I. — ÉTUDE CLIN SQU E ÉLÉMENTAIRE

En opposition avec certains cuirs chevelus, dont la peau est rigoureusement propre, nette, lisse, il en existe un grand nombre qui présentent ce que le vulgaire appelle en France des pellicules.

En écartant les cheveux on voit que la surface de la peau est couverte de débris épidermiques, menus, disséminés sur tout le cuir chevelu, ou sur certaines régions du cuir chevelu et par placards.

Même en écartant du sujet tous les pityriasis à squames humides ou grasses on peut aisément faire des différences entre les cas de pityriasis secs d’après la dimension des squames et la figuration des placards qu’elles constituent.

i° H y a des pityriasis secs à squame poudreuse , line comme de la fleur de farine et que beaucoup de patients ignorent exister sur eux ;

2° Il y a des pityriasis secs à squames lamelleuses , dont les écailles minces, plates, pelliculaires , ont une dimension perceptible en surface ;

5° Il y a enfin des pityriasis secs à squames furfureuses , dont les placards semblent recouverts de gros son.

Toutes ces variétés cliniques ont les mêmes mœurs, les mêmes caractères évolutifs, le même début insidieux, sans symptômes autres que des démangeaisons le plus souvent assez légères pour passer inaperçues. Toutes peuvent s’observer diffusément sur de grandes surfaces du cuir chevelu ou en points ou en placards irrégulièrement placés mais de forme

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU W1LLANIQUE.

définie el géométrique quoique toujours peu accusée. Toutes enfin sont chroniques, ne s’observent jamais à l’état aigu et durent des années.

Presque toujours, quand on dit à des cliniciens que le pityriasis sec peut s’observer en taches circinées et géométriques, ils répondront que cela est vrai, mais s’observe beaucoup plus rarement que les pityriasis diffus. La raison en est très simple, c’est que tous les pityriasis secs durent des années, il est donc bien plus habituel d’en examiner au cours de leur longue durée qu’à leur début.

I. Lésions pityriasiques jeunes et figurées. — Ici comme dans beaucoup de dermatoses chroniques, quand on veut observer à loisir le début de l’affection que l’on étudie, il suffit de la traiter et de la guérir incomplètement. La chose est permise pour un pityriasis, maladie bénigne et non douloureuse, et, d’ailleurs, guérir incomplètement un pityriasis est une chose qui arrive involontairement à bien des médecins.

La durée du traitement, la nature des médicaments à employer sont variables, et demandent quelque doigté. En général je traite, par les pommades au goudron de cade, une semaine au moins après que toute lésion a disparu. Le cuir chevelu laissé alors à lui-même démontrera à l’observaleur de la façon la plus péremptoire que les pityriasis secs naissent figurés et ne deviennent diffus qu’à la longue. La démonstration clinique de ce fait sera plus ou moins nette suivant le cas et suivant que l’expérimentation clinique indiquée aura plus ou moins parfaitement réussi. Quand elle a été menée trop vite et le traitement cessé trop tôt, on voit, après quelques jours de guérison apparente, le cuir chevelu se gercer à la fois sur cent points et, à cause du grand nombre de ces points et de leur extension simultanée, le cuir paraît très vite avoir été repris de pityriasis diffusément. Mais si tout a été bien conduit dans l’expérience, le cuir chevelu restera sain quelques jours de plus et, quand le pityriasis reparaîtra, ce sera seulement sur quatre ou cinq points distants les uns des autres. Alors on verra la lésion pityriasique quelques jours après sa naissance régulièrement circulaire; très vite elle prendra la forme

MALADIES DESQUAMATIVES.

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

cl 'un point rond recouvert d’une squame uniformément, ou d'un disque beaucoup plus large , recouvert aussi d’une squame craquelée, ou faire enfin une circination dont le bord seul reste squameux , le centre paraissant guérir.

a. Les points pityriasiques ont de 5 à 7 millimètres de large, ils sont ordinairement ronds, couverts d’une pellicule mince, tectiforme, faisant une saillie légère à la surface du cuir chevelu. Quand on détruit cette pellicule on voit nettement qu’au centre de la tache pityriasique elle n’avait plus aucune adhérence, tandis qu’elle laisse une trace circonférentielle de squamules poudreuses, ayant encore un certain relief, et une certaine adhérence à l’épiderme.

p. Le disque pityriasique quand on arrive à le produire est l’une des lésions les plus intéressantes qui soient. C'est une tache orbiculaire (ronde ou ovale) pouvant atteindre trois centimètres de diamètre, "couverte en totalité d’une pellicule uniforme mince comme un papier-soie, grise ou de couleur brunâtre, exactement « terre de Sienne », sèche, craquelée sur toute sa surface comme une vieille porcelaine, et faisant audessus de la peau voisine une saillie très légère. Ce qu'il y a de plus curieux en cette lésion c’est la minceur de la pellicule qui sur toute la surface de la lésion ne touche plus à l'épiderme. Elle est maintenue au-dessus de l’épiderme à un demimillimètre de distance par son adhérence aux cheveux qui la traversent. Et comme cette mince pellicule n’a aucune résistance, les mouvements imprimés aux cheveux l'ont rompue en tous sens et ont déterminé les craquelures. Mais les pièces de la squame, enfilées chacune par plusieurs cheveux, gardent chacune leur place, et la pellicule toute rompue conserve sa forme d’ensemble, et révèle ce que serait et demeurerait la lésion si elle était moins fragile.

On trouve quelquefois chez l’enfant de 6 à 12 ans cette lésion, spontanément née, sans qu’on en provoque l’apparition. Mais les détails que je donne de sa fragilité montrent à eux seuls qu’elle ne peut pas être fréquente.

Les observateurs qui auront assez de patience pour renouveler cette expérience clinique, sans se lasser des insuccès, jusqu’à la réussir une fois (et il est évident que le hasard entre

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WLLLANIQUE.

pour une part dans la conservation intégrale d'une squame que l'on 11e peut protéger), ceux-là, dis-je, seront frappés comme moi de tous les caractères ci-dessus décrits, et ils remarqueront cette teinte propre brunâtre de la pellicule épidermique détachée; sa couleur est grise ou terreuse , tranchant nettement sur la peau blanche du voisinage.

Quand on détruit cette pellicule, ce qui est aisé, on transforme le disque pityriasique en « circulation pityriasique ».

y. La circination pityriasique sèche est plus fréquente que le disque pityriasique, car celui-ci est une lésion fragile dont la circination pityriasique représente les débris.

C’est, autour d’une surface très légèrement et très finement desquamative, une circonférence complète ou segmentaire dessinée par des squames qui sont adhérentes par leur bord périphérique et soulevées par leur bord intérieur. C’est donc une collerette squameuse légère qui s’agrandit par progression excentrique.

Ainsi et pour résumer ce qui précède, les lésions du pityriasis qui débute sont figurées et circinées ; quand elles ont perdu ces caractères on peut les leur faire reprendre. Il s'agit de détruire les lésions pityriasiques vieilles par un traitement approprié, et d’en laisser renaître de jeunes qui reprennent à leur naissance leurs caractères propres de figuration géométrique. Ce sont d’abord des points pityriasiques, qui deviennent des taches orbiculaires, couvertes d’une squame mince, uniforme, papyracée. Et quand cette squame disparaît par émiettement elle laisse une circonférence squameuse périphérique.

II. Lésions pityriasiques vieilles et diffuses. — Toutes les lésions que je viens de décrire sont d’une absolue superficialité; un savonnage bien fait tes efface. Elles sontdonc sus-épidermiques. J'insiste sur ce point, car beaucoup, en lisant ce qui précède, croiront que je parle des pityriasis a grosses squames furfureuses chez qui la circination est pins fréquente, plus accusée et plus manifeste que dans les types cliniques que je décris ; et si cette confusion demeurait dans l’esprit du lecteur non seulement il ne reconnaîtrait plus les tableaux cliniques

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

qui précèdent, mais par la suite il se ferait sur la flore et l’anatomie pathologique des différents pityriasis des idées fausses.

Entre les trois types de lésions qui précèdent, existent les liens les plus étroits. Ce ne sont même pas trois lésions, ce sont trois stades d'une même lésion, dont le second stade est instable et par conséquent peu remarqué, difficile à voir. Au contraire tous les médecins auront vu ce que je vais décrire maintenant.

Quand une lésion pityriasique a passé par ces trois premiers stades, son pourtour continue de s’étendre. Il reste quelquefois nettement visible, d'autres fois et spontanément il se brise en tronçons dont quelques-uns seulement demeurent visibles.

D'autre part, il est bien rare qu’une lésion pityriasique naisse seule sur un cuir chevelu. Même née seule, elle se réensemence et en fait d'autres qui grandissent à leur tour et dont les bords squameux se rencontrent. Il se passe alors un phénomène assez singulier, les bords qui se rencontrent s'effacent mutuellement et disparaissent. En sorte que dix taches pityriasiques soudées l’une à l’autre font un placard vaguement polycyclique à bords festonnés, souvent coupé * d’autres lésions voisines et neuves qui égarent tout à fait l’œil de l'observateur et souvent ne lui laissent plus saisir aucune figuration de l’ensemble.

D’après la description des formes figurées du pityriasis sec, on pourrait croire que, quand ses lésions s’agrandissent, leur centre guérit. Cela est vrai en apparence, non pas en réalité. D’abord, partout où la lésion a passé, l’épiderme se régénère, mais au bout de quelques jours il redevient furf areux , diffusèment.

Ainsi après un temps, quand les lésions pityriasiques circinées se sont soudées, se sont rejointes et effacées, il reste un pityriasis diffus, sans aucune trace de circination ou de figuration apparente. Et ce pityriasis diffus demeurera tel pendant des années. Aussi tous les cliniciens connaissent celui-là et considèrent ses formes circinées primitives quand ils les ont observées comme une bizarrerie et une exception.

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

Le fait est que dans la pratique on voit cent cas de pityriasis sec, diffus, pour un cas de pityriasis circiné. C'est que le pityriasis sec, diffus, représente une phase stationnaire, permanente, chronique, tandis que le pityriasis sec figuré représente une phase initiale et passagère.

C'est alors surtout, quand le pityriasis sec chronique est devenu tout à fait diffus, qu’on peut distinguer, entre les cas, ceux dont les squames sont fines et poudreuses, ceux dont les squames sont lamelleuses. Ces squames se soulèvent par un de leurs bords, et demeurent adhérentes par l’autre. Dans le pityriasis sec elles ine s'accumulent guère, même entre les cheveux longs. Précisément à cause de leur sécheresse, une fois leurs bords détachés, elles tombent. Ce sont celles qui salissent perpétuellement le col d’habit des adolescents, la chevelure des jeunes filles.

La marche du pityriasis sec est invariablement chronique. Il dure des années. Quelquefois suivant les saisons il disparaît pour reparaître quelques mois plus tard. Mais, dans l’intervalle des poussées, le cuir chevelu garde toujours des squames disséminées, et cette disparition n'est qu’une atténuation des symptômes.

On trouve ainsi, chez des vieillards, les restes sous forme d’une furfuration discrète aux régions pariétales, d’un pityriasis sec qu’ils ont gardé depuis l'enfance. Il est à noter que ces cuirs chevelus ne sont pas chauves.

Mais ces cas sont rares; ordinairement le pityriasis de l’enfant de dix ou douze ans est sec, mais peu à peu ses squames s’épaississent et deviennent graisseuses. La maladie se transforme, et finalement paraît se continuer par de la séborrhée sébacée vraie. Nous avons déjà rencontré ces cas (’), nous les retrouverons encore et nous les étudierons mieux.

Quant aux traitements du pityriasis sec, ils seront exposés dans la partie thérapeutique de cet ouvrage. Je note seulement pour mémoire que les sulfureux alcalins et les goudrons constituent leurs médicaments de choix, c'est-à-dire les antiseptiques que V épiderme tolère le plus facilement.

(■) Sabouraud. Les Maladies séborrhéiques , ]>. 203.

294 ÉTUDE ÉLÉMENTAIRE DES PITYRIASIS