MES CONCLUSIONS
LA DOCTRINE DES PITYRIASIS
Après avoir étudié mon sujet avec toutes les ressources cliniques, histologiques et bactériologiques dont j’ai pu disposer, je me trouve conduit aux conclusions suivantes :
Il existe une maladie localisée presque absolument aux régions pilaires, spécialement de la tête, avec localisation importante médio-thoracique et moins importantes en toutes régions pilaires; maladie chronique caractérisée uniquement par la squame sèche, déhiscente, sans réaction inflammatoire sous-jacente d’aucune sorte, maladie très analogue par sa desquamation, sa superficialité, sa perpétuité aux mêmes points, sa diffusion lente, ses récidives après guérison apparente, etc., à la mycose épidermique de la peau glabre connue sous le nom de Pityriasis versicolor.
Le pityriasis capitis, considéré par Willan comme la maladie représentative par excellence du groupe des affections simplement desquamatives, avait été placé par lui à côté du pityriasis versicolor pour les raisons que je viens d’énumérer.
Tous nos moyens actuels d’investigation, quand on les interroge sans parti pris, font du Pityriasis capitis une mycose due à un épidermophyte particulier, jusqu’ici incultivable, découvert par Malassez, appelée par lui « spore » et auquel conviendrait le nom de Pihyrosporum Malassezii.
Ainsi s’accuse encore la ressemblance du Pityriasis capitis avec le Pityriasis versicolor , mycose due à un épidermophyte particulier, jusqu’ici incultivable, découvert par Eiclistedt et nommée par Robin Microsporum furfur.
En son type normal et habituel, le Pityriasis capitis ne montre aucune réaction inflammatoire autre que la squame ; ni rougeur, ni exsudation ; mais, en de très nombreux cas, on le voit se transformer en un type clinique différent, qui peut
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d’ailleurs se montrer d’emblée sans la précession d’un pityriasis sec.
Cet autre type est le pityriasis, « apparemment gras », à squames apparemment grasses ou stéatoïdes. Devant l’étude anatomique et bactérienne, ce second type apparaît comme le résultat d’une infection staphylococcique de surface, surajoutée à l’infection pityriasique première.
L'apparente stéatisation de la squame est, en réalité, histologiquement, une « impétiginisation », c’est-à-dire une infiltration séreuse de la squame sèche au fur et à mesure de sa formation.
La transformation du pityriasis sec en pityriasis stéatoïde faussement appelé « séborrhée squameuse », apparaît donc comme le résultat d’une infection secondaire du pityriasis sec. Sa flore en conséquence se trouve constamment complexe. Elle comprend, outre la spore de Malassez, un coccus en pullulation active.
Le Pityriasis sec ou stéatoïde peut d’ailleurs exister audessus d’une Séborrhée grasse microbacillaire. Ce processus, qui est fréquent au début ou au cours de la calvitie masculine, est donc, comme le pityriasis stéatoïde lui-même, un exemple de dermatose composée. Et quand le pityriasis stéatoïde et la séborrhée coexistent, l’infection devient triple, car cet état morbide a la flore du pityriasis sec: spore de Malassez, les cocci qui font le pityriasis stéatoïde et le microbacille séborrhéique, les deux premiers habitant surtout les squames de la surface, le troisième exclusivement le follicule pilaire.
Les Pityriasis ont été confondus, en général et diversement, soit avec la Séborrhée, avec laquelle ils n’ont que des rapports fréquents de concomitance, soit avec le Psoriasis, soit avec les Eczémas. Ils ont un rapport très important et qui n’a jamais été signalé avec les Impétigos. Car si le substratum nécessaire de la transformation stéatoïde des squames du pityriasis est forcément le Pityriasis simplex ou sec qui se présente à nous comme une mycose chronique de l’épiderme corné, la quasi-impétiginisation chronique de sa squame par
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une infection staphylococcique rapproche étonnamment la pathogénie du pityriasis stéatoïde de celle des impétigos.
Le Psoriasis est une dermatose de cause externe probable, qui a de très grandes ressemblances objectives et évolutives avec les pityriasis.
Elle a cependant avec les pityriasis des dissemblances très caractéristiques. Sa généralisation possible, son absence ordinaire de toute élection pour les régions pilaires, enfin la spécialité très grande de ses symptômes objectifs suffisent en général à l’en faire distinguer par les cliniciens. Pourtant l’expérience anatomique prouve qu’un très grand nombre de psoriasis sont actuellement rattachés aux pityriasis ou, comme on dit, aux Séborrhéides sous le nom de séborrhéides psoria-
siformes, ou noyés au sein de l’Eczéma séborrhéique par
l’Ecole allemande.
Le psoriasis est l’un des types morbides les plus parfaitement délimités par l’anatomie pathologique et la bactériologie, en sorte qu’il est facile de circonscrire cette entité dermatologique et de rectifier ses frontières, actuellement très fausses.
Anatomiquement, le psoriasis est constitué par un phénomène extrêmement particulier, Y exocytose, c'est-à-dire l’effusion dégroupés leucocytaires à la surface de l’épiderme; cette exocytose se produisant en des points multiples placés très prèshun de l’autre. Cette lésion élémentaire existe dans toutes les variétés de psoriasis et n’existe pas hors du psoriasis, du moins avec les mêmes caractéristiques très spéciales.
L’existence de nids leucocytaires entre d’épais lits de squames cornées, telle est la définition de la croûte ps or icisique; l’effusion à la surface de l’épiderme de groupements leucocytaires peu importants, mais très proches et très récidivants sur place, telle est la définition anatomique de la lésion psoriasique primordiale dans Y épiderme. Et tout le reste paraît lésion secondaire et, relativement à la première, négligeable.
La bactériologie du psoriasis est toute à faire, mais le caractère négatif, Y absolu amicrobisme de la lésion du psoriasis pour tous nos moyens actuels d'investigation est tellement
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constant, qu'il est caractéristique. En sorte que l’anatomie pathologique, en montrant les amas leucocytaires distincts dans la squame du psoriasis, et l’examen bactériologique toujours négatif de cette squame, sont deux moyens concordants d'affirmer la nature psoriasique d'une lésion quand elle est douteuse.
(Il va sans dire que la structure même de la lésion psoriasique appuie extrêmement l’hypothèse de l’origine microbienne du psoriasis et que nos constatations sur l'absence de microbes dans la squame ou dans la lésion ne signifient rien, sinon l'absence de microbes communs. Et c’est en ce seul caractère négatif que la bactériologie peut, pour le moment, nous servir.)
Le pityriasis a été confondu dans l'Eczéma ou avec l’Eczéma. Nous ignorons la nature de l’eczéma. La différenciation entre ces deux types morbides ne peut donc être que clinique et anatomique. Cliniquement, l'eczéma s’accompagne toujours de phénomènes inflammatoires et fonctionnels étrangers au pityriasis. Anatomiquement, l’eczéma est caractérisé par le phénomène de Y exosérose créant un œdème épidermique, une vésicule par refoulement, ou bien un flux séreux de surface.
Il y a donc, entre l'eczéma et le pityriasis infecté dit stéatoïde, un point de contact très important créé par le phénomène de l’exosérose.
Mais dans le pityriasis stéatoïde, l’exosérose forme des vésicules sous-cornées (histologiques), ou bien l’infiltration séreuse de la squame pityriasique sèche, au fur et à mesure de sa formation en surface de l’épiderme.
Jusqu’à plus ample informé, il semble que l’exosérose, dans l’eczéma, crée la vésicule eczématique ou l’œdème, d’abord dans la profondeur du corps muqueux de Malpighi, et que le phénomène n’atteigne les couches épidermiques superficielles que secondairement, tandis que l’exosérose, en rapport avec les infections de surface : impétigos, pityriasis stéatoïde, produit d’emblée une vésiculation superficielle et sous-cornée.
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De toutes façons il faut reconnaître que les points de contact des pityriasis et des eczémas sont très serrés, ce qui explique l’erreur qui a fait des pityriasis un eczéma rudimentaire ou abortif. La flore staphylococcique du pityriasis stéatoïde et ses rapports anatomiques avec l'eczéma (exosérose), expliquent à merveille l'erreur de Unna, qui a voulu faire de l’eczéma une maladie microbienne. La réaction exoséreuse de l’épiderme aux cocci du pityriasis est à rapprocher de celle des impétigos : Cest une impétiginisation. Unna l’a rapprochée de l’exosérose des eczémas et en a fait une eczématisation.
Après toutes les constatations exposées en ce livre avec leur documentation et leurs preuves, il me semble indubitable que j’ai fourni non seulement une doctrine claire et précise du pityriasis, infiniment plus adéquate aux faits que les doctrines qui en font une difformité congénitale, une séborrhée, un eczéma ou un psoriasis, mais que j’ai donné, avec sa définition propre, celle des deux états morbides avec lesquels on l’a le plus souvent confondu en théorie : séborrhée, ou en fait, psoriasis. J’ai ainsi atteint partiellement, il me semble, le but que je me proposais en commençant et qui était non seulement de définir et de délimiter le pityriasis entre les entités morbides, dont les frontières touchent aux siennes, mais de montrer pourquoi on l’a tant de fois confondu avec les entités morbides qui sont ses riveraines. Ainsi ai-je montré et puis-je prouver que la plupart des sébor-
rhéides psoriasiformes de l’Ecole française et du status psoriasiformis de l’eczéma séborrhéique de l’Ecole allemande sont des psoriasis certains.
Il reste, après ce travail, bien des questions litigieuses, dont je désire rappeler les principales.
Les limites entre l'exosérose des pityriasis et l’exosérose dans l’eczéma sont encore incertaines. Où commence l’eczématisation des pityriasis, où finit leur impétiginisation? Je crois avoir précisé beaucoup la question, mais non pas de façon qu’il ne reste point d’obscurité dans le sujet. Dans le volume qui suivra, et qui étudiera l'eczéma en lui-même,
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j’espère préciser davantage la première documentation que j’ai pu donner ici sur le sujet.
D’autre part, si l’on compare le pityriasis à limites étroites que j’ai étudié ici à la classe immense et si mal définie des séborrhéides, même si l’on fait entrer dans le cadre des psoriasis la plupart des séborrhéides dites psoriasiformes, et si bon fait largement la part de l’eczéma dans les complications habituelles des pityriasis, même en rappelant les divers types morbides qui sont des dermatoses composées (infections mixtes séborrhéiques et pityriasiques), il reste hors de tous ces types morbides bien des cas cliniques non classés.
Ainsi et d’abord cette dermatose étrange connue sous le nom de teigne amiantacée depuis Alibert ; ainsi d’autre part tout un groupe nosologique dont le pityriasis rosé de Gibert, est le type représentatif le plus connu, etc.
11 existe ensuite toute une série d’eczémas (?) circinés ou en placards dont on ignore complètement la nature vraie, et qui vraisemblablement sont des dermatoses multiples ayant pour tous liens communs les ressemblances de leur objectivité.
Il y a ces anciennes séborrhéides rouges de Brocq, ses parapsoriasis d’aujourd’hui qui, de l’avis de leur auteur, ne sont pas des psoriasis et qui ne rentrent pas davantage dans le cadre de l une quelconque des maladies diverses que nous avons étudiées ou que nous avons discutées.
Enfin, quand bien même toutes ces questions seraient éclaircies, il resterait encore bien des types dermatologiques, des éruptions du corps et des bras, finement desquamatives, en collerette, circinées ou polycircinées amicrobiennes, des soidisant eczémas figurés à larges festons, élégants, pétaloïdes, en somme, une grande quantité d 'êtres dermatologiques ou de formes morbides, dont la nature et le sens nous sont pour le moment tout à fait inconnus.
Mon étude des pityriasis ne comprend qu’un tiers à peine des faits cliniques innombrables et disparates réunis en France sous le nom de Séborrhéides, et en Allemagne sous le nom d’Eczéma séborrhéique. Mais, entre les faits que je réunis, j’ai montré les liens profonds, les ressemblances de nature,
THERAPEUTIQUE.
la similitude foncière, et j'ai montré qu'ils constituent une entité morbide autonome. Cette synthèse, si petite soit-elle, me paraît préférable à la grande synthèse en face de laquelle elle se pose, et qui réunit un nombre immense de types morbides hétérogènes, et non étudiés histologiquement, pour donner à tous le même nom commun de « séborrhéides », procédé qui n’a aucune logique raison d’être.
Une doctrine scientifique est toujours fausse, au moins partiellement. Cependant elle est toujours nécessaire, car, suivant le mot d’Aristote : « 11 n’y a de science que du général ». Je présente ces conclusions sans les supposer immuables et définitives, simplement comme les plus logiques, et les plus adéquates aux faits dont j’ai démontré l’existence....
SECTION V
THÉRAPEUTIQUE
