II. Pathogknie, — Discussion de ces théories

1° Théorie du spasme cardiaque. — Ses dél'enseui s : Heberden, Mac Bride, Latham, Lente. — « Etat lavé » de la surface interne du cœur chez les malades morts d'angor pectoris. Pour Latham, l'angor pectoris serait causé par une « crampe ducœur».— Expériences de Stenson et de Stannius (ligature de l'aorte). Effets de cette ligature: parésie des membres avec rigidité. Assimilation de cette rigidité aux contractures musculaires consécutives à la ligature des membres, à la claudication intermittente des extrémités, à la contracture des membres dans la maladie de Maurice Raynaud, etc. — Le spasme musculaire est un efet de l'ischémie des muscles d'un membre, comme il est l'effet de l'ischémie du muscle cardiaque ; il n'est pas la cause de l'attaque angineuse.

Dans l'angine de poitrine mortelle, le cœur cesse de battre par paralysie et non par suite du spasme. — Opinion ancienne de Parry. — Paralysie chronique du muscle cardiaque chez les asystoliques, et paralysie aioitc chez les angineux. — Erreur de Beau : l'attaque angineuse ne peut être assimilée à une sorte d'asyslolie.

En tourmentant et en commentant les textes, on peut voir ans quelques passages de Cœlius Aurelianus, de Poterius ou e Baillou quelques allusions à l'angine de poitrine. 11 n'en st absolument rien, et les cas cités ne sont autres que des

m iJ'ÇONS ni: Tiii'MiAPnuTioiiF; f.t dk niJNiom' mkhicales

dyspnées symplomaliques d'affeclions da cœur ou des reins, ou encore de simples névralgies dorso-intcrcoslales

Le seul auteur qui en ail parlé dans l'antiquité est un malade, le célèbre Séncque, qui paraît avoir réellement été en proie aux douleurs angineuses. U parle de la soudaineté de leur invasion qu'il compare à l'impétuosité de la tempête, mais sans paraître y attacher d'importance, et il affirme qu'aucune des souffrances ne peut lui être comparée -.

Hoffmann et Morgagni sont les deux premiers médecins qui ont reproduit quelques-uns des symptômes de l'angor pectoris. Le premier de ces auteurs a cité l'exemple d'une attaque terminée par le gonflement d'un testicule, et deux de ses observations sont assez intéressantes pour être rapportées.

Un conseiller de Livonie ^ éprouvait, depuis plusieurs années, une cruelle douleur avec sensation de resserrement et de spasme précordial; le mal débutait par un refroidissement des extrémités, s'étendait de riiypocondre gauche au creux de l'estomac, au sternum, à la poitrine et jusqu'aux bras ; enfin il s'accompagnait de gêne respiratoire, d'inquiétude, d'anxiété et d'un abattement de toutes les forces, persistant jusqu'au moment où le malade ralentissait sa marche et s'arrêtait

La s-econde observation ° est celle d'un septuagénaire, pléthorique, qui se plaignait depuis quelques années d'une douleur constrictive et gravative remontant du creux de l'estomac pour se propager le long du sternum, s'accompagnant d'une vive anxiété précordiale et d'une difficulté dans la respiration. Ces accidents s'aggravaient surtout par

* Voici les passages en question : Eraiùslralas memoral parali/scos fjenus cl paradoxon appellul, quo aiiibidanlcs repente sisturdur, ut ambulare non possint, et lum rurms ambulare sinunlur (Cœlius Aurelianus).

Quœdamest respirandi difficidtas quœ pcr intervalla deambulanlibus accidil. In hac fd prœceps virium lapsun, propinquis tenenlur niti adminiculis,'alias humi corruerunt; hi ul plurimum dercpcnle moriuntur (Polerius).

Cauponœ Gabrieli dolores atroces ad sternum, spinalem viedullam decurrentes ad scoplula operta, ad mammas, ul nec in hanc, nec in illam partem corpus fleclerclur... Aiiquoties cas dolores perceperal, non tamen œque crudiiesac eos quos circa mensis novembris finem fcrebat fnaillou).

* Omnia corporis incommoda aut pericula pcr me transicrunt, nullum mHii videtur moleslius. Aliud enim quidquid est, œffrolare est; hoc est animam agere (Sénèqne).

=• Ous. CLXII.

* IIolTniann, ...» Inilium snmcns cum exlrcmorum frigorc, ab hypocondrio sinislro ad cordis srrobiculum, slcrnum. pectus, dorsutn, imo ad brac/iia se e.vtendens, cum spirandi angustia, inquieludine, virium omnium dcfecUonc alque anxielate afflixit, quandoque miliori gradu et haud diu insislens... »

« Obs. CLXIII.

ANdiNK UK porriu.NK vhaif; «!>

les mouvemouls du corps'. S'il se promène, s'il monleles escaliers ou même s'il s'habille, il éprouve des douleurs telles qu'il est obligé de s'abstenir de tout mouvement et qu'il n'est tranquille et délivré de ses soulTrances qu'en gardant le repos. Cette constricLion violente survient encore après les repas, surtout lorsqu'ils sont composes d'aliments flatulents

Jusqu'ici, le contrôle anatomique fait défaut; c'e.4 Morgagiii qui va nous le donner dans le cas suivant, remarquable à plus d'un titre :

Une mère de famille âgée de quarante-deux ans-, était sujette depuis longtemps aux paroxysmes suivants : Après des mouvements violents du corps, elle était prise d'une angoisse pénible dans l'intérieur de la poitrine à sa partie gauche et supérieure avec difficulté de la respiration et engourdissement du bras gauche. Ces accidents subissaient une rémission facile, dès qu'elle cessait tout mouvement. Un jour, à Venise, au milieu d'octobre 1707, étant en voiture, elle fut prise des mêmes accidents, s'écria qu'elle se mourait, et mourut subitement.

A l'autopsie, on trouva un épanchement assez abondant et sanguinolent dans les deux cavités de la poitrine. « Le cœur était plutôt gros que petit, extrêmement dur et vigoureux. L'aorte était très dilatée à sa courbure, tandis qu'elle présentait plus loin des dimensions normales. Mais, dans son intérieur, partout où on la sectionnait, on trouvait des inégalités par places avec un assez grand nombre de petites écailles entièrement ossifiées. J'ouvris alors le tronc et les plus grosses branches, et dans le premier, depuis son origine, même derrière et vers les valvules semi-lunaires qui étaient dures et un peu ossifiées, jusqu'aux artères iliaques, je remarquai l'existence des mêmes lésions. Cependant, elles ne se propageaient pas à ces dernières, ni même aux autres branches* supérieures, à la sous-claviére. excepté fi la première partie du tronc brachio-céphalique droit... ^

Mais Hoffmann et Morgagni n'avaient pas vu dans ces accidents un syndrome nouveau et ne les avaient pas distraits du

' « Ingravescunl fuvc xi/mptomala polissmum sub quocumque corpovis motu. . .» ' Obs. GLXIV.

^ ' Morgagni, 26« lettre, § 31, sur la morl subile. On peut voir encore dans les 4% 16% 18e, 23', 24" et 2.)'' lettres, des faits rappelant de près ou de loin l'angine de poitrine. Ainsi, dans la 18" lettre, § 8, un homme mort subitement après avoir éprouvé par intervalles une difficulté de respirer, présentait à l'autopsie une aorte parsemée d'. écailles osseuses ... — Dans la môme lettre il est •luestion de la maladie d'un grand médecin de Modène, Ferrarini, qui, avant éprouve (l'abord de la gêne respiratoire, fut pris pendant la nuit (en aoùtl689) u une telle angoisse de poitrine qu'il craignit d'ôtre suffoqué subitement ». Après une saignée, il éprouva un soulagement assez marqué, mais il était le plus souvent « tourmenté par le sentiment d'un lien qui lui aurait serré la partie supérieure de la trachée artère ... A l'autopsie, on trouva un énorme anévrisme de l aorte.

'r'iO l-KÇUiNS DK TlIÉHAPKUTlnUK ET DK CI.IMOlJK MKMICAI.ES

grand groupe des dyspnées. Il l'aul arriver jusqu'en 1768', époque à laquelle un médecin de Besançon, Rougnon, dans une lettre restée célèbre à Lorry, parlcle premier d'une maladie « nouvelle ou inconnue jusqu'alors». Cette observation fait époque dans la science, et vous la lirez avec intérêt.

M. Charles^, officier de cavalerie, se plaignait depuis quelques années, d'une difficulté de respirer, lorsqu'il prenait un peu de mouvement ee qu'il attribuait à son embonpoint ou à une disposition àl'aslhme Cette difficulté de respirer devint de plus en plus incommode; M. Ch... ne pouvait pas faire une centaine de pas un peu vite, surtout en parlant, sans éprouver une espèce de sutfocation, mais pour faire passer ces accès, il suffisait qu'il s'arrêtât pendant quelques moments, plus ou moins, suivant le degré d'oppression. Il en était rarement atteint s'il marchait lentement. Dans ses attaques, il éprouvait une gêne singulière sur toute la partie antérieure de la poitrine en forme de plastron, qui l'empêchait d'inspirer profondément.

Pendant les derniers mois de sa vie, M. Charles était venu au point de se voir plusieurs fois en danger de suffocation, pour avoir fait une trentaine de pas ; ses derniers accès étaient si violents qu'ils ne lui permettaient qu'à peine de proférer une parole. Alors il était obligé de se courber en avant, et de prendre un appui pendant quelques moments; bientôt après, il reprenait sa gaieté naturelle. Son haleine était devenue très mauvaise pour ne pas dire insupportable. On le voyait dépérir de jour en jour.

M. Charles, après avoir dîné un jour sobrement avec ses amis, les quitta, fort empressé de se rendre dans une assemblée publique; sa marche ayant été forcée, il éprouvaun très grand accès d'oppression, en arrivant à la porte de l'hôtel: 11 s'appuie un moment ens'inclinant contre la porte; peu après, il continue sa marche; il monte assez rapidement l'escalier, il arrive dans la salle où se trouvait une assemblée nombreuse; il y prend place et on le voit qui se meurt. On le saisit, on l'emporte précipitamment hors de la salle; ses amis courent a son secours, mais inutilement, il est mort.

A l'ouverture du cadavre, on trouva les cartilages des côtes ossifiés, surtout ceux des supérieures. Le péricarde était couvert d'une couche épaisse de graisse; les poumons étaient sains et leur couleur paie. Le cœur parut d'un tiers plus gros qu'à l'ordinaire; cet accroissement provenait de la dilatation du ventricule droit dont les parois étaient considérablement amincies 11 ne se présenta rien de défectueux dans les orifices artériels et auriculaires, non plus que dans l'appareil des valvules. Le ventricule droit regorgeait de sang à peine coagulé; le tronc de la veine cave avait environ deux pouces de diamètre près du

* Rougnon. — liCltrc à M. Lorry loncluiiil les ciuisosilc la mort de M. Charles, ancien capitaine de cavalerie, arrivée à Besançon, le 23 février 1708.

" Obs. CLXV.

ANCl.NK l'H l'OlTI'.l.NK VUAIK 4il

cœur, el il élaiL égalemeiU rempli de sang nuide, ain.-^i que son oreillello qui étail aussi forl dilatée.

Les veines coronaires étaient prodigieusement gonflées, et dans un état variqueu.K. Le ventricule gauche, au contraire, son oreillette, la veine pulmonaire et l'aorte avaient leurs dimensions ordinaires et ne contenaient pas du tout de sang. Les vaisseaux sanguins des intestins étaient aussi apparents que dans l'inllammation la plus grave.

Quelques mois plus tard, en juillet 1768, un médecin anglais, Heberden appelait de son côté l'attention du monde savant sur cette maladie nouvelle qui lui doit son nom : angine de poitrine, (nom défectueux du reste et qui devrait être remplacé par celui de sténocardie) . Il en décrit soigneusement les accès, et quoiqu'il ait déclaré dans son premier mémoire n'avoir point fait d'autopsie, il a soin d'affirmer que l'affection nouvelle doit être différenciée des dyspnées {short nes.s of brealh) ; il ajoute que cette afiection survient surtout après cinquante ans « chez les individus qui ont une tendance à l'obésité et à l'apoplexie » ; il en décrit les accès qui surviennent sous l'influence de la marche et s'arrêtent parle repos : ceux de la nuit durant plus longtemps, une heure ou deux, apparaissant surtout après le premier sommeil à l'heure des paroxysmes de l'asthme et de l'épilepsie. Il décrit encore la douleur qui semble placer les malades en imminence de danger de mort ; son siège au niveau du sternum avec irradiations au bras gauche, son soulagement apporté par l'attitude, la flexion du tronc, etc. Jusque-là, l'auteur anglais n'avait pas encore fait d'autopsie, et rappelant l'histoire de deux angineux qui « avaient souvent craché du sang et une matière purulente », il avait émis l'hypothèse d'un ulcère pour expliquer tous ces accidents.

Quelques années plus tard, un malade, un inconnu, écrit à Heberden qu'il est atteint de l'affection décrite par lui, en disant cette phrase si souvent répétée depuis : « Il s'agit d'une pause universelle des opérations de la nature » ; il lui livre son corps à sa mort qui ne tarde pas à survenir d'une façon subite. C'est alors qu'Héberden fait sa première autopsie, et trouve quelques plaques d'ossification commençante sur l'aorte, une hypertrophie avec épaississement du ventricule gauche qui était» vide de sang, comme s'il eût été lavé» . Il n'en fallait pas davantage à Heberden

' Heberden.— Some accounlofa disorderof ifie Breast. (Collage of Pliysicians I.ondon, 21 juillet 1768. Transaci. by ihe collège of physicians of London. JI.)

ii-2 IJT.ONS n|.; TIFljn.VPKUTIQlIK KT DE CUNIQUE MÉDiau-S

pour attribuer l'angine de poitrine à un npasme du cœ/<;-, opinion qui devait être défendue plus tard au commencement de ce siècle par Latham, et tout dernièrement encore par Lente.

Je reviendrai plus tard sur cette dernière théorie; mais on peut déjà lui opposer celle de Parry, l'un des savants qui ont le mieux compris et décrit la pathogénie avec la symptomatologie de l'angine de poitrine. Dès 1799 loin d'attribuer comme Heberden, les symptômes de la sténocardie et la mort à une excitation de là force myocardique, il les met sur le compte d'une « exagération momentanée d'un affaiblissement du cœur existant antérieurement», il en trouve la lésion dans l'athérômc et le rétrécissement des coronaires, il lui crée une place nosologique dans les syncopes et dans les paralysies du cœur, il en décrit admirablement les signes, et comme Senèque, qui autrefois avait parlé de la rapidité de ses attaques semblable à celle de la tempête, il rapporte l'histoire d'un malade qui disait « ressentir presque dans le même instant, les deux extrêmes, par suite du passage rapide de la douleur à un état de bien-être ». Parry est donc le premier auteur qui, à la fin du xvni" siècle, ait, pour ainsi dire, fixé la science à ce sujet; on n'avait qu'à suivre son impulsion et ses idées. Mais, après lui, un longtemps s'est écoulé, pendantlequel la science a été déviée et obscurcie par les explications les plus contradictoires.

Cependant, l'impulsion était donnée, la période clinique inaugurée par les observations d'Hoffmann et de Morgagni, complétée par celles de Rougnon et d'Heberden (d'oii le nom de maladie de Rougnon-Heberden, que j'ai proposé de donner à l'angine de poi- Irine"^ vraie) , est suivie d'une autre période, celle de la pothogénie, période longue et tourmentée, s'étendant jusqu'à nos jours. Alors la sanction anatomique doit lui donner une fin, pour faire place à la période de tÂérapentifjue, dont je vous exposerai plus tard les différentes phases.

Avec les travaux d'Heberden et de Parry, il faut encore citer ceux de nombreux auteurs, de Wall, Folhergill, Percival, Elsner, Mac Bride, Hamilton, Macqueen, Schœtfer, Haygarth, Johnston, Butter, Schmidt, Wichmann, Sluis, Jahn, Stoellcr, Baumes,

< Parry. An inguinj iitto t/ic sijmploms and causes of l/ie si/iicopa anyinosa, London

ANHINE DM POrmi>'K VIIAIK

Brera, Carron, Millot, Avcrardi, Warren, Blackall, LaLhaiu, Bogartl, Jiirino, Campbell, Fonlaino, Téallier, Klocfeld, Koulchofski, Van Brander, Boucluit, Forbes, Stokes, Lussana, Beau, Eichwald, A\enteid, Pinrry, etc., qui curent tous des théories diverses à soutenir; Parry, qui est, avec Hun ter et Jenner (de 1770-1799), l'auteur de la théorie de la lésion coronaire, défendue ensuite par Kreysig en 1816 et Reeder en 1821 ; Jurine et Desportes, ce dernier, auteur de la théorie nerveuse ou névralgique de la sténocardie ; Gintrac qui, le premier, en 183o, appela l'attention sur la possibilité de rinflammation des nerfs du plexus cardiaque, démontrée près de trente ans plus tard, par les recherches de Lancereaux; Lartigue; enfin, plus près de nous, Trousseau, Parrot, Jaccoud, Potain, Germain Sée, Huchard, Balfour, Gairdner, Roussy, Peter, Martinet, Liégeois, Gauthier, Gelineau, Le Clerc', etc.

' Folhergill. Case of anç/ina pecloriii. [Med. obs. and Inquirieft r,13.). — "Wall. On the angina pcdoris. [Med. Tract. Oxford, 1770). — Percival. Case of angina pecloris. {Med. commenlaries, IIl, 1775). — Elsner. Abhandiung ûber die Brustbraïtne, Kœnigsbcrg, 1778.— Macbritle. A case of angina pecloris lerminaled fatalli/. {Med. obs. and. inquiries, 1778). — llaniilton. Case of angina pecloris. (Edimbourg, 1780). — Macqueen. {London, Med. journ., 1781).— HaygarUi. 'Med. Tr., t. III.

Johnston. {Soc. med. of London. 1787). — ScliœlTer. Dissert, de ang. pecloris, GoUingen, 1787. — Griiner. Spicilegium and anginam pecloris, lena, 1782. — Ikitter. A Treaiise on the diseases commoniy called ang. pecloris, London, 1792.

— Schmidt. Diss. de ang. pect., GoUingen, 1793.— SLoller. Ueber aslhmaspas- Hco-arlhriiicum inconslans oder ang. pect. {Hufeland's journal, X]'J1). — Wichmann. Ueber ang. pectoris und polypus cordis. Ilannover 1801).— Sluis. Dme?'<. de sternodynia syncopali et palpilanle vulgo angina pecloris dicta, Groiningae. 18C2. — .lalin. Ueber die syncope anginosa Parry's. {Hufeland's Journal, 1800).

— Baumes. Ann. de la Soc. de med. pral. de Monlpcllier, \^%. — Brera. Délia stenocardia, Modène, 1810. — Carron (d"Annccy). Journal général de médecine, 1811. — UesporLes. Traité de l'ang. de poit. Paris, 1811. — Warren. Remaries on ang. pectoris. (Boston, 1812). — Blackall. (London, 1813). — Latham. {Med. Trans. 1813). — Bogard. (New-York, 1813). — Kreysig. Die Krankheilen der Herzens. 1814-1817. — Jurine (Paris 1815). — Campbell. De angina pectoris. (Edimbourg, 1815). — Fontaine. (Thèse de Montpellier, 1819). — Téallier, {Bull, des travaux du cercle méd. de Baris, 1826). — Kleel'eld. [lîev. med., 1824). — Koulchofski. (yoitrn. de méd. mililaire de Saint-Pétersbourg, — Aslès. (Thèse de Montpellier, 1828). — Piorry. {Dull. clin., 1836). — Gintrac. {Journal de la Soc. de méd. de Bordeaux, 183.')). — Bouchul. {Reinie méd. 1841). — Stokes. Diseases of the Hearl and t/io aorla, 1854. — Lussana. Intorno alla angina pecloris {Gaz. méd. ital. Lombardia, i'^hS-bQ) .

Beau. {Gaz. des hôp., 1862).— Eichwald. Ueber das wesen der sténocardie und ihr Verliœltniss zur suhparalyse des Herzens {iVurlzb. méd. Zeitsch, U&'i). — Axenfeld. Traité desnévroses, l'-édit., 1863; Axenfeld et Iluchard (2"édil., 1883).— Gelineau. De Vanginc de poil, épidémique. {Gaz. des hôp., 1862. Traité de l'angine de poitrine, Paris, 1887.— Lancereaux. {Gaz. méd. de Paris et Soc. de biol. 186i). — Loupias. (Thèse in. de Paris, 1865). — L. Landois. /Jcr symptomen comptev angina pectoris, physiologis et analysis, Koblenz, 1865. — Noliinagel. Angina pectoris vuso-moioria {Deulch. Arch. f. Klin. med., Paris. 1867). — Po-

4U LRÇONS I)K TIIKUAPRUTIOUIO HT l)K CMXIOUK MKDICU.RS

Dai-anL celle longue période élendue de l'année 1768 jusqu'à nos jours, plusieurs théories imporlanles ont divisé les auteurs:

i" La tliéoric du spasme du eœur opposée à celle de hi prn-rsif' cardiaque ;

2" La théorie des lésions ncrccascs opposée à celle des lésions musculaires du cœur.

Mais bien d'autres théories ont été proposées, elles atteignent un chiffre extraordinaire, et je vou^ les résume dans le tableau suivant : *~'