V. — L ECZÉMA DE UNNA ET L’IMPÉTIGO

Une des choses les plus singulières en cette histoire, c’est que Unna qui, l’un des premiers, a étudié les impétigos, n’ait pas reconnu encore la méprise singulière qu’il a faite en attribuant des pustulations staphylococciques à l’eczéma.

Pourtant, quand on considère l’anatomie qu’il attribue à la vésico-pustule de l'eczéma, on se demande celle qu'il accordera à l'impétigo staphylococcique, à la pustule épidermique commune.

Il y a plus de sérum et moins de leucocytes dans celle de l’eczéma que dans celle de l’impétigo pustuleux, dit-il. Et ce fait dépend uniquement, dans la pustule staphylococcique, de son âge au moment où on l’extirpe!... En fait, après les travaux de Unna, il ne reste presque aucune part aux impétigos si l’on accepte l’attribution qu’il a faite des pustulations miliaires à l’eczéma. Et ici encore éclate l’insuffisance des techniques bactériologiques du laboratoire de Hambourg. L’impétigo contagieux, l’impétigo à streptocoques a été étudié par Unna et Schwenter Trachler, sans qu’ils en aient extrait la culture du streptocoque, dont la présence y est constante et facile à démontrer, en série constante, quand on se sert des techniques qui conviennent. Et de même, Unna a pu attribuer toute une épidémie de plus de cent cas d’impétigo furf’ureux du visage à un coccus en grappe, alors qu'il suffit de la culture en bouillon sérum en pipettes pour y révéler la constance du streptocoque qu'il n’y a jamais rencontré !...

Vers 1899, une foule de travaux ayant été exécutés en tous pays, à Breslau, à Londres, à Budapestb, à Paris, dans le but de retrouver le morocoque de Unna, personne ne put l’identifier d’une façon certaine, et la conclusion presque universelle fut que ce microbe devait être un coccus blanc ou gris que tous les bactériologistes connaissaient depuis des années, mais qu'il était impossible d’y voir autre chose qu'une espèce ou variété de staphylocoque.

MALADIES DESQUAMATIVES.

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

Sans doute cette poussée d’opinion amena Unna à reprendre cette question de la pluralité des cocci. Mais il est possible que le maître de Hambourg, considérant l’immensité de l’eczéma tel qu’il l’avait créé et la disparité de certaines de ses parties : eczéma vésiculeux, pityriasis, psoriasis, fut ramené, par les lois mêmes de son esprit, qui font qu’il ne peut plus se soustraire à la domination de ses propres hypothèses, à l’une de celles qu’il avait émises dès 1887, à savoir : que les variétés d’eczéma devaient avoir pour cause des variétés de microbes.

Et c’est ainsi que prirent naissance les vingt-trois variétés de morocoques qu’il crut différencier au Congrès international de Paris, en 1900. Je ne le suivrai pas encore sur ce terrain, qui s’éloigne trop du nôtre (*).

(i) 1° Unna, Versuch einer bolanischen Klassifîcation der beim Eczem gefundenen Kokkenarten nebst Remerkungen über ein natürliches System der Kokken überhaupt. Monatshefte fur prakt. Derm., 1900, vol. XXXI, p. 1 et 65.

Cet article, dont le développement est considérable, est conçu de la manière suivante : une introduction, dans laquelle l’auteur rappelle la classification admise, jusqu’ici, des différents cocci trouvés dans î’eczéma, expose les nécessités d’un système naturel de classification des cocci d’après le mode de « cytose » des différents cocci.

L’auteur étudie ensuite les phases différentielles de la croissance des microbes, leur multiplication par division, division à un degré ou à plusieurs degrés, le mode principal de division des différentes espèces. Il passe ensuite en revue (chap. iv, v, vx, vii, vin, ix) la longue série des microbes, leurs modes de multiplication avec les anomalies possibles. Il en vient ensuite à la manière de les étudier, de les colorer, et donne leur terminologie et nomenclature. C’est la partie générale A.

Dans la partie spéciale B, l’auteur dit quel est le matériel nécessaire à cette étude, comment on obtient les cultures définitives des différents microbes trouvés dans l’eczéma, établit l’ordre et la classification des cultures définitives et termine par la description de quelques types isolés.

2° Unna, Ueber die atiologische Bedeutung der beim Ekzem gefundenen Kokken, 1900. Monatshefte f. prakt. Derm., p. 215 du volume XXXI de la collection.

Considérant comme établie la valeur étiologique de l’élément microbien dans l’eczéma, Unna se demande s’il y a pour chaque type particulier d’eczéma différentes espèces microbiennes, ou si certains microbes causent toutes les différentes sortes d’eczéma. D’après ses travaux actuels, il ne saurait décider entre les deux : on peut trouver le même microbe et ses variétés ou degrés dans les différentes localisations régionales d’un même eczéma et dans les différentes espèces d’eczéma. Un peu plus loin il donne le tableau des différentes associations microbiennes qu’on peut trouver dans un eczéma, en les dénommant suivant les noms qu’il leur a donnés dans sa classification (A et B, de l’article précédent).

Puis il explique longuement comment, par des expériences sur les animaux, il a corrigé les résultats ci-dessus obtenus dans les recherches statistico-biologiques. Ces résultats corrigés sont les suivants : parmi les 25 cocci isolés de la peau eczématique, il a trouvé 12 saprophytes et II espèces de parasites , dont 5 seulement sont réellement capables de déterminer l’eczéma

LA SYNTHÈSE DES PITYRIASIS SUIVANT UNNA.

Le seul de ces cocci qui ait une importance, clans l’histoire du groupe morbide que nous étudions, serait, parmi les *25 espèces dénommées, l'ancien premier morocoque de Unna,

ou quelque chose de semblable; types : Jens, Schildt, Jôhnk, Traubel-Paas Neulang, ainsi nommés du nom des malades qui en furent trouvés porteurs.

Unna rend compte ensuite de ses inoculations à l’homme. Les microbes des types Traubel et Neufang paraissent les plus certains excitateurs causais de l’eczéma, mais il faut toujours tenir compte du degré de virulence (Stüfe) du microbe.

5° Unna. Die parasitare Natur des Ekzems. Deutsche médicinal Zeitung , n° 69, 1900 (Rapport présenté au Congrès international de dermatologie de Paris, en 1900).

La bactériologie ne saurait progresser indépendamment de la clinique et de l’anatomie pathologique. Ses découvertes doivent vérifier l’expérience clinique et, en même temps qu’elle contrôle cette dernière, elle doit l’expliquer, et réciproquement les phénomènes morbides doivent correspondre aux faits bactériologiques. Comment donc certains bactériologues (Scholz et Raab) peuvent-ils dire que le même terrible staphylocoque pyogenes aureus et l’albus qui peuvent causer : abcès, furoncles, phlegmons, endocardite, ostéomyélite, pyohémie, etc,, peuvent aussi être cause de cette maladie si bénigne qu’on appelle l’eczéma, dont personne ne meurt et que des nourrissons eczémateux peuvent conserver des mois avec une santé resplendissante?

Il semble donc que les bactériologistes n’ont pas encore su distinguer les caractères propres des microbes rencontrés constamment et séparer ceux de l’eczéma et ceux de l’impétigo vulgaire. Unna s’élève contre la légende de l’ubiquité et de l’universalité du staphylococcies pyogenes aureus. R cite alors le travail précédemment analysé ( Essai de classification botanique de microbes trouvés dans V eczéma), fait en partie avec 1a. collaboration de Moberg. Il rappelle qu’il a établi l’existence de 5 espèces de microbes (ne comprenant pas le staphylo- ni le streptocoque) (?) se divisant en 25 types (12 saprophytes, 11 parasites) provenant de l’examen bactériologique de 74 cas d’eczéma. Ces 5 groupes portent les noms suivants :

1° Monaden; 2° dyaden; 5° tetraden (ceux-ci sont confondus généralement avec les staphylocoques); 4° oktaden; 5° hekkaidecaden. Unna donne le tableau synoptique des 23 espèces de cocci trouvés dans l’eczéma et parmi lesquels les cocci Neufang et Traubel-Paas sont les vrais déterminants de l’eczéma. Leur inoculation sur les animaiîx ou sur l’homme a toujours donné les résultats suivants ; 5 symptômes cardinaux histo -bactériologiques de l’eczéma.

1° Parakeratose mit Bildung von Schuppen und leukoserôsen Krusten;

2° Bildung von serosen Blâschen und spongoïdem Status de Stachelschicht;

5° Acanthose mit Mitosenbildung in der Stachelschicht;

4° Prolifération der Brüdegewebszellen in der obersten Kutisschicht;

5° Bildung maulbeerformiger Drüsen von Ivokken in den leukoserôsen Krusten.

Les 74 cas d’eczéma examinés ont donné lieu à 200 cultures; aucune ne contenait le staphylocoque ni le streptocoque. (Ceci est une question de principe. Ils ne s’y trouvaient pas parce que l’auteur croyait en différencier les cocci qu’il avait trouvés dans l’eczéma.) La morphologie de Neufang ou Traubel-Paas diffère peu de celles de ces derniers , ce qui expliquerait Verreur des bactériologues. Mais l’inoculation aux hommes a toujours donné : une éruption papulo-vésiculeuse prurigineuse, les vésicules ne sont jamais devenues purulentes, l’exanthème papulo-vésiculeux n’a jamais donné naissance à de la folliculite ni à l’impétigo purulent, ni à des furoncles ; l’eczéma s’étendait parfois spontanément avec les mêmes lésions. Les microbes

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

devenu dans sa classification de 1901 le typus Schildt. C’est celui qui déterminerait l’eczéma sec, — entendez : les pityriasis.

Nous le connaissons..., mais je constaterai simplement que, parmi ces vingt-trois espèces de cocci, le staphylocoque doré comme le coccus à cultures grises se rencontrent forcément, qu’ils voisinent (1). Et qu’ainsi, en dépit des barrières artificielles que Unna avait élevées entre la pustule de l’impétigo et la soi-disant pustule d’eczéma, leurs parasites comme leurs lésions se rapprochent de nouveau, par la force même des choses, jusqu’à se confondre.

Ainsi, bien qu'il ait dit explicitement le contraire, bien qu'il n'ait certainement pas voulu donner au mot eczéma cette amplitude sans cesse grandissante, Unna en venait forcément à y comprendre aussi les impétigos. Et cela est fatal, nécessaire. Bien que, dans son opinion, celui des vingt-trois morocoques qui fait le pityriasis et le coccus qui est le staphylocoque doré de toute la bactériologie, soient essentiellement différents, pour nous, après ce que nous avons appris, ce sont des frères ou des cousins germains.

Beaucoup de mes adversaires m’ont reproché de ne tenir aucun compte des enseignements de la clinique, je serais mal venu à faire à Unna le même reproche. Pourtant une théorie qui confond l’eczéma, le psoriasis et les pityriasis dans un ensemble dont l’impétigo ne peut plus se distinguer davantage est-elle conciliable avec l’observation de tous les jours? Les cliniciens qui ont été les théoriciens les plus audacieux, ceux qui avec Hardy soudaient ensemble les pityriasis, les

trouvés dans ces nouveaux placards d’eczéma étaient les mêmes que ceux des placards primitifs, et inoculés redonnaient les mêmes symptômes.

L’eczéma type Neufang est moins prurigineux mais plus rouge et plus douloureux que l’eczéma type Traubel-Paas.

Dénominations données par l’auteur à ces types morbides :