CHAPITRE YII

Les pityriasis hors du cuir chevelu peuvent exister en quelques régions du visage et du corps. Et nous devons y rechercher si leur lésion élémentaire reste la même.

Nous examinerons à ce point de vue les pityriasis des sourcils et des tempes, les pityriasis de la moustache et de la barbe, enfin ceux de la région médio-thoracique qui peuvent, par exception, après être partis de ce centre, diffuser sur une grande partie du corps.

1. Pityriasis des sourcils. — Très rarement secs, très ordinairement gras, accompagnant un pityriasis à squames graisseuses du cuir chevelu, ils copient au point de vue symptomatique et évolutif le pityriasis du cuir chevelu qu’ils accompagnent. Ils existent rarement sur des sujets qui ne présentent pas un état séborrhéique vrai du visage.

Les lésions squamo-croûteuses des sourcils montrent la structure de ia croûte alvéolaire, rétiforme, dont les mailles emprisonnent des gouttelettes de sérum coagulé. Suivant le

type de la figure 50, sous la squame-croûte soulevée d’une pièce, on peut voir la peau moite comme sous les squamescroûtes de la Corona seborrhœica.

Quant à la flore microbienne elle est exactement celle de la couronne séborrhéique. La spore de Malassez est abondante et le coccus en amas, encore bien plus. Donc, à tous points de vue, il y a identité entre le pityriasis stéatoïde du sourcil et le même type clinique du cuir chevelu (*). En nous basant comme toujours sur l’anatomie pathologique et la bactériologie, nous reconnaissons cette identité comme absolue.

Le pityriasis du sourcil est une infection de surface, il attaque l’épiderme corné superficiel, et, dans le plus grand nombre des cas que j'ai examinés, ne m'a pas montré d’infection folliculaire (2).

2. Pityriasis de la moustache. — La moustache peut présenter un pityriasis stéatoïde à squames-croûtes adhérentes, comme le sourcil, mais il est ordinaire d’y voir les squames jaunâtres, feuilletées, plus minces, plus écailleuses et moins molles que les squames-croûtes du sourcil. Elles sont aussi plus déhiscentes.

La flore microbienne reste la même. Il est difficile, à cause de la fragilité de ces croûtelles, de pouvoir apprécier si les spores de Malassez et les cocci observent le rapport réciproque qu'on leur voit dans les pityriasis stéatoïdes du sourcil, mais il le semble.

L’envahissement des ostia folliculaires par les colonies microbiennes m’a paru beaucoup plus fréquent à la moustache qu’aux sourcils (3).

(l) Ce n’est là du reste que la vérification d’une loi clinique que j’énoncerai ainsi : le sourcil présente les mêmes maladies, avec les mêmes symptômes, la même évolution et la même thérapeutique, que le cuir chevelu des régions temporales. Ce fait est rendu plus intéressant par contraste avec les maladies de la moustache qui peuvent être très différentes et qui, même semblables, ont des symptômes différents, une évolution et une thérapeutique particulières.

(-) Cela n’empêche pas que la chute des poils du sourcil ne soit très abondante quand il est atteint de pityriasis stéatoïde. C’est un des faits que doit expliquer la théorie de l’alopécie pityrode. Nous y reviendrons en temps et lieu, p. 449.

(r>) Et pourtant l’alopécie de la moustache est rarement très prononcée

MALADIES DESQUAMATIVES.

Tô

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

5. Pityriasis de la barbe. — La barbe ne présente pour ainsi dire jamais de pityriasis stéatoïde à squames jaunes et molles. Elle peut présenter du pityriasis poudreux, du pityriasis lamelleux dont les squames sont quelquefois légèrement grasses au toucher, mais le plus fréquemment on y observe un pityriasis dont les squames donnent entre les doigts une sensation sableuse assez particulière. L’examen microscopique y montre la coexistence constante de la spore de Malassez et des cocci, ceux-ci ordinairement dispersés ou en très petits amas mais très abondants.

La structure des squames, à cause de leur division en particules, est à peu près impossible à mettre en évidence par aucune technique. Je crois qu’elle serait analogue à celle que représente la figure 50, si elles ne s’émiettaient au fur et à mesure qu’elles se forment.

4. Pityriasis du visage. — La question des pityriasis des régions glabres du visage demanderait à elle seule de longs développements. Tous les auteurs ont identifié en bloc les lésions furfureuses du visage à celles du cuir chevelu. Or, le pityriasis vrai du visage, le pityriasis habité par la spore de Malassez , sans être une exception rare, n'est pas, à loin près, la plus fréquente lésion furfureuse du visage.

L’étude séméiologique des furfurations du visage montre que les trois quarts de ces lésions sont d’origine streptococcique et doivent être interprétées comme dés impétigos furfureux. Nous les étudierons dans le chapitre où nous ferons la différenciation des impétigos et des pityriasis (l).

Il reste un quart des lésions furfureuses du visage qui accompagnent en satellite une Corona seborrhœica ou un pityriasis sur-séborrhéique naso-génien. Le diagnostic objectif en est fait par la concomitance et le voisinage de lésions pity-

dans les pityriasis stéatoïdes. Elle est plus ordinairement peu marquée et très continue, et n’aboutit pour ainsi dire jamais à un degré visible d’alopécie. Je reviendrai à propos des pityriasis médio-thoraciques sur les lésions comparées de la surface et des follicules dans les pityriasis qui siègent hors du cuir chevelu, (p. 393 et suiv).

R) Voir p. 513.

riasiques florides, et par l'absence de l'infection catarrhale chronique du nez, qui ne manque guère dans les cas sporadiques d’impétigo furfureux streptococcique du visage.

5. Pityriasis médio-thoraciques. — Les pityriasis médiothoraciques figurés, marginés, gyratés, herpès et lichen circumscriptus, seborrhœa corporis de Duhring, eczéma parasitaire de Besnier, eczéma séborrhéique figuré de Unna, nous le savons par leur histoire, sont l’une des modalités cliniques les plus importantes du groupe morbide auquel nous avons consacré ce volume. Leur intérêt général est extrême. Considérés tour à tour comme herpès, comme lichen, comme pityriasis, comme eczémas, comme séborrhée et même comme psoriasis, pour plusieurs auteurs ils attendent encore de nouvelles études pour recevoir un classement définitif.

Avec les pityrasis du cuir chevelu ce sont ceux qu’il est le plus important d’étudier et de connaître. Car devant la clinique ils représentent un type morbide spécial, certainement rattaché aux pityriasis du cuir chevelu mais par des liens qui restent imprécis, et beaucoup d’auteurs se demandent s’ils sont de la même famille, ou au contraire, très différents dans leur essence et demandant simplement un terrain séborrhéique et pityriasique pour croître. J’espère débrouiller ce problème, trop important dans la question pour que je le néglige; je considère ce type morbide comme la clef du problème des pityriasis, comme le type qui doit éclairer tout le sujet et non seulement faire comprendre la genèse des pityriasis en général, mais la cause même des principales dissensions médicales sur le sujet.

J’envisagerai plus loin les pityriasis médio-thoraciques au point de vue évolutif et symptomatique général, et pour le moment je ne veux étudier que leur lésion élémentaire au point de vue anatomique et bactérien.

Et d’abord, suivant toujours le fil conducteur que nous avons pris pour guide, nous pourrons affirmer la nature pityriasique des pityriasis médio-thoraciques. Car, à l’examen microscopique extemporané des moindres squames qu’on en peut extraire, on retrouve comme dans tous les pityriasis

ÉTUDE ÉLÉMENTAIRE DES PITYRIASIS

stéatoïdes, figurés ou non, la concomitance du coccus en amas mûriformes, innombrables, et de la spore de Malassez en nombre moindre, mais encore considérable. Ceci posé, examinons les lésions élémentaires de ces éruptions cliniquement très polymorphes, examinons-les à l’œil nu et avec de très fortes loupes suivant notre habitude constante.

Au premier coup d’œil nous voyons aux places où l’on doit toujours rechercher les lésions élémentaires, c’est-à-dire à la périphérie d’un placard en extension, de très petites lésions disséminées et chacune solitaire. Elles se présentent à la surface du sol cutané, comme une légère extumescence, une sorte de taupinière constituée par une croûtelle jaune opaque, squame-croûte, rappelant exactement par ses caractères extérieurs la squame-croûte des pityriasis stéatoïdes. C’est la même croûtelle opaque, molle, jaunâtre, s’éloignant fort des croûtes ambrées impétigineuses ou eczématiques, mais copiant les squames en pâte feuilletée des pityriasis graisseux, de ceux que tant d’auteurs rattachent encore à la séborrhée.

La squame soulevée montre qu'elle coiffe et quelle entoure un orifice folliculaire qui souvent paraît béant et vide, d’autres fois paraît rempli d’un cylindre sébacé de séborrhée vraie.

Au-dessous de la squame enlevée on trouve un épiderme qui semble souvent tout à fait sain; on n’y distingue que la collerette épidermique par laquelle la squame en capuchon se soudait à l’épiderme corné du voisinage, mais il est souvent tout à fait impossible même en maintenant la lésion sous la loupe pendant plusieurs minutes, d'observer, sur cette surface sous-jacente à la squame, le moindre suintement.

Donc, après ce premier examen, il semble que la lésion première en date dans le pityriasis médio-thoracique soit folliculaire et orificielle et qu’elle s’agrandisse en empiétant autour du follicule sur la surface cutanée du voisinage.

Il est d’ailleurs important de dire que cette forme de lésion peut s’observer seule. J’ai vu et bien des fois, des individus qui n’ont jamais présenté de pityriasis médio-thoraciques figurés , et à qui il suffit de ne pas prendre de bain pendant quelques jours et de porter de la flanelle pour faire réapparaître

ce pityriasis, strictement limité aux orifices folliculaires, sous la forme de points roses et squameux. Très souvent la lésion croûtelleuse ne s’observe pas, parce qu’elle est détruite par le frottement des habits, ou par le grattage. Mais il suffit de protéger une petite surface de cette région avec un verre de montre pour y voir se constituer la lésion initiale folliculaire et croûtelleuse telle que je viens de la décrire.

Ordinairement la lésion ne garde point cet aspect, et ce que

Fie. 49. — Pityriasis circiné médio-thoracique à petits éléments squamo-croûlcux.

je viens de décrire est plutôt difficile à voir, tant les autres symptômes sont plus caractéristiques et plus frappants. En effet la région tout entière est parsemée de cercles ou de segments de cercles assez réguliers, dessinant des arabesques très peu saillantes, croûtelleuses plus ou moins accusées. Tantôt les cercles et les segments de cercle sont de très petit rayon (fig. 49), tantôt au contraire de diamètre plus grand,

mais ne dépassant guère un centimètre ou un centimètre et demi (fig. 50).

Ces lésions présentent à examiner chacune une surface et un ourlet ou rebord.

La surface n'est pas intacte, ni semblable à la peau du voisinage; au moins est-elle plus bistrée dans toute f aire des

Fig. 50. — Pityriasis circiné médio-thoracique à grands éléments , à squame furfureuse.

cercles entourés de squames ou de croùtelles. Et même quand un simple segment de circonférence est marqué d une squame croûte, toute faire du cercle à laquelle ce segment appartient garde cette coloration.

Souvent aussi faire de ce cercle présente, à la loupe plus souvent qu’à l’œil nu, une furfuration très légère de squamules disséminées, adhérentes par un bord, soulevées par l’autre et irrégulièrement placées. Enfin sur les unes ou les autres de ces surfaces, il est rare de ne pas trouver une lésion folliculaire orificielle, squamo-croûteuse, telle que je l’ai décrite tout d’abord. La figure 50 en présente de très notables exemples.

Je ne vois rien de plus à mentionner sur la surface même des taches; les principaux caractères objectifs qu’elles présentent c'est l’examen de leur bord qui les révèle.

Ce bord, je l’ai dit, appartient à un cercle. 11 est circonférentiel, complet ou incomplet, et de diamètre très analogue dans les lésions d’un même sujet et très différent dans les mêmes lésions de sujets différents. Ce bord présente à considérer luimême la squame-croûte qui le dessine, la surface en liséré courbe qu’elle recouvre, et des points folliculaires disséminés dans sa longueur.

a. La squame-croûte. — Très rarement un observateur attentif la désignera sous le nom de squame, car même pour l’œil nu elle est nettement croûtelleuse et je dirais même séroeroûteuse , c’est-à-dire qu’en en examinant plusieurs de très près on reconnaît sur quelques-unes, soit une surface demivitreuse, soit une cassure un peu cristalline, indiquant que le processus qui a fait cela n’est pas un processus desquamatif simple. Je le répète, ce sont là des caractères qu’il faut rechercher à la loupe, puisque très ordinairement la croûtelle dont je parle n’a pas les dimensions d’une rognure d’ongle, il est évident que tous ces symptômes ne s’affirmeront nullement aux yeux d’un observateur superficiel.

£T Points folliculaires . — Très souvent si l'on enlève cette squame-croûte de la place qu’elle occupe, sous la loupe montée, et en ne cessant pas de l’examiner, on voit que cette squame-croûte se rompt au niveau d’orifices folliculaires qui sont recouverts du petit capuchon squamo-croûteux particulier que j’ai décrit plus haut avec la lésion élémentaire.

Et, en effet, souvent le liséré circonférentiel squamo-croûteux est comme interrompu au niveau d’orifices folliculaires qui semblent revêtus d’une croûtelle hémisphérique en coupole. Alors la lésion (fig. 51) arrive à ressembler à une couronne de minuscules perles fines, dont chaque perle signalerait un orifice folliculaire tandis que la monture de la couronne représenterait le liséré squameux continu qui ourle toute la lésion.

y. Le liséré de la lésion sous la croûtelle n’est pas moins intéressant à considérer que la croûte en place. Quand on enlève

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

la croûtelle, l’examen à la loupe montre rarement au-dessous d elle une peau normale et un épiderme corné, fermé et sec.

Ordinairement, au moins, cette surface est moite et quelquefois même, cette moiteur est visible à l'œil nu et sensible au doigt.

A bien regarder, et toujours avec une forte loupe, ce liséré

Fig/ 51. - — Pityriasis circiné médio-thoracique. — Ou distingue autour des deux cercles plusieurs lésions folliculaires isolées; de même dans l’intérieur du cercle de la lésion inférieure. Au pourtour de cette même lésion, on distingue dans l’ourlet circonférentiel deux croùtelles folliculaires orilicielles.

montre une surface de 1 à 2 millimètres de largeur, limitée par deux bords linéaires.

La surface est rose, elle parait manquer d'épiderme corné, ou tout au moins présenter un épiderme corné mince, lisse, vernissé, exhalant la moiteur dont je viens de parler. Quant aux deux bords, l’un interne, regardant le centre de la lésion, est ordinairement très effacé et sans relief, l’autre externe, limitant la lésion du côté de la peau saine au contraire, est