A DÉDUIRE DE LA NATURE INDIVIDUELLE DE LA PEAU

Il est absolument certain que la peau de divers malades réagit diversement aux mêmes médicaments, à mêmes doses. Le même médicament aux mêmes doses, utile à certains téguments, en laisse certains indifférents et nuit à d’autres. Cela est une vérité que dix médicaments communément employés en dermatologie peuvent mettre hors de doute.

Ces variations ne sont pourtant pas telles qu’elles ne permettent l’établissement d’une moyenne, autour de laquelle oscillent les divers cas particuliers, et un observateur attentif, ordinairement tout au moins, se rendra compte qu’une peau qu’il examine doit être plus ou moins résistante que la normale.

THERAPEUTIQUE.

Les anamnestiques peuvent être en ceci de quelque utilité; un tégument quia présenté de l'eczéma même bien longtemps en deçà ne doit jamais être traité avec un médicament traumatisant, aux mêmes doses qu’une peau normale.

Ainsi il est possible de réduire l’aléa que tout cas nouveau présente, mais non de le faire disparaître. Aucun dermatologiste ne peut se vanter d’avoir toujours évité de causer à ses malades des dermites artificielles. Ces faits, dont on réduit le nombre, mais que l’on ne peut éviter toujours, sont, dans la pratique journalière de la dermatologie, la préoccupation constante du médecin.

Pourtant beaucoup de médecins n’ont aucun égard à cette cause d’erreur thérapeutique. Par devers eux ils gardent cette notion que, sur cent malades, il y aura trois ou cinq cas qui réagiront détestablement à une thérapeutique habituellement bonne. Dautres médecins formulent les mêmes médicaments à deux ou trois doses progressives et font pratiquer au malade quelques essais de chacun. D'autres encore en prescrivant une dose qu’ils peuvent croire dangereuse ou d’effet trop actif avertissent le malade de ce qui peut survenir. Il demeure entendu entre eux que les conclusions thérapeutiques auxquelles a été conduit le médecin sont passibles d’une réserve qui est la tolérance de la peau du patient, et que si le traitement est suivi de tel ou tel premier symptôme d’irritation, le traitement sera suspendu.

Les dermatologistes, qui sont des maîtres en thérapeutique, sont ceux qui ont le plus développé ce sens de la mesure exacte du dosage de chaque médicament pour un cas donné, ceux qui s’habituent par la pratique à peser en eux-mêmes ce que doit avoir de résistance aux médicaments un épiderme présentant tel et tel caractère objectif.

III. — CONSÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES A DÉDUIRE DE LA NATURE PARASITAIRE DE LA MALADIE

Tous les microbes sont sensibles in vitro aux antiseptiques, et même on peut dire qu’ils y sont très peu résistants. En fait,

THÉRAPEUTIQUE DES PITYRIASIS.

jamais la question ne se pose si tel antiseptique est capable de tuer tel parasite, ils sont tous théoriquement capables de tuer tous les microbes. Ainsi, dans la thérapeutique dermatologique, la nature, la dose et le mode d’application d’un antiseptique dépendent bien plus de la tolérance de la peau que de la résistance du microbe à la destruction.

Ça été une chose curieuse que la faillite des antiseptiques dans le traitement des maladies parasitaires. On fondait sur eux des espérances colossales. Ils n’ont presque rien donné. Le raisonnement sur lequel on s’appuyait pour croire à leur efficacité semblait logique, et il l’était grossièrement, mais les facteurs du problème que l’on négligeait étaient plus importants que ceux dont on tenait compte.

La thérapeutique dans les maladies parasitaires lutte contre un être vivant au sein d'un antre. Il faudrait tuer l’un et respecter l’autre. C’est ce qu’il est presque impossible de faire. Le contraire est facile et se produit souvent. Viser le microbe et blesser la peau qui le contient est un fait journalier dans la thérapeutique dermatologique.

Il est d’ailleurs aisé de comprendre que des cellules hautement différenciées comme celles de l’épiderme sont infiniment plus fragiles qu’un être unicellulaire comme le microbe, et qu elles se reproduisent infiniment moins vite et moins abondamment. En outre, les conditions de la vie cellulaire ayant, dans toute la série vivante, les ressemblances les plus étroites, un topique capable de mettre un microbe en danger de mort aura bien des chances de nuire aux cellules du tissu vivant qui l’entourent et de les tuer avant lui.

Cette vue plus complexe et plus juste des choses est celle à laquelle l’expérience thérapeutique a conduit. Alors des esprits chagrins ont accusé la bactériologie de n’avoir pas tenu ce que d’aucuns avaient cru qu’elle pouvait promettre! L’homme veut toujours rendre la nature coupable de l’imbécillité de son raisonnement.

Si l’on résume ce qui précède, on verra surgir toute seule cette seule conclusion : que, dans le traitement de chaque affection microbienne de la peau, la tolérance du tégument pour le médicament quon emploie reste la première chose et

MALADIES DESQUAMATIVES.

THERAPEUTIQUE.

souvent la seule chose importante. En fait, la peau, après tout traumatisme, se refait toute seule suivant des processus déterminés qui ont leurs lois. Ce sont ces lois qu’il faut connaître pour ne jamais les transgresser.

Je vais chercher à dire ce que j’en sais, et ce que j’ai vu est certainement bien différent de ce qu’on croit en général.

A. Contre quelle sorte de dermatoses parasitaires les antiseptiques peuvent être utiles. — Les antiseptiques n’ont une valeur quelconque que dans le traitement des maladies cutanées dans lesquelles le parasite est cantonné dans le seul tissu corné. Ainsi la gale, le pityriasis versicolor, la trichophytie épidermique, l’érythrasma.

En dehors de ces cas, dès lors que l’épiderme est entamé plus profondément ou dépassé, si le cas ne comporte pas une intervention chirurgicale, une exérèse des parties malades, toute la thérapeutique se borne à protéger les processus de défense que la peau met en jeu spontanément pour retrouver son intégrité. Les antiseptiques appliqués dans ce cas sont au moins inutiles et ils peuvent être très nuisibles.

Un seul correctif existe à cette opinion, c’est qu’un très grand nombre de lésions épidermiques sont beaucoup plus superficielles que le médecin ne le croit généralement, et qu’au moins à un moment de leur évolution elles sont localisées à la surface de l’épiderme. Dès lors à ce moment elles peuvent bénéficier d’une thérapeutique active.

Inversement les conclusions qui précèdent sont aggravées presque toujours en ceci que les follicules pilaires, bien que revêtus de tissu corné, sont inaccessibles aux agents thérapeutiques presque dès leur orifice, en sorte que même dans des maladies parasitaires superficielles et aisément curables, les follicules, à cause de leur revêtement corné, sont envahis par le parasite, et qu’étant inaccessibles, ils peuvent indéfiniment conserver et préserver de toute destruction les graines d’une maladie parasitaire. En sorte que des maladies curables théoriquement deviennent incurables du fait de récidives incessantes qui ont cette seule cause.

Dans les processus épidermiques superficiels, la défense

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spontanée de l'épiderme a deux moyens. L’extrême résistance de la cellule épidermique qui dans aucune infection comme de moi il est envahie par un parasite , car tous les parasites que l’on observe dans l’épiderme sont intercellulaires. Et en second lieu la perpétuelle ascension de l’épiderme qui rejette au dehors leSb couches cornées mortes et les couches cornées envahies. Et cette ascension normale est amplifiée dans beaucoup de cas pathologiques où la barrière cornée s’épaissit audessous de la lésion (1).

Ainsi peut-on prévoir que tout médicament qui gênera la kératinisation, dans une maladie parasitaire superficielle, fera le jeu du microbe contre le patient; ainsi se fait-il que la plupart des antiseptiques reconnus utiles dans le traitement des dermatoses sont en même temps et d’abord des agents protecteurs de la fonction kératogène. Tous les goudrons précisément favorisent la transformation cornée épidermique. Leur valeur antiseptique est inférieure à celle de beaucoup de médicaments qui, pratiquement et même dans les épidermatoses parasitaires, valent beaucoup moins qu’eux.

Ainsi s’explique encore cet autre fait que les goudrons peuvent être utiles dans beaucoup de maladies de nature différente parce qu’une meilleure kératinisation est nécessaire dans beaucoup de maladies épidermiques, quelles que soient d’ailleurs leur nature et leur origine.

B. Pérennité des infections épidermiques même superficielles. — A toutes les considérations précédentes j’en ajouterai quelques-unes touchant la pérennité des infections épidermiques, même les plus superficielles.

Le pityriasis simplex, le pityriasis versicolor, rérythrasma et le psoriasis, nous le savons maintenant, même quand ces maladies donnent lieu à une réaction profonde, ont pour siège les couches épidermiques les plus superficielles. Cependant l’expérience montre qu’elles sont toujours d’une durée très longue, pour quelques-unes indéfinie, et que même pour certaines une thérapeutique très active ne peut pas arriver

(*) Par exemple nous avons fait remarquer cette hyperkératose au-dessous de chaque lésion élémentaire du psoriasis.

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dans tous les cas à conduire le malade à une définitive guérison.

Ce fait a trop servi à la vieille école dermatologique pour mettre en doute l'origine parasitaire de toute épidermatose chronique ; nous avons vu Hardy se servir de cet argument pour nier l’origine exogène du pityriasis versicolor.

Aujourd’hui le même argument sert contre l’origine parasi taire du pityriasis simplex et du psoriasis.

Or, l’expérience du pityriasis versicolor montre que les épidermatoses parasitaires sont très difficilement curables, même localisées à la couche cornée épidermique et même , pour parler plus exactement , à des déchets de matière cornée superposés à V épiderme resté intégralement sain. On les guérit assez vite en apparence, souvent même par des traitements bénins, mais elles sont incessamment renaissantes même après des traitements intensifs.

J’ai donné l’une des raisons anatomiques expliquant ces récidives, c’est qu’il reste des parasites vivants dans le follicule pilaire. Là demeure la graine qui reproduira la maladie. Mais ü y a peut-être à cette pérennité de maladies si superficielles causées par des parasites qui sont chacun faciles à tuer par des parasiticides peu violents, il y a peut-être, dis-je, des causes que nous ne connaissons et ne comprenons pas. Car la même pérennité existe dans le psoriasis, qui en général respecte le follicule, et dans lequel les récidives partent pourtant le plus souvent de la surface des taches antérieurement traitées et guéries.

On s’est demandé maintes fois comment pouvaient survivre des espèces animales ou végétales très rares, et qui demandent pour vivre des conditions rarement réalisables. Pourtant il en disparaît très peu.

Il n’est pas impossible de penser que si les règles de diffusion, à la surface de la peau saine, que nous avons rappelées à propos de toutes les maladies cutanées parasitaires, et l’accoutumance d’une espèce microbienne à un tégument sur lequel elle a vécu, peuvent rendre sa vie et sa pullulation plus faciles, il pourrait y avoir inversement des téguments offrant en abondance à telle espèce microbienne ses matériaux spé-

THERAPEUTIQUE DES PITYRIASIS.

ciaux de vie et de reproduction, à ce point qu’aucune thérapeutique destructive ne puisse parvenir à son but. Et ces conditions naturelles au malade survivraient forcément à toute thérapeutique extérieure. Mais cela est encore du domaine de l’hypothèse.

La loi de conservation des espèces ne peut pas ne pas s’appliquer aux microbes comme à tous les êtres vivants. Mais cette loi reconnue et certaine ne doit pas servir à dissimuler les énigmes qui demeurent dans notre sujet.

C. Empirisme fondamental de la thérapeutique dermatologique usuelle. — La médecine d’il y a vingt ans aurait volontiers admis que chaque maladie microbienne devait être guérie par un antiseptique particulier. Et elle aurait volontiers supposé que la thérapeutique de l’avenir serait calquée sur ce que nous savons du mode d’action spécifique du mercure et de la quinine. Le contraire est advenu, au moins en ce qui concerne les maladies cutanées. Non seulement chaque maladie n’a pas son médicament, mais plus la thérapeutique se précise et plus elle devient exclusivement symptomatique.

Ainsi il n’y aura pas un médicament du psoriasis, un autre du pityriasis versicolor ou du pityriasis simplex, il y aura des médicaments de la squame, de quelque nature qu elle soif.

Le médicament devra être changé suivant que la squame sera grasse ou sera sèche, et non pas suivant sa cause qui pourra varier, sans entraîner de variations thérapeutiques correspondantes.

De même s'il n’y a aucune rougeur sous-jacente a la squame, le traitement sera différent de ce qu’il devra être, si la squame enlevée montre de la congestion du derme sous-jacent, etc, ainsi c’est presque toujours le symptôme qui guide la thérapeutique.

Il est curieux et un peu déconcertant de constater ainsi qu’en usant d’un petit nombre de médicaments et en sachant bien les manier on pourrait obtenir d’excellents résultats thérapeutiques en ignorant tout de la maladie qu’on a traitée, même son nom. C’est ce qui a facilité la voie à beaucoup d’empiriques en tous temps.

THERAPEUTIQUE.

Ainsi dans tous les états morbides que nous avons envisagés, quelle que soit leur nature, il faut faire abstraction de toute doctrine quand on parle thérapeutique et en revenir aux définitions symptomatiques les plus élémentaires. Nous avons vu trois sortes d’états symptomatiques : la squame sèche, la squame grasse, et l’humidité sous la squame; à ces trois états correspondront trois médications.

Ainsi et en faisant la part de la généralité d’un schéma, on peut dire qu’à la squame sèche correspond le traitement par les goudrons, à la squame grasse le traitement soufré, aux squames humides les traitements par les antiphlogistiques et décongestifs.

Celui qui ne saurait que cela ferait déjà des essais de thérapeutique qui ne seraient pas trop maladroits.