ET DE LA CROUTE

Donc, avant d’étudier en soi la structure des squames et croûtes des Pityriasis stéatoïdes, il faut se demander si l’on est en mesure de définir ces deux termes mêmes; si nous savons un peu exactement ce que c’est qu’une squame et ce que c’est qu’une croûte. La squame , ta croûte , ce sont là deux

LA SQUAME ET LA CROUTE.

mots que les dermatologistes utilisent à chaque instant. Combien peu savent pourtant quelle est leur structure intime et quel est le mécanisme de leur genèse. En toutes sciences, les notions élémentaires devraient être le premier objet d’étude, et ce sont toujours les plus négligées.

J’ai étudié plus haut la structure et la formation de la squame pure, je n’ai donc pas à y revenir. Mais il faut pourtant savoir que la squame faite par hyperkératose simple, c’est la squame de Yichlyose , du pityriasis simplex et du pityriasis versicolor , et qu’en dehors de ces trois types morbides il n’existe point d’autre maladie épidermique squameuse, dont la squame se forme par la seule exagération du processus normal d’exfoliation de la couche cornée. Ainsi, et pour prendre des exemples, ni la squame du pityriasis gras, ni celle du psoriasis, ni celle des eczémas, ne se forment par ce mécanisme.

Pour comprendre la nature intime de ces autres squames et le processus histogénétique qui leur donne naissance, il faut comprendre ce qu'est la croûte. Et, au sujet de cet autre mot, pour établir sa définition, on se heurte aussi à bien des idées communes et fausses.

Si un dermatologiste demande à ses élèves une définition du mot « croûte », chacun réfléchissant suivra la série des concepts suivants : Une croûte ne naît pas à l’état de croûte; une croûte est formée par la coagulation, à l’extérieur, d’un fluide exsudé par une blessure du revêtement cutané.

Ainsi donc, au premier abord, les définitions de la squame et de la croûte pourraient s’opposer l’une à l’autre : une squame naît sur place par exfoliation des couches les plus superficielles de l’épiderme, tandis que la croûte naît de l’effusion, à la surface de la peau, d’un fluide intérieur et de sa concrétion au dehors.

Et si, cherchant à préciser l’idée des élèves, on leur demande quel est ce liquide concrescible qui fait la croûte, ils répondront: du sérum.

Telles sont les notions élémentaires communes à tous en ce sujet. Et voici comment elles demandent à être corrigées : Très rarement une squame est simple, c’est-à-dire formée exclusivement par des couches épidermiques kératinisées.

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

Presque toujours au contraire la squame, ou ce que Ton appelle de ce nom, participe de la structure delà croûte, en ce qu’elle est produite non seulement par exfoliation, mais par effusion , comme la croûte. Seulement cette effusion qui fait en partie la squame n’est reconnaissable qu’au microscope.

Ainsi donc, je le répète, très peu de squames sont exclusivement produites par desquamation ; la plupart des squames sont produites à la fois par effusion et par desquamation et ce sont des squames-ciboules . Celui donc qui veut comprendre le mécanisme de formation de la squame vulgaire doit étudier premièrement le mécanisme de formation de la croûte.

Observons d’abord à ce sujet que le sérum coagulé n’est pas le seul élément qui constitue la croûte; d’abord une croûte comporte presque toujours une ou plusieurs couches d’épiderme kératinisé comme la squame; elle peut aussi comprendre du pus. Prenons cliniquement pour exemple la croûte qui termine l’évolution d’une lésion cutanée des plus banales: la pustule folliculaire orificielle; nous voyons cette pustulette naître sous la forme d’une petite coupole jaune verdâtre remplie de pus vrai. Ces pustules, sans s’ouvrir, sans changer de forme, sèchent et se transforment in situ en une croûte lenticulaire discoïde, qui tombe d’une seule pièce quand la lésion se guérit. Cette croûte comprendra tous les éléments de la primitive lésion qui l’a faite, elle comportera donc des lames d’épiderme corné au moins à sa surface, et du pus dans la profondeur. La croûte résulte donc aussi bien de la coagulation, au dehors, du sérum ou du pus exsudé.

Ainsi arrivons-nous par la simple observation clinique à une définition vraie et précise : La croûte est formée par du sérum, des leucocytes et des couches épidermiques kératinisées. Nous allons rechercher maintenant le mécanisme de l’exsudation séreuse, celui de l’exsudation leucocytaire, et comment ces processus se joignent à l’exfoliation épidermique cornée pour faire la squame-croûte.

Les processus qui forment la squame vulgaire et la croûte sont au nombre de Irois.

1° Nous connaissons le premier. C’est Y hyperkératose, l’excès de formation des couches cornées.

LA SQUAME ET LA CROUTE.

2° J’ai donné au second le nom d ’exosérose.

5° Et au troisième le nom à1 exocytose (1).

Ni l’un ni l’autre de ces deux derniers phénomènes ne nous étant connus, et leur connaissance étant indispensable à la compréhension de notre sujet, c’est eux que nous devons d’abord étudier.

n. — EXOSÉROSE

Je définirai l'exosérose un pt térisé par l’irruption hors du derme dans l’épiderme et même au travers de l’épiderme, à sa surface, d’un exsudât liquide ayant les caractères principaux du sérum sanguin.

Sous des influences très diverses, on peut voir une papille dermique se gorger d’un liquide clair dont la présence s’accuse de plus en plus vers son sommet. Ce liquide séreux franchit la couche épithéliale génératrice de l’épiderme et envahit l’épaisseur de l’épiderme. Dès lors l’exode séreuse peut produire dans l’épiderme des dégâts un peu différents.

a. Ou bien ce sérum se collectera dans l’épiderme au-dessus de la couche basale sous 1

énomène pathologique carac-

Fig. 15. — Vésicule par refoulement dans l’eczéma. (Schématique.)

p , papiile. — vp, vaisseau papillaire. — te, œdème papillaire. — v, vésicule intra-épidermique , extra-cellulaire, à l’étage inférieur de l’épiderme.

forme d’une vésicule inter-

(1) Sabouraud, Tlie histogenesis of scales and crusts. The Journal of cutaneous diseuses. (New-York, Feb. 1903, vol. XXI, n° 245, p. 61-72.) — Ces laits ont été antérieurement étudiés dans mon laboratoire par le docteur Du Bois, de Genève, dont je mettrai plusieurs fois ici le travail à contribution. ( Patho f/énie et histologie de la squame dans les teignes tondantes. Thèse de Genève. H. Küridig, éditeur, 1902.)

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

cellulaire ayant dissocié puis refoulé les cellules épidermiques du corps muqueux (vésicule par refoulement ) (fïg. 15).

p. Ou bien il inondera indistinctement toute une région épidermique en dissociant une par une chaque cellule de ses voisines. C’est l’œdème épidermique intercellulaire, état spongoïde de Unna, spongiose de Besnier (fîg. 16).

y. Ou bien enfin le sérum décolle une série verticale de cellules épidermiques les unes des autres pour constituer

Fig. 16. — Œdème diffus de V épiderme. Etat spongoïcle de Unna. Spongiose de Besnier.

(Schématique.)

f, filaments d’union normaux. — ce, filaments d’union dissociés et distendus

par l’œdème intercellulaire.

entre elles un puits séreux, et déverser à la surface de l’épiderme une gouttelette de sérum incessamment renouvelée, apparaissant à la surface de la peau comme une goutte de rosée (fîg. 17).

D’un cas à l’autre ce phénomène de même mode originel peut prendre des apparences très diverses. Ainsi dans certains types morbides, la vésiculation ou la spongiose se produisent à l’étage inférieur de l’épiderme. Dans d’autres cas l’œdème ou spongiose et même un essai de vésiculation histologique se produisent immédiatement au-dessous de la

LA SQUAME ET LA CROUTE.

rouelle cornée, c’est-à-dire à l’étage supérieur de l’épiderme (fig. 18)'.

Peu importe le détail des faits, il est à étudier pour chaque type morbide, avec lui. Ce qu’il faut retenir c’est

canisme. Que la suffusion séreuse se localise et crée une vésicule par refoulement, qu’elle reste diffuse et crée de la spongiose, ou bien qu elle fuse sous l’épiderme corné ou même au travers de lui, à sa surface, peu importe ici. Ce qu’il faut com-

lirendre c’est OUC ce ^IG‘ ^ ' — Puits séreux au travers de l’épiderme dél ' versant du sérum à la surface de la peau dans

sont là les divers cas i’ eczéma. (Schématique.)

particuliers d’un même sp, croûte spongieuse. — pk, parakératose. — p, pa- . pille. — vp, vaisseau papillaire. — ce, œdème. —

('t Commun processus pe, puits séreux. — s, croûte séreuse.

Fig. 18. — Œdème sous-corné, en îlot. (Schématique.)

SP, spongiose. — PK, parakératose. — D, derme. — E, épiderme.

ÉTUDE ÉLÉMENTAIRE DES PITYRIASIS

morbide que je qualifie : exosérose et qui est en effet: l1 exode du sérum vers la surface épidermique.

Les schémas qui précèdent et les figures 19, c20 et 21, en donnent une suffisante idée pour montrer que ce phénomène

pathologique est certain et horsdedoute, et aussi qu'il ca ractéris e un mode de réaction très général de la gp peau, puisqu'on le rencontre dans les états morbides les plus différents.

Sa cause directe, son but, s’il en a un, et le détail de son mécanisme demeurent partiellement hypothétiques.

Un phénomène semblable suppose un mécanisme fort complexe. Il ne

séreux rattachés à la papille par une coulée de sérum visible. — DeutseoaSSer Sp', croûte séreuse produite par le même mécanisme d’exosérose. I 1

sans une connivence entre le système nerveux de l’épiderme, le système vasculaire du derme et des papilles et sans doute aussi sans réactions intra-épidermiques, les cellules de l’épiderme loca-

Fig. 19. — - Exemple d’exosérose dans la Iricliophytie épidermique.

(D’après Du Bois, de Genève.)

P, papille et son vaisseau central gorgé de liquide. — Sp, deux lacs séreux rattachés à la papille par une coulée de sérum visible. - Sp\ croûte séreuse produite par le même mécanisme d’exosérose

LA SQUAME ET LA CROUTE.

lisant la suffusion séreuse en haut ou en bas de l’épiderme, la condensant en une vésicule ou la laissant diffuser (spongiose).

On pourrait voir dans ce phénomène un effort de l’organisme pour se débarrasser, par rejet au dehors, d’un poison que le sérum contiendrait. Ce serait une jolie théorie de l'eczéma et des toxidermites ou toxi-épidermites. Mais on a trop abusé de ces théories qui ne coûtent qu’un raisonnement superficiel et quelques lignes d’écriture. Des hypothèses pour servir à quelque chose demandent à être ouvrées avec plus de soin. Ainsi faut-il se rappeler que la brûlure, constituant une vésicule épidermique, est l'un des types les moins discutables d'exosérose ; que l’exosérose ne peut être considérée là que comme réaction à un traumatisme externe, indépendant de toute idée de toxidermie, et d’élimination de poison.

L’exosérose est un phénomène qui se rencontre en d’innombrables lésions cutanées épidermiques de cause externe, de cause interne, et de cause inconnue. On la retrouve dans les pityriasis à squame graisseuse, dans l’eczéma, dans les brûlures par le feu et par les vésicants, dans les trichophyties épidermiques, etc.

Si donc nous savons le mécanisme grossier de ce phénomène et son extrême fréquence, nous ne savons rien que par raisonnement et par induction sur son mécanisme de détail, sur ses causes et leur dépendance mutuelle, et enfin nous ignorons entièrement le rôle de défense organique qu’il peut assumer.

Rien n’est plus fréquent que ce phénomène, il est donc aisé de le surprendre à toutes ses périodes. Plus tard, en étudiant l'eczéma, j’aurai à l’examiner avec plus de détails, je ne l’envisagerai donc ici que succinctement et seulement dans ce qu’il importe de savoir pour comprendre par la suite le mécanisme de formation des pityriasis à squames graisseuses.

Voici (fig. 20) un épanchement spongieux prolongeant l’éperon d’un follicule pilaire infecté de Microsporum Audouini.

En ///t, hyperkératose de voisinage; Ch.m est le cheveu malade. En P, la papille dermique d’où l’exosérose s’est produite. L’exsudât séreux s’est fait jour à travers l’épiderme dis-

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

loqué. Comme un liquide s’écoulant dans des anfractuosités, le sérum s’est répandu entre les cellules épidermiques. Puis il s’est coagulé en blocs arrondis séparés par des travées qui sont faites de cellules épidermiques aplaties par la pression séreuse.

La figure suivante photographique (21) exécutée d’après une

Ch m

Fig. 20. — Exosérose dans la Teigne tondante à petites spores. (D’après Du Bois, de Genève.)

des coupes voisines de la précédente montre mieux la disposition des blocs séreux, Sp et de leurs cloisons (Cl).

On ne voit plus de continuité directe entre la papille P et l’effusion séreuse Sp (fig. 20); sans la figure précédente, on ne comprendrait plus le mécanisme qui l’a produite.

LA SQUAME ET LA CROUTE.

Dans ce cas l’exosérose avait donné lieu à un capuchon demi-croûteux, demi-squameux recouvrant le point d’émergence du cheveu hors de la peau. Des exemples identiques

P, papille.

Hk, Ilyperkératose.

Sjj, blocs de sérum

C/, cloisons cornées.

coagulé.

■ * - -ç „ ». *Z%* •'Yfîfci

* * » Wi

Fig. 21. — Exosérose dans la Teigne tondante à petites spores.

se rencontrent dans l’affection du cuir chevelu qui avait été nommée teigne amiantacée par Alibert.

L’exosérose peut amener au-dessous de la couche cornée une masse de sérum qui peut ou bien se collecter en vésicules très petites, seulement reconnaissables au microscope (fig. 114

MALADIES DESQUAMATIVES. 22

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

et 115) ou bien demeurer à l’état d’œdème intercellulaire (spongiosc) sous-corné (fîg. 18 et 109). De quelque façon que cette suffusion se produise, après un temps, le sérum épanché se coagule, pendant que s’achève plus ou moins complètement la kératinisation des cellules épidermiques englobées dans h épanchement séreux, et comme l’épiderme se reforme incessamment au-dessous de cette masse pathologique, celle-ci se trouve bientôt à l’état de squame-croûte surplomber l’épiderme circonvoisin (fîg. 19, Sp').

Une coupe histologique présentera souvent dans ce cas un aspect singulier. L'exosérose peut avoir été très passagère, et quand les tissus spongieux sont passés à l’état de croûte, l’épiderme a pu se reconstituer entièrement sain, on peut donc voir au-dessus d’un épiderme intact, une croûte quelquefois comparativement énorme, encore appliquée à la surface de la peau (fîg. 120). Et cette croûte garde exactement la forme et la disposition qu’avait l’épanchement séreux dans l’épiderme quelques jours plus tôt. La croûte est comprise entre deux lames cornées; l’une supérieure était l’épiderme corné dont l’existence précédait la lésion ; l’autre la lame cornée inférieure et postérieure à la lésion (lame cornée de rénovation). Entre les deux sont des blocs séreux juxtaposés, séparés par de minces travées qui sont des cellules épidermiques aplaties et distendues faisant un filet dont les mailles sont occupées par le sérum coagulé (voy. fîg. 21 et 120).

L’inondation séreuse des couches sous-cornées de l’épiderme peut se produire à la fois sous forme d’œdème intercellulaire et sous forme de fines vésicules histologiques. Lorsque l’éviction de la croûtelle se produira, la coagulation du sérum et la kératinisation des cellules épidermiques se seront effectuées conjointement, et la croûtelle reproduira exactement la forme dans laquelle l’exsudation intra-épidermique s’est effectuée.

Voici un cheveu trichophytique, encore en place dans la coupe verticale de son follicule. C’est un point d’irritation pour l'épiderme, une épine — Cette épine va déterminer autour du follicule une couronne cVexosérose (%• 22 et 25), qui se produira non pas (et j’insiste sur ce fait) à l’endroit le plus proche du

LA SQUAME ET LA CROUTE.

parasite causal, clans le follicule pilaire, mais autour de son orifice. En sorte que cet anneau fait par l’exosérose apparaîtra sur une coupe verticale cle l’épiderme sous la forme de deux croûtes méniscoïdes rattachées par leur enveloppe cornée au follicule, siège du parasite causal. Ici l’exosérose apparaît comme la réaction de l’épiderme causée à distance par le parasite trichophy tique. Car ces ménisques séreux, enchâssés de lames cornées, sont invariablement stériles et ne contiennent pas un microbe.

On peut se demander après cela quel aspect revêtent ces

squames et ces croùtelles aux yeux de l’observateur et du clinicien. On pourrait croire que partout où la croûte est faite de sérum elle donne à l’œil et au doigt l’aspect mélitagrique, mielleux des croûtes impétigineuses, et que quand au contraire une croûtelle est constituée par de l'hyperkératose simple elle prend l’aspect bien connu de la pellicule sèche, de la squame. Mais il n’en est rien, T aspect et les qualités apparentes d'une croûtelle dépendront de la proportion relative de V élément épidermique kératosique et de V élément séreux , et surtout de leur disposition réciproque .

Si l’on suppose une masse séreuse considérable, enchâssée entre deux lames cornées minces, sa cassure sera cristalline, et si elle est bien sèche elle résistera quelque peu à l’écrasement entre deux doigts. Mais si la squame-croûte est faite de lits alternés de cellules cornées et de minces suffusions séreuses , elle donnera invariablement au doigt et à l'œil la sensation d'une masse de graisse demi-concrète , et cela se produit dans la trichophytie, dans l’impétigo, dans l’eczéma, etc., etc.

C’est ainsi qu’on a déclaré séborrhéiques maintes squames et maintes croûtes qui étaient seulement séreuses, je le prou-

Section de la collerette Hyper Cheveu Section de la collerette

séreuse circumpilaire. kératose, triehopliytique. séreuse circumpilaire.

verai plus loin. C'est là un des principaux résultats que fournit le phénomène de Y exosérose, et les meilleurs exemples en

sont fournis précisément par les pityriasis stéatoïdes, notre objet d’étude. Nous retrouverons ces exemples tout à l'heure.

1 ig. 23. — Coupe verticale d'une croûlelle eæoséreuse annulaire , formée autour d'un cheveu t richophyl ique.