DIX-HUITIÈME LEÇON

ANGINE DE POITRINE VRAIE (Suite)

Etiologie, Proaostic, Terminaisons.

"I. — A). Causes prédisposantes. — a). Influence du sex^, de \'dg£. Sa rareté dans l'enfance. — b). obésité; son peu d'importance. — c). Professions, causes morales. — d). climats et saisons. — e). Influence réelle de l'hérédité. Uétiologie de Vangine vraie se confond ave3 Vétiologie des artérites.

f) . Syphilis. — Exemples d'angines de poitrine syphilitiques. Faits d'Hallopeau, Vilone, Rumpf, Fournier, et discussion de ces faits. Proportion dès antécédents syphilitiques. Manifestations diverses de la syphilis sur l'appareil circulatoire. Fréquence de la mort subite dans la cardio-syphilose. Périartérite ou endartérite syphilitique ? Siège cérébral de l'artérite syphilitique (observations ou travaux de Gros et Lancereaux, de Zaccharjine, Poletika, Baumgarten, Heubner, Fournier, Birsch Hirchfeld, Mauriac). Artérites aiguës et artérites chroniques. Extrême rareté de l'angine vraie syphilitique dans la période secondaire, sa rareté relative dans la période tertiaire.

g) . Ataxie locomotrice. — Discussion des faits. L'angine vraie ne dépend pas de l'affection nerveuse; elle est liée aux lésions artérielles et aortiques relativement assez fréquentes dans le tabès. Confusion possible avec les douleurs fulgurantes du thorax et des bras. Faits à l'appui. Fréquence des crises viscérales, à l'estomac, à l'intestin, à la région rénale; absence de crises viscérales cardiaques.

h) . Périencéijhuiite diffuse, m.dadic de Parkinson, affections mentales. — Influence unique de l'arlério-sclérose dans ces maladies sur la production de l'angine de poitrine. Exemple d'angor pecloris dans le cours de la paralysie agitante.

ï). Imporlante influence de la goutte. Angine vraie et angines fausses chez les goutteux.

j). Rkiiinatismc, arthrilisme, herpétisme.

k). Diabète. — L'angine de poitrine diabétique n'existe pas. Angines arthritiques, artério-scléreuscs chez les diabétiques. Manifestations cardiaques du diabète.

Impaludisme. — m). Tabagisme. — n). Saturnisme.

a). Alcoolisme. — Pour I.ancercaux, il n'y a pas d'artério-sclérose généralisée d"originc alcoolique. Stcatosc artérielle opposée à l'athéromc. Fréquence de l'artérite pulmonaire ; ses conséquences sur la tuberculose.

p). Siège différent des artérites d'après leurs causes. L'élude des causes prédisposantes de la slénocardie est une question d'ctiologie des arlcriles.

B). — Causes occasio.nnelles. — Caractère très important de la provo-

cation des accès par la marche, le mouvement, l'effort. Angine d'effort opposée à la dyspniie d'effort. — Crises nocturnes spontanées; leurs caractères cliniques, leur intensité et leur durée. Influence du repos. Accès spontanés. — Inllucnce de l'hypertension artérielle : grossesse, état puerpéral, menstruation.

II. — Marche, nombre, durée des accès et de la maladie. Anginophobie, accès subintranls, état de mal angineu.\.

m. — Pronostic, terminaisons. — Mort subite le plus souvent; mort rapide, mort lente, mort par syncope, par asphyxie, par asystolie. — Palhogénie de la mort subite. — Mort par affection intercurrente due à la localisation de l'artério- sclérose sm- divers organes : thrombose basilaire, hémorrhagie cérébrale, néphrite interstitielle, etc. — Antagonisme physiologique et clinique entre l'angine de poitrine et l'asystolie. — Possibilité et exemples de guérisons spontanées.

Les arguments que j'invoque, et que je vous développerai plus tard, en faveur de la nature artérielle de la sténocardie, sont appuyés sur un nombre considérable de faits. C'est ainsi qu'en faisant des recherches à ce sujet dans la littérature française et étrangère, je suis arrivé au chiffre respecta'ble de plus de cent autopsies démontrant de la façon la plus formelle l'existence de la sténose coronaire chez les malades morts d'angine de poitrine. Je vous conseille de lire toutes ces observations ' parce qu'elles vous intéresseront non seulement au point de vue de l'anatomie pathologique, mais aussi au point de vue clmiquc. Vous serez convaincus alors, par les faits plus encore que par tous les arguments du monde, que la cause de 1 angine de poitrine vraie réside dans l'artério-sclérose • que celle-c. se traduise sur l'aorte sous forme daortite aiguë ou chronique, ou sur les coronaires sous forme de coronarite aiguë ou chronique, d'embolie ou de thrombose de ces vaisseaux le résultat est le même puisqu'il abotitit à la sténose ou à l'oblitération de ces artères.

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■m LEÇO.XS DE TIIKIIAPEUTIOIIE ET DE CLINIQUE .MÉDICALES

/isme, la goutte, ïart/intis, ou Y korpétisme, le saturnisme, le t(ihacjisme chronique, etc.

a). Ces différents états morbides se rencontrant plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, vous comprenez déjà pourquoi la sténocardie vraie est plus fréquente dans le sexe masculin, comme les relevés statistiques de John Forbes et de Lartigue' l'ont établi, et pourquoi elle s'observe très rarement dans X enfance.

Sans doute, sur un total de 172 cas, M. Gauthier- (de Charolles) a relevé quatre observations de dix à vingt ans, et quinze autres faits de vingt et un à trente ans. Quelques auteurs, comme Mac Dride, Van Brander, Desportes et Gintrac ^ ont chacun cité un cas oîi la sténocardie a été observée à dix-sept, vingt et un, vingt-cinq et vingt-neuf ans. Mais, à part l'observation récente de Walter Moxon qui a constaté à l'autopsie l'existence d'une sclérose coronaire chez un enfant de onze ans, on peut révoquer en doute certains diagnostics. Car, jusqu'au jour oii j'ai établi la distinction clinique et nosologique entre l'angine vraie et les fausses angines, on a réuni et confondu dans une même statistique des cas absolument dissemblables, et c'est ainsi qu'on a pu observer chez l'enfant des pseudo-angines de nature réflexe ou névralgique, dues à des affections du tube digestif, à des névroses, à des péricardites, etc.

Un petit malade de di\ ans et demi, observé par Bouchut, était atteint d'une dyspnée violente, et la crise qu'il décrit, sous le titre d'angine de poiliine « reproduisait, moins la cyanose du visage, l'attaque d'asystoHe la plus aiguë ». Cette simple citation vous suffit pour vous démontrer qu'ici une erreur d'interprétation a été commise, et qu'il ne s'agissait nullement d'accès sténocardiques.

Un enfant de treize ans, observé par Jules Simon % atteint d'hypertrophie du cœur et d'endocardite ancienne, a prcsonté dans le cours d'une pcricardite aiguë, des accès angincuv survenant

' Larligiic. De Vuni/ine de poilrinc,

* Gaiitliier (de Cliarolles). Thèse inaiig. de Paris (1876), sur V angine de poitrine cl mémoire inédit sur Vamjine de pollrinc (Académie de médecine, 1885). ■■■ Cités par Larligne.

' OiJservalion de Juiicl-Rénoy. (Paris médical, 1880, p. 298.) — Ous. CXXVII. 5 ,1. Simon {Gaz. des hôpitauv, b octobre 1886). — Ons. CXXVIII.

tous les soirs cL promptement calmés par des injections de morphine. A l'autopsie, on trouve les lésions d'une inflammation suraiguë de la séreuse externe du cœur, et l'auteur admet que « le voisinage des lésions du péricarde avec le nerf phrénique et le plexus cardiaque expliquent parfaitement les douleurs éprouvées par le malade ». Je ne puis nier ni le fait, ni l'interprétation qui lui en a été donnée ; mais ici, encore une fois, il ne s'agissait pas de l'angine de poitrine vraie que je rattache toujours à la sténose coronaire et à l'ischémie consécutive du myocarde.

Par conséquent, l'angine vraie est extrêmement rare dans le jeune âge, et jusqu'à ce jour, — quoique la chose ne soit pas impossible, — on ne l'a pas encore signalée dans la syphilis héréditaire, malgré son influence morbigène sur le système artériel. Je partage donc entièrement les réserves suivantes que Lartigue ' formulait naguère au sujet d'une observation d'angine de poitrine de l'enfance rapportée par Hamilton : « Il y a trop d'affections appartenant à la première enfance, et se rapprochant de l'angine par quelques-uns de leurs symptômes, qui n'ont été décrits et classés que dans ces derniers temps, pour qu'on puisse n'élever aucun doute sur l'exactitude du diagnostic porté par Hamilton. »

^ Je conclus en affirmant que l'angine de poitrine vraie, exceptionnelle avant l'âge de trente ans, assez rare avant trente-cinq ans, peu fréquente avant quarante ans, devient commune à l'époque des affections artério-scléreuses, c'est-à-dire de quarante à soixante ans.

h)- Les auteurs anciens, et parmi eux Heberden, ayant rencontre souvent l'angine de poitrine chez des malades affectés d'un cerlam embonpoint, avaient rangé Y obésité ^^^m les causes prédisposantes. Autrefois même, Desportes avait cru devoir tracer le portrait des individus particulièrement disposés à être atteinis cl angine de poitrine : « Us ont, disait-il, une taille moyenne, la peau blanche, Iqs joues colorées, le cou court et sont disposés à fmbonpomt^.. >, Or, sans nier absolument que ce syndrome se ••encontre assez souvent chez les obèses et chez les obèses goutteux.

• Larlirr„e. /,oc. cil. 18i6, p. 60

^ne.porlos. Trcnié de Vanr,inc de i.oUrinc. l'aris 1811.

396 LF'XONS Dl£ TlIÉiUPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

je puis VOUS affirmer qu'il s'agit ici seulement d'une coïncidence, et que l'on observe également ce syndrome chez les individus dépourvus de tout embonpoint et de toute tendance au « tempérament apoplectique. »

c) . L'influence de certaines professions est des plus évidentes.

Je vous ai démontré que toutes les professions et les influences morales qui exposent à l'augmentation plus ou moins permanente de la tension artérielle, et consécutivement à l'artério-sclérose, deviennent des causes prédisposantes de l'angor pectoris. C'est ainsi que vous l'observez assez souvent chez les financiers, chez les hommes politiques, et chez les médecins.

J'ai aussi assez fréquemment constaté ce syndrome chez les peintres, ce qui n'a pas lieu de vous surprendre en raison de l'influence bien connue des sels plombiques sur le système artériel

d) . Quant au climat et aux saisons, leur influence est banale. Si dans certains pays du Nord, l'angine de poitrine parait plus fréquente, ce n'est pas en raison du climat qui ne joue aucun rôle, mais c'est en raison des habitudes alcooliques, des excès tabagiques que l'on observe plus fréquemment dans certains pays ; c'est aussi en raison de la plus grande fréquence de l'affection goutteuse, comme en Angleterre par exemple.

Or, toutes les causes relatives à l'âge, aux professions, aux climats doivent être invoquées, seulement parce qu elles prédisposent aux dégénérescences artérielles. D'où cette conclusion importante : rétiologie de 1 angine de poitrine vraie se confond avec l'étiologie des artérites. J'espère vous en convaincre en passant rapidement en revue les caractères et le siège des artérites dans diverses maladies.

e) . On arrive aussi à cette môme conclusion, que Miérêdité en faveur de laquelle IIamilton,Macbride, Graves, Grisolle, Capellc^ etc.,

' Les professions qui exi^cnL des efforts miiUipliés préilisposenl à l'arlérile généralisée. Ainsi, dit Lancorcaux, les inilividus (|ui exercent des professions pénibles, les forgerons, les porteurs aux halles, etc., sont, en cITet, peul-êlrc plus souvent atteints que ceux (|ui e.xcrcenl des professions moins fatisantes.

^Capelle. De raajine de poUrine. (Thèse inau^' , Paris 1861.)

ANGINE DE POITRINE VRAIE 3î 7

ont rapporté quelques exemples et dont j'ai observé moi-même quelques cas, ne joue qu'un rôle indirect dans la production du syndrome de Rougnon-Heberden. En effet, ce n'est pas la sténocardie qui se transmet héréditairement, mais ce sont les diathèses productrices des lésions aortiques ou artérielles qui sont héréditaires. D'un autre côté, la lésion vasculaire étant l'intermédiaire obligé entre la diathèse et l'angine de poitrine pour la production de celle-ci, il en résulte que vous commettez une erreur lorsque vous admettez une angine goutteuse, syphilitique ou diabétique. Je vous ai déjà démontré pourquoi il est plus juste de dire : angine de poitrine chez les goutteux, chez les syphilitiques ou chez les diabétiques.

/). Dans la syphilis^ l'angine de poitrine est extrêmement rare à la période secondaire, et je n'en connais qu'un exemple, celui de Fournier dont mon collègue Hallopeau a donné un résumé très succinct. Il s'agissait certainement dans ce cas, d'une sténocardie fausse d'origine névralgique. Car cette observation concerne « line jeune femme atteinte de syphilis à la période secondaire et présentant des troubles de l'innervation imputables à une hystérie qui avait été mise en activité par le développement de la maladie infectieuse ».

C'est le plus souvent à l'époque des accidents tertiaires que survient l'angine de poitrine syphilitique, c'est-à-dire à la période où peuvent se produire de préférence les artérites, les aortites et les anévrysmes de l'aorte. Sans aucun doute, comme le dit si judicieusement Hallopeau, il ne faut pas considérer une angine de poitrine comme provoquée par la syphilis, par cette seule raison qu'elle s'est développée chez un sujet atteint de cette maladie. Mais, il ne faudrait pas toujours croire aussi que l'inefficacité du traitement spécifique soit toujours une preuve de la nature non syphilitique des accidents. Je m'explique : Un syphihtiqiic est atteint d'artcritc cérc brale; sous cette influence, il se produit une thrombose artérielle qui détermine plus ou moins rapidement un foyer de ramollissement dans le territoire vasculaire oblitéré. Ce ramollissement est donyzn., mais nullement de spécifique, et le traitement par les mercuriaux et les iodures qui pouvait être efficace contre drterite seule, ne pourra rien contre sa conséquence immédiate, la necrobiose cérébrale. 11 en est de même de la coronarite sy-

••VJ8 LKÇONS DI'] TlIKRAI'FaiTIQUI': ET I)K CLINIQUE MEDICALES

l)hilitique : si l'obstruclion vascultiire est due surtout à l'existence dun thrombus, le traitement n'aura aucune action sur lui, alors qu'd peut combattre rapidement l'inflammation artérielle. Aussi la thérapeutique doit-elle être hâtive lorsque l'on soupçonne Imlluence de la syphilis, et c'est ainsi que la guérison d'angines de poitrine a pu être obtenue en quelques jours, soit par Teraploi du mercure sous forme d'injections sous-cutanées, soit encore par l'emploi du mercure à l'intérieur associé à Tiodure, dans les cas rapportés par Rumpf, Vitone et Hallopeau'.

L'observation de ce dernier auteur est fort intéressante : Il s'agit d'un homme de trente-six ans' qui, ayant contracté en 1867 un chancre induré, éprouva en 1878 pour la première fois une sensation profonde et angoissante dans la région précordiale; des accès franchement angineux caractérisésbeaucoup plus par l'angoisse que par la douleur survinrent pendant un mois avec une intensité variable. A ces douleurs se joignaient des troubles réflexes dans l'innervation vaso-motrice, consistant en des sensations de froid et d'engourdissement dans la moitié gauche de la tête, pais dans toute la moitié gauche du corps ; plus tard en un étourdissement localisé au même côté du crâne et suivi d'une parésie passagère de l'extrémité inférieure droite. Un traitement ioduré~ (à la dose quolidienne de 3 grammes) eut raison de tous ces accidents qui disparurent définitivement, puisque le malade revu neuf années après, déclarait n'avoir jamais rien éprouvé de semblable.

Dans l'observation de Vincenzo Vitone, il s'agissait d'un malade'' de trente-quatre ans, atteint de syphilis depuis quatre ans, et qui avait été pris d'accès caractérisés par une douleur siégeant dans la région précordiale et le côté gauche de la poitriiu», et se renouvelant plusieurs fois par jour. Les sensations irradiaieni dans le bras gauche et s'acconqiagnaieni d'une gêne res{)iraloirc avec sensation de suffocation. Leur durée était courte, ol quelques-uns présentaient une augmentation de chaleur el de

' lUimpr. Die Sijpitil. Erkmnk. Dos Xervcnxyslem 1877. — Viticen/.o Vilorio. Viicam d'angino pccloris })cr si/philidc. — (Moiyaijni, ISSU). Un xeroinlo caso die ncrvosi cardiiira per Kijphllidc {La Tcrapia modcnia, 1880). — llallopciui. Sur Canf/ine de poitrine d'oriijino si/p/iiUlit/ue [Annales de dcrûialoloi/ie el de nyplnlif/raphie. 2b décembre 1887;.

M) IIS. CXXIX. Obs. CXXX (ciléf par Hallopeau).

ANGINE DE POITRINE VRAIE 3!i9

rhyperliydrose dans tout le cùlé gauche du corps. Pendant leur durée, le malade pâlissait et il clail contraint de s'arrêter pendant la marche. L'examen du cœur donnait des résultats absolument négatifs. Comme le malade avait eu antérieurement des accidents d'impaludisme, on pouvait se demander si les accès angineax ne devaient pas être rattachés à cette dernière maladie. Or, tandis que le sulfate de quinine resta sans action sur eux, il n'en fut pas de même du traitement anti-syphilitique ; des injections hypodermiques d'un centigramme de sublimé dissous dans un gramme d'eau distillée pratiquées quotidiennement, firent cesser ces attaques angineuses dès le sixième jour.

Un second fait encore observé par Yitone est également relatil' à des accès angineux, qui disparurent également sous l'influence des injections de sublimé.

Piumpf a encore publié deux observations à peu près semblables. Dans la première il s'agissait d'une femme ' âgée de soixante-quatre ans, atteinte depuis trente ans de chancre induré. Dernièrement, elle avait éprouvé dans la région précordiale des sensations de pression avec élancements survenant et disparaissant soudain, sans irradiations dans les bras. A l'autopsie, on trouva du tissu cicatriciel dans l'épaisseur des ventricules, de l'athérôme dans les coronaires et dans leurs ramifications, ainsi que dans l'aorte manifestement dilatée. — Dans la seconde, un homme de vingt-neuf ans- ressentait dans la région précordiale de très vives douleurs caractérisées par une sensation de pression,, de constriction et d'angoisse, par des irradiations au dos et au bras gauche. La fin des accès était annoncée par des palpitations et une accélération des battements du cœur dont le nombre s'élevait jusqu'à 120. L'examen du cœur ne révélait d'autre signe physique qu'une accentuation du second bruit pulmonaire. Ce malade syphilitique fut soumis à un traitement par I iodure de potassium, et guérit rapidement.

M.^ Ilallopcau, après avoir discuté soigneusement le diagnostic l'elatif à son observation, après avoir éliminé comme causes des accès angineux, l'arthritis, la dilatation de l'estomac et le tabagisme, conclut avec raison, en s'appuyant surtout sur l'efficacité du traitement spécifique, à l'existence d'une angine de poitrine

Ohs. CXXXI. - - Oits. GXXXU.

syphilitique. Mais je ne partage nullement son opinion lorsqu'il admet « que son malade est trop jeune pour que l'athcTomc des coronaii-es soit probable chez lui » ; car, on peut dire que chez les syphilitiques l'athérome et les lésions artérielles caractérisés par l'artérite aiguë ou chronique n'attendent point le nombre des années, et je vous ai du reste cité des faits d'artério-scléroses antérieures à l'âge de trente-cinq ans. Là encore oîi je ne puis être de son avis, c'est lorsqu'il dit que les « accès angineux des syphilitiques sont liés au développement de néoplasmes spécifiques sur le trajet du plexus cardiaque ou dans son voisinage immédiat. » Qu'en sait-on? Et ne pourrais-je pas dire aussi que ces néoplasmes siégeaient dans le voisinage d'une branche de l'une des coronaires dont ils déterminaient le rétrécissement? N'est-il pas plus logique de penser qu'il s'agissait ici d'une de ces artérites syphilitiques ayant pour caractères de se locahser dans différents organes, pouvant affecter une marche aiguë ou subaiguë, comme Leudet (de Rouen) et d'autres auteurs ont cité des faits absolument concluants ' ? J'en ai pour preuve la guérison rapide de ces artérites spécifiques, et, dans le fait d'Hallopeau, l'existence d'une parésie droite imputable à l'artérite cérébrale ; j'en ai encore pour preuve la plus grande fréquence de l'angine de poitrine syphiUtique durant la période tertiaire. On a dit qu'elle était aussi fréquente pendant la période secondaire; c'est là une erreur, et du reste il ne s'agit pas alors d'une angine vraie, due à la sténose des coronaires ; il s'agit d'une angine simplement névralgique, sui-venue à la faveur d'un certain état de névropalhie ou d'hystérie développée ou accentuée par la syphilis.

Dans mes observations déjà nombreuses d'angines de poitrine vraies, j'ai noté, assez fréquemment (32 fois sur MO cas), l'existence d'antécédents syphilitiques. Cette proportion ne doit pas nous étonner si nous tenons compte des manifestations assez nombreuses de la syphilis sur l'appareil circulatoire tout entier.

Au cœur d'abord, elle détermine des lésions sur l'appareil valvulaire ou sur le tissu musculaire (endocardites, myocardiles diffuses et goinmeuses), et si vous éludiez les observations de

' Lc.iiiJut. Axnoc. franruisc pour racanccDiciil des scieucex (Hlois, I88i). — Vovcz aussi la llièse inaug., de M. ,1. lîaroiix {De VdrlcrUc nnpliiliiiqite cl xpcclnlemenl de m l'orme aiijuë. Paris ISS'i).

cardiosyphilose rassemblées par Jullien vous constaterez un fait important à notre point de vue : la mort subite est une terminaison assez fréquente de ces affections, puisqu'elle a été notée 13 fois sur 19 cas. « Un jeune homme, dit-il, tombe dans la rue, un autre est trouvé mort dans son lit ; trois malades , singulière coïncidence, expirent immédiatement après s'être livrés à la défécation. Est-ce embolie, spasme cardiaque, ou arrêt syncopal, suite d'efforts? Enregistrons ces faits si frappants, mais sans chercher à les expliquer encore. « Éxpliquons-les au contraire, en les attribuant à l'angine de poitrine, et à l'altération des artères cardiaques dont la sténose et l'oblitération sont des causes de mort subite, bien démontrées en France par nos recherches, et à l'étranger par celles de Poletika^ Du reste, dans les dix observations de sjq)hilis du cœur, rapportées par Zacharjine =• (deMoscou), un des savants étrangers qui poursuit avec le plus de succès l'élude des locaiïsations viscérales de la syphilis, je relève la mention d'accidents douloureux auxquels la sténocardie n'est pas étrangère.

C'est surtout sur les artères que la syphilis porte son action Quoique la plupart des auteurs français accordent aux savants étrangers le mérite de cette découverte (sans doute en raison de cette habitude prise de nous dépouiller au profit de nos voisins) je tiens à rétablir les faits et à vous dire que la mention de. lésions artérielles dans la syphilis se trouve dans un ouvraee déjà ancien de Gros et Lancereaux \ Ce dernier auteur a encore poursuivi celte étude dans de nombreuses publications Ml a

^ WiiUien. Traité pratique des maladies vénériennes. Paris, 1879. Chap. .xx,

•- Polelika. Vralch. n"^ 31 et 32 de 1886 ; p. 559 el 577 VovSon'""^'"'^' Société pliijsico-médicale de Moscou (n" \ I8S7^

ne le p. 109, 1860. WiiL,Nisbe[le el ^rsler ï^^vM J^^^^^^

iCruys hospilal reporl, p. 41, 1863-. Wagner el V^^^mUD^f '}!''\ "^''Oans

ien {Aroh. de Ileilk 1866 n fin. • "'^"'i"- -^«^ ^Vphilom des Her-

diseajfvke ml Le 1872) -^^ M7r./an"7Soi''^''f T -'''^'«^ i^ublin <,uaterl,j journal 187., p. 2)^1 w cÔy v'T^.' f W^- H'cUhol. London Society 1875) - ,Vxe Kcv pi' Mnfi ■ ' 'yP'''^^'' cœur syphilis ^Nordinskt.Arch mJd 1877 el A'Ll? / cœur dans la

- Grenouiller. la s^llli^^r^:^"' ^

,,^^4 Thèse ina.,,. 1862.

^^c^ encycL des se. médicales). - Traité de la syphilis, p. 308. nucu.vRD. - TuÉn.u'. et cl. médicales. 26

402 LE(;o.Ns ul; tiiI':hapkut]oui'; et de cllniuue médicales

conlribuô à déraonlrer que l'arlérile syphilitique a surtout un siège cérébral, et que cette prédominance doit être expliquée par la présence de la gaine lymphatique autour des artères encéphaliques, et par la tendance de la syphilis à envahir les tissus lymphatiques. Il en résulte donc que, pour lui, la lésion anatomique est primitivement constituée par la périartérite.

Baumgarten partagea cette opinion'; puis, Heubner- fit naître cette inflammation de la tunique interne. Mais Lancereaux luimême ne parait pas attacher une importance capitale à cette distinction anatomique, puisqu'il s'exprime ensuite en ces termes : «Les parois altérées sont tantôt épaissies, tantôt amincies, tantôt dilatées ou rétrécies, en sorte qu'il serait difficile d'admettre une identité parfaite du processus... ' » De son côté, M. Fournie;? se range à cette opinion à laquelle je me ralUe formellement, au sujet des artérites scléreuses de la syphihs : « 11 se peut d'ailleurs que le processus scléreux prédomine soit vers les tuniques extérieures, soit vers les tuniques plus internes. On a affaire alors, dans le premier cas, à une périartérite, et dans le second, à une endartérite. Cette distinction n'a pas, à mon gré, l'importance que certains auteurs y ont attribuée, car souvent ces deux modes de lésions se trouvent associés, et souvent aussi telle est la ténuité du vaisseau affecté que les lésions des tuniques externes ne tardent pas à retentir sur la circulation, comme celles des tuniques plus intérieures »

Quoi qu'il en soit, les lésions artérielles de la sypliilis, certainement prédominantes sur le cerveau, affectent assez souvent le centre circulatoire lui-même et l'aorte.

La science renferme des cas nombreux d'aortites, d'anévrismes de l'aorte, de coronarites aiguës ou chroniques, d'anévrismes des artères coronaires ayant une origine syphilitique. Ace dernier point de vue, Birsch-Ilirclifeld a observé une coronarite droite. 11 s'agissait d'un homme de vingt-cinq ans, syphilitique depuis quatre ans, mort de phtisie pulmonaire, et qui pendant la vie avait éprouvé des palpilalions et des accès d'angine de poitrine. Chvosteck, Weiscliselbaum et P. Erlich ont également trouvé

' Baumgarl^n. ]'irchow's arch. 1879.

' lleubner. Die luelische Erliranhuiuj die Ilirnarlevien (Leipsig, 1874).

Lancereaux. Trailc cranaloinie palholoi/if/uc, l. 11, 1879-1881, p. 8o3. » A. l'ournicr. De lu si/p/iilis du cerveau. Paris, 1879, p. 12.

A.NGINH DE POlTRl.Ni; VRAIE 403

des alléralions syphilitiques dans les vaisseaux, du cœur avec liyperlropliie de cet organe. Balzer a vu des anévrismes niiliaires du péricarde chez un syphilitique ; à l'autopsie , on constata une trentaine d'anévrismes miliaires échelonnés sur les trajet de l'artère coronaire antérieure ^ Enfin, 0. Weber et Wagner ont rapporté chacun un cas d'aflection syphilitique de l'artèrô pulmonaire. D'après Mauriac ^ l'artério-syphilose des coronaires est des plus importantes, et il la place, par ordre de fréquence, en seconde ligne, immédiatement après celle du cerveau. Il ajoute, avec raison, qu'elle doit jouer un rôle considérable dans un grand nombre de myocardopathies dont on a méconnu jusqu'ici l'origine. — Il est rare que l'artério-syphilose se générahse, la plupart du temps elle n'afiecte qu'une seule artère, et le plus souvent elle est bilatérale et symétrique ; enfin, elle est chronique d'emblée, mais elle peut aussi affecter le mode aigu et l'on comprend parfaitement dans ces cas que le traitement spécifique puisse, en quelques jours seulement, faire cesser des accès angineux développés sous l'influence d'une coronarite aiguë ^ C'est sans doute ainsi que les choses se sont passées dans les observations de Rumpf, de Vitone et d'Hallopeau. Quant aux artériopathies syphihtiques chroniques \ elles sont de nature

; IJalzer. Arch. de phys., J883, p. 93, Annales de dermalolocjie, 1884. -Mauriac. Tratle de la syphilis terliaire. Paris 1889

et spécialement sa forme aiaui! S r» , , ? ^ArterUe syphilitique

cembre 1870, p. 552 Wilks nnl r 1 r • ■ ^ ^'^"^ '''^ l'iris, dé-

syphilitiques. ' ' ^^''^ UKleniablcs d'artérites aiffuk de

Wagner. Endariérite SM^^^^ "T?"' ^- V- J880. -

- SharUey. ^/^m.£ 3 de l^insula. ^Berl. Klin. Wich.

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(Mcd. Times 188i). ^'"''^'^^ '^"^ cloigspar arlerite syphilitique.

^ou^Sei^rtu^ÏÏXeS^^:,^!^ 'e système circulatoire

science: 6V/M*7*>rfe6-i.c/J na ,,nioni f^ '•«'^'^'■««s clans la

<ie dermatohrjic 1881). - 3 v ' (^'"^''^'i'^- r. chir. 1880, ol Annales

1 nteùUe sypkUUique par Lanccreau.x {Traité d'una-

gommeuse ou IrancliemenL scléreuse, et d'après Hcubner elle?; se distingucraienl de l'arlliérome par leur peu de tendance à la dégénérescence graisseuse. Mauriac distingue judicieusement deux phases dans l'artério-syphilose : « la phase d'induration, avec perméabilité du vaisseau, et la phase d'oblitération, dans laquelle le sang ne passe plus ou ne fait que filtrer, sans produire dans l'artère une diastole perceptible ». C'est dans cette seconde phase, ajoute-l-il, que les phénomènes se rattachant à l'ischémie surviennent ou augmentent et atteignent la plénitude de leur développement. C'est alors qu'on peut observer des morts subites ou rapides par oblitération du tronc basilaire , ou encore par oblitération des artères coronaires.

Je ne cite que pour mémoire les anévrismes aortiques dont l'origine syphilitique est relativement très fréquente et qui s'accompagnent souvent d'accidents angineux'.

Conclusions. — 1° L'angine de poitrine de la période tertiaire de la syphiHs est due au développement d'artérites aiguës ou chroniques (aortite aiguë ou chronique, coronarite, dilatation de l'aorte et anévrysme par aortite). C'est une angine vraie qui peut guérir rapidement en quelques jours ou quelques semaines sous l'influence du traitement spécifique : mercure et iodure. Mais sa guérison est beaucoup plus lente, beaucoup plus difficile à obtenir, lorsque la sténocardie est liée à des lésions chroniques (aortite et coronarite chronique, etc.), ou lorsqu'elle résulte d'une thrombose des artères cardiaques;

2° L'angine de poitrine de la période secondaire est de nature névralgique, elle est le plus souvent la manifestation d'un état névropathique ou hystérique consécutif à la syphilis. Il s'agit d'une angine fausse. Le traitement spécifique peut encore produire de bons effets; mais il faut y joindre l'usage d'une médication antinévralgique et antinerveusc (sulfate de quinine, aconil, bromures, anlipyrine, hydrothérapie, etc.).

/). Poursuivons cette étude étiologique, et vous verrez combien

tomie pathologique, 1881). — Enrin, tout le monde coniiail l'action delà s\pliili> sur les vaisseaux et les ganglions lymphaliiiucs.

' Vovez à ce sujet, la thèse île Verdie sur les Anévrismes d'ovi<jinc si/phUiliqu'^'- 188i- 'et une leçon de M. .laceoud : Aorlitc cl ancvrismo de l'aorte d'orajnie si/philitique. (La Semaine médicale, 1887.)

elle esL simplifiée. 11 est, disais-je en 1883 une maladie, Valaxie locomotrice, qui s'accompagne de douleurs extrêmement vives dans les membres et de nombreuses crises viscérales (crises gastriques, intestinales, rectales, vésicales, néphrétiques, etc.)

Or, jusqu'ici, le cœur est de tous les organes celui qui a été le plus respecté dans le tabès au point de vue de ces crises névralgiques, et l'observation de Vulpian - n'est nullement concluante à cet égard :

11 s'agit d'un homme de trente-trois ans qui, sans antécédents personnels de rhumatisme, d'alcoolisme ou de syphilis, était atteint d'un tabès dorsal caractérisé principalement par des crises gastriques d'une extrême violence, et deux ou trois accès douloureux dont la description rappelle quelques-uns des signes de Fangor pectoris : « Le malade est couché sur le dos, la tête un peu renversée en arrière, le visage rouge, les yeux congestionnés ; le faciès montre une vive expression de souffrance et de crainte ; les yeux sont pleins de larmes ; la respiration est anxieuse, évidemment gênée, et, par instants, il semble y avoir des menaces de suffocation ; la parole est presque impossible. Battements violents du cœur; douleur atroce dans la région précordiale, avec sensation de forte pression sur cette région; cette douleur s'exaspère par moments; elle irradie dans le bras gauche jusqu'au petit doigt ; engourdissement douloureux dans toute la moitié gauche du corps. » Or, dans ce fait, sans doute intéressant, rien ne prouve qu'il s'agissait d'une véritable angine de poitrine, et Vulpian lui-même a paru partager cette réserve, puisqu'il a intitulé son observation : « Accès de douleurs thoraciqucs précordiales, îx forme d'angine de poitrine. » Tout porte à croire qu'il s'agissait, en effet, comme nous le verrons plus loin, de douleurs fulgurantes thomciques et non de douleurs cardiaqim. Du reste, le malade ayant succombe à la phtisie pulmonaire, il faut regretter que l'examen du cœur ait été absolument omis. A notre point de vue, cette observation est donc mcomplètc et nullement démonstratie .

' Revue de médecine. Paris, 1883.

^/r^o«ï;/'Zlt//.f^^^^ «bservalion cic labe, dorsal; accès

Uaslri^r^^lèl^^lZ!!^ i>'-c'corc/.a/.., à for, ne œ angine de poUrine.' Crues

' ous. cmiii.

En voici une autre publiée par L. Landouzy' : Une femme de quarante-neuf ans, atteinte de tahes, non syphilitique, mais arthritique et artério-scléreuse, souffrait également de crises gastriques très violentes et d'accès caractérisés par « des palpitations, de l'oppression angoissante, de l'anxiété précordiale, de la sensation de pression précardiaque, de la sensation de déchirement partant du sternum pour descendre le long du bras gauche, le tout revenant par accès, tantôt le matin au repos au lit, plus souvent la nuit dans le premier sommeil ». Ici encore, et malgré l'affirmation de l'auteur qui rend la myélopathie responsable de ces crises angineuses, on doit se demander si l'arthritisme ne jouait pas le rôle principal ; je serais porté à le croire, en raison surtout de leurs exacerbations nocturnes. Je serais même disposé à penser qu'il s'agissait encore de douleurs à siège thoracique et non à siège cardiaque ; car « ces crises, au dire de la malade, devenaient de plus en plus rapprochées et plus pénibles, depuis qu'avaient apparu les douleurs constrictives du tronc, depuis surtout que les crises gastriques s'étaient montrées. »

Enfin, M. Paul Berbez^ a signalé une autre observation de tabès dans le cours duquel apparaissaient des palpitations douloureuses avec douleurs précordiales irradiées vers l'épaule. Mais il a parfaitement raison de direensuite qu'il s'agissait d'une « fausse angine de poitrine. »

Parmi les cas d' « angines de poitrine tabétiques », il faut citer encore les quatre faits de Leyden, les trois observations de GrœdeP. Or, le plus souvent, ce sont soit des sténocardies fausses, soit des sténocardies vraies développées à la faveur d'une artériosclérose concomitante, comme en témoigne le troisième fait du dernier auteur et relatif à un tabétique, atteint en môme temps d'une « hypertrophie cardiaque consécutive ù la néphrite interstitielle. » Ici encore, la sténocardie n'était pas d'origine tabétique, elle était de nature artério-scléreuse.

Cependant, il existe des observations (Obs. de Friedreich et de

' Lan louzy. (Progrca mcdkal, 1883.) — 0ns. CXXXIV. » P. Berbez. {Progrès médical, 23 juillel 1887, p. GO). — Ous. CXXXV. s Leyden. Zeilsch. f. hlin. med., 1887. - Grœdcl. L'angine rfe poitrine des ataxiques. {Deulsch. med. Woch., 1888, n" 20).

Letulle) où l'on a noté l'existence d'accès franchement angineux dans le cours de l'ataxie; mais cette angine de poitrine, dont j'ai observé deux cas pour mon propre compte, ne dépendait en aucune façon de l'affection nerveuse, elle était liée aux lésions artérielles et surtout aux lésions aortiques dont la relation avec le tabès a été reconnue par Berger, Rosenbach, Grasset et Letulle '. Ajoutez à cela, que l'ataxie locomotrice étant le plus souvent d'origine syphilitique, il en résulte que cette dernière cause peut jouer également un certain rôle dans la production des artérites cardiaques et du sj^ndrome angineux.

D'un autre côté, les crises gastriques les plus sévères du tabès n'ont pas ordinairement de retentissement sur le cœur, elles ne donnent pas lieu à la dilatation cardiaque ni aux symptômes pseudo-angineux qui sont parfois la conséquence de cette dernière.

Enfin, les crises viscérales peuvent exposer à de nombreuses erreurs de diagnostic, comme le démontre le fait suivant : J'ai observé en 1880 un tabétique^ sujet à des douleurs gastriques d'une violence extrême, avec refroidissement des extrémités, état syncopal, angoisse considérable, sensation de constriction thoracique, etc. Ces symptômes ont été même si accusés qu'on a pu croire tour à tour à un empoisonnement, à une attaque de choléra nostras, aune embolie pulmonaire, et même à une angine de poitrine \ J'ai pu me convaincre à Londres, où j'avais été appelé par le nialade en proie à l'une de ces crises vraiment effrayantes, que cette sensation de constriction thoracique rappe-

' 0. Rcrger et Rosenbach. Ueber die Coincidcnz von labes donalis und insuffinem der aérien Klappen {BerL Klin. Woch, 7 juillet 1879, n^ 27 n m)orassel, A axte locom.et lésions cardiaques[Monlp. niod., t. XIJV, n" G ' iuin 1880 p. 483. - Letulle. Noie sur l'exislence des lésions cardiaques rfa ^s ^a^j" " ocS^ molnce progressive, 1880. fiaz. méd. de Paris n"' 39 et 40) -jZlvt rl\^!T, honà Vélude aes lésions cardiaques dans /V.<a.;/ . ^ Ise d pâ is 1

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«<^nV/« : (TiL ^Uar ■ i;^83 ïn,/ I/'"?"' ^'^ /orifice milral chez les

méd. 1 15 ISsV ^ ~; r ^ '''''' ff-'^'ons cardiaques (Lyon,

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écrit de son îffeci on ' "' fréquents, le diagnostic

lait seulement de loin les douleurs angineuses, et qu'elle était en tout comparable à ces phénomènes de pseudo-asthme signalés par M. Fournier'. « Sur un malade-, dit-il, la dyspnée résultant de cette pression circumlhoracique, comparable à « l'étreinte continue d'une cuirasse de fer», pouvait donner le change au premier abord, pour une afTeclion grave des poumons ou du cœur. L'habitus du malade était celui d'un asthmatique en état de crise ou d'un sujet en proie à une lésion cardiaque avancée. 11 fallait véritablement le secours de l'auscultation pour arriver à se convaincre de l'intégrité complète des organes thoraciques. En outre, ce malade était sujet de temps à autre à des accès d'orthopnée, pendant lesquels il suffoquait littéralement. Au cours de ces grandes crises, les deux bras étaient comme paralysés, incapables tout au moins d'un mouvement de totalité ; le gauche notamment était « comme mort » absolument inerte. Un traitement spécifique parvint à dissiper ces divers symptômes. »

D'autres fois, les douleurs fulgurantes peuvent envahir le bras droit, ou même le bras gauche où elles sont ressenties sous la forme d'un bracelet de fer, d'un anneau rigide ; leur intensité est telle qu'elles sont souvent accompagnées d'une sensation d'angoisse inexprimable, et qu'elles se terminent parfois par un état lipothymique ou syncopal. Il n'en faut pas davantage pour entretenir l'erreur d'une angine de poitrine^ d'autant plus que les douleurs de cette dernière et celles du tabès ont des caractères communs : rapidité d'invasion et de disparition de ces souffrances, retours par accès paroxystiques, caractère pongitif et constriclif des douleurs, et leur grande intensité. Mais les douleurs constrictivcs circum- thoraciques que les ataxiques expriment, comme les angineux, sous les mômes noms de « barre transversale, d'étau, de cuirasse de fer ou encore de ceinture d'acier », siègent plus souvent à la base de la cage chondro-costale et nullement en arrière du sternum; elles sont presque toujours bilatérales, ne s'accompagnent pas de l'angoisse caractéristique, elles présentent rarement des irradiations vers les membres supérieurs ; elles ne sont pas provoquées par les efforts, la marche cl les mouvements, comme lorsqu'il s'agit de crises angineuses. En tout cas, vous avez

' Fournier. Aiacie locomotrice iVoriginc syphilHique. Paris, 1882, p. 69. » Obs. C.XXXVI.

ANGLNE DE POITRLNE VRAIE

déjà fait la remarque suivante : l'ataxic locomotrice est de toutes les maladies du système nerveux celle qui détermine le plus souvent des manifestations douloureuses sur les nerfs des membres et des viscères, et l'intensité de celles-ci est telle qu'elle constitue souvent par elle-même, comme l'a dit Fournier, « un signe diagnostique d'une valeur réelle ». Or, jusqu'ici les douleurs fulgurantes des membres^ de la face, de l'estomac et de l'intestin, du rein et de la vessie sont bien connues, tandis que celles du pleuis cardiaque n'ont jamais été décrites dans le tabès. Vous voyez que l'étiologie vient encore au secours de l'anatomie pathologique pour démontrer l'erreur de ceux qui attribuent l'angine de poitrine vraie à une affection névritique ou névralgique du plexus cardiaque.

Conclusion. — L'existence de l'angine de poitrine diabétique n'est pas démontrée. Les observations qu'on a publiées sur ce sujet concernent des malades atteints en même temps d'affection

aortique ou d'artério-sclérose, ou se rapportent à des erreurs de

diagnostic.

g). J'ai observé quelques cas d'angine de poitrine dans d'autres maladies du système nerveux, une fois dans le cours d'une riencéphalite diffuse, et d'une maladie de Parkinson. De son côté, M. Liégeois' en a cité quelques observations dans Maladies mentales. Or, ce ne sont pas ces diverses affections qui ont produit par elles-mêmes le symptôme angineux, c'est l'artériosclérose avec laquelle elles ont les intimes rapports que je vous ai déjà fait connaître.

Le fait suivant, que j'ai observé dans le cours d'une paralysie agitante, vous prouvera la réalité de mon assertion : Le colonel ■G..., âgé de soixante-neuf ans ^ atteint d'une sénilité très accusée, présente depuis plusieurs années les symptômes principaux de la maladie de Parkinson : tremblement caractéristique, attitude du corps, sensation de chaleur. Les urines renferment environ 4 grammes de sucre par litre. Or, depuis deux ans, il se plaint ■Cl éprouver lorsqu'il marche ou monte un étage, une vive douleur

' Liégeois (de Bainvillc-aux-Saules). [Soc. méd. d'Amiens, 1882.) Obs. CXXXVIII.

410 LEÇONS DR TIIKRAPEUTIOUE ET DE CLIXIQUE MEDICALES

à laparlie inférieure du sternum avec irradialion à sa partie supérieure au bras et h l'épaule. Lorsqu'il s'arrête, la douleur angoissante disparaît en partie ; le pouls est fort, vibrant, athéromaleu\; le second bruit de la base du cœur à droite est retentissant et le bruit systolique est parcheminé et soufflant ; les artères sont dures et flexueuses. Or, il est indubitable que l'angine de poitrine est ici apparue à la faveur de l'artério-sclérose à laquelle, d'après moi, prédispose la maladie de Parkinson dont les rapports de causalité avec la diathèse arthritique sont généralement admis ' .

hJ.On a beaucoup discouru sur les rapports de la goiiUe avec l'angor pectoris, et l'on sait qu'en Allemagne on a cru longtemps que ce syndrome était presque toujours une manifestation goutteuse. Wichmaun, qui a voulu trop réagir contre cette opinion exagérée et qui a certainement péché par scepticisme, prétendait à tort que « la goutte est aussi peu cause de l'angine de poitrine que la maladie vénérienne est cause de la vraie gale, lorsque cette dernière se montre dans la vérole -. »

La vérité n'est ni dans l'une ni dans l'autre de ces opinions. Chez les goutteux, l'angine de poitrine peut affecter trois formes différentes, formes dont l'importance n'échappera pas au point de vue du pronostic :

1° La goutte ne produit pas d'elle-même et de toutes pièces, par suite d'un certain déplacement métastatique, les accidents de l'angine de poitrine vraie. Entre celle-ci et celle-là, il y a presque toujours une affection intermédiaire, une lésion artérielle, l'artério-sclérose, ou encore l'aortitc, auxquelles les goutteux sont prédisposés. On sait de plus que la dégénérescence graisseuse du cœur est la cardiopathie par excellence des goutteux; que celle-ci soit duc à l'athérome des artères coronaires, au /if/iia<i.'t

' Vessclle. Essai sur une forme rhumalismale de la jmralyxie aijilanle. Thèse de Lyon, 1881.

J'ai constaté assez souvent des cardiopathies arlérielles chez les malades atteints de maladie de Parkinson. De son cùtc, Zolirab (loc cil.) a relevé deux cas d'alTections cardiaf|iics sur cin(( observations de paralysie agitautc. — Enfin, tout dernièrement, M. Martha, dans sa thèse inaugurale [Eludeclinique siO' la paralysie agilanlc. Paris, 26 nov. 1888), quoiqu'il ne fasse pas mention delà fréquence relative de l'artério-sclérose dans cette maladie, décrit des attaques apoplectiformes et épileptiformcs dont j'ai observé deux cas pour ma pari, et qu'il rattache avec raison à un état spasmodique des artères cérébrales.

' Wichmann, lor. cit., p. 435.

ANGINK Dl' T'OITRINK VnAII-: 411

cardiaque, comme le disaient les anciens, ou encore qu elle soit due à d'autres causes, le résultat est le môme : c'est rischémie du myocarde avec toutes ses conséquences, parmi lesquelles l'angine de poitrine vraie occupe la première place ;

2° Il est de connaissance vulgaire que les troubles gastriques sont fréquents chez les goutteux : « La goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur. » Quoi d'étonnant alors que ces malades présentent ces fausses angines de poitrine dans les dilatations du cœur droit symptomatiques des affections stomacales? Cette influence de l'estomac^a du reste été entrevue par Macqueen, qui a eu le seul tort de généraliser le fait, et de prétendre que Tanger pectoris est toujours une forme de goutte larvée dans laquelle l'estomac est principalement et primitivement affecté ;

3° Enfin, les goutteux sont souvent des névropathes, sujets à des névralgies diverses qui peuvent atteindre les nerfs du coeur.

Les manifestations angineuses chez les goutteux affectent donc trois modalités différentes, qu'il faut savoir nettement distinguer au point de vue du pronostic; car, dans la première, la mort est à craindre, et dans les deux autres il s'agit de pseudo-angines qui se terminent au contraire presque toujours par la guérison.

Chez un goutteux d'abord dyspeptique et ensuite atteint d'affection aortique par athéromasie, j'ai pu voir nettement l'angine de poitrine vraie succéder aux attaques de pseudo-angines qu'il avait eues jusqu'alors. Ces dernières se produisaient souvent la nuit, le plus souvent après une digestion laborieuse ; elles avaient une durée d'une à deux heures, et elles étaient caractérisées plutôt par une sensation de plénitude cardiaque que par celle de compression et d'étreinte. Les autres survenaient à l'occasion du moindre exercice, de la moindre fatigue, ou du plus simple effort ; rapides dans leur invasion, elles disparaisaient en quelques minutes, après avoir imposé au malade les angoisses d'une douleur franchement compressive. —Trousseau ^ a rapporté plusieurs observations où toutes ces particularités sont nettement

' ob.s. cxxxvrii.

^^'Trousseau. Clin. méd. de VIIÔlel-Dieu de Paris, r édit., t. X\, p. D3o-o37,

412 Ll'XO.NS DE TllÉllAI'EUTlQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

indiquées, alors qu'il ne connaissait pas la dislinclion entre les diverses angines de poitrine.

Conclusion. — Piiisqus la sténocardie peut être produite par trois mécanismss différents dans la goutte, il en résulte qu'elle doit présenter une certaine fréqusnce dans cette diatlièse. — D'un autre côté, comme celle-ci est plutôt l'apanage des classes riches, on comprend bien pourquoi l'angor pectoris est un accident plus rarement observé dans les hôpitaux que dans la clientèle privée (Gilbert Blane, John Forbes). C'est la même opinion ainsi exprimée par Carron, d'Annecy, en 1811, dans un mémoire sur l'angine de poitrine : « Cette maladie, à l'instar de la goutte, ne se montre pas fréquemment sous le chaume ^ »

i). Pour le rhumatisme, la même distinction doit être établie. Les rhumatisants ou arthritiques peuvent avoir des accès d'angine de poitrine vraie résultant de l'altération des vaisseaux, ou des accès de pseudo-angine de poitrine, par suite de troubles gastriques ou par névralgie du plexus cardiaque. Dans ce dernier cas, on a admis l'existence d'une fluxion rhumatismale sur les nerfs du cœur, fluxion possible et vraisemblable, mais dont la réahté n'a pas été encore démontrée.

M. Vulpian ' a vu quelques cas où « des symptômes d'angine de poitrine paraissaient bien n'être que des manifestations de la diathèse eczémateuse ». Nous pensons, pour notre part, que ce n'est pas la diathèse eczémateuse qui doit être incriminée, mais bien plutôt la diatlièse arthritique à laquelle elle est souvent liée. Lancereaux donne à l'arthritis le nom à'herpélisme. Cette maladie, qui n'est pas sans analogie avec la goutte, est une source d'arlérite généralisée. Celte lésion se rencontre, en effet « chez les névropathes exposés aux affections cutanées (eczémas secs et symétriques, urticaire, etc.), aux migraines, aux hémorrhoïdes, et aux désordres articulaires connus sous la dénomination d arthrite sèche, de rhumatisme noueux. »

J). Les mêmes remarques sont applicables au diabète, qui, d'après M. Vergely (de Bordeaux), serait parfois une cause d'an-

' Caron. Jou/'iial (jcndral de mJJeciiie, 1811, p. 015.

» Vulpian. Clin. méd. de Vhùpilal dj la Charité, 1879, p. 83.

ANGINE DE rOITRINE VRAIE

ginc de poitrine. Or, j'ai observe aussi plusieurs faits' oii ce syndrome s'est montré chez les diabétiques, mais sans être en rapport avec la quantité de sucre émise par les malades. M. Vergely- lui-môme est obligé de déclarer que, dans la plupart des cas, ces accès angineux survenaient parfois en l'arbsence du sucre; d'où il suit que l'angine de poitrine chez les diabétiques n'est pas le résultat du diabète, mais bien plutôt de la diathèse arthritique. En effet, si on lit attentivement les observations de notre distingué collègue, on verra qu'elles rappellent fidèlement les caractères que nous avons assignés aux angines de poitrine des arthritiques.

Observation GXL (résumée). — Dans la première observation, le malade, qui rendait 12 à 14 grammes de sucre par litre, a sa première attaque d'angine de poitrine « dans une grande salle non chaufTée, mal close, à une vente publique ». Un jour, l'accès dure de 9 heupes du soir jusqu'au matin ; s:uvent les accès reviennent à 9 heures du soir et ont une durée de une à deux heures. Pendant plusieurs mois, le malade n'a pas d'accès; puis un jour, « en faisant un voyage à Paris, il a froid et il a une attaque d'angor. » Le malade est lui-même persuadé que, « s'il se fatiguait, s'il s'exposait au froid, comme auparavant, les accès se reproduiraient. »

ObservatîOxX GXLI (résumée). — Dans la seconde observation, une femme de quarante-cinq ans, fdlede diabétique, rendant environ 30 g ammes de sucre par litre, est brusquement saisie pendant la nuit par un accès qui dure une à deux heures. Elle éprouve la sensensation de distension de la poitrine à gauche. Elle présente, comme dans le premier cas et le suivant, des symptômes douloureux sur le trajet des nerfs intercostaux ; de plus, elle a eu de l'eczéma sec et fendillé, de la vulvite, de la vaginite, etc.

Observatio.n GXLII (résumée). — Homme de cinquante-sept ans. rendant S4 grammes de suce par litre. Un jour, en se mettant au lit, au contact de la fraîcheur des draps, il éprouve son premier accès. Alais les douleurs angineuses persistent, quoiqu'un traitement de Yichy ait ramené la quantité de sucre à zéro.

Il y a là tous les caractères de l'angine de poitrine des artliri-

"frois observations d'angine de poitrine chez les diabétiques, par U. Huchard thèse d agrégation de Dreyfous sur les accidents nerveux du diàbéle sucré, Paris, i08o). ^oyez aussi l'Union mcd. 1883, p. 101.

méd^lSl' f"''' rapports avec le diabète. {Acad. de

au;n de Se/.l ;•'/ f"'* ^'ï'^" ^^i-'-Voyez encore une obser-

lu inel rriS 1 f'^'^'i"' 1876), et un cas observé par

"uunel (Ihèse de Dreyfous, 1883, p. 81).

414 LliÇO.XS DE TlIÉnAPEUTlQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

liques, comme je le démontrerai plus tard (provocation des accès par le refroidissement, leur apparition nocturne et leur longue durée). Or peut-on réellement attribuer à la présence seule du sucre, le déveloijpemcnt de ces accidents angineux, quand ceux-ci ne se produisent pas avec des quantités bien plus considérables de glucose, et quand ils persistent encore après sa complète disparition?

La réponse à cette question n'est pas douteuse : // existe une forme d'angine de poitrine des diabétiques imputable à r arthritisme ^ et nullement à la glycosurie.

Mais si l'angine de poitrine chez les diabétiques (qu'il ne faut faut pas appeler, je le répète encore « angine diabétique »), est souvent de nature arthritique, olfrant ainsi les caractères cliniques des pseudo-angines bénignes, il arrive plus souvent encore quelle est due à la sclérose des artères coronaires et qu'elle prend ainsi les caractères de gravité de l'angor vrai. Du reste, comme je l'ai démontré presque aucune des lésions cardiaques des diabétiques ne relève du diabète. Lecorché a bien décrit, en 1882, une endocardite diabétique - ; mais je suis porté à croire qu'elle est une des manifestations de l'artério-sclérose, laquelle est surtout fréquente chez les malades qui sont en môme temps goutteux. Cette artério-sclérosç du cœur est parfois longtemps latente chez les diabétiques, et elle se manifeste d'une façon bruyante et brutale à l'occasion d'une affection des organes thoraciques, d'une pneumonie par exemple. — H y a quatre ans, j'ai vu une femme diabétique'', soignée autrefois par Gubler, atteinte de pneumonie en apparence légère. Les accidents cardiaques (douleurs angineuses, symptômes d'impuissance myocardiaquc, etc.) ont dominé tellement la scène qu'on fut sur le point de méconnaître l'affection pulmonaire. Du reste, au point de vue du traitement, celle-ci n'a qu'une importance secondaire ; ce sont les accidents cardiaques que la thérapeutique doit viser, parce chez l'artérioscléreux pneumonique — comme je vous l'ai déjà souvent dit et ne cesse de le répéter — la maladie est au poumon et le danger au cœur. — Mais, en dehors de toute affection pulmonaire,

' H. lliicharcl. Des manifeslalions cardiaques el de Vanijinc de poitrine chez les diabétiques (Soc. de Tliérapiniliriue, 2G juillet 1888). • Lecorché. Endocardite diabétique {Arch. de médecine^ 1882). Ous. CXLIII,

ANGLNE DE POITRLNE VRAIE

les troubles cardiaques peuvent tout d'un coup prendre une intensité très grande et devenir la cause de la terminaison fatale. C'est ainsi que J.Mayer' cité quelques faits de diabétiques obèses pris de dyspnée subite avec douleur et sensation de compression sous-sternale, fréquence du pouls, arythmie excessive, accidents promptement terminés par la mort. Cet auteur faisant remarquer que, d'une part on peut observer ces accidents chez les obèses non diabétiques, et d'une autre part chez les diabétiques non obèses, n'admet avec raison aucune relation entre eux et l'obésité ou le diabète.

Conclusion. — Dans le diabète, l'angine vraie dépend de l'artério-sclérose et nullement du diabète lui-même. C'est donc une erreur de dire : angine diabétique., comme c'est une erreur de croire, à l'exemple de DieulafoyS que la sténocardie peut être une manifestation du mal de Bright, qu'il existe en un mot une « sténocardie brightique ». La preuve, c'est que les accès angineux ne se produisent jamais dans le gros rein blanc, c'est-àdire dans la néphrite parenchymateuse, mais seulement dans le petit rein contracté, c'est-à-dire dans la néphrite interstitielle, dépendante elle-même de l'artério-sclérose généralisée.

Ces considérations ont une importance pratique qui ne doit échapper à personne. Car, puisqu'il est démontré d'après mes observations, que la plupart des manifestations cardiaques, que 1 angine vraie, que quelques accidents de pseudo-asthme relèvent exclusivement de la sclérose artérielle, c'est cette dernière et nuhement la glycosurie que la thérapeutique doit viser.

Ce que je viens de dire de la goutte, de l'arthritis, de la syphilis du diabète, on peut encore l'appliquer à Yùnpaludisme, ai! tabagume saturnisme et à V alcoolisme. Entre ces causes ^liverses et 1 angine de poitrine, il y a toujours un inter-

•lues, on doit enTrrdtcr es ZJZ '"""'^^f cardia.,ues des diabéU-

don, 1870. Sclm.itz /Lff/vT ^'"^ ^^^^^emenl of Uie disease. Lon-

KUn. Wock., mTt ilI'T Z^^^^^^ oompliquanl le diabète. ^Berl

' Soc. méd. des kCp. .887 ^ ^^'"'■^ ""^ ^^'""^

416 LEÇONS DE TIlfinAPEUTIOUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

médîaire obligé que vous devez invoquer au nom de la clinique et de la thérapeutique. Cette lésion intermédiaire n'est autre que l'artérite, ou plutôt l'artério-sclérose.

k). Ainsi, Vimpaludùme détermine des aortites, et Lancereaux rapporte dans son traité d'anatomie pathologique, dix cas « d'artérites en plaques » survenues sous l'influence de cette cause

/). Le tabagisme chronique donne lieu assez fréquemment au développement d'une véritable artérite. Le fait est selon moi incontestable, et c'est en déterminant d'abord la contraction des artères coronaires, puis un état, plus ou moins permanent d'ischémie du coeur, que le tabac produit à la longue des désordres nutritifs, et secondairement des lésions dégénératives du myocarde. Celte opinion a été^ encore acceptée tout dernièrement par Favarger ^

m). C'est de la même manière qu'agit bien certainement l'intoxication salumine sur le système artériel. Le plomb est, en effet, un vaso-constricteur, et il est ainsi une des causes fréquentes de l'artério-sclérose qui se locaUse le plus souvent dans l'appareil rénal. Assez rarement l'artério-sclérose plombique affecte le cœur, ce qui explique la rareté relative de l'angine de poitrine dans ces cas.

n). La plupart des cliniciens — et je suis du nombre — attribuent une influence importante à Valcool'wne sur le développement des artérites et de l'athérome artériel. Quelques auteurs ne sont cependant pas de cet avis ; ils admettent bien une lésion artérielle produite par l'alcoolisme, mais, d'après eux, cette lésion consiste dans l'existence de plaques siégeant sur la tunique interne des vaisseaux artériels, plaques que Ton doit plutôt rattacher à une dégénérescence graisseuse primitive, à une stcatosc artérielle qu'à l'athérome. Or, je vous ai démontré que cette distinction anatomique n'a pas la valeur qu'on lui atlribue puisque les

. Lancereaux {Tmilc d\inaL pal/,, l. II, 1879-1881, p. 87i). - Ba/.y. Inloxicalion palustre. Endoarldrile avec iitsurfiiancc de l'aorW. (France med. 18/9, p.

*Favargei-. Le tabagisme chronique, .wn itifluence sur le cœur cl l'eslomac {mener mcd. Wocli. 1887, n" 11).

ANGLVK DE POITRINI-] VlUIR

lésions atliéromateuses des artères sont le résultat d'une insuffisance d'apport nutritif dans les tuniques vasculaires par suite de l'endartérite oblitérante des vaso-vasorum, que Tathérome de l'alcoolisme présente des caractères particuliers, qu'il soit plus proraplement dégénératif, plus exposé à la dégénérescence graisseuse, nul n'y contredira. Mais il ne faut pas voir là des raisons suffisantes pour séparer la stéatose artérielle de l'athérome proprement dit. Je crois donc qu'il ne faut pas partager l'opinion trop exclusive de Lancereaux^ lorsqu'il s'exprime ainsi: « La plupart des médecins prétendent que rathérome artériel est l'effet d'excès alcooliques ; c'est une erreur complète, car sur plusieurs centaines de malades morts d'alcoolisme chronique et examinés avec le plus grand soin, il ne m'est arrivé que deux fois de rencontrer l'endartérite chronique, et l'on conviendra avec moi qu'il s'agissait dans ces deux cas d'une simple coïncidence. »

Là ou je partage son avis, c'est lorsqu'il assigne à l'artérite alcoolique un siège fréquent dans l'artère pulmonaire, ce qui se comprend, puisque ce vaisseau charrie de grandes quantités d'alcool avant son élimination par les poumons-. Ce fait expliquerait même d'après moi, en partie du moins, la production possible de la tuberculose ou son aggravation par l'alcoolisme; car, vous n'ignorez pas l'influence phthisiogène du rétrécissement de l'artère pulmonaire ou de ses branches.

^ Conclmion. — Dans l'alcoolisme, l'artérite a son siège de prédilection sur l'artère pulmonaire ; elle est susceptible de se gônérahser, et d'affecter les vaisseaux du myocarde

o). Je vous ai dit que l'étude des causes occasionnelles de 1 angme vraie se confond le plus souvent avec l'étiologie môme des artcrites. Or celles-ci, suivant leurs agents provocateurs, ont des sièges absolument différents, et le tableau suivant vous démontre que si la sténocardie est plus fréquente dans la goutte ll^erpctisme et le tabagisme, c'est parce que ces divers états mor-

* Lancereaux. - Traité de Vlicrpétisme. [Loc. cil.)

Al-^ra::rM:ool:L'%^^^^^^ I862. -Voye. encordes acides :

médicale . - Geo ïes 'Durlo« /)' encyclopédique des Sciences

inaug. de PaS, 2^ juillëu888 " artériel chez les alcooliques, l'iièse

UUCUAUD. — THÉRAI'. ET CL. MliniCALES. 27

bides prédisposent aux. artôriles du cœur, et que si elle est plus rare dans la syphilis, l'alcoolisme ou le saturnisme, c'est parce que la lésion artérielle atteint d'autres organes que le cœur. C'est là tout le secret de l'étiologie de l'angor pectoris.

Siège des artérites d'après les maladies :

Goutte : artérite cardiaque, aortique, rénale. Tabagisme chronique : artérite cardiaque. Arthritis ou herpétisme : artérite cardiaque, aortique, rénale. Surmenage physique et moral : artérite cardiaque. ImiMludisme : artérite cardiaque, aortique. Alcoolisme : artérite pulmonaire, cardio-aortique. Syphilis : artérite cérébrale, parfois artérite cardiaque. Saturnisme : artérite rénale.

2^.— Après avoir énuméré les causes prédisposantes de l'angine de poitrine, il est utile de vous faire connaître les principales causes occasionnelles des accès.

Dans la description d'un accès angineux, vous avez remarqué que la durée de l'attaque est extrêmement courte, le plus souvent de quelques secondes à quelques minutes, ce que la plupart des auteurs anciens avaient parfaitement remarqué. C'est auisi quun malade de Parry disait ressentir presque dans le môme mstant, les deux extrêmes par suite du passage rapide de la douleur a un

état de bien-être ».

Or, la courte durée de ces accès vous est expliquée par leur mode causal. Comme vous le verrez plus loin, ceux-ci apparaissent sons l'influence d'un effort quelconque et disparaissent par le repos. Un des caractères importants de cette angme est donc d'être presque toujours provoquée . — Dans certains cas, comme Hcberden l'avait très bien remarqué, les accès sont spontanés; ils surviennent pendant la nuit, sous l'influence des rêves, des cauchemars, du coït, et alors ils ne sont plus spontanés ; mais parfois ils surviennent sans cause. Une particularité imporlante que j'ai depuis longtemps observée, c'est que les accès noc^uls sont remUuubles par leur longue durée et eur sev r intensité. Heberdcn avait dit: « Quand l'attaque vient pendant la

nuit, elle dure une heure ou deux », et Butter avait été encore plus explicite lorsqu'il écrivait : « Les attaques nocturnes durent plus longtemps que celles qui surviennent par l'exercice, et elles reviennent souvent à la même heure pendant la nuit. »

Dans ces cas, elles peuvent affecter une réelle périodicité, — plus rare il est vrai que dans les fausses angines d'orig ine nerveuse ou névralgique — se montrant le soir, la nuit ou le matin, toujours à la même heure, et Trousseau, qui cite des faits semblables, disait avec juste raison que la périodicité des attaques n'exclut nullement l'idée d'une affection organique du cœur ou des g'ros vaisseaux. — Il existe cependant une fausse périodicité qui n'est signalée par aucun auteur, et qu'il faut vous faire comprendre, ne serait-ce que pour vous éviter une faute thérapeutique qui consisterait à prescrire bien inutilement le sulfate de quinine et les antipériodiques : les accès peuvent se montrer le soir et le matin, lorsque le malade se couche ou lorsqu'il se lève à la même heure. Mais l'action de se lever, de se déshabiller qui constitue un effort, peut être la cause de ces accès.

Or, c'est là, je le répète, un fait de la plus haute importance. Gomme vous le verrez, l'angine de poitrine vraie, au début du moins, est presque ioujorns provoquée, et l'étude de ses causes occasionnelles qu'il ne faut pas confondre avec les causes prédisposantes, démontre que tout acte nécessitant un effort est une cause occasionnelle et provocatrice des accès angineux C'est un point sur lequel tous les auteurs anciens ont insisté et en particulier Parry . Ainsi donc, les efforts, la marche contre le vent ou sur un plan incliné, l'ascension des étages, l'action de s habiller, de se lever, de se mettre au lit, de parler de discuter avec animation, l'exercice prolongé de la parole, les efforts de défécation, les efforts de toute sorte, les mouvements actifs boni capables de ijrovoquer les accès.

Il en est qui ne peuvent marcher ou faire quelques pas, même Z7olT T""'' ''''' '''' immédiatement arrêtés par

mv/i ^^i^T'' l'artério-sclérose. Un de ,nes m-tlades m .ua neme décrit amsi sa situation : « Si je pouvais rester

n-is r i ''v '^''''^'''^ J*^ aue je ne serais

pas malade. En tout cas, j'ai un moyen presque infaillible d'évi-

420 LEÇONS DE TllÉlUl'EUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

1er, de prévenir ou d'arrêlcr mes douleurs, c'est d'arrêter la marche ou de ne pas faire un pas. »

L'un d'eux^ pouvait marcher sans douleur dans son appartement ; mais l'accès apparaissait quand il « marchait à l'air ». S'il restait immobile dehors, la douleur n'apparaissait pas, mais elle éclatait dès qu'il faisait quelques pas, de sorte que la provocation des attaques avait besoin de deux causes réunies : l'air et la marche.

Frank cite le fait d'un malade chez lequel la douleur au moment de l'émission des urines était suffisante pour provoquer une attaque, et Trousseau parle d'un angineux qui avait des crises chaque fois qu'il était obligé de donner beaucoup de signatures.

Les accès sont encore provoqués par des émotions gaies ou ristes, par toutes les causes, en un mot, qui imposent au cœur une exagération de travail, ou qui le font palpiter. C'est ainsi que souvent les malades plus ou moins émus lorsqu'ils viennent nous consulter, sont atteints en notre présence de crises plus ou moins violentes. Tout le monde connaît l'histoire du célèbre Hunter sujet à des attaques angineuses et qui mourut subitement à la suite d'un accès de colère.

A ce sujet, je vous raconterai le fait suivant qui démontre la fatale influence d'une vive émotion sur le cœur des angineux : Un de mes malades ' s'occupant beaucoup d'affaires financières, descend un jour de sa voiture et achète un journal sur la voie publique. Il jette rapidement les yeux sur cette feuille, il y voit une baisse considérable de valeurs qu'il avait achetées en grand nombre quelques jours auparavant, il devient alors d'une pâleur extrême, remonte dans sa voiture, s'assied, et meurt l'œil fixé sur le passage du journal, sans faire un mouvement, sans proférer une plainte, aux côtés de sa femme qui avait assisté à cette scène rapide et dramatique.

J'insiste sur cette provocation facile des accès, et j'ai vu le plus grand nombre des malades chez lesquels j'ai pu les laire apparaître à volonté en les faisant marcher dans mon cabinet. Chez l'un d'eux ^ l'inhalalion de nilrile d'amyle qui produit d'habitude une influence si prompleet si favorable sur les attaques angineuses, augmentait leur intensité, en raison seulement des efforts

' Os. CXLIV. — • Obs. CXLV.

ANGINE DE rOlTRINE VRAIE

inspiraloires qu'il élail oblige de faire pour aspirer ces vapeurs. — Chez un autre angineux', les moindres mouvements, les plus petites émotions devenaient aussitôt des causes provocatrices des accès : ainsi, l'action de s'habiller, de se lever, de se mettre au lit, de monter trois ou quatre marches qui le conduisaient à sa chambre à coucher, l'acte de la défécation, l'action de se moucher un peu fort, de rire aux éclats, l'émotion causée par un coup de sonnette, par la venue d'un personnage étranger, ou même d'une personne connue mais inattendue, une discussion un peu animée, une simple contrariété, ou une émotion agréable. Un jour, on lui apprend, avec force ménagements et après l'avoir depuis longtemps déjà préparé à cette bonne nouvelle, que son fils vient d'être promu colonel. Aussitôt, il porte la main à son cœur, il devient extrêmement pâle, et reste pendant quelques secondes dans une immobilité telle qu'on le croit mort. Il revient à lui après avoir éprouvé, dit-il, « l'avertissement de la mort»; mais pendant tout le cours de la conversation, il lui est impossible de parler de son fils sans éprouver immédiatement une sensation douloureuse et « indéfinissable au cœur ». — N'est-ce pas à tous les angineux et surtout à ces malades si impressionnables à la moindre cause que l'on doit appliquer l'épithète de subcardialgiqiies, employée si judicieusement par mon collègue Dreyfus-Brisac ? Ces malades sont en^ effet dans un état continuel d'imminence angineuse, c'est-à-dire dans une menace permanente de leurs accès," et c'est d'eux que l'on peut réellement dire, qu'ils « passent leur vie dans la crainte ou la menace continuelle de Ici mort

Voici un exemple absolument semblable à celui que je viens de vous citer, et que j'emprunte à Stokes :

Il s'agit d'un malade de vingt-neuf ans atteint d'une insuffisance aorlique avec ddatalion hypertrophique considérable du ventricule f inp H.' .'"^"^^^^ ^-^c endopéricardite ancienne ; il souffrait d'anràction H° î"' ' P^"^ P^^it effort musculaire,

muTL. '.'"^^ ."PP^^: d« couvre-pied, par exemple, suffisait L couowr^'î^/M:'''n^^^^ ^ ^^"^^^ ^^^'-^^ pris l'habitude de Dour Pmn. 1 ! "^"t' f^^iS-ué par ses efforts

pour empêcher I accès, et vaincu par le sommeil, bien qu'il restât

'Obs. C.\LVI.- ' Dus. CXLVII.

levé, il tombait sur le sol et se relevait brusquement, en proie à un accès d'une violence inaccoutumée. Vers la fm, les accès devinrent de plus en plus fréquents ; l'action de manger suffisait pour les ramener; aussi éprouvait-il une grande crainte lorsqu'il s'agissait de prendre de la nourriture. S'il lui venait l'ide'e qu'il était placé de façon à ne pouvoir prendre, à volonté, la position qui pourrait le soulager, cela suffisait pour déterminer un accès; la plus petite émotion morale avait le même effet. Pendant longtemps il ne put voir aucun de ses amis; il descendait diner à cinq heures, et si quelqu'un remarquait son arrivée ou lui demandait de ses nouvelles, il survenait un accès. Pendant le dîner, il marchait dans la chambre ou s'accoudait à la cheminée, et ne s'asseyait jamais pour prendre ses repas. »

Une cause occasionnelle également importante est relative à l'aclion du travail digestif, même chez les malades qui ne présentent aucun trouble du côté de Testomac, et chez ceux qui ont fait le repas le plus frugal et le plus hygiénique. Chose même inexplicable, c'est principalement le repas du soir qui provoque le plus ordinairement les accès, de sorte que l'on croit parfois bien à tort à leur vraie périodicité. Or, on arrive souvent aies provoquer vers un autre moment en recommandant aux malades de manger quelques heures plus tôt. Tantôt l'accès éclate immédiatement après et même pendant le repas sous l'influence de la seule Ingestion alimentaire; d'autres fois, c'est pendant le travail de la digestion, une demi-heure environ après le repas.

J'ai observé à ce sujet un malade' qui, instruit par l'expérience, s'empressait de sortir et de faire une promenade immédiatement après avoir mangé le soir et qui revenait invariablement chez lui après une demi-heure ; là, il restait immobile, assis sur un fauteml et parvenait ainsi à éviter les accès du soir.— C'est ainsi qu un des angineux de Macqucen disait « qu'il serait presque exempt de ses accès angineux, s'il pouvait vivre sans manger », et vous ne rencontrerez presque jamais des malades comme celui de Jurme qui avait des accès plus forts lorsqu'il était à jeun. Mais, chez quelques-uns, le travail seul de la digestion est incapable de provoquer des crises qui n'apparaissent que lorsqu'ils marchent après leurs repas.

Dans l'angine vraie, les accès peuvent encore apparaître au repos et avoir la fausse apparence d'accès spontanés, lorsqu ds

• Obs. CXLVIll.

ANGINE DE POITRINE VRAIE i'IS

sont réellemeiU provoqués. Or, il ne faut pas oublier que toutes conditions capables d'élever la tension artérielle, et par conséquent d'augmenter le travail du cœur peuvent devenir autant de causes provocatrices de ces accès. Ainsi, la tension artérielle est plus élevée dans la position horizontale que dans la station debout; c'est ce qui explique en partie la production d'attaques angineuses pendant la nuit. — Le travail de la menstruation et l'époque cataraéniale s'accompagnent, comme je vous l'ai déjà dit, d'un certain état d'hypertension vasculaire ; c'est ce qui explique encore la provocation fréquente des attaques sténocardiques pendant la période menstruelle. A ce sujet même, je puis vous citer l'exemple d'une femme atteinte d'aortite chronique, et qui présentait des accès mensuels d'angine de poitrine, chaque fois que ses règles apparaissaient. Je les ai fait assez prompteraent disparaître, en recommandant pendant plusieurs mois, l'emploi du régime sec de Chomel (dans le but de diminuer l'état habituel de pléthore vasculaire), et en faisant appliquer plusieurs sangsues aux aines pendant les jours qui précédaient l'apparition des menstrues ^ . — Vous connaissez la fréquence des accidents gravido-cardiaques aux o'^ou G'' mois de la grossesse chez les femmes atteintes d'alTections du cœur; vous savez également que l'état gravide s'accompagne d'une hyper- Iropliie du cœur bien indiquée par Larclier (de Passy). Or, chez les femmes grosses, les expériences d'IIeidenhain, de Spiegelberg, de Gschleiden et de Gassner ont démontré l'augmentation de la masse totale du sang, d'où l'augmentation de la tension artérielle reconnue par les recherches de Marey et de Loram. Par le lait de la grossesse, les femmes atteintes d'angor pectoris, se trouvent donc placées dans un état d'imminence presque continuelle d'accès, et c'est ainsi que leurs accidents gravido-cardiaques ne consistent pas seulement dans l'existence de crises asystoliques, mais qu'ils peuvent être constitués également par des attaques angineuses. Au moment de l'accouchement, le phénomène de l'effort les fait apparaître, ce qui se comprend. Pendant la grossesse, surtout vers le 5" mois, l'augmentation de la tension artérielle devient à la fois une cause prédisposante et occasionnelle des accès angineux. J'ai môme

' Ons. C.XI.IX.

42i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

remarqué que ceux-ci apparaissaient alors de préférence, au moment de l'époque présumée des règles. Le D'" Armaingand (de Bordeaux), qui a cité deux cas de mort subite, par angine de poitrine chez des nouvelles accouchées, exphque la production de celle-ci par des réflexes partis de l'utérus. Si l'exphcation était exacte, il s'agirait plutôt d'angine fausse, car je vous démontrerai dans mes leçons sur les angines réflexes, que les accidents sténocardiques sont produhs clans ces cas, par le retentissement d'un organe malade (estomac, intestin, foie, utérus), sur le cœur droit. Du reste, les observations auxquelles je fais allusion, ne me semblent pas concluantes.

En dehors des faits que j'ai observés, je dois vous citer deux observations déjà anciennes de Spiegelberg:

Dans la première, il s'agissait d'une primipare rhumatisante, atteinte d'insuffisance aortique, et qui dans le cours de sa grossesse, vers le Çt" mois, eut plusieurs accès d'angine de poitrine'. Dans la seconde, ceux-ci furent moins nets j la malade était atteinte de rétrécissement avec insuffisance aortique, et au 6° mois et demi de sa grossesse, elle eut à souffrir de violentes palpitations avec cyanose, dyspnée et angoisse précordiale-.

Conclusion. — Un des caractères cliniques les plus importants de l'angine vraie, un caractère qui doit même vous servir pour établir le diagnostic entre l'angine vraie et les pseudo-angines, c'est la provocation des accès par tous les actes qui nécessitent im effort, une excitation anormale du cœur ou encore l'augmentation de la tension artérielle.

11 ne faudrait pas cependant exagérer la puissance pathogéniquc de ces causes occasionnelles : car on voit par la suite les accès survenir dans le calme le plus complet, d'une façon spontanée pendantle sommeil par exemple, souvent à la môme heure, etcela sans trouver pour les expliquer, l'intervention d'aucun des facteurs que je viens d'énumérer. Mais, en présence de ces accès spontanés, il ne faut pas omettre d'explorer avec soin l'histoire du malade ; car, par une interrogation attentive, on trouve qu'à une certaine époque, il a eu et il a encore des accès provoqués par la marche,

' Ous. CL.

* Spiegelberg. [A)xh. f. Gynâl<), IV. U. 1872.

ANfilNE DE POITRINE VRAIE 425

le mouvement ou un effort. Vous n'aurez pas alors d'hésitation, et ce dernier fait vous permettra immédiatement d'asseoir votre diagnostic et d'affirmer de la façon la plus formelle qu'il s'agit d'une angine vraie.

La MARCHE, le nombre et la durée des accès sont extrêmement variables, et du reste subordonnés à la marche et à la durée de rafi"ection qui leur donne naissance.

Un malade peut succomber à son premier accès, et comme celui-ci est alors constitué par une syncope mortelle sans douleur, il arrive souvent que l'on méconnaît la nature de l'affection, qu'on l'attribue faussement à la rupture d'un anévrisme ou à une hémorrhagie cérébrale, maladies qui peuventprovoquer une terminaison rainde, mais rarement subite. — Quelques-uns ont des accès extrêmement rares, à un ou plusieurs mois de distance ; d'autres encore pendant plusieurs mois ont une série d'attaques qui se reproduisent fréquemment pour cesser et se renouveler seulement quelques semaines après. Cela prouve seulement que l'affection est accidentée comme la cause anatomique qui lui a donné naissance, et comme vous verrez plus tard que l'angine vraie se développe plus particidièrement chez les malades atteints d'aortite aiguë, vous vous expliquerez facilement ces apparentes anomalies, en vous rappelant que la marche de cette affection n'est pas continue, et qu'elle est subordonnée aux poussées aiguës se manifestant de temps à autre du côté de l'aorte. C'est ce que j'ai appelé, comme vous le savez, Vaortite à répétition.

Ce fait exphque l'exemple qui m'a été cité par M. Brouardel, et relatif à un malade qui, à l'âge de quarante-cinq ans ' eut plusieurs accès d'angine de poitrine, lesquelles disparurent complèement pendant près de vingt ans pour reparaître beaucoup plus tard et entraîner finalement la mort subite.

D autres malades, plus nombreux, voient leurs accès augmenter

• Obs. CLI,

LEÇONS DE TIlÉRArKUTlQUE KT DE GLI.MQLE MÉDICALES

progressivement de nombre et d'intensité, se reproduire à propos du moindre elfort, de la plus petite cause, commejevous en ai cité de nombreux exemples, au point que la vie de ces malheureux se passe dans la crainte perpétuelle de la mort. Quelques-uns môme sont atteints, — surtout les névropathes, — d'un état moral auquel j'ai donné le nom à'anginophobie. Le malade dont je vous ai raconté plus haut l'histoire et celui de Stokes en sont deux exemples.

La DURÉE des accès est certainement variable : elle peut être de quelques secondes à quelques minutes. Mais, lorsqu'ils sont provoqués par la marche, les malades savent qu'ils les prolongent s'ils continuent à marcher et qu'ils les font souvent disparaître immédiatement par le repos. Le plus souvent, ils s'arrêtent instinctivement; car, suivant l'expression d'un de mes malades, il lui serait impossible de faire un pas de plus , « même si avec un revolver placé contre la poitrine, on lui commandait de marcher ». Cependant, les accès peuvent avoir une durée d'un quart d'heure à une demi-heure, et il est encore à remarquer que les plus longs sont les accès spontanés et nocturnes, lesquels peuvent avoir une durée d'une à deux heures.

On a vu des cas, et j'en ai observé quelques-uns, où un accès d'angine vraie avait duré plusieurs jours, et Desportes cite un exemple d'une durée de sept jours. Dans ce cas, il s'agit le plus souvent d'accès imbriqués ou subintmnts qui peuvent constituer ce que j'appelle l'état de mal angineux. Ainsi j'ai vu un malade, adressé par le D' Nivert, atteint depuis un an d'accès angineux', succomber après avoir éprouvé pendant trente-six heures une douleur rétro-stcrnale permanente avec parésie' douloureuse du bras gauche, douleur interrompue fréquemmentpar une sensation d étau et de compression extrêmement violente au sternum. — C'est amsi qu'il faut également interpréter le cas de ce malade, dont je vous ai raconté brièvement l'histoire, dont l'angine de poitrine ne se manifestait que par des douleurs au niveau du biceps et qui mourut seulement dix heures après un accès dans un état denusyncopal presque permanent.

Vous pourrez lire encore l'histoire rapportée par mon ancien

' Oiis. CLIL

interne le Pennel', et relative à un homme de quarantetrois ans, alcoolique, atteint de rétrécissement et d'insuffisance aortiques, et qui finit par succomber à une série de crises dont la durée n'avait pas été moindre de deux heures.

La TERMiiNAisoN de l'angine de poitrine vraie livrée à elle-même est presque toujours fatale. Le pronostic de ce syndrome est donc d'une extrême gravité. Or, dans les développements que j'ai consacrés à la symptomatologie de ce syndrome, j'ai souvent parlé de la mort subite, comme étant la terminaison la plus fréquente de l'angor pectoris. Personne n'ignore que les choses se passent ordinairement ainsi.

Mais, la mort subite peut survenir de deux manières différentes : dans le cours ou à la fin d'un accès douloureux, ou encore brusquement, par le fait d'une syncope, sans que celleci ait été précédée ou accompagnée d'une douleur quelconque. Quelques auteurs ont pensé qu'alors le malade meurt entre deux accès angineux, en ne considérant pas cette syncope comme un élément de la maladie elle-même, comme une attaque syncopale appartenant à l'angor pectoris. C'est là une erreur manifeste : l'angine de poitrine est une affection éminemment syncopale — si/ncopa anr/eas ou anginosa, comme le disait si bien' Parry —et les malades tombent habituellement comme foudroyés, sans faire un mouvement, sans proférer une plainte. C'est la mort « sans phrase », comme on le dit.

Un exemple que j'ai observé récemment va vous le démontrer : Un de mes malades - jouait au billard ; subitement on le voit pâlir, et devenir livide; on se précipite vers lui, on le soutient, U était mort debout; aussitôt il s'affaisse, sans proférer un son, dansles bras de ses amis accourus vers lui. — Un autre s'arrête subitement au milieu d'une conversation commencée et tombe comme une masse sans finir sa phrase. — D'autres encore tombent fou-

'i^^^^r'ircUlT'^^':^^^ ^^orlmeùournJl de .ncd. de Paris,

droyés en prononçant ces quelques mois : « Oh, mon cœur». — Quelques-uns font quelques mouvements, portent la main à la région précordiale , comme pour en arracher un corps étranger, et ils s'affaissent. — L'un de mes malades veut prendre place dans un tramway qui passe ; il fait quelques pas en courant ; soudain, on le voit étendre les bras en avant, et tomber la face contre terre : il était mort. — Enfin, on les trouve souvent morts dans leur lit, et la terminaison a été tellement rapide et silencieuse que la personne couchée à côté n'a rien vu, rien senti, rien entendu.

Le vulgaire attribue les morts subites aux « ruptures d'un anévrisme »; je suis convaincu que, dans la plupart des cas, elles sont dues à des angines de poitrine méconnues.

La mort peut être seulement rapide^ et survenir moins brusquement, moins brutalement, à la suite de plusieurs accès imbriqués ou subintrants , dans le cours ou à la fin d'un accès d'une durée plus ou moins longue. C'est ainsi que j'ai vu mourir plusieurs de mes malades. — L'un d'eux ' enparticuher, a subi pendant deux jours, d'une façon presque continue, les étreintes répétées de son mal avec refroidissement progressif des extrémités, diminution et petitesse du pouls radial, disparition du choc précordial, diminutioH, puis absence du premier bruit cardiaque, ce qui donnait lieu ainsi à la sensation des bruits dit cœur fœtal, ou embryocardie. Puis, après une série d'accès qui ont affaibli le cœur de plus en plus, la mort est survenue rapidement, mais toujours dans un état lipothymique ou syncopal.

D'autres fois, la mort rapide a lieu non par syncope, mais au milieu de véritables symptômes asphyxiqiies. C'est à ce genre de mort qu'a succombé le malade dont j'ai rapporté longuement l'observation dans la Revue de médecine : A 9 heures du soir, il se plaint- d'une violente angoisse, d'une douleur atroce avec sensation d'étouffement dans la région précordiale, puis il devient violacé, portant constamment les mains au devant de la poitrnie comme pour y arracher un poids insupportable. A 1 1 heures et demie, on le trouve toujours en proie ù de vives souffrances, dans un état de cyanose très prononcée; il fit alors trois ou quatre

« Obs. CLV. — ' Ous. CLVI.

ANGI.NE DE l'OITlUiNE VRAIE 429

inspirations et succomba rapidement. Or, à l'autopsie, on trouva une oblitération complète de la coronaire droite et un rétrécissement de la coronaire gauche. Je profite de ce fait pour vous dire en passant que la lésion de la coronaire droite donne plus souvent naissance à des accidents respiratoires et asphyxiques. — Un autre malade' que j'ai observé pendant plusieurs mois avec le Michaux (de Paris), sur le point de rentrer chez lui, se sent pris subitement d'une vive oppression ; il entre dans une pharmacie, boit quelques gouttes d'eau de mélisse et s'affaisse. Au bout d'une demi-heure environ, ses enfants qu'on avait été prévenir, le voient sans connaissance, respirant à peine, avec le cou énormément gonflé et bleuâtre, les lèvres cyanosées et tous les signes apparents de l'asphyxie. Quelques instants après, il succombait, sans avoir présenté aucun symptôme de paralysie. A ce sujet, je vous rappelle que, dans la maladie de Stokes- Adams que je vous ai décrite-, les malades présentent souvent, au moment de leurs accès syncopaux des signes indéniables d'asphyxie, et c'est ainsi qu'on les voit alors avec la face violacée^ le cou turgide, les extrémités froides et bleuâtres. — Ainsi donc, dans certains cas de sténocardie, la mort rapide survient au milieu d'accidents à la fois syncopaux et asphyxiques.

La mort Unie s'observe également au milieu des symptômes asijstoliques les mieux accusés. Cette terminaison n'a pas lieu de vous surprendre, car vous n'oubliez pas que vos malades sont des artério-scléreux, et qu'à ce titre, l'insuffisance d'irrigation sanguine du myocarde détermine à la longue des lésions trophiques ou inflammatoires dans la fibre cardiaque ; celle-ci finit par fléchir sous l'efTort continu du sang, les cavités se dilatent et avec elles les orifices auriculo-ventriculaires qui deviennent insuffisants, et enfin les accidents asystoliqucs s'installent pour ne plus rétrocéder.

Mais le plus souvent, dans les cas de mort lente, il ne s'agit pas, à proprement parler, d'accidents asystoliques ; il n'y a pas ou il y a peu d' œdème des membres inférieurs, les congestions viscérales sont presque absentes, mais on voit progressivement

' Obs. CLVII.

* Voyez p. 255.

430 LEÇONS DE TlIÉllAr'EUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

les balleraents cardiaques perdre de leur énergie, le pouls radial devenir insensible, et à rauscuUalion du cœur on constate soiL des « battements en ailes d'oiseau » {flutlerings des Anglais), soit le rythme fœtal des bruits du cœur ou embryocardie. Peu à peu, les contractions du myocarde s'affaiblissent, elles deviennent de plus en plus défaillantes, et le malade s'éteint. Alors, il a succombé, non à l'asystolie, mais aux progrès croissants de l'insuffisance myocardiaque, ou d'une paralysie du cœur.

Mais d'autres fois, les angineux meurent d'une affection intercurrente due à la localisation prépondérante de l'artério-sclérose dans d'autres organes. C'est ainsi qu'ils peuvent succomber subitement à une thrombose du tronc basilaire, rapidement à une hémorrhagie ou à une thrombose cérébrale, lentement à la néphrite interstitielle, à la gangrène sénile des membres, etc.

De toutes les maladies intercurrentes, les plus graves sont surtout celles qui portent leur action sur les séreuses du cœur ou sur le myocarde. Il est à présumer qu'une dothiénenterie est capable de hâter le terme fatal, ou de prendre un grand caractère de gravité chez un angineux, en raison de l'atteinte plus ou moins profonde portée au myocarde par l'intermédiaire du système artériel clans le cours de cette maladie. L'artérite cardiaque aiguë de la fièvre typhoïde, s'ajoutant à l'artérite chronique ou subaiguë préexistante, le raisonnement indique que la maladie angineuse doit prendre une nouvelle intensité. Mais, c'est là simplement une supposition de ma part; car je n'ai pas encore observé jusqu'ici de coïncidences semblables. — Pour le rhumatisme articulaire aigu, c'est autre chose ; je puis vous citer la fin lamentable d'un angineux de quarante ans environ', très amélioré par le traitement ioduré et que j'ai pu observer pendant plus de deux ans avec les D" Potain et Portallier. Les crises angineuses avaient presque disparu depuis six mois, il n éprouvait plus qu'à de très rares intervalles quelques douleurs précordiales, lorsqu'il fut atteint d'un rhumatisme articulaire aigu avec complication d'endo-péricardite. Des accidents angineux reprirent une nouvelle acuité, ils devinrent extrêmement fréquents, les syncopes se répétèrent plusieurs fuis par jour, et le malade

Ous. CLVIII.

succomba après quelques jours de vives souffrances. A ce sujet, deux suppositions peuvent être faites : ou l'affection rhumatismale avait produit une nouvelle poussée aiguë du côté de l'aorte ; ou, ce qui est plus vraisemblable, la complication seule d'endopéricardite avait suffi pour déterminer promptement les symptômes d'une paralysie réelle sur un myocarde déjà profondément louché et en imminence d'insuffisance par le fait de la cardiosclérose.

Le mécanisme de la mort rapide ou lente s'explique de luimôme, puisque je vous ai dit qu'elle survenait par asphyxie, par asystoUe ou par insuffisance myocardiaque. Il suffit d'ajouter que, dans ces derniers cas, les malades paraissent mourir par le poumon, tant sont grandes parfois l'intensité et l'acuité de l'œdème pulmonaire, ou encore d'une sorte d'emphysème aigu.

Il faut maintenant comprendre le mécanisme de la mort subite. Or, puisque vous savez déjà que l'angine vraie est due au rétrécissement ou à l'oblitération des artères coronaires, il me semble que, dans ces conditions, l'explication de la mort est bien simple : le muscle cardiaque est insuffisamment nourri par des artères rétrécies ou oblitérées, il est ainsi en imminence continuelle de paralysie, comme peuvent l'être divers organes et en particulier la moelle épinière ischémiée par le fait de la sclérose des artères médullaires \ Il suffit, comme l'a dit Oppolzer^ d'un simple lambeau valvulaire venant oblitérer momentanément l'embouchure d'une ou des deux coronaires, ou ericore d'un spasme des artères cardiaques pour arrêter la circulation dans le myocarde. Ce fait ne peut vous surprendre. Un organe ne reçoit plus assez de sang pour son fonctionnement? 11 s'arrête. Rien n'est plus simple, et toutes les expériences faites depuis Chirac en 1G98 jusqu'à nos jours, pour démontrer ce fait si naturel, me semblent superflues. Elles peuvent être ainsi résumées :

\" La ligature des coronaires, ou l'interruption expérimentale de leur circulation détermine l'anémie du cœur et consécutivement son arrêt dans un temps très variable, en deux ou trois

' Voyez ;ï ce sujet une observation intéressante dans la thèse de M. G. Meunier. Contribution à l'élude des pa]-aplcgies par troubles de la circulation dans la moelle. (Thèse inaugurale de Paris, 1885.)

' Oppolzcr. Wiener, med , Woc/i., 1858, p. 721.

432 LEÇONS DE TllÉHAPEUTIQUE ET UE CLINIQUE MÉDICALES

minutes (Roussy), en une demi-lieure ou une heure (Ericlisen, Panum, Samuelson) ;

2° Celle variation dans les résultats lient à plusieurs causes : à l'importanee du tronc vasculaire oblitéré; au siège de l'obliléralion, les effets de celle-ci ne se faisant que tardivement sentir lorsqu'elle existe dans un point où la circulation collatérale et complémentaire est capable de s'établir ; à l'importance de la région musculaire privée de sang, l'ischémie ayant une influence beaucoup plus défavorable sur les régions ganglionnaires du cœur 1.

Or, quelques auteurs font jouer un grand rôle à la lésion des ganglions cardiaques, lésion que je ne nie pas certainement, mais que je crois bien difficile à constater, puisqu'il s'agit d'organes dont l'anatomie est encore à faire, au moins chez l'homme. Car, c'est par analogie avec ce qui existe chez certains animaux, qu'on décrit trois ganglions, celui de Remak au voisinage des veines caves, celui de Ludwig dans la cloison interauriculaire, et enfin celui de Bidder au niveau de la valvule mitrale'.

Cependant, il paraît démontré qu'il existe dans le sillon longitudinal, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur, un centre ganglionnaire que je serais tenté d'appeler le nœud vital du cœur, et dont la blessure est presque immédiatement suivie de l'arrêt des ventricules. D'un autre côté, Koplewslda constaté

' Voyez à C9 sujet les auteurs suivants : Ciiiuac (de Montpellier), après avoir pratiqué sur des chiens la ligature des coronaires, a observé que l'arrêt du cœur ne se produit qu'après GO à 70 minutes. (Résultat nié ensuite par Sénac, qur ne parvint pas à faire ces expériences.) — Erichsen. On Ihe vifluence of the coronary, circulalion on Ihe action of Ihe hearl. (London med. ijaz., 1842.)— Bezokl. Sur les changcmenls des baltemenls du cœur par obliléralion des coronaires. (Wurlzburg, 1867).— Panum. [Arch. de Virchoiv, t. XXV.) — Samuelson. {Zettschrifl f. Klin. medkin, 1880, t. XI.) — Roussy. Recherches cliniques et cxpcrimenlales sur la palhogdnie de l'anrjor pectoris. (Thèse inaug., Pans 1^81.) — Lukianof. Zur Lehre von den Functions stôrungen einzclner Herzhvhlen. [Cen- Iralb. f. die med. Wissensch, 1882, n" 18 et thèse inaugurale de Sauit-Pelcrsbourg, 1S83.) — Franck et Potain. (Expériences inédites, journal le Prattctcn, 28 avril 188i ) — Gley et G. Sce. {Acad. des Sciences, 1887-1888.)

^ Remak. (Arch. de MiUlcr, 18ii.) — Ludwig. Zcilschrift f. ralionncUo medicin, 1849. - Bidder. MiUler's Arch. f. anal, und phijs., 18ô2. — \0ye7. encore : U. Lee. [Trans. philos., L8i9.) — Dogil. [Arch. d'anal, inicrosc, 1877.) R Ti."crstedt. (Arch. d'anal, et de phi/s , 1884.) — Kronecker cl Schmey. (Comptes rendus de V Acad., Berlin 1884, p. 87.) — Ivanowski. Siège anat. des ganglions du cœur. (Saint-Pétersbourg, 1887.)

ANciNi'; l'oirm.M-; vuaie

des modifiCfUioiis des gaii^^ lions dans certaines hypertrophies cardiaques, et VinogradofT a rattaché à Farrêt de leur action la mort par le chloroforme et dans certains cas de pneumonies franches. — Wassihef et Poutjatine ont étudié ces altérations ganglionnaires dans les maladies chroniques du cœur; le dernier autour rapporte même l'observation d'une malade de 40 ans' environ qui, après avoir souffert d'angor pectoris, a succombé à un œdème du cerveau et du poumon consécutif à un état parétique du cœur. Or, l'autopsie a fait reconnaître une névrite chronique de ces ganghons. — Plus récemment, Hoffmann a rapporté l'observation d'un malade" âgé de 70 ans qui mourut avec tous les signes d'un affaiblissement du cœur et chez lequel on a trouvé à l'autopsie une sclérose des coronaires, une induration fibreuse du myocarde avec atrophie peu accentuée de ses fibres ; une hyperplasie conjonctive des ganghons avec état granuleux et pigmentaire des cellules nerveuses, disparition des noyaux, épaississement scléreux de la couche et de la paroi endothéliales. — A la même époque Poletika, auteur d'un -excellent travail sur « l'arrêt subit du cœur dans la sclérose des coronaires », a constaté la dégénérescence graisseuse et pigmentaire des cellules nerveuses avec atrophie des noyaux ^

Toutes ces lésions ganglionnaires si bien étudiées par les médecins russes, sont chroniques ; elles ne peuvent donc pas rendre compte d'un accident aigu, la syncope mortelle. Pour que celle-ci se produise, il faut qu'un spasme des artères coronaires, déjà rétrécies depuis longtemps, prive tout à coup les ganglions et le muscle du sang nécessaire à leur fonctionnement. C'est là, selon moi, le seul mécanisme que l'on puisse invoquer pour expliquer la mort subite dans l'angine de poitrine*.

' Ons. CMX. — - Obs. CLX.

' Koplewski, Vino-radoir. Sur les Icùons analomiques des centres nerveux du cœio- rf«ns 7«eir/«es processus pathologiques de la musculature cardiaque {nralch, 1884 n" 40 et 1887 n" 1). - Wassilief. Journal central des sciences médicales, 18/0, n" 36.- PouLjaLinc. Sur les chaur/ements pathologiques observés di,,u les ganghons automatiques du cœur chez l'homme dans les maladies chronl LfLLl-yT ^^^^'^ Saint-Pélersbonrg). - HolTmann. Sur l'anato^ KlerKottTsn " ^% ^'^^ coronaires (Uièse de Saint^

Zi }TfJn ^?^.";7'^ 32)— Voyez encore les auteurs suivanls : Pololcb-

TJ' ^lyocardtte et ossification des coronaires (Wratch, 1882, p. 28).

faitirr^mA. ''"•.'^^ '^'^'i- 1882) el Esbtein (ibidem), avaient déjà

fait la remarque que les cas de morts subites dans l'angine de poitrine corres.

•riinRAi'. ET nr,. micdicali-s.

i3l LKÇO.NS m: TIIKU.VPKUTKJUK ET IV.i CLI.NlOUli MÉDICALES

Milis, l'ililerruplioli du cours songuin porte aussi sou action sur le tissu musculaire du cœur, cl sans admettre comme autrefois, que la surcharge graisseuse et la dégénérescence granuleuse de cet organe sont le plus souvent des causes de mort subite, sans refuser à ces lésions (avec Gorvisart, LaennecetHamernick) toute influence étiologique à ce point de vue \ il faut vous rappeler le fait physiologique suivant : Le rythme des contractions cardiaques ne dépend ni des centres nerveux, ni des ganglions ; c'est une propriété inhérente au muscle cardiaque lui-même, et peut-être aussi aux terminaisons nerveuses inlra-musculaires. La preuve nous en est donnée par les expériences physiologiques, et par nos connaissances embryologiques, ces dernières nous ayant appris que les contractions rythmiques du cœur apparaissent déjà chez l'embryon en l'absence de toute trace de cellules nerveuses (Eckard)2.

Pour expliquer cet arrêt du cœur, il n'est pas nécessaire d'invoquer, avec Bezold, une paralysie réflexe du myocarde, ce qui ne se comprend guère; ou encore, "avec Cohnheim et Schultess- Rechberg", une sorte d'intoxication locale du muscle cardiaque par des substances toxiques qui, se produisant sous l'influence des contractions du cœur, sont entraînées par la circulation k l'clat normal, tandis qu'elles s'accumulent dans l'intérieur du myocarde et provoquent sa paralysie quand la circulation se ralentit ou s'arrête. Ces derniers auteurs, dans cette explication trop hypothétique, ont pris l'effet pour la cause. Sans doute, l'arrêt de la circulation, non seulement dans le cœur, mais dans tous les organes, détermine l'accumulation de substances toxiques qui peuvent à leur tour provoquer des accidents divers parmi lesquels je place les contractions fibrillaires des muscles; mais tout cela ne nous explique pas pourquoi le cœur s'arrête. Or, d après moi, il est plus simple et plus vrai de dire :

pondaicril souveiU à des alléralioiis très ininiincs du tissu i:ar(liat|UO. cl qu il fallait Irùs proljableinenl incriminer les lésions des jjanglions du cu'ur.

' Corvisarl, Laennec (loc. cil.). — llainernicU. Le cœur et ses moucemvnd^. Prague 18.j8.

' Eckhard. Arch. de Muller, 18.^8. — lleidenhain. {Canstairs Jahresbe.-icid. 1851.) — Daslre cl Moral. (Soc. de biolof/ie, 1877.) — Ricliel. (Arch. de p/n/aiol.. 1879), aconslalé ce caractère ryllinic des conlraclions musculaires dans la pallo de l'écrcvisse.

' Colinlieim, ^cliulless-Ilecliberg. L'obcr die Fol'jcn der Kruinurlericn lencliliessuwj um das Hcrz {Virchow's arch. Ikl. 188Ô).

ANGI.NK 1)1-: POlTUINIi VIIAIK 435

L'arrêt subit du cœur dans l'angine de poitrine est préparc pav les lésions probables des ganglions intracardiaques et surtout par l'état d'ischémie du myocarde; il doit être provoqué par un état spasmodique des vaisseaux coronaires, ou encore par une thrombose de ces mêmes vaisseaux qui privent brusquement le muscle cardiaque et ses ganglions du liquide nourricier dont ils ont besoin pour leur fonctionnement.

En résumé, la mort des angineuxpeut survenir de trois façons : par syncope (terminaison de beaucoup la plus fréquente), par asphyxie, par asystolie ou mieux par iiuu.ffisancp myocardiaque.

Dans le dernier cas, les malades ne meurent pas comme angineux, mais comme cardiopathes : la preuve, c'est que les accès sténocardiques diminuent, perdent de leur netteté à mesure que les symptômes asystoliques s'accusent. C'est là un fait que j'ai depuis longtemps remarqué, et loin de regarder l'angine de poitrine comme une courte asystolie, ainsi que Beau le pensait à tort, j'ai coutume de dire qu'il y a un véritable antagonisme physioloyique et clinique entre l'angine de poitrine et Tasystolie. La raison en est facile à comprendre : car l'angine de poitrine est non seulement caractérisée, mais causée en partie par l'élévation de la tension artérielle, tandis que dans l'asystolie cette tension tombe au contraire au-dessous de la normale, et cela au profit de la tension veineuse qui augmente.

Toutefois, ce serait une erreur de croire que les angineux soient voués d'une façon fatale et certaine à la mort; ils peuvent guérir spontanément dans la proportion de 5 ou 10 p. 100, comme le prouvent les faits de guérison rapportés par Heberden, FotheroiH Hoffmann et Gintrac. ^ '

Mais, lorsqu'il s'agit d'auteurs anciens, on peut toujours se demander s'ils n'ont pas confondu l'angine vraie avec les pseudo-angines qui guérissent presque toujours ou môme toujours, comme je vous le démontrerai plus tard; on peut se demander encore s'ils n'ont pas proclamé trop hâtivement des .uerisons qui n étaient que des rémissions. Je vous rappellerai

ce sujet, 1 exemple de Hunter, dont la durée des ac.-idents -t dépasse vmgt ans avec de longs intervalles d'accalmie; les

436 LKÇONS DE TIIÉRAPE UTIQl'E KT DE CLINIQUE MrTiICAEE.S

faits rapportés par Gutllirie et Walslie, qui ont cité chacun un cas où le premier paroxysme remontait à vingt-quatre ou vingt-six ans; celui de Brouardel, dont je vous ai parlé plus haut; enfin, un malade que j'observe en proie à des crises angineuses depuis vingt-six ans, et qui s'en est cru guéri pendant deux ou trois ans'.

Mais si la guérison spontanée est rare et même tout à fait exceptionnelle, elle devient presque le fait habituel lorsqu'elle est soumise au traitement rationnel que je vous exposerai plus tard et que vous comprendrez mieux si vous connaissez la nature et la pathogénie de la sténocardie.

' Obs. CLXl.

DIX-NEUYIÈME LEÇON

ANGINE DE POITRINE VRAIE (Suite)

Historique et Pathogénie.

I. Historique. — Cœlius Aurelianus, Poterius, Baillou. Ecrits de Sénèque. Observations d'Hoffmann et deMorgagni. Jusqu'à Rougnon (1768), confusion de Fangor pectoris avec les dyspnées. Heberden, et la dénomination défectueuse d'angine de poitrine. Caractères cliniques assignés par Heberden et Parry ensuite, à l'angine de poitrine. Trois périodes dans l'histoire de l'angine pectorale : périodes clinique, pathogénique, clinique et thérapeutique.

Tableau des diverses théories : théories pulmonaires, ou cardio-pulmonaires, endocardiaqiies, myocardiaqucs, artérielles, nerveuses, diathésiques.