II. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET BACTÉRIOLOGIE

DES PITYRIASIS SECS

1. Anatomie du pityriasis willanioue. — La squame du pityriasis sec est une squame pure. Elle ne comprend que des cellules cornées, et même presque toutes ont perdu leur noyau, ce qui indique que leur kératinisation a été normale et que leur maturité est parfaite.

Audry, en signalant ce fait vrai, en prend texte pour rapprocher ce pityriasis simplex des ichtyoses, et pour faire du pityriasis simplex le signe extérieur d’une malformation épi-

FiGr. 7. — Pityriasis sec ou simplex capitis. Préparation extemporanée. Les éléments parasitaires flottent entre des cellules épidermiques cornées sans noyau (')•

Fig. 8. — Pityriasis versicolor. Préparation extemporanée. On voit quelques débris parasitaires flottant parmi les cellules épidermiques cornées sans noyau , dissociées.

dermique congénitale. C’est parce qu’il a oublié d’examiner à ce point cle vue le Pityriasis versicolor , lequel n’est sûrement pas une ichtyose, n’est sûrement pas congénital et présente la même particularité. Le raisonnement fait par Audry, réta-

R) Sauf la préparation que reproduit la figure 75 (Unna) toutes les préparations microscopiques reproduites photographiquement en ce livre sortent de mon laboratoire. Les photographies faites d’après elles sont reproduites sans aucune retouche. Parmi ces photographies, les unes ont été faites par

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

bli clans sa vérité, devrait donc conclure au nom de l’anatomie que la nature et la cause du pityriasis simplex et celle du pityriasis versicolor doivent présenter des homogénies.

Contrairement à la théorie de Hebra, il est facile de se rendre compte, soit que Ton examine les squames du pityriasis simplex en en faisant des préparations extemporanées colorées ou non colorées, soit que l’on pratique des coupes verticales

Fig. 9. — Coupe verticale d'un pityriasis simplex du, cuir chevelu.

esc, couche sous-cornée épidermique. — ccé, couche cornée épidermique. bb , bacille-bouteille de Unna (spore de Malassez). — hli , hyperkératose.

d’un épiderme pityriasicpie, que sans aucun doute la provenance de ces squames est épidermique et superficielle. Les cellules de la squame n’ont rien qui rappelle la structure d’une cellule des glandes sébacées. Ce sont bien des cellules épidermiques de l’épiderme non différencié, des cellules cornées vulgaires. D’ailleurs (fig. 9 et 12) il est aisé de ren-

II. Noiré, élève de mon laboratoire; les autres par E. Vitry, microphotographe à Paris. Ces photographies ayant été faites à un faible grossissement pour servir à des projections murales, elles ont presque toutes été agrandies par IL Noiré, en vue de la reproduction typographique. La reproduction typographique a été faite par la maison Mauge et Cio, les figures en couleurs par la maison Vignerot et Demoulin, de Paris. Je tiens à remercier ici tous mes collaborateurs.

ÉTUDE ÉLÉMENTAIRE DES PITYRIASIS

contrer des lanières épidermiques déjà partiellement exfoliées et dont l’une des extrémités est encore adhérente à l’épiderme. Aucune preuve ne peut être plus probante que celle-là.

L’hypothèse qui faisait du pityriasis simplex une séborrhée, cette opinion qui pendant longtemps a fait école, est donc certainement erronée de tous points.

II. Le parasite de malassez. — Quand une desquamation du cuir chevelu est bien réellement idiopathique, quand ce n’est pas le stade ultime d’une affection autre comme l’eczéma, quand elle provient en un mot d’un pityriasis vrai, on ne manque jamais d’y rencontrer les spores décrites en 1874 par Malassez, retrouvées par Unna et nommées par lui Flaschenbacillen , et connues dans la dermatologie d’aujourd’hui sous le nom de Bacilles-bouteilles .

La présence constante de la spore de Malassez dans les squames du pityriasis simplex n’est discutée, je crois, par personne. Et de fait rien n’est plus facile à démontrer. Hors ce fait de sa présence, tout dans ce parasite est discuté, sa nature cryptogamique ou bactérienne et surtout sa raison d’être là où on le trouve.

Avant de chercher ce qu’est ce parasite et quelle valeur lui attribuer, cherchons d’abord à le décrire. La première nécessité est de le connaître morphologiquement.

Cela est facile et pourtant son polymorphisme est extrême. C’est que, malgré ce polymorphisme, ses diverses formes ont des caractères communs assez particuliers, et que de l’une à l’autre des plus dissemblables il existe une échelle continue de formes transitionnelles.

Il faut lui décrire quatre formes principales :

1° Des formes spliérulaires de diverses tailles;

2° Des formes allongées, en banane ;

3° Des formes étranglées, en gourde ;

4° Des formes bourgeonnantes rappelant celles des levures.

1° Les formes spliérulaires ont comme caractère particulier de n’être jamais identiques entre elles. Il y en a de petites (2 y) et d’autres grandes (4, 7 y) ; leur protoplasma diffère. Chez les unes il est clair et chez d’autres un peu granuleux.

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

Enfin beaucoup de ces sphérules montrent en quatre points, placés comme les deux pôles et les extrémités d’une ligne équatoriale, des points prenant fortement la couleur et qui semblent le rudiment de deux plans s’intersectant normalement, sans que jamais du reste ces deuxplans soientreconnaissables.

Ces formes comme toutes celles du parasite de Mal assez ne montrent aucun mycélium qui les relie, elles sont libres une à une, et, quand elles sont agglomérées, elles le sont rarement en files, ordinairement sans aucun ordre.

2° Les formes allongées en banane sont fréquentes, elles aussi de tailles diverses Fig. 10. — schéma des

,. , , diverses formes dû pa¬

lliais ordinairement assez grosses (b a 7 y raSite de Maiassez.

sur 2 y ou 2 y 1/2). Comme l’indique la comparaison choisie et très exacte de la banane, elles sont légèrement incurvées, plus larges en leur milieu qu’aux deux extrémités qui sont mousses. Ces formes, toujours un peu moins nombreuses que les autres, sont diversement mélangées parmi les autres et ne se voient jamais placées bout à bout.

5° La forme en gourde est très fréquente et caractéristique. C’est une petite sphérule sur une plus grosse, l’une tenant à l’autre, non par un point mais par une large surface d’adhérence, en sorte que la figure qui en résulte n’est pas celle d’un sablier mais celle de la gourde traditionnelle du pèlerin. Il est probable que cette forme n’est que le développement de la suivante.

4° La forme en levure est également des plus caractéristiques et c’est celle qui a prêté le plus à la discussion des mycologues cherchant à établir la taxinomie de ce parasite. Sur certaines sphérules qui ne sont ordinairement ni les plus petites ni les plus grosses, et qui ont la structure que nous leur avons décrite, en un point, existe une saillie obtuse, plus ou moins bien formée, qui chez les unes est un petit bouton à peine saillant et chez les autres un bourgeon presque pédiculé, rond, mais appendu à la cellule-mère par un étranglement toujours peu serré.

Toutes les formes de la spore de Malassez, du bacille-bou-

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

teille de Unna, quoique infiniment diverses entre elles peuvent, je crois, se ramener à l’une des quatre que je viens d’énumérer. Et je répète qu’on les trouve pêle-mêle, par petits îlots ou groupe de o à 10 unités, quelquefois solitaires sans qu’on puisse voir aucun lien entre les différentes formes, sans mycélium.

Unna le premier a mentionné entre les éléments de ce parasite la présence de cocci plus ou moins nombreux. Le fait est absolument véridique. Mais nous étudions en ce moment la flore du pityriasis simplex à squames entièrement sèches , et j’en écarte pour le moment, tout à fait, les pityriasis à squames graisseuses. Or, dans les squames des pityriasis secs, si nous prenons pour cet examen des squames provenant d’un pityriasis lamelleux figuré , on verra, suivant les préparations, les cocci manquer totalement, ou bien l’on en observera un ou deux par champ d'objectif sans en rencontrer plusieurs juxtaposés en amas, mais par unités simplement.

Je discuterai ces faits plus loin, je ne veux pas le faire avant d’avoir étudié tout ce qui peut en faire comprendre le détail. Toutefois j’insiste sur une opinion dont j’ai mis maintes fois en valeur la raison d’être. A moins de preuve du contraire, un microbe que l’on ne rencontre dans une lésion cutanée que par unités est un microbe existant à l’état de graines éparses non pas en colonie vivante et en voie de prolifération, car dans ce cas il se rencontrerait par agglomérats.

En réservant donc la question du rôle de ces cocci isolés que l’on rencontre de-ci de-là dans les préparations extemporanées du pityriasis simplex figuré, on peut préjuger sous bénéfice d’inventaire, qu’ils sont là les hôtes d’une lésion qu’ils n’ont pas faite.

III. Cultures de la squame du pityriasis. — Cependant, si laissant là l’examen microscopique, on passe à la bactériologie expérimentale, celle-ci montre des résultats d’abord bien surprenants et contradictoires.

Supposons qu’on ait stérilisé une brosse dure dans un papier; que l’on ait préparé d’autre part quatre ou cinq boîtes de Pétri contenant chacune une mince couche de gélose

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

peptône glycérinée. Cela fait, on choisit un type de pityriasis simplex à squames sèches, on incline ce cuir chevelu audessus des boîtes de Pétri placées côte à côte et un instant découvertes, et l’on brosse énergiquement le cuir chevelu avec la brosse stérile.

Une pluie de fines pellicules poudreuses garnit en un instant la surface des boîtes de Pétri, aussitôt refermées et conduites à l’étuve. Deux jours après, la surface nutritive est criblée de milliers de petits points gris identiques.

Ap rès quelques jours, les boîtes de Pétri découvertes exhalent une odeur d'acide butyrique infecte; les points gris sont devenus des colonies d’une matière grise, un peu boueuses, et parmi ces colonies grises, on voit par-ci par-là une colonie étrangère et disparate.

Dans ces conditions on s’attend à ce que la culture grise soit celle du parasite de Malassez. Mais celui-ci ne cultive pas sur les milieux artificiels. Les colonies grises sont celles du coccus que l’examen microscopique montrait par unités isolées. Les cultures disparates sont, ou bien celle d’une moisissure (le plus souvent un Pénicillum), ou d’une levure, ou d’un bacille, ou d’une autre variété de coccus. Mais jamais on n’observe la culture de la spore de Malassez. Il faut alors quelque logique d’esprit pour ne pas donner dans le pityriasis sec un rôle important aux rares unités cocciques que l’on y rencontre. Et, en effet, chaque boîte de Pétri montre de 100 à 400 colonies, chacune faite de millions d’individus.

Il faut réfléchir et se rendre compte que les cocci en question se colorant par les plus vulgaires techniques, il est impossible qu’un seul puisse exister dans les préparations directes sans qu’on le voie. Et que l’examen direct est seul juge de la proportion relative de la spore de Malassez et des cocci. Or, cet examen montre dans les squames la spore par milliers et le coccus par unités. Le raisonnement qui négligerait ce fait primordial est faux par avance.

Mais le coccus trouve sur la gélose nutritive un admirable milieu de prolifération. Autant tombent donc de ses graines, autant de colonies pousseront. Cet exemple vérifie ce que

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j’ai eu occasion de dire plus haut : que h examen bactérien direct sans la culture et la culture sans l’examen microscopique préalable des matériaux ensemencés, sont deux techniques insuffisantes et peuvent conduire à des conclusions erronées.

Ainsi la spore de Malassez ne cultive pas en milieux artificiels. Elle ne cultive sur aucun milieu connu. J’ai essayé sa culture sur les milieux les plus dissemblables, les plus simples et les plus compliqués, sur des bouillons de peau humaine, des décoctions de cheveux humains, sur des géloses d’urine humaine, sur milieux préparés au jaune d’œuf, sur milieux sucrés de tous sucres, sur milieux peptonisés de diverses peptones commerciales, sur moût de bière et infusions de graines, etc., sans jamais parvenir à sa culture.

Et pourtant on ne peut pas dire que la culture des microbes d’impureté le gêne, car en faisant des centaines de cultures avec les plus petites particules épidermiques que l’œil puisse voir à la loupe et que la baguette de platine humide puisse transporter, on arrive à ensemencer des particules de squames qui restent stériles. Et si plus tard on reprend la parcelle d’ensemencement pour voir ce qu’est devenu le bacille-bouteille à sa surface, on l’y retrouve parfaitement, mais sans rien qui puisse faire croire qu'il s’y est multiplié.

Après des milliers d’expériences similaires on peut être aujourd’hui très affirmatif et assurer que la spore de Malassez ne cultive pas hors de l’épiderme corné de l'homme (*).

IV. Nature du parasite de malassez. — Qu’est-ce donc que cette spore de Malassez, ce bacille-bouteille de Unna et quelle est sa nature?

Les uns ont dit : c’est un champignon, d’autres c'est une levure, d’autres c’est un bacille polymorphe, d’autres c’est la forme d’involution d’un çoccus.

1° Et d’abord ce n’est pas une levure. Une levure a des caractères morphologiques particuliers : le double noyau de

P) Ceci est une constatation concernant l’état actuel de la science, et ne préjuge en rien l’avenir.

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

ses grains, la scissiparité d’un grain à double enveloppe en deux grains plus petits, sont dans la vie des levures des faits encore bien plus particuliers que la reproduction par bourgeonnement qui existe chez tous les Blastomyeètes et non pas seulement chez les levures.

En outre, je ne crois pas que jusqu’ici aucune levure ait opposé de résistance à sa culture en milieux artificiels; toutes cultivent avec la plus grande facilité sur les milieux sucrés et sont au contraire bien connues pour le pouvoir prolifique de toutes leurs semences sur les tubes de laboratoire.

Les levures ont une morphologie spéciale et toujours pareille; dans une culture rien n’est plus monomorphe que la cellule de la levure. Elle varie du simple au double en dimension, mais ses caractères morphologiques restent partout et toujours les mêmes. Pour le parasite de Malassez au contraire, rien de plus variable que ses formes et ses dimensions. Celles-ci varient du simple au décuple et ses formes défient toute description unique. Elles sont extrêmement disparates; depuis les formes qui ressemblent à celles des cocci en involution jusqu’à celles qui ressemblent à une gourde, sans compter les formes bacillaires et les formes en bananes.

Ce n’est donc pas une levure.

êü On a dit et j’ai dit moi-même que ce devait être une forme d’involution d’un coccus.

On sait que les êtres microbiens en vieillissant prennent des formes très variables et très distantes de leur forme primitive; on sait même que les plus pathogènes que l’on connaisse montrent les mêmes formes d’involution que les bacilles saprophytes les plus communs, que ces formes rapprochent généralement les microbes des bactéries ramifiées et par elles, des moisissures. On a donc tendance à interpréter les variations de forme dites involutives comme une tendance régressive de l’espèce, vers d'autres qui ont été son origine. D’autres auteurs, en conservant, pour expliquer ces mutations, l’idée de formes transitionnelles, les expliquent comme un effort de l’espèce qui les présente, vers une forme de vie plus résistante et plus parfaite.

Quoi qu’il en soit, tous les microbiologistes savent qu’en exa-

minant de vieilles cultures de cocci ou de bacilles, on trouve sans peine des formes d’involution. Or, cela est certain, il y en a qui ont d’étroites ressemblances avec le bacille-bouteilie.

Examinant de très vieilles cultures du staphylocoque que bon observe constamment à côté de la spore de Malassez, on y trouve des unités microbiennes en involution qui se rapprochent assez de ses formes propres. Cela joint à l’impossibilité de retrouver la spore de Malassez en culture (en dehors des semences portées sur le milieu) pouvait faire croire que le bacille-bouteille n’était qu’une forme involutive du coccus que l’on rencontre toujours près de lui.

Mais depuis que j’ai émis cette opinion (*), beaucoup d’observations directes sont venues la contredire. D’abord les formes involutives de cocci qui ressemblent le plus au parasite de Malassez, quant à leur morphologie, sont encore bien loin du volume qu’il peut atteindre. Les plus gros exemplaires de cocci difformes n’atteignent pas à 4 y, tandis que le bacille-bouteille peut, quoique rarement, atteindre à 15 y de diamètre.

D’ailleurs on rencontre aisément des quantités d’unités de spore de Malassez côte à côte, ces formes d’involution seraient donc parfaitement vivantes, et devraient se reproduire soit dans leur forme, soit dans la forme de cocci normaux.

Longtemps cette raison appuya l’hypothèse que je combats aujourd’hui. Car si l’on ensemence des squames pityriasiques criblées de spores de Malassez, c’est toujours une colonie de staphylocoques à culture grise que l’on obtient.

Mais quand on multiplie ces essais on trouve d'infimes débris pelliculaires qui, portés sur les milieux de culture, ne donnent lieu à aucune colonie. Et ces parcelles reprises et examinées sont farcies de spores de Malassez qui sont demeurées dans leur forme. D’après l’hypothèse que je combats ces fragments auraient dû donner lieu à une colonie du staphylocoque son commensal.

Donc, il est improbable que ce microbe énigmatique soit un coccus dégénéré en involution.

(x) Art. Dermatophytes de La Pratique dermatologique , t. I, p. 759.

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

5° Unna avait donné à ces microbes le nom de Flaschen Bacillen dont le mot Bacille-bouteille est l’exacte traduction, c'est qu’il croyait avoir reconnu une filiation entre le fin bacille qu’il avait signalé dans son eczéma séborrhéique et la sphère de Mal assez. Il croyait que les formes en bouteille dérivaient des formes bacillaires.

Naturellement cette hypothèse est tombée le jour où j'ai obtenu les premières cultures de ce fin bacille qui était le microbacille séborrhéique et dont les rares formes d’involution, en ruban et en bactéries branchues, sur lesquelles Gilchrist a récemment insisté se rapprochent de toutes les formes d’involution connues chez les bacilles et nullement des spores de Mal assez.

En 1894, en essayant de nombreuses cultures du pityriasis simplex, en vue de réaliser la culture artificielle du bacille-bouteille, j'ai cru l'avoir obtenue. Sur un milieu très composite fait d’urine humaine, mélangée à du moût de pomme de terre et glycériné, on obtient assez souvent, au milieu de mille cultures du staphylocoque à cultures grises, des colonies très rares, toutes petites, couvrant environ 2/10 de millimètre carrés et qui, examinées à la loupe, ont un aspect de fleur ouverte, sèche, grise. A l’examen microscopique des cultures réensemencées jeunes on voit que les formes primitives de ce microbe sont bacillaires. C’est un très petit et très court bacille. Mais très rapidement ses formes primitives disparaissent et sont remplacées par des formes bizarres que la figure suivante, relevée à la chambre claire, rendra mieux qu’aucune description.

Ce microbe qui poussait assez bien sur le milieu composite dont je parlais, surtout quand ce milieu était un peu sec, se laissait réensemencer assez facilement. En me servant des mêmes techniques, je crois que je le retrouverais sans trop de peine. Mais on peut voir dans la figure qui précède que les formes obtenues diffèrent sensiblement de celles de la spore de Malassez, qui d’ailleurs atteint à des dimensions facilement doubles de celles de ce bacille polymorphe dans ses formes les plus développées.

Ouelle est donc sur la nature de ce parasite l’opinion qui

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

paraît la plus plausible? Je répondrai hardiment que c’est l’opinion de Malassez. Ce parasite est un parasite cryptogamique. Voici les raisons qui appuient cette opinion :

1° Une forme involutive dans une culture est rare par rapport aux formes normales, c’est l’exception au milieu de beaucoup d’exemples réguliers.

Ici, au contraire, le polymorphisme est de toutes les unités du parasite. Toutes ont un air de famille et pas une ne ressemble à l'autre. Ce polymorphisme est des plus fréquents

Fig. 11. ■ — Bacille polymorphe que j’avais pris en 1892, pour le bacille-bouteille, ses formes en culture. (Obj. immersion 1/16. Ocul. IV. Zeiss.)

dans la série cryptogamique. Parmi les cryptogames intérieurs, ces faits sont de règle. Et pour n'importe quelle mucédinée parasite, il suffît de la porter sur un milieu de culture défavorable pour voir son polymorphisme apparaître.

2° Les dimensions même du parasite dépassent de beaucoup celles que les bactériacées montrent d’ordinaire et même exceptionnellement.

5° L’impossibilité de cultiver le soi-disant bacille-bouteille est également un argument appuyant son origine cryptoga-

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

inique. Caron peut se demander s’il y a d’autres microbes que l'on connaisse microscopiquement, fréquents ou rares, sur la peau humaine et que bon n’ait pas pu cultiver. La réponse est intéressante.

Il n’y a en ce moment aucune bactérie que l’on connaisse morphologiquement dans une lésion de la peau humaine que l’on soit sûr d’y retrouver, et que l’on ne puisse cultiver. Le dernier fut le microbacille séborrhéique, et en se servant des techniques que j'ai données pour obtenir sa culture, les auteurs même qui ne veulent pas reconnaître son rôle dans la séborrhée sébacée le cultivent sans peine (4).

Mais il n’en est pas de même en ce qui concerne les champignons des dermatomycoses humaines. On cultive aisément les trichophytons et l’achorion des teignes cryptogamiques, mais on ne cultive ni le Microsporum minutissimum de V Erythrasmci, ni le Microsporum fur fur du Pityriasis ver sicolor (2). Il est remarquable de voir cette nouvelle ressemblance entre deux maladies qui nous en ont déjà montré tant d’autres; entre les deux pityriasis secs que déjà Willan avait placé côte à côte, le Pityriasis capitis et le Pityriasis versicolor.

4° Enfin s’il est permis d’user de cet argument je rappellerai que nous avons plusieurs épidermatomycoses connues, qui se caractérisent comme le pityriasis par de la simple furfuration.

Mon opinion (je dis opinion, car en l'absence de culture toute certitude absolue manquera), c’est que le soi-disant bacille-bouteille de Unna, la spore de Malassez, est un parasite de morphologie, de mœurs et d’espèce assurément très particulières, mais de nature cryptogamique. C’est un cryptogame inférieur, et je dirai plus, sa reproduction par bourgeonnement tendrait à en faire un champignon du groupe des Blastomycètes.

Van Hoorn, qui soutenait cette opinion que le bacille-bouteille de Unna était un champignon, croyait avoir vu les formes adultes grosses et sphérulaires de ce parasite contenir

(L Gilchrist, Journal of culaneuus diseuses, Mardi 1905.

(2) Il eu est de même en plusieurs mycoses épidermiques exotiques : siamoises, indo-chinoises et japonaises, dans les squames desquelles on voit des cryptogames en culture pure et en nombre immense et dont la culture reste stérile.

MALADIES DESQUAMATIVES.

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des sporules très petites que la rupture de la coque commune aurait mises en liberté. Malgré l’invraisemblance de cette opinion, qui tendrait à rapprocher la spore de Malassez des Mucorinées, dont tous ses autres caractères l7 éloignent grandement, j'ai beaucoup étudié les grosses sphères du parasite et cherché par des méthodes de coloration diverses à déceler les soi-disant endospores contenues en elles d'après Van Hoorn. Dans ces formes, il est très fréquent de trouver un protoplasma granuleux, mais jamais il ne m’a été possible d’y voir la moindre endospore.

Ce qui a dû causer l’erreur de Van Hoorn, c’est un artifice de préparation que voici : les sphères du pityriasis sont assez grosses pour que dans les manipulations on puisse en écraser quelques-unes entre les lames porte-objet dont on se sert. La coloration montrera alors ces sphères écrasées, ouvertes comme des châtaignes, et le protoplasma de la sphère ouverte forme une bavure granuleuse souvent attenante à l’écorce entre-bâillée du parasite.

Dans un cas, où j’âi trouvé des sphères d’une exceptionnelle dimension (approchant 20 y), j’ai pu reproduire à volonté le phénomène, et avec un certain étonnement j’ai vu, et il m’a été aisé de vérifier à plusieurs reprises, que ces coques vides, examinées lorsqu’on diaphragmait étroitement, montraient une surface intérieure historiée, et quadrillée de dessins carrés ou losangiques infiniment fins, striés en facettes suivant la forme dite en pointes de diamant.

Je signale le fait sans savoir quelle valeur lui attribuer. Toutefois, ces dessins ornementaux sont fréquents sur les enveloppes de beaucoup de champignons inférieurs particulièrement en certains groupes de Mucédinées.

V. Le rôle du parasite de malassez dans le pityriasis. — Voici donc une maladie très spéciale et très constante en ses caractères symptomatiques, en son évolution, en sa localisation, en son anatomie pathologique, en sa flore microbienne. Il s’agit de décider, d'après les faits que nous savons, quelle est sa cause, sa nature. Nous savons que parmi les auteurs les uns en ont fait le résultat d’une malformation

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU W1LLANIQUE.

congénitale, d’autres une séborrhée, d autres un eczéma, d'autres un psoriasis. Laissons là ces questions de doctrine qui devront être discutées plus loin, car nous n'avons pas encore en mains les arguments pour le faire et examinons les faits tels qu’ils se présentent.

1. Si le Pityriasis simplex était aussi peu fréquent que le Pityriasis ver sicolor ou YErythrasma, j’affirme que sa spécificité et le rôle causal de son parasite ne feraient doute aujourd’hui pour personne. Mais c'est une affection très commune, alors son parasite passe pour banal. Je pose ici une simple réflexion : si une affection est fréquente, le parasite qui la cause ne peut pourtant pas être rare. Cette objection qui veut que la spore de Malassez soit trop fréquente pour avoir un rôle parasitaire n'a donc aucune valeur.

2. On a dit : c'est une levure banale. Or, nous avons vu que ce parasite ne se rapproche des levures que par un de ses caractères, le bourgeonnement, mais qu’il s’en écarte par tous les autres. Et nous savons d'une façon indubitable que quand par hasard nous obtenons, en partant d’un pityriasis simplex , une culture de levure, jaune, rose ou brune, ce n’est certainement pas la culture de la spore de Malassez, laquelle est demeurée incultivable.

En outre, et à supposer que ce parasite fût une levure, aucune loi ne défend à une levure d’être pathogène. Ce second argument ne vaut pas plus que le premier.

3. Un troisième argument dit : ce parasite ne détermine pas la squame, il vit de la squame une fois produite.

Cet argument est de ceux que tous les parasites cryptogamiques ou microbiens ont eu à essuyer avant que leur pouvoir causal ne fut consenti. Je demande instamment au lecteur qu’il se reporte à l’étude historique du pityriasis versicolor. Il y verra le même argument fourni par Hardy contre le Microsporum furfur(l). Le même argument, presque dans les mêmes termes, a accueilli le micro-bacille séborrhéique à sa naissance (2). C’est le même qu’on a fait contre le

( 1 ) Voir ce volume, p. 140, note 4.

p) Voir ce volume, p. 237, note 2.

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bacille du charbon, le streptocoque dans l’érysipèle, le bacille de Koch dans la tuberculose, etc., etc.

En général, il faut beaucoup se défier de ces arguments perpétuels, ce sont des arguments à tout faire, dont se servent ceux qui ne peuvent se faire de motifs personnels pour croire ou pour ne pas croire. Ce qui est certain, en tous cas, nous le verrons, c’est que toute squame ne contient pas la spore de Malassez. Bien loin de là.

On a dit encore : on rencontre ce parasite dans les maladies les plus diverses. Eh! sans doute, on en peut rencontrer dans les squames ou croûtes d’un eczéma du cuir chevelu, si cet eczéma a été précédé par des pellicules. Beaucoup d’états morbides du cuir chevelu montrent la spore de Malassez dans leurs déchets, parce que ces états morbides se sont greffés sur un pityriasis antérieur. Gomment pourrait-on penser qu’il en fut autrement?

Supposons un instant que le pityriasis versicolor soit fréquemment suivi d’eczéma. Ne devrait-on pas trouver le Microsporum fur far dans les squames ou croûtes de beaucoup d’eczémas, de tous ceux qui seraient nés au-dessous de ses colonies dans la peau?

Ce qu’il faut toujours faire quand on veut se prouver la valeur parasitaire de la spore de Malassez, c'est de la chercher dans tous les types morbides qui peuvent avoir le cuir chevelu pour siège, on verra que la spore de Malassez ne s’y rencontre pas d’ordinaire et qu’on ne l’y rencontre que quand le cuir chevelu à côté de cette lésion montre un pityriasis avéré et, naturellement, dans les squames du pityriasis, la spore du pityriasis. Ainsi j’ai vu le parasite de Malassez dans une croûte d’impétigo, dans une squame de lupus érythémateux, dans une croûte d’épithélioma bénin du cuir chevelu. Mais quand on cherche la spore dans les produits pityriasiques du voisinage, elle s’y trouve invariablement.

Le parasite du pityriasis se rencontre donc dans les produits de déchet de plusieurs maladies épidermiques, quand ces maladies sont survenues sur des peaux préalablement pityriasiques.

Ce qui prouve le mieux l’erreur de ceux qui font, de la spore

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLANIQUE.

de Malassez, l’hôte de la squame en général et non le parasite causal du pityriasis, c’est qu’il y a de très nombreuses épidermatoses qui s’accompagnent de furfurations et de squames, dont ces furfurations et ces squames sont un caractère absolu . et qui ne montrent jamais la spore de pityriasis : ainsi le pityriasis versicolor , ainsi le pityriasis rosé de Gibert , ainsi le psoriasis ( 1 ).

Si ce parasite habitait indifféremment toute squame, pourquoi ne l ai-je pas une fois rencontré dans les centaines et peut-être les milliers de coupes que j’ai pratiquées dans le

psoriasis?

Je ne puis faire la conviction de ceux qui n’ont jamais ni vu, ni regardé, car une affirmation ne remplace pas un fait. Mais j’affirme que celui qui voudra se faire une conviction luimême, en examinant systématiquement toutes les squames possibles du cuir chevelu, arrivera à cette conviction que le parasite de Malassez est V expression microbienne constante du pityriasis simplex , et qu’il ne se rencontre dans des squames d’une nature différente que quand ces squames sont survenues chez un pityriasique.

4. Un argument, que les critiques ont ramassé dans les travaux expérimentaux sur la question, objecte la présence constante d’un coccus mélangé au bacille-bouteille.

<( Si une maladie de cause externe réclame un microbe, dit-on, elle n’en réclame pas plusieurs, et s’il y en a deux, c’est un de trop. Lequel des deux sera causal et que veut dire l’autre? »

D’abord, nous ne faisons pas les faits, nous les observons. En second lieu, il existe déjà de nombreuses maladies d’un type symptomatique univoque et qui résulte d’une symbiose.

Mais pour discuter cette question, il faut attendre d’avoir mieux étudié les faits de la cause en ce qui concerne ce point particulier. J’y reviendrai. Rappelons toutefois, en attendant, que dans le pityriasis simplex figuré, c’est-à-dire jeune, à squames strictement sèches et vraiment pelliculaires, les

(*) Do p. 51 r>.

même la plupart des lésions furfureuses du visage. Voir ce volume.

Hyperkératose. Parasite de Malasse/.

310 ÉTUDE ÉLÉMENTAIRE DES PlfYRIASlS.

cocci ne se rencontrent: que par unités rares et toutes séparées, c’est-à-clire à l’état de graines et non pas à l’état de

colonie active et pullulante. Je reviendrai souvent sur ce point, car sa valeur est capitale.

Ceux qui ne veulent pas croire et qui ne veulent pas non

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU WILLAMQUE.

plus éludier la question se retranchent encore derrière un argument lui aussi banal et très souvent reproduit. Il n’y a, disent-ils, aucune preuve que la spore de Malassez soit cause du pityriasis simplex. Pour le croire il faudrait la culture, et que l’inoculation de la culture redonnât le pityriasis.

Sans doute c’est la théorie, et il me semble que moins qu’un autre j ai hésité à la mettre en pratique, et sur moi-même, avec les trichophyties par exemple. Mais est-on en droit de toujours opposer la théorie (générale) devant la pratique

(particulière)? A-t-on la culture du parasite de l’Erythrasma et celle du Microsporum fur fur du pityriasis versicolor ? Non. Et qui douterait aujourd’hui de la valeur causale de leur parasite? L’impossibilité de la culture pour tous ces parasites est un argument de plus de leur valeur causale, car cela prouve la singulière spécificité de leur alimentation, et par conséquent de leurs besoins.

Cependant il est incontestable que cette preuve reste à donner.

J’apporterai dans la question un seul argument que je crois de valeur grande pour un esprit simple et sincère.

Parmi ceux qui ont discuté cette question, personne, je crois, ne s’est rendu compte de la profusion de la spore de Malassez dans les squames pityriasiques, non plus que de ses dispositions en strates entre les strates épidermiques feuilletées du pityriasis. On a bien représenté quelques unités du parasite par-ci par-là dans les ouvrages spéciaux, mais toujours au moyen de préparations faites par dissociation. Ce n’est pas ainsi qu’il faut faire. Il faut faire une coupe verticale du pityriasis capitis et une autre du pityriasis versicolor , par comparaison, et les opposer l’une à l’autre. C’est ce que je fais ici (fig. 12, 15, 14). Je regrette que ces reproductions photographiques ne soient pas meilleures; mais, telles qu’elles sont, elles attendront peut-être longtemps d’être détrônées par d’autres. Rien n’est plus difficile que d’obtenir de telles coupes sans que les lamelles d’hyperkératose ne s’émiettent. Et d’autre part les sphérules de Malassez sont trop grosses, et sur des plans trop différents pour que l’objectif photographique puisse les mettre au point en même temps.

j. 13. — Coupe verticale <lc l'épiderme au niveau d’une tache de Pityriasis versicolor montrant l’abondance du Microsporum fur/ur et sa disposition dans la squame. — Remarquer l’intégrité absolue de l’épiderme et l’intégrité de la couche cornée elle-même. C’est au-dessus de son niveau normal que le parasite se multiplie, dans des couches cornées anciennes conservées. Remarquer également l’absence absolue des noyaux dans la couche cornée épaissie.

g. 11. — Coupe verticale d’une squame, de Pityriasis simplex capitis , montrant l’abondance du Parasite de Malassez et sa disposition dans la squame. — Remarquer, comme dans la préparation précédente, l’existence au-dessous des couches parasitaires de quelques assises de cellules cornées sans parasites. Certaines (à gauche) ont conservé leurs noyaux cellulaires.

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Peu importe après tout. Ce qu7ii faut voir, c'est le nombre et la disposition comparative des deux parasites dans les deux pityriasis. Il me semble que si Ton parlait pour la première fois du soi-disant bacille-bouteille, avec de tels arguments, à des dermatologistes sur qui ne pèseraient ni des opinions préjugées, ni ce poids mort qu’est le souvenir des affirmations contradictoires, l’accord serait sans doute assez vite fait.

J’espère encore, malgré vingt-cinq ans perdus, qu'il tardera moins à se faire désormais.

Ma conclusion est que, parmi toutes les opinions émises sur la nature et la cause du pityriasis simplex , une seule mérite créance. C’est celle qui fut émise en 1874 par Malassez et qui fait du pityriasis simplex-willanique (à squames minces et sèches) une épidcrmite de cause externe, mycosique. C’est une mycose externe, analogue autant que possible au pityriasis versicolor.

VI. — Pathogénie de la squame dans le pityriasis. — La squame du Pityriasis simplex willanique est comme celle du Pityriasis versicolor , la plus simple qui puisse être. Elle ne comporte, en effet, que l’accumulation d’un tissu corné, en apparence arrivé à maturité et parfait. C'est une squame faite par hyperkératose simple.

Da ns le pityriasis simplex comme dans le pityriasis versicolor , le parasite, non seulement ne descend pas au-dessous de la couche cornée normale, mais il semble la respecter complètement et vivre à sa surface. Car, dans le pityriasis simplex , on trouve presque partout, comme dans le pityriasis versico- /or, quatre ou cinq assises de cellules épidermiques cornées intactes au-dessous de la stratification parasitaire la plus inférieure.

Ceci rend le mécanisme exact de l’hyperkératose assez difficile à comprendre. Si l’on trouvait le parasite dans un point de l’épiderme plus profondément situé, et capable de réaction, on supposerait une irritation très légère des couches épidermiques superficielles se transmettant aux couches épidermiques profondes qui le traduiraient par une formation

LE PITYRIASIS SIMPLEX OU W1LLANIQUE.

cellulaire plus active amenant consécutivement de l’hyperkératose. Et ce mécanisme peut encore être invoqué, malgré la distance à laquelle le parasite se trouve de la partie réagissante de l’épiderme.

On pourrait invoquer aussi l’action à distance des sécrétions parasitaires. Presque tous les champignons inférieurs sécrètent des ammoniaques composées. Je n’insiste pas. Car, aussi bien pour le Pityriasis simplex que pour le Pityriasis versicolor , le mécanisme de l’action parasitaire reste à déterminer.

VII. — Conclusions. — - Mais je répète en terminant : que ï étiologie du Pityriasis versicolor et celle du Pityriasis simplex se présentent exactement avec les mêmes certitudes , les mêmes incertitudes et les mêmes inconnues devant la science expérimentale du moment présent.

Dans ces conditions je suis en droit, il me semble, de poser ici les conclusions suivantes :

Quoi qu’il en soit de la valeur causale de la spore de Malassez dans le pityriasis simplex , et même en évitant de se prononcer sur ce point, puisqu’il est impossible à prouver sans réplique quant à présent; considérant d’autre part les invraisemblables écarts d’opinion auxquels l'examen clinique du pityriasis livré à ses seules ressources a pu conduire la dermatologie ;

On peut penser qu'il n’y a guère de risques d’ajouter au sujet plus de confusion en prenant l’examen microscopique pour guide. C’est ce que je vais faire. Je définis donc le pityriasis simplex par la spore de Malassez. Pour moi, il y a pityriasis quand ce parasite existe dans les squames furfuracées. Et une desquamation n est pas pilyriasique quand ce parasite ne s y rencontre pas. On verra bien où la pratique de ces conclusions conduira cette enquête. Ce faisant, d’ailleurs, j’agis comme toute la dermatologie admet qu’on le fasse à propos du microsporum fur fur. Car il est admis désormais qu'il n’y a pas pityriasis versicolor là où ne se rencontre pas son parasite.

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