure est celui d’une fourrure mangée aux vers. A l’épilation et sur toutes les surfaces atteintes, les cheveux viennent aux doigts par pincées. Le degré de la dépilation générale est d’ailleurs variable suivant le cas.

Cette alopécie est vraiment bien typique; sa localisation principalement latérale, opposée à la dépilation du vertex dans la calvitie, sa diffusion, ses clairières, sa survenue rapide en quelques jours, tout s’oppose eu elle au type de la calvitie vulgaire. Néanmoins, la dépilation existe aussi au vertex. Une

alopécie syphilitique peut s’adjoindre à une calvitie séborrhéique, et même en doubler les dégâts, nous le savons, en très peu de semaines. On conçoit l’erreur dans quelques cas et le doute en beaucoup d’autres.

C’est alors qu’on recherchera, par un examen complet du sujet, des symptômes propres à éclairer le diagnostic incertain. La dépilation syphilitique des sourcils est fréquente et si particulière qu’elle affirme souvent le diagnostic avant tout examen. Les sourcils sont sabrés transversalement à leur longueur de bandes d’alopécie presque complète séparant le sourcil en trois ou quatre tronçons.

Il peut demeurer au visage des traces de syphilides papuleuses; dans la bouche ou au bord des piliers et du voile du palais des plaques muqueuses. Les ganglions sous-maxillaires, sus-hyoïdien, les ganglions cervicaux sont encore indurés, un peu plus volumineux que la normale, et sensibles à la pression.

Le malade, déshabillé, montrera souvent, en quelques points du corps, des traces d’éruption secondaire suffisantes pour établir le diagnostic. Mais rien ne donne au diagnostic une aussi absolue certitude que le commémoratif de l’accident initial corroborant, par son siège indiqué, l’existence d’une pléiade ganglionnaire reconnue à la palpation. C’est là ce qui établira sans réplique un diagnostic, dont l'importance est en soi assez évidente pour que je n’insiste pas.

J’ai vu, après trois quarts d’heure de recherche patiente, ne pouvoir reconnaître aucune trace de l'accident initial et de sa pléiade, et poser au patient la question suivante :

« Avez-vous eu, au cours des six ou sept derniers mois, en un point quelconque du corps, un petit bouton ulcéré ayant duré trois à cinq semaines et ayant disparu tout seul? »

La question ainsi posée, le malade se rappela aussitôt un chancre de la marge de l’anus pris pour une hémorroïde, que certifia la palpation du groupe externe des ganglions de l'aine droite et dont je retrouvai la cicatrice masquée par des comédons

Pour un dermatologiste de profession, la dépilation de la syphilis secondaire est, le plus souvent, tellement particulière,

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

que son diagnostic est fait dans l’instant; mais il faut se rappeler toujours l’importance d’un tel diagnostic une fois posé, pour ne le poser qu’à bon et complet escient. Car, à un an, à quinze mois d’intervalle, comment un médecin oseràit-il nier l'existence d'une syphilis certifiée par les ordonnances antérieures d’un confrère? Si donc la première n’est pas véridique, il s’ensuivra pour le patient tous les inconvénients d’un traitement de dix-huit mois et toutes les préoccupations d’avenir qui suivent un syphilitique pendant un tiers de sa vie et souvent plus, le tout pour une syphilis inexistante.

L'erreur inverse est plus grave et beaucoup plus fréquente. On sait, quoique nous en voulions parler ici le moins possible, que le nombre des empiriques traitant les alopécies est considérable ; que le nombre des « lotions qui font repousser les cheveux à n’importe quel âge et dans n’importe quel cas »

est fabuleux; il en naît chaque jour. Dans le nombre des succès qu'elles enregistrent, les alopécies de source infectieuse font le plus gros apport.

Les chauves qui ont vu repousser rapidement leurs cheveux sous l'influence d’une lotion quelconque sont presque toujours des syphilitiques qui ont confondu, comme leur guérisseur du reste, leur alopécie syphilitique avec une calvitie vulgaire. L'alopécie syphilitique guérissant toute seule, sa cure est aisée. Et le malade reste convaincu avoir été guéri de sa calvitie. Fâcheux service rendre à un malade, qui continuera d’ignorer sa syphilis jusqu’à l’explosion d’accidents plus graves.

Autres alopécies toxi-infectieuses. — Toutes les autres alopécies toxi-infectieuses copient, de plus ou moins loin, l’alopécie syphilitique. La plupart sont bénignes, peu marquées, comme celles qui suivent l'influenza et la rougeole de moyenne intensité. Les plus marquées sont celles qui suivent la typhoïde; elles sont quelquefois totales; toutes sont passagères, les plus graves comme les plus bénignes, et les cheveux tombés repoussent, même en l’absence de tout traitement.

Toutes ces alopécies, y compris celles des fièvres hectiques et des cachexies graves, gardent leur localisation plus mar-

quée aux tempes, leurs caractères d’alopécie diffuse; toutes peuvent venir compliquer une calvitie vulgaire et y surajouter leurs propres symptômes, comme nous l’avons déjà vu; toutes sont curables spontanément et ne se présentent que comme le témoignage passager d’une infection générale, mais ellemême passagère; toutes sont éliminées dans le diagnostic de la calvitie après un interrogatoire de quelques minutes, puisqu’il est toujours aisé au patient de se reporter à quelques mois en arrière et de se rappeler son état de santé à cette époque. Si bénigne que puisse être une rougeole, une influenza, une scarlatine, encore ces symptômes, s’ils doivent se compléter plus tard de dépilation infectieuse, ne peuvent-ils avoir passé de tous points inaperçus.

2. Alopécies d intoxication. — Certaines intoxications poussées à leur degré extrême peuvent s’accompagner de la chute des poils et des ongles.

Aucune ne présente de fréquence. Je n’ai jamais vu d’alopécie saturnine ou mercurielle, et l’opinion mondaine qui rattache au mercure, dans la syphilis, l’alopécie infectieuse de la syphilis est une légende.

Entre toutes je mentionnerai seulement l’alopécie que produisent les sels de thallium. C’est de beaucoup la plus remarquable, et les sels de thallium ayant été préconisés il y a peu de temps contre les éphidroses, nous avons pu en constater les résultats lamentables sur la chevelure.

Voici les principaux caractères qui permettront de différencier cette alopécie de l’alopécie séborrhéique :

1° Elle suit de 15 à 21 jours l’absorption des sels de thallium.

2° Quatre prises de 8 centigrammes d'acétate de thallium peuvent suffire à la provoquer chez un individu de poids moyen (70 kih).

o° Elle commence diffusément par la nuque et les tempes, mais elle est si subite que, dès le premier jour, la moitié des cheveux vient, à la fois, à la main. Dès les jours suivants elle gagne le sommet de la tête.

4° La dépilation peut être totale en quelques jours.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

5° La plus totale que j'aie vue avait néanmoins respecté sur la tête cent ou deux cents cheveux épars demeurés solides.

On voit qu'une telle alopécie par sa soudaineté, par la localisation de ses débuts, par l’intensité de sa dépilation diffuse, la rapidité avec laquelle elle se complète, ne peut se comparer à aucune autre. Elle ressemblerait à la rigueur plus à une pelade ophiasique qu'à une calvitie. Je n'y insisterai pas.

Le diagnostic de ces diverses alopécies ne fait guère de doute quand elles se produisent sans mélange.

Mais précisément parce que la calvitie vulgaire est fréquente, elle se présente souvent conjuguée avec l’une quelconque des alopécies que nous venons de passer en revue. Et la part des causes, dans le complexus alopécique que l'on observe, peut présenter quelque difficulté d’appréciation.

Le pronostic, encore plus, peut demeurer incertain. Je n'y insiste pas ici, ayant déjà envisagé ces divers cas en étudiant les complications possibles de la calvitie. Je rappellerai seulement ce fait général, qu’une alopécie de cause infectieuse, par elle-même transitoire quand elle survient sur une chevelure saine, peut être et demeurer d'emblée permanente au vertex, si elle est survenue chez un séborrhéique en état de calvitie déjà marquée.

Même quand l’alopécie du vertex, duc à une calvitie commençante, et subitement aggravée par une alopécie toxi-infectieuse, revient en arrière sous l'influence d’un traitement local bien dirigé, pourtant, dans la majorité des cas, l’influence néfaste de cet accident sur la marche de la calvitie demeure évidente, le degré restant individuel et variable.

THÉRAPEUTIQUE