CHAPITRE III

LES PITYRIASIS STÉATOÎDES

ÉTUDE CLINIQUE DE LA LÉSION ÉLÉMENTAIRE DES PITYRIASIS A SQUAMES APPAREMMENT GRASSES

Nous allons envisager maintenant une série de types morbides qui, s’ils ne diffèrent point essentiellement du précédent, s’en écartent pourtant de plus en plus par leurs symptômes. Le pityriasis simplex présente des squames sèches et minces. Nous allons envisager maintenant des pityriasis à squames graisseuses et épaisses.

Rappelons-nous la théorie émise pour la première fois par Sauvages, puis par Plenk, au xvmc siècle, reprise enfin el considérablement étendue par Hebra au milieu du xixe siècle. Les deux premiers auteurs émettaient à titre d’hypothèse et le troisième affirmait explicitement cette opinion que les pitysiasis en général, tous les pityriasis des régions pilaires, étaient des flux sébacés plus ou moins concrets. Voici le moment venu de présenter les faits qui donnaient quelque apparence de vérité à cette hypothèse.

En beaucoup de cas, les squames des pityriasis peuvent cesser d’être pelliculaires et farineuses, pour devenir épaisses, cartonnées, et, en apparence, grasses.

Ces caractères, suivant les cas, se prononcent plus ou moins, en sorte que l’on peut faire entre le Pityriasis simplex à squames farineuses et sèches et la séborrhée, le flux sébacé, une échelle de cas cliniques qui conduisent de l’un à l’autre par des transitions à peine sensibles.

Si l’on examine une pellicule de pityriasis sec à larges squames, on voit que ces squames sont minces, presque translucides, comme une pelure d'oignon. Il est facile, je l’ai dit, de trouver à côté de ce premier type dont les squames sont poudreuses (I) ou pelliculaires (II), des types dont les squames

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sont furfureuses (11.1), plus épaisses, semblables «à des parcelles de gros son.

En d’autres cas, les squames prendront une épaisseur mesurable et deviendront semblables à des parcelles de carton mou, disons qu elles sont ccirlonneuses (IV). Jusqu’ici, quel que soit leur type, elles ont gardé leur sécheresse. Pourtant les squames cartonneuses semblent déjà un peu molles à la pression, mais elles ne donnent pas encore la sensation d’être graisseuses.

Un degré de plus, et nous aurons des squames plus épaisses et plus grasses, donnant au toucher et à l’écrasement entre les doigts la sensation que donnerait la croûte feuilletée de certains pâtés. Elles sont malléables et plastiques et l’on pourrait les rouler en boule. Nous les dirons pâteuses (V).

Il existe enfin un dernier état clinique de même type et plus accentué, caractérisé par ce fait que, dans les déchets à la surface de la peau, l’élément squameux ou pelliculaire se raréfie, pendant que l’élément gras huileux et inconsistant augmente. On trouve alors à la surface du cuir chevelu une couche plus ou moins épaisse de matière jaunâtre, paraissant très grasse, répartie uniformément à la surface de la peau ou au contraire par amas limités, tout à fait malléable, comme une boue jaune très molle, ayant au maximum les caractères d’un exsudât demi-concret et au minimum les caractères d’un produit desquamatif de surface. Si ce type morbide doit rentrer dans la classe des pityriasis, il faudrait dire que ses squames sont boueuses (VI). Tous ces pityriasis montrent des formes diffuses et des formes figurées.

C’est l’ensemble de ces formes apparemment grasses du pityriasis que je désignerai sous le nom d e Pityriasis stéatoïdes. Et ce nom ne préjuge rien de la part qu’il faut accorder dans les symptômes de ces pityriasis à la présence d’une graisse vraie, et nous laisse entièrement libres de rechercher si dans ces pityriasis souvent la graisse apparente n’est pas irréelle et non existante.

Aux six formes cliniques, échelonnées, des pityriasis stéatoïdes dont l’énumération précède, il faut encore en adjoindre une dont l’aspect clinique est bien particulier et distinct de tout autre.

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Dans la série des desquamations sèches et stéatoïdes que j'ai nommées, les squames poudreuses et pelliculaires ou furfureuses, aussi bien que les squames cartonneuses, les déchets pâteux et boueux stéatoïdes, en somme tous les produits desquamatifs ou exsudatifs du pityriasis n'ont pas cessé d'être tout à fait opaques, je dois dire maintenant qu’il y en a de vitreux et de cassure quasi cristalline. Cette tonne symptomatiquement nouvelle pour nous peut se rencontrer partout, au cuir chevelu et au visage, mais on l’observe plus souvent que partout dans le sillon naso-génien : sur un fond rouge et squameux gras, se sont formées des squames-croûtes plus ou moins épaisses et quelquefois globuleuses, jaunes mais non plus d’un jaune de cire , d'un jaune de miel , ou mieux encore ayant pris l’apparence très spéciale des ambres troubles. Leur écrasement donne encore une sensation grasse, mais poisseuse aussi, rappelant celle des croûtes ambrées de l’impétigo ; nous les dirons impétigoïdes (VII).

Jusqu’ici, à chacun des types symptomatiques que nous avons énumérés, la squame perd un peu de ses caractères de squames, pour prendre quelques-uns des caractères de la croûte, sans pourtant cesser d'être squameuse, jusqu’au dernier type que nous venons de décrire. Mais celui-ci à son tour peut exagérer ses caractères, et se recouvrir d’une croûte impétigineuse. Vraiment, rien 11e se rapproche plus, comme aspect et caractères objectifs, de la croûte de l’impétigo que certaines croûtes jaunes et soi-disant « séborrhéiques » ou « séborrhagiques » observées par exemple dans le sillon nasogénien rougi de certaines gens à peau grasse.

En résumé, depuis la pellicule farineuse dont nous sommes partis, jusqu à la croûte impétigineuse , il existe une série ininterrompue qui conduit le clinicien , du Pityriasis simplex le plus sec aux maladies exsudatives : Impétigo et Eczéma ; comme il existe une autre série de cas cliniques pour rejoindre la pellicule farineuse du Pityriasis le plus sec , au flux sébacé pur de la séborrhée sébacée vraie, non squameuse.

I. Étude clinique élémentaire des squames grasses. — Les symptômes qui précèdent sont révélés par l'examen ob-

LES PITYRIASIS STEATOÏDES.

jectif quand il est minutieux, mais ils peuvent être étudiés cliniquement, et sur le malade, par diverses techniques accessoires dont les résultats sont intéressants.

peigne fin. En raclant lentement au peigne fin, dans le sens des cheveux, un cuir chevelu pityriasique à cheveux courts, on voit nettement, sans qu’il soit possible de le nier, que tous les processus dont la description précède, même le dernier, sont au moins en partie des processus desquamatifs. On voit les dents du peigne fin décoller ces déchets de la peau avec une pellicule mince qui les déborde. Ainsi en s'aidant de la loupe on voit que même les produits gras demi-pâteux des derniers types clinique (YI et VII) que j’ai décrits comportent au ras de l’épiderme un plancher d’épiderme corné qui se détache avec eux (l).

2° Le raclage du cuir chevelu pityriasique avec une lame de verre , posée de champ, est un procédé également très utile, car non seulement ce raclage, pratiqué lentement, élimine les déchets de la surface, mais il exprime le contenu même de la peau; alors souvent entre les squames soulevées, et au-dessous d’elles, on voit sourdre de la peau les cocons séborrhéiques que nous connaissons, ou des gouttelettes de sueur perler aux pores sudoraux.

5° Enfin il est extrêmement instructif de se servir sur le cuir chevelu des dissolvants des graisses tels que l’éther, l'éther de pétrole, l’acétone et la benzine très rectifiée ou cristallisable. Toujours le clinicien doit avoir l’un de ces liquides dans un flacon compte-gouttes auprès de lui.

Supposons un de ces pityriasis à squames pâteuses, ou encore une de ces masses ambrées demi-croûteuses que nous avons décrites comme dernier type clinique, versons sur elles une goutte de benzine. Si, comme tant d’auteurs le croient, ces déchets étaient constitués par des graisses, ils devraient fondre et disparaître. Et c’est ce qui ne se produit pas du tout. Ils perdent certains de leurs caractères physiques, mais non leur forme. Même l’avant-dernier type décrit, â déchets boueux

p) A mon laboratoire j'ai toujours une série de peignes fins métalliques, parfaitement nettoyés et stérilisés chacun dans un papier. Au moment où l’on veut s’en servir on ouvre le papier qui les contient.

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et mous, garde souvent la plus grande partie de ces déchets dans leur forme, quoique le lavage à la benzine en extraie des graisses en abondance.

Ainsi donc voici un point très remarquable et que l’étude clinique nous apprend par les moyens expérimentaux dont elle peut s'aider. Même dans les pityriasis à squames très grasses, faussement réunis à la séborrhée vraie, encore aujourd’hui, par nombre d’auteurs, les déchets sus-épidermiques ne sont pas dissous par les benzines, et ils conservent leur forme. C’est donc qu’ils ont une structure solide, un squelette particulier qu’il faudra demander à l’anatomie de nous faire connaître.

On peut opposer, à cette étude clinique des pityriasis par les dissolvants des graisses, l’étude clinique de la séborrhée vraie faite de même (*). Il n’y a vraiment que ce moyen clinique de différencier certaines séborrhées vraies sur des cuirs chevelus non soignés (quand l’exsudât graisseux glandulaire s’est effuséà la surface de la peau) de certains pityriasis à squames tellement graisseuses qu’on prendrait leurs détritus squameux de surface pour de la graisse pure(2).

II. L A PEAU SOUS LES SQUAMES STÉATOÏDES. — Poursuivons notre étude clinique des pityriasis à squames épaisses et grasses par les moyens expérimentaux dont, la clinique peut disposer. Nous venons d’examiner les pellicules, les squames, et les squames-croûtes dont ces formes morbides s’accompagnent, examinons maintenant la peau sous-jacente. Pour cela nous nous servirons de la petite loupe de poche à foyer fixe vulgairement nommée compte-fils et de la grande loupe montée binoculaire à images droites de Zeiss.

Avec ces instruments nous distinguerons : 1° sous les déchets du pityriasis à squames pelliculeuses, quand on a enlevé ces pellicules sans violence, un épiderme corné un peu rugueux et irrégulier, mais existant, et dans lequel on voit se produire des trajets de clivage, des traits de fracture ana-

. (D Voir les Maladies séborrhéiques , p, 200.

(D C’est le typus concretus de Ùnna : pityriasis sur-séborrhéique des chauves. Ce volume, p. 402, 460. ^

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logues aux fêlures d’un verre épais. Ces fêlures indiquent les bords des pellicules à venir.

Si Ton examine la peau après ablation des déchets épidermiques, dans le cas des pityriasis à squames furf ureuses ou cartonneuses , l’épiderme apparaît comme gonflé et capitonné, les orifices folliculaires en retrait sur son niveau et leur infundibulum dilaté, un peu comme dans l’urticaire. L’épiderme corné est d une minceur extrême et paraît un peu luisant. Si l’on attend quelques instants, la loupe montre que cet épiderme luisant exhale une sorte de moiteur, qui ne vient certainement pas des orifices glandulaires, mais de la surface épidermique elle-même. Ainsi, et si ces mots n’étaient pas trop gros pour ce qu’ils ont à dire, dans les pityriasis à squames sèches, quand ces squames ne sont pas tout à fait aussi minces et aussi « pelliculaires » qu elles peuvent V être , V épiderme audessous d'elles est œdématié , et il exhale une moiteur que l'œil nu ne peut pas voir.

Si maintenant nous examinons la peau au-dessous des déchets demi-croùteux, ambrés, du type morbide que nous avons décrit le septième, nous verrons l’exagération des phénomènes précédents qui deviennent presque visibles à l’œil nu. Ainsi, quand on soulève les squames-croûtes ambrées des plis naso-géniens rouges de certaines gens à peau grasse, on voit que la surface de l’épiderme n’a qu’une couche cornée incomplètement mûre et fermée, laquelle laisse sourdre, par des points que la loupe montre et qui ne sont pas les orifices glandulaires, des gouttelettes liquides dont les plus grosses n’atteignent pas au quart d’une gouttelette de sueur exprimée d’un pore sudoral(‘).

Or, rien n’existe de tout cela dans le cas de séborrhée grasse vraie. Dans la séborrhée, l’épiderme luisant et gras a sa couche cornée close, et l’expression de la peau fait saillir des

P) Certains auteurs, avant de vérifier ce que je dis, objecteront qu’il s’agit d’une sueur grasse émise par les pores sudoraux (hyperhidrose huileuse). .Je répondrai que les pores sudoraux sont visibles et reconnaissables à la loupe de Zeiss, et que la transsudation épidermique ne s’opère pas en ces points, mais par d’infimes gouttelettes placées côte à côte, beaucoup plus nombreuses et serrées que les pores sudoraux ne le sont en aucune région.

MALADIES DESQUAMATIVES.

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filaments gras hors des pores sébacés et de la sueur des pores sudoraux. Cela est bien différent.

Que l’on ne s’y trompe point; tous ces faits cliniques, mais que la clinique ne montre que par des techniques expérimentales , sont de la plus haute importance.

En partant du pityriasis simplex, je le répète, on trouve une échelle de cas cliniques allant de la squame sèche minuscule « poudreuse » jusqu’à la croûte jaune, ambrée, grasse, et une série de cas cliniques allant de la squame pelliculeuse sèche aux squames de plus en plus jaunes, molles, pâteuses et grasses et enfin de celles-ci aux flux de graisses, apparemment ou réellement non pelliculaires. Or, si dès maintenant nous cherchions à résumer en quelques brèves remarques ce que l’examen clinique nous a appris en ces divers cas, nous dirons que tous semblent dériver de trois processus symptomatiques primaires différents, et de leur mélange en proportions diverses.

Le premier que nous connaissons, c’est f exfoliation parcellaire de la couche épidermique cornée sèche, Pityriasis simplex ou ivilla nique.

Le second que nous connaissons aussi, c’est ce flux sébacé que nous avons étudié dans le premier volume de cet ouvrage : Séborrhée sébacée vraie.

Le troisième que nous n’avions jamais rencontré encore et qui est nouveau pour nous est caractérisé par l’exhalaison, sous des squames pityriasiques en apparence tout à fait sèches ou grasses et seulement un peu épaisses, d'une moiteur que nous appelons séreuse pour dire seulement qu’elle n’a pas une origine glandulaire, laquelle paraît faire partie intégrante de tous les pityriasis dès qu'ils prennent /’ aspect graisseux , et qu’ils s'écartent de sa forme la plus sèche : Pityriasis simplex. Il faut ajouter que cette moiteur, dans l’immense majorité des cas, est complètement invisible à l'œil nu et n’a jamais été mentionnée par personne dans les processus morbides plus haut décrits.

III. Morphologie élémentaire des pityriasis stéatoïdes. — On peut par hasard être témoin du début du pityriasis à

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squames épaisses et apparemment grasses, mais, pour les pityriasis stéatoïdes comme pour le pityriasis sec , il n'y a qu’un moyen de provoquer ce début à volonté, pour en être assurément le témoin.

Ce moyen consiste, lorsqu’on rencontre un cas de pityriasis de ce genre, au stade d’état, à le guérir en apparence et à en attendre la récidive. Après un traitement suffisant pour que la peau paraisse entièrement guérie, on la laisse reposer pendant une ou deux semaines en l’observant tous les jours.

Après un temps le pityriasis se reproduira, nous savons déjà comment. En un point naîtra une saillie mousse de l’épiderme, saillie tellement minime que pour la voir il faudra mettre ce point du cuir chevelu en jour frisant. Cette saillie obtuse ressemble à celle que produit sur un terre-plein l’affleurement d’une racine. Bientôt cette saillie se délimite et devient un cône plat et mousse de moins de 1/2 millimètre de saillie et de 5 à 4 millimètres de diamètre, ayant exactement la forme d’un chapeau chinois. A ce moment (le deuxième jour après le début visible), F exfoliation commence. Sur le sommet du cône l’épiderme corné s’infiltre d’air et perd sa transparence, puis il se fissure suivant les rayons de cette lésion déjà nettement ronde, et qui se partage ainsi en plusieurs secteurs.

Ensuite sur chacun des secteurs squameux l'épiderme corné se récline du centre vers la périphérie. Puis l’angle interne et libre de la squame soulevée s’émiette, alors la lésion n’est plus une tache, c’est un anneau dont Faire à la vérité n’est pas saine, elle est un peu furfureuse, mais dont le pourtour est dessiné par un bourrelet squameux, surélevé, manifeste.

Ainsi la lésion des pityriasis gras, comme celle du pityriasis sec, commence par une tache d’exfoliation épidermique, laquelle s’augmente à la façon d’une tache d’huile, mais dont le centre paraît guérir pendant que la périphérie s’étend. Toutefois le centre ne guérit pas ; à sa surface s’installe une desquamation furfureuse légère, chronique, et l’épiderme y garde longtemps une teinte fauve ou bistre qui n’est pas celle de l’épiderme sain du voisinage.

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Ainsi la lésion devenue adulte garde ordinairement deux parties et deux aspects symptomatiques, l’aspect du stade d’extension, et l’aspect du stade d’état, un centre et un bord; un bord en extension épais, feuilleté, ayant une disposition géométrique; un centre avec une lésion stable, permanente qui est une furfuration mince, diffuse.

Il est bien rare qu’une lésion circinée de ce genre demeure sans se fusionner avec d’autres. Pourtant cela s’observe, surtout sur les régions rétro-mastoïdiennes chez la femme, régions où la marche des pityriasis est presque toujours ralentie.

Partout ailleurs, les lésions sont nées voisines ou se sont multipliées et elles arrivent à coalescence et alors, comme dans le pityriasis sec, les segments qui se rencontrent disparaissent tous deux.

Quelquefois pourtant, dans cette rencontre de deux contours de cercles furfureux, l'un persiste, mais atténué, diminué de relief et de largeur. Quelquefois il a rompu ses attaches avec le reste de la circonférence dont il dépendait, on le trouve alors isolé, segmentaire au milieu de la surface cutanée chroniquement atteinte, diffusément furfureuse, bordée de segments de cercles unis. Cette surface devient bientôt le cuir chevelu tout entier ou du moins toute sa surface antérieure, supérieure et latérale. Il ne reste d’intact que le segment occipital à partir des régions mastoïdiennes, et, si l’on veut chercher en ces régions, on y trouvera souvent des lésions pityriasiques isolées et débutantes, non soudées encore à celles qui occupent le reste du cuir chevelu.

Arrivés au bord du cuir chevelu, les festons squameux s'y arrêtent, et y persistent longtemps, car l’une des caractéristiques du pityriasis est de se limiter aux régions pilaires sans les dépasser. La bordure squameuse figurée du pityriasis dépasse quelquefois de 1/2 ou 1 centimètre, mais non pas plus, les frontières du cuir chevelu. Ordinairement, elle s'arrête même en deçà de ses limites, et y demeure, pendant que toute la surface du cuir chevelu continue d’être diffusément furfureuse.

Ce que je décris est le type symptomatique complet, mais il

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présente des formes quelquefois très atténuées et d’autre part si variées et si nombreuses qu’elles paraissent presque individuelles. Chaque pityriasis, lorsqu’il a revêtu un type particulier sur un patient, le gardera (*).

Dans un cas, les cercles sont multiples et de peu d’étendue, les festons seront poly-micro-circinés, et la saillie squameuse à peine sensible de leur bord formera un liséré de 1 à 2 millimètres de largeur à peine. D’autres fois, les cercles seront plus grands; s’ils ne s’éteignaient partiellement en se rejoignant, ils atteindraient à 5 centimètres de diamètre et leur liséré est de 4 à 5 millimètres de large. D’aucuns présentent autour du liséré une collerette épidermique adhérente, par son bord externe, au long du feston circonférentiel extensif du pityriasis, et tous les cercles répètent cette particularité que d’autres cas ne présentent pas. Le liséré circonférentiel luimême a des caractères individuels : chez les uns il est visiblement feuilleté, fait de squames grasses jaunâtres superposées; chez d’autres il est plus sec ou plus croûteux, ou fait de squames plus adhérentes.

Il n’existe presque pas de festons squameux, si secs qu’ils paraissent d’abord, du moment que leur squame est épaisse, sous lesquels un examen prolongé avec une forte loupe à foyer fixe ne montre l’existence d’une rosée séreuse minime mais certaine. Ces festons peuvent partiellement s’atténuer et disparaître même sans se heurter à d’autres.

Le feston périphérique d’un pityriasis peut donc être rompu par places : alors on n’en trouve plus au bord du cuir chevelu que des segments isolés. Souvent ce feston n’existe qu’au bord du front : Corona seborrhœica. Au vertex, sur les régions pariétales et occipitales il a disparu. Cela est très fréquent. Quelquefois même il s’est atténué jusqu’à disparaître partout: on trouve alors l’état furfureux diffus sur la surface entière du cuir chevelu, et souvent, sur les tempes, des croûtelles plus denses, formant un agglomérat amorphe et non figuré.

Pour voir le pityriasis reprendre ses caractères originels, il

(’) Voir sur ce sujet le texte de la page 459 et la noie 1 y annexée.

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faudra, comme je l’ai dit, le guérir incomplètement et l’observer quand il renaît.

Ces variétés et leur évolution spontanée expliquent bien que des pityriasis puissent montrer côte à côte sur le même cuir chevelu des formes diffuses et des formes figurées. En général, les formes figurées représentent simplement des points envahis par le pityriasis plus récemment que les régions où il se présente en desquamation diffuse.

Après toutes ces constatations, on peut se convaincre cliniquement et sous bénéfice d’inventaire anatomique et bactérien que les pityriasis diffus et figurés ne sont pas des entités morbides differentes mais ordinairement deux stades différents de la même maladie et souvent deux états concomitants du même type morbide.

On peut croire de même, jusqu’à plus ample informé, que les variantes symptomatiques personnelles de chaque pityriasis n’ont dans le sujet qu’une valeur secondaire. On peut les ramener à trois principales que j’énumère sans discuter pour le moment, si elles font partie intégrante du pityriasis ou si elles doivent être envisagées comme de simples complications.

1° 11 y a des pityriasis qui, après une phase de desquamation sèche, « s’échauffent » et présentent un flux séreux cliniquement évident pour tous, bien distinct par conséquent de la moiteur sous la squame que j’ai décrite plus haut : j’étudierai ce phénomène lorsque je différencierai les pityriasis des eczémas.

2° Il y a des pityriasis que nous savons coexister avec d’autres dermatoses. Le pityriasis sur-séborrhéique nous en a déjà montré des exemples (*).

3° Enfin il y a des pityriasis qui s’accompagnent de réaction inflammatoire folliculaire très légère ( pityriasis acnéique , eczéma acnéique des auteurs).

Mais, en résumé, les pityriasis des régions pilaires, avec une extrême variété dans le détail, gardent des caractéristiques cliniques assez fixes et faciles à schématiser.

p) Les Maladies séborrhéiques , p. 230.

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Ils débutent par une tache minime à peu près ronde dont l’épiderme se fissure en rayons et tombe, sauf sur la bordure extensive de la tache où la furfuration s’accumule. Les taches en se fusionnant perdent leurs bords communs et forment des placards, limités par des segments de cercle où demeure un bourrelet squameux adhérent. La surface des taches reste teintée et diffusément furf ureuse.

Les festons figurés de squames varient en dimension, en couleur, eu épaisseur, en consistance, ils peuvent même disparaître, le pityriasis diffus des surfaces atteintes demeurant seul.

Toutes les variétés de couleur des festons existent, du rouge au jaune, toutes les variétés de consistance depuis la squame tout à fait sèche jusqu’à la squame tout à fait grasse, etc., etc.

Les pityriasis peuvent exister à la surface d’un épiderme dont les follicules sont infectés de séborrhée grasse (pityriasis sur-séborrhéique) (I).

Ils peuvent se compliquer d’eczématisation, de vésiculation et de suintement. (Eczéma séborrhéique ou séborrhéides eczématisées de l’école française actuelle.) (2)

Ils peuvent dans de rares cas et sur les cuirs chevelus de chauves s’accompagner de lésions folliculaires très visibles (pityriasis acnéique de Bazin-Lailler) (3).

Dans dçs cas plus rares encore, on peut voir parmi les furfurations d’un pityriasis survenir des pustulations folliculaires bénignes, ou des éléments d’acné nécrotique. Mais ces complications surviennent plutôt du fait d’une séborrhée sébacée sous-jacente que du fait du pityriasis qui peut s’y adjoindre.

(R Ce volume, p. 4G1 .

(2) Ibid., p. 020.

(5) Ibid., pp. 395 et 406.

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