II. Digitale, d'après le siège des lésions valvulaires

a. Contradictions de tous les auteurs au sujet de l'emploi de la dirrjtale base sur le siège de la lésion valvulaire. - b. Indication thérapeutique basée sur l'état du muscle cardiaque. - c. L'intensité d'un soufnc n'indique m l'intensité de la lésion, ni celle de la maladie. — d. Difîérences chniques entre l'hyposystolie et l'asystolie. Trois causes d'erreur. - c La aigitale, médicament des hydropisies cardiaques.

in. Digitale, d'après les différentes lésions du cœur.

JioluoZ^^^^^^^ Indications et contre-

e r,S^^ r^r ~ ">'P<^'^l''«Ph'<^ cardiaque de la puberté et de la ménopause (md.quee pour la première fois par Corrigan, Slokes et Ofaff. - e. Anevnsmes de l'aorte. - d. Endocardite et péricardite aiguë.

1. Digitale dans les diverses périodes des cardiopathies. - Apres avoir elud.o faclion physiolooiq,,,, cl IhérapouLirnu. el. la

740 LEÇONS TIIKHAPEUTIQIJK KT 1)K CI.FNIOl'F. -M KDICALF, S

digitale, je puis maintenanL faire plus facilement connaître ses principales indications dans les affections organiques du cœur.

Mais, avant d'apprendre quand la digitale est udle, il faut savoir quand elle est nuisible, ou inutile.

a). Voici un cardiaque : H y a quelques années, il a eu un rhumatisme articulaire aigu avec complication d'endocardite qui s'est ensuite fixée à la valvule mitrale. Vous constatez un souffle systolique en jet de vapeur à la pointe, souffle parfois très fort, comme chez les enfants et chez tous les individus à .systole puissante (l'intensité d'un bruit de souffle n'étant nullement synonyme de l'intensité de la lésion ou de la maladie). Mais les circulations centrale et périphérique sont normales ; pas ou peu de dyspnée, pas ou peu de palpitations, pas de retentissement viscéral, aucun signe d'œdème malléolaire ou de stase sanguine... En un mot, il y a lésion, il n'y a pas encore maladie du cœur. Normal est l'état de la contractilité cardiaque qui doit régler l'emploi de la digitale ou de ses médicaments congénères

Donnerez-vous la digitale à cette période à'eusijstolie, caractérisée par des systoles ventriculaires normales et presque parfaites?

Non, certainement; ici, la digitale est inutile. L'hygiène (dont je parlerai plus tard à propos de l'hygiène de? cardiopathes) doit seule faire les frais de la médicalion.

/;). Suivons ce cardiopathe : il est aortique ou mitral, cela importe peu, puisque je vous ai démontré que la localisation de la lésion à un orifice ne peut être un élément certain d'indication ou de contre-indication à l'emploi de la digitale. Après la période latente d'eusystolie, le cœur s'hypertrophie, « non pas lutter, mais parce qitil lutte ».

Alors, la pointe du cœur s'abaisse, la nuitilé précordialc augmente, le choc ventriculaire est fort, vigoureux, donnant à la main la sensation du cœur impulsif; il y a des phénomènes de fiuxion active vers les organes, avec épistaxis fréquentes et accès répétés d'hypérémie pulmonaire aiguë ; la face est congeslionnée pt vultueuse, les yeux injectés, la tête lourde ; le malade se plaint de céphalalgie ou de battements céphaliqucs, de tintements d'oreilles, d'éblouissements ou de vertiges ; les artères battent avec

violence, le pouls radial est plein, développé, vibrant, résistant, concentré ou serré; le cœur est agité de palpitations fréquentes, souvent douloureuses, parfois nocturnes, au point de causer une insomnie plus ou moins rebelle...

Le malade vous presse, il vous supplie de mettre un terme à ses palpitations si pénibles; vous cédez parfois, et vous ordonnez la digitale. C'est là une faute; car les palpitations augmentent d'intensité et de fréquence, le pouls ne se ralentit pas et peut même s'accélérer, les accidents de congestion pulmonaire ou cérébrale deviennent plus menaçants. Votre cardiopathe était entré dans la période ^hypersystolie, caractérisée surtout par une élévation de la pression artérielle; et comme celle-ci augmente encore par le fait de la digitale, vous avez ajouté à la maladie du patient la maladie du médicament.

La digitale est nuisible.

Mais l'hygiène joue encore le plus grand rôle dans cette période. 11 faut ordonner le repos du corps et de l'esprit à ces malades, une alimentation douce composée de laitage, en grande partie ; il faut proscrire les aliments excitants, les liqueurs fortes, les bons dîners, le tabac, le café et les excès ou excitations de tout genre; il faut supprimer le thé, coupable si souvent de violentes palpitations, et parfois aussi d'accidents caractérisés par de l'anxiété précordiale et des sensations angineuses. J'en ai vu plusieurs cas depuis quelques années, surtout chez les femmes et chez nos Parisiennes qui s'abreuvent de thé dans leurs visites quotidiennes, et dans les réceptions mondaines du tea five. o'clock.

Que si les moyens hygiéniques ne suffisent pas, donnez des préparations de bromure, de veratrum viride, d'aconit ou même d'arsenic, et faites appliquer quelques sangsues à l'anus.

Si les accidents deviennent plus menaçants, et si vous ne craignez pas la syncope dans l'insuffisance aortique, ouvrez la veme, et pratiquez une saignée générale de 200 à 300 grammes Mais,encorc une fois, ne donnez pas de digitale.

c). Pour la même raison, vous ne la donnerez pas dans les premières phases des cardiopathies que j'ai groupées sous le nom de card^opath^es arlMelles. Vous savez combien j'insiste depuis longtemps sur la distinction capitale, - au triple point de vue de

7i8 LEÇONS nE TIIÉIIAPEUTIQUE ET DE CLIMQUE MÉDICALES

l'anaLomie palhologiquc, du diagnostic et du traitement, — entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies vascidaires ou artérielles. Ces dernières ne sont autre chose que la localisation de l'artério-sclérose sur le cœur; elles sont caractérisées, pendant la plus grande partie de leur évolution, par l'augmentation plus ou moins considérable de la tension artérielle, laquelle est la CAUSE et non. Yeffet de la sclérose, je ne cesse de le répéter. Or, dans les premières périodes de l'artério-sclérose du cœur, on constate tous les signes de l'hypersystoHe, et on ne doit emplotjer la digitale quavec la plus grande réserve. Car c'est elle qui, en élevant là pression vasculaire, a pu déterminer des hémorrhagies cérébrales, comme Traube l'a vu, et des embolies cérélDrales comme j'en ai cité des exemples.. Par elle encore, les palpitations nocturnes et violentes sont accrues, la dyspnée prend une intensité plus grande, et des accès angineux peuvent être provoqués...

d) . Revenons à notre valvulaire.

Après cette période d'hypersystolie, fréquente chez les aortiques et assez raie ou moins accusée chez les mitraux,le malade arrive à la période d'hgposgstolie, puis à celle d'asi/stolie.

La digitale est alors utile.

Elle produit les meilleurs effets, comme vous le verrez plus tard à propos des indications de ce médicament.

e) . Mais arrive un jour où elle devient impuissante, où le cœ.ur ne réagit plus, où la systole est molle et sans énergie, où les cavités cardiaques se laissent distendre, où l'encombrement circulatoire est définitif et irrémédiable avec ses œdèmes périphériques et ses congestions viscérales, où la diurèse reste quand même au-dessous de la normale et ne se relève plus jamais... Alors, vous allez peut-être augmenter les doses, prolonger l action du médicament, et non seulement vous arrivez à l'msuccès le plus complet, mais vous pouvez créer de toutes pièces une ast/stolie digilaliqite sur une asystolie valvulaire.

La digitale est isuisuile.

Pourquoi cet insuccès et ce danger à la fois? Pour deux misons :

LA DIGITALE ET LA MLDICATION CAIUJlOSTlIÉ.NJOUE 749

1" Parce que le muscle cardiaque est profondément alléré, eL que la digitale ne peut pas plus agir sur un muscle absent que l'éleclricité sur un nerf sectionné. La digitale devient donc, par son insuccès, à la fois un agent de diagnostic et de pronostic, puisqu'elle démontre le plus souvent l'existence de la profonde dégénérescence du myocarde et d'un véritable état parétique de SCS fdDres [cardioplégie, asystolie cardioplégique de Gubler, ou encore aimjocardie , comme je l'appelle) ;

2" Parce que, chez les cardiaques, dans l'altération subséquente des organes, il y a deux périodes distinctes : l'une de stase veineuse que peut encore vaincre la digitale, l'autre de lésions sclérosiques irrémédiables et définitives contre lesquelles luttent en vain tous les médicaments.

Cependant, à cette période ultime des affections du cœur, la caféine à haute dose (1 gr. à 1 gr. 50 par jour) a pu produire les plus remarquables effets, comme je l'ai démontré souvent et depuis longtemps.

/). Mais dans celte paralysie cardiaque^ il y a des variétés à établir; dans cette impuissance de la digitale, il y a des degrés à connaître. La cardioplégie peut être temporaire, et temporaire aussi l'impuissance du médicament. En voici la preuve, et c'est ici que le mode d'administration de la digitale suivant des règles déterminées par la clinique, peut prévenir bien des dangers et sauver le malade d'une asystolie grave, temporaire, mais que l'on croyait à tort définitive :

Un malade, arrivé à la dernière période d'une affection du cœur (aortique ou milrale), présente un œdème considérable des membres inférieurs, des hydropisies un peu partout, dans la plèvre, le ventre, le péricarde, et des congestions viscérales généralisées, etc. Vous allez donner la digitale d'emblée, et vous aurez un insuccès complet. Vous avez commis une faute. Comment, en ''ffet, le médicament peut-il agir sur des vaisseaux énormément distendus et encombrés, sur des capillaires comprimés par l'infiltration séreuse des membres? comment voulez-vous que le cœur, déjà si affaibli, puisse vaincre un obstacle infranchissable, et lutter contre cette espèce de bamu/e circulaloire constitué par des hydropysies multiples et abondantes?

N'avez-vous pas conslaté souvent que la môme impuissance

7jO LEÇU.NS DE Tll ÉUAl'EUTIUUE ET DE CLINDJUE MÉDICALES

llicrapeulique se réalise pour un cpanchement pleurélique très abondant, parce que vous n'avez pas su employer dans leur Icrnps, et suivant un ordre déterminé, les diverses médications usitées contre cette maladie? Le liquide remplit la poitrine, et tous les purgatifs, les diurétiques et les vésicatoires seront inutiles, parce que les vaisseaux lymphatiques, comprimés et obturés par cet épanchement, sont matériellement incapables de le résorber. Enlevez-en seulement 200 à 300 grammes, et vous ne tarderez pas à le voir disparaître entièrement.

De même, avant de prescrire la digitale, il faut désemplir le trop-plein du système veineux, et vous y arriverez le plus souvent par des saignées générales qui ont opéré des résurrections, par des saignées locales, et par des purgatifs répétés. Alors, la digitale, ordonnée dans ces conditions, aura toute son efficacité, elle produira la diurèse que vous avez cherché inutilement à obtenir en administrant le médicament d'emblée, et sans avoir au préalable facilité ses moyens d'action. Car il y a une règle de thérapie cardiaque et qu'il ne faut jamais perdre de vue et que je veux vous tracer en gros caractères : Pour fortifier le cœur, et avant de le fortifier, il faut d'abord faciliter et diminuer son travail.

Cette règle a une grande importance thérapeutique. En voici la preuve :

Il s'agit d'un cardio-aortique arrivé à la dernière période d'une asystolie, et chez lequel l'administration répétée d'infusion de digitale restait absolument sans effet, alors qu'un mois auparavant, celle-ci avait combattu avec le plus grand succès tous les accidents d'asthénie cardio-vasculaire. Je vois le nudade dans un état presque désespéré, avec une infiltration généralisée et considérable des membres, avec des congestions viscérales multiples et un hydrothorax très abondant à droite. Je fais pratiquer sur le foie une application de ventouses scarifiées, j'ordonne une saignée générale de 300 grammes ; deux jours après, il est purgé avec 21) grauunes d'eau-de-vie aile- . mande, et quand j'ai obtenu une suffisante spoliation séreuse, je prescris 40 (•enligranunes de macération de feuilles de digitale le premier jour, 30 centig., le second jour, et 20 centigr., le troisième jour, d'après une règle thérapeutique spéciale à la digitale en vertu de laquelle rllr doit Hre prescrite à doses décrois-

sunlcs. En trois jours, la diurèse s'élève jusqu'à quatre litres ; tous les œdèmes, toutes les congestions disparaissent, le malade était guéri de celte sévère attaque d'asystolie que l'on regardait comme définitivement irrémédiable, et que l'on attribuait à tort à une dégénérescence graisseuse du cœur.

Ainsi donc, l'insuccès de la médication digitalique ne dépend parfois, ni de la maladie ni du malade, ni du remède, mais du médecin, qui n'a pas su placer son cardiopatlie dans des conditions favorables à l'action du médicament.

y). Voici un autre fait oii vous ne devez pas conclure, trop tôt non plus, à l'impuissance absolue et définitive de la digitale.

Un malade — le même que le dernier, si vous le voulez, — est arrivé à. la période ultime de son affection cardiaque. Quinze jours auparavant, vous avez prescrit la digitale avec succès; puis, tout à coup, à votre grand étonnement, la voici qui reste sans effet. Ne croyez pas encore, ne croyez pas toujours que cette impuissance médicamenteuse, souvent relative et temporaire, tienne à une dégénérescence du muscle. Celle-ci, du reste, ne peut pas être survenue en si peu de jours ! Mais si vous examinez attentivement votre malade, vous remarquerez que ses membres sont considérablement infiltrés. Cet œdème consistant, dur, non dépressible, avec distension énorme des téguments, est souvent la seule cause de l'insuccès de votre thérapeutique : car il devient un agent de compression pour les capillaires et les petits vaisseaux — comme Bernheim en a fait la judicieuse remarque, — il peut constituer par lui-même comme une sorte de barrage circulatoire périphérique, contre lequel viendra se briser inutilement l'effort du médicament.

Tout à l'heure, le barrage était central en raison d'un excès de masse sanguine à mouvoir par un myocarde afitiibli ; ici il est périphérique, il siège dans les vaisseaux, en raison même de leur compression par l'infiltration œdémateuse des membres. Mais, au pomi de vue thérapeutique, les indications sont les

mêmes.

Dans ces cas alors, faites des ponctions capillaires sur les m'3rnbres œdématisés, j.ratiquez la paracentèse de la poitrine et fie 1 abdomen s'il y a du liquide dans la plèvre ou le péritoine, purgez abondamment votre malade, non seulement un jour, mais

Li:(.:U-NS DE TllÉllxVl'EUTJUUE ET UE CLLMODE MÉlJlCAEES

plusieurs jours de suite. Mais faites tout cela avant l'administration du mcdicaraent. Vous agirez ainsi dans le sens même de la digitale, eu l'exonérant de tous les obstacles qu'elle peut rencontrer au cœur ou aux vaisseaux, et en supprimant à l'avance tous les barrages qui s'opposent à son action, en un mot, en facilitant et en diminuant le travail du cœur.

h) . Un autre cardiopathe, arrivé seulement à la Tj^èriode hi/posi/stolique , présente un œdème périphérique peu accentué, un état congestif à peine appréciable des viscères ; les mouvements du cœur sont précipités, désordonnés, inégaux, avec un mélange de contractions faibles et fortes, ce qui démontre, comme Fernet le remarque si judicieusement, « que le cœur n'est pas absolument asystolique et qu'il est encore capable de contractions énergiques » sous l'influence des médicaments cardiaques.

Alors, la digitale vous paraît ici formellement indiquée, et vous avez raison. Vous l'ordonnez donc avec confiance. Mais voilà qu'à votre grand étonnement, elle ne produit aucun effet utile du côté du cœur et des reins. Loin de là, elle se manifeste d'emblée par des phénomènes d'intolérance, par des nausées et des vomissements ; les pulsations radiales conservent leurs irrégularités et leur faiblesse, la diurèse est toujours insuffisante...

Qu'est-ce à dire?

Votre malade était atteint d'embarras gastrique, les fonctions de son estomac étaient plus ou moins troublées, et tant que vous n'aurez pas rétabli ces fonctions dans leur état normal, la digitale restera inefficace le plus souvent, dangereuse parfois. C'est alors qu'un simple purgatif prescrit à propos, avant l'administration de la digitale, pourra permettre à celle-ci d'agir avec toute son efficacité. Tout à l'heure, les purgatifs visaient le trop-plem vasculaire; ici, ils s'adressent à l'état de l'estomac et de 1 mteslin qu'ils modifient et rendent propre à l'absorption médicamenteuse.

i) . A une période avancée des cardiopathies, on constate souvent la présence de l'albumine en plus ou moins grande abondance dans les urines.

Est-ce là une contre-indication absolue à remploi de la

diaitale?

Non, certes.

On a beaucoup exagéré les dangers de l'administration des médicaments actifs dans les affections rénales, dangers que l'on ne peut nier. Cette situation commande la prudence, et nullement l'abstention médicamenteuse, qui ressemblerait fort à une abdication. Sans doute, on doit alors surveiller l'action des substances toxiques; mais que de fois n'ai-je pas ordonné, sans aucun dommage pour le malade des préparations de digitale et des injections de morphine dans les néphrites ou les affections cardiaques compliquées d'albuminurie même abondante 1

Pourquoi cette innocuité relative?

C'est probablement parce que la digitale n'est pas éliminée par les reins, et qu'on n'en a jamais constaté la présence dans les unnes. Ce résultat, un peu inattendu, est prouvé par les recherches récentes de M. Ph. Lafon à l'aide d'une réaction nouvelle de la digitaline

L'albuminurie n'est donc pas une contre-indication à l'emploi du médicament en question ; mais elle nous commande une certame réserve ; et comme la digitale a le pouvoir de s'accumuler dans 1 économie, il faut ne la prescrire dans ce cas que pendant deux a trois jours, à dose modérée, et en surveillant attentivevement son action. Administrée suivant ces principes, elle peut même diminuer ou faire disparaître certaines albuminuries, lorsqu elles sont d'origine cardiaque, lorsqu'elles sont produites par la

'•tendu. Cette coloraUres^t neSï.n.r. ^f"^^' perchlorure de fer

'^llc est sensible aH/V L h„" heures, et

peut avoir reeours L roxycanTp fnc r.'e^n", t P'^''^'^'^-^'-^ fer, on 'le brome, l'eau iodée, le pmiian^nn^ ' chlore, l'eau

Cette réaction est cara;=tiiSicnrd? a di«ihlin T'' ^'"/^'^'^'^I-'i^^ de chaux), dint pas avec celle de provenanc^«//.tS^] .f'""'^ ^"«^ P™"

elle se retrouve pour toiLs "es cL ^^^^^ ■ ^i^ni^v^i^, du reste,

• olorant en verl par 'aciSrchlorlîvflr ^""^ chloroforme et se

par le codex de la PI ar Lon ■ ï^^^ concentré, deux caractères indiqués l'h- Lafon : ^/«ri p/ ZToS^^^ ^'""e bonne digitaline.

HUCHARD. -T.IKn..u.. KTCL. MKDICALES.

7oi LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

congestion passive des reins, en l'absence de toute lésion scléreuse ou autre.

IL — La digitale, d'après le siège des lésions valvulaires. —

Veut-on des exemples démontrant les nombreuses divergences d'opinions au sujet des indications de la digitale, considérées seulement d'après le siège des lésions valvulaires, et témoignant ainsi un véritable désarroi thérapeutique?

a). Lisez Grisolle, vous y verrez cette phrase : « Nous croyons que, dans la plupart des rétrécissements cardiaques, ce médicament est nuisible lorsqu'il agit comme sédatif du cœur. »

Ouvrez maintenant la thèse inaugurale de Lelion (en 1867), et vous y trouverez ce passage : « La digitale est indiquée dans le rétrécissement des orifices, contre-indiquée dans les msuffisances. » L'auteur n'a fait, du reste, que traduire la pensée de Germain (de Château-Thierry), et répéter cette affirmation de son maître Gubler : « Le rétrécissement aortique est le triomphe de

la digitale. » , , . ^

Plus tard encore, Milner FothergilP se range a. la même opinion, et affirme « que la digitale est très utile dans le retrécissèment aortique, en excitant le myocarde, et en favorisant l'issue d'une plus grande quantité de sang à travers 1 orifice

atteint de sténose ». ^^^i^,,^ Puis, vient Niemeyer, qui trouve le médicament contre-indique dans le rétrécissement aortique, et qui en restreint judicieusement l'usage, « aux cas où la compensation commence a devenir incomplète, et où l'action du cœur est tellement accélérée que le ventricule gauche n'a plus le temps, pendant la courte systole, de chasser son contenu à travers l'orifice rétréci » Par con rt, il pense que « la digitale est un moyen très efficace dans le rétrécissement mitral ; car, en ralentissant le cœur, elle permet a l'oreillette de gagner le temps nécessaire pour diasser son contenu dans le ventricule à travers l'orifice rétréci ».

Mais plus tard, Potain démontre avec raison que c'est surtout

« Brit. méd. Journal, Wl.

dans le rétrécissement mitral que le médicament est le plus longtemps contre-indiqué.

« L'insuffisance et le rétrécissement de l'orifice mitral retirent peu de bénéfice de l'emploi de la digitale, » proclamait Gubler.

Mais Potain et Rendu s'inscrivent contre cette affirmation trop exclusive : « Dans aucune afi'ection cardiaque, disent-ils, la digitale ne se montre d'une efficacité plus constante que dans l'insuffisance mitrale. »

J'ai cité l'opinion de Germain, Gubler, Lelion et Milner Fothergill, qui attribuaient une efficacité spéciale à la digitale dans les maladies de l'aorte. Or, ces auteurs étaient en contradiction avec Comgan et Sydney Ringer, qui regardaient le médicament comme absolument contre-indiqué dans ces afi"ections. De là est née, sans doute, cette sixième opinion, admise encore jusque dans ces derniers temps : « La digitale est le médicament des affections mitrales ou tricuspidiennes, elle doit être absolument banme de la thérapeutique des affections aortiques. >, ^ Eh bien, il y a une manière de mettre tout le monde d'accord, cest de dire, en s'inspirant des idées émises par Teissier (de Lyon) : La digitale est contre-indiquée dans toutes les affections valmlaires, lorsqu'elles sont insuffisamment compensées. En un mot, a digitale est le médicament de l'asystoKe, elle n'est pas le médicament de telle ou telle affection valvulaire.

cemr/''!;T'^'''^r^^' ^^°^tiq^^«' voici

ce que 1 on doit répondre :

DaH-, ifnî'T'"' »r=-'ctérisé, le plus souvent,

par la lenteur des contractions cardiaques et du pouls. Pourquo prescnre lad.gitale qui les ralentirait encore, et qui agir^rains dans le sens de la maladie? On s'exposerait dès lors à dé I r mrner^des acc.dents de digitalisée, comme Lorain en'a cU^ un

756 LEÇmS DK TIIKIIAT'KUTIQUK ET DR CLINIQUE MÉDICALES

Sans doute, dans Vinsiiffisance mUralc, le médicament peut combattre de bonne heure et avec succès l'incoordination da cœur et l'affaiblissement de sa contracLilité ; mais il ne doit être prescrit que dans les cas de grande irrégularité cardiaque, ou d'hyposystolie bien confirmée.

Dans le rétrécissement mitral pur, il produit souvent les plus mauvais effets. Le cœur atteint de rétrécissement mitral— comme celui du rétrécissement aortique, — est un appareil réglé pour un petit travail , dit judicieus,ement Potain ; ne lui demandez pas plus qu'il peut faire, ne l'obligez pas à lancer plus de sang qu'il n'en peut recevoir. Qu'arrive-t-il, en effet, dans cette maladie? L'orifice auriculo-ventriculaire étant rétréci, l'ondée sanguine qui passe par ce rétrécissement est peu abondante, et le ventricule gauche qui reçoit moins de sang a une tendance à diminuer de volume. Seuls, l'oreillette gauche et le ventricule droit sont des organes compensateurs.

Dans le rétrécissejnent aortique , le cœur est aussi réglé pour un petit travail; mais, ici, le ventricule gauche reçoit par l'orifice auriculo-ventriculaire la quantité de sang normale. C'est l'aorte qui en reçoit moins; par conséquent, l'effort compensateur se porte sur le ventricule gauche qui sliypertrophie, et dont la digitale peut au besoin soutenir les contractions défaillantes.

Mais il ne faut pas oublier que le rétrécissement mitral et le rétrécissement aortique sont les deux cardiopathies qui, pour des raisons différentes, restent le plus longtemps latentes, et réclament le plus tardivement une intervention thérapeutique active. Ici encore, ce n'est donc pas le siège de la lésion valvulaire qm commande et domine l'indication de la digitale, c'est encore et toujours l'état de la fibre cardiaque.

Sans doute, dans les affections orificielles de l'aorte, et surtout dans \ insuffisance aortique, la digitale est souvent et longtemps contre-indiquée pour des raisons nombreuses : parce qu'elle élève la tension artérielle dans une affection où cette dernière est déjà exagérée ; parce qu'en accentuant la brusquerie de la systole, elle imprime aux ondées sanguines les oscillations violentes et répétées qui, avec l'élévation de la pression arlcrielle, peuvent contribuer, sur des artères déjà dégénérées et affaiblies, à la production de ruptures vasculaires et d'hémorrhagies cérébrales ; parce qu'elle prolonge la période diastoliquc déjà aug-

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CARDIOSTHÉiNIQUE

mentce par le fait de l'inocclusion valvulairc; parce qu'elle contribue enfin, au moyen de son action vaso-constrictive, à sérieusement aggraver l'anémie viscérale et périphérique engendrée par la maladie. Et c'est pour cette dernière raison que les préparations opiacées, que la morphine plus particulièrement, comme je crois l'avoir démontré il y a plus de dix ans \ que la trinitrine et avec elle tous les médicaments ayant pour résultat de congestionner les centres nerveux, d'agir sur l'innervation vasomotrice et de réprimer l'hypertension artérielle, produisent alors des effets si salutaires. Tout cela est vrai, et Ton sait aussi qu'au début des affections aortiques, la digitale est contre-indiquée comme dans toutes les affections mitrales ou organiques du cœur suffisamment compensées.

Mais, dans les affections aortiques, plus que dans toutes les autres, on a le grand tort de localiser l'affection à l'aorte et de ne tenir compte, pour la thérapeutique, que de cette localisation. Le plus souvent, ces lésions ne sont que l'expression locale d'un mal plus général, de l'artério-sclérose, qui va envahir progressivement les artères coronaires et le myocarde, comme auparavant l'aorte : conséquemment, les fibres musculaires dégénèrent promptement, le cœur fléchit, ses cavités se dilatent, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche se dilate avec elles ; il en résulte un souffle mitral fonctionnel bien différent des souffles organiques, puisqu'il est en raison directe de l'affaibHssement du myocarde. Alors l'aortique entre dans le stade de la mitrahté, il est aortique par la lésion, mitral par la maladie. Il faut le considérer comme un malade atteint d'une affection mitrale dont la compensation insuffisante s'affirme par l'existence de congestions, d'œdèmes, d'hydropisies qui ne tardent pas à se produire.

Conclusion : La notion de r orifice atteint n'a quune importance très secondaire pour l'indication du médicament.

h) Mais alors, où trouver l'élément de cette indication thérapeutique?

Dans l'état seul du muscle cardiaque.

aïïecàomiTtatu,%tM^^ X""''' ^'«««''«'^ cérébrale due aux

peutique de Guble;, janviii ig??.) "^'''''''''^'^^'^ aortiques. Journal de .Ihéra-

C'est ce que Slokes avait admirablement compris, lorsqu'il disait : « Dans le traitement des affections valvulaires, nous devons être guidés, moins par l'état des valvules que par celui du tissu musculaire cardiaque. Le médecin, dès qu'il est sûr qu'il existe une affection des valvules, ne perdra pas trop de teriips à s'assurer minutieusement de sa nature ; il examinera l'état physique et vital de l'organe. A cet effet, il déterminera la force avec laquelle agit le cœur, et il recherchera si cette force est supérieure ou inférieure à ce qu'elle est normalement, si le cœur est facilement excitable, si son action est habituellement régulière, ou si c'est le contraire qui a lieu; il s'efforcera enfin de connaître l'origine et la durée de la maladie, et dans quelle limite le cerveau, les poumons ou le foie ont souffert des effets mécaniques de l'affection cardiaque ou des troubles de la vitalité qui en dépendent. C'est ainsi qu'on arrive aux règles du traitement. »

On ne pouvait pas mieux dire, et il est juste d'ajouter que notre immortel Laënnec, cet homme de génie qui ne s'est jamais trompé, avait enseigné la môme règle de conduite.

c). L'intensité d'un souffle n indique ni rintensité de la lésion, ni celle de la maladie. — Vous auscultez un cardiaque, et vous trouvez un souffle intense à l'orifice mitral. En conclurez-vous toujours que le pronostic est grave, que la lésion orifîcielle est accusée? Ce serait une erreur. Car l'intensité du souffle dépend le plus souvent de la force du ventricule, dont les contractions sont vaillantes et énergiques chez les enfants et chez les adultes, chez tous ceux enfin qui présentent un myocarde sain et vigoureux.

De plus, un souffle cardiaque n'indique pas toujours une insuffisance orificielle. C'est ainsi que Stokes a vu un gentleman âgé, qui a présenté un souffle très rude à l'orifice mitral, ce qui ne l'empêchait pas de se livrer avec ardeur aux plaisirs de la chasse et de l'équitation (( au point d'en devenir téméraire ». Un de mes maîtres présentait depuis plus de quinze ans, à sa connaissance, un souffle mitral d'une intensité telle qu'on pouvait l'entendre à distance, et jamais il n'eut à se plaindre de son coBur.

Qu'est-ce à dire? Dans ces cas, il suffit de simples rugosités

LA DIGITALK ET LA MÉDICATION CARDIOSTHÉNIQUE

au niveau de rorifice raitral pour produire un bruit morbide, en l'absence de toute altération dans la fermeture des valvules. Que de fois ne voit-on pas, au contraire, l'absence complète de souffle dans le rétrécissement mitral le plus accentué, dans les cardiopathies artérielles, qui ne se traduisent que par l'expression symptomatique d'asystolies subites et répétées !

D'un autre côté, la diminution du souffle, sa disparition même, sont des signes d'affaiblissement du myocarde, et je vous ai déjà dit que la digitale, administrée dans ces conditions, a souvent pour résultat de faire réapparaître un bruit morbide, en redonnant à la fibre cardiaque assez de force pour le produire.

Donc, le siège du souffle, son intensité et son absence ne doivent pas servir d'indication pour l'administration de la digitale.

et). Encore une fois, c'est l'état du muscle et des vaisseaux, c'est leur afl'aiblissement (asthénie cardio-vasculaire), c'est l'asystolie qui commande l'emploi du médicament.

Mais encore faut-il s'entendre sur le mot asystolie. Pour prescrire la digitale, il ne faut pas toujours attendre que le malade réalise le sombre tableau tracé par Maurice Raynaud* : « La face bouffie, dit-il, l'œil brillant, les narines largement dilatées, la poitrine haletante, le malheureux patient est, en permanence, dans l'état anxieux d'un homme qui vient d'accomplir une course forcée. Ses lèvres, ses joues sont livides; son pouls est imperceptible ; les veines du cou sont turgescentes et animées d'une ondulation perpétuelle. Tout son corps est tuméfié par l'anasarque. Le tronc, soutenu par un entassement d'oreillers, il passe les jours et les nuits les jambes pendantes hors du lit. Accablé par le besoin de sommeil, il cherche inutilement à goûter quelques instants de repos; à peine a-t-il fermé les yeux, que sa tête retombe lourdement sur sa poitrine, et qu'il se révedle en proie à de nouvelles tortures... De là, cette cruelle alternative : ou se laisser gagner par l'asphyxie, ou se passer absolument de sommeil. »

Si vous attendiez toujours, pour agir, que se réalise devant vous ce sombre tableau de l'asystolie arrivée à sa dernière période,

' Voir, à ce sujet, ce que j'ai déjà dil dans une de mes leçons précédentes.

LEÇOiNS DE THÉRAPEUTIQUE ET UE CLINIQUE MÉDICALES

auriez bien des chances d'arriver trop tard et de constater puissance du médicament, en même temps que l'impuissance myocarde. Cela revient à dire que la digitale ne doit être prescrite ni trop tôt, ni trop tard.

Mais il existe, dans toutes les cardiopathies, une période intermédiaire entre l'hypersystolie et l'asystolie telle qu'elle vient d'être décrite. C'est Vhijposystolie, comme je l'ai appelée.

Un malade se présente à vous. Quelques mois auparavant, vous aviez constaté tous les signes d'une compensation normale ou même exagérée ; le choc précordial était fort, vibrant et bien limité, la pointe du cœur légèrement abaissée, les urines en quantité normale, les viscères sans trace de congestion, et les membres inférieurs sans apparence d'oedème. Puis, sous l'influence de causes diverses, de bronchites répétées, d'efforts, ou encore par le seul fait de la marche naturelle de la maladie , voici que survient, le soir, un peu d'oedème périmalléolaire, le malade se plaint d'essoufflement facile, de palpitations, d'un sentiment de plénitude dans la poitrine. Vous l'examinez alors, et vous constatez un peu de congestion du foie, lequel est douloureux à la pression, de l'hypérémie et de l'œdème pulmonaires qui s'accusent par l'existence de râles sous -crépitants ou de râles crépitants fins aux deux bases ; la contraction du cœur est molle, inégale et irrégulière, l'impulsion cardiaque plus étendue, plus diffuse, et moins sensible ; la pointe du cœur déplacée en dehors et en bas, la matité de l'organe augmentée dans le sens transversal; le premier bruit plus ou moins sourd ou atténué, le second bruit un peu éclatant au foyer de l'orifice pulmonaire et à gauche du sternum, le pouls faible et ondulant, les veines jugulaires gonflées et saillantes, les urines rares et jumenteuses... Alors n'hésitez pas, et prescrivez la digitale. Car votre malade réunit les trois indications capitales de son emploi : l'affaiblissement de la contractilité cardiaque, l'abaissement de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse, la rareté des urines coïncidant avec l'existence d'œdèmes périphériques ou de congestions viscérales.

Sans doute, on peut encore me répondre avec Fonssagrives : Mais il n'y a pas de critérium certain indiquant la faiblesse ou la force de la tension artérielle. — C'est là une erreur : l'aCFaiblissement du choc précordial, la dilatation des cavités droites, Texis-

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CARDIOSTIIKiNIOUE 761

tence des œdèmes et des congestions viscérales, etc., sont les témoins irrécusables de la défaillance du myocarde et de l'augmentation de la tension veineuse.

11 y a, de plus, un signe évident dont on doit toujours tenir le plus grand compte et qui ne trompe jamais, c'est celui qui est fourni par l'examen des urines. Celles-ci sont-elles normales, oscillant entre 1,300 grammes ou 1,S00 grammes par jour, ou sont-elles augmentées? Vous n'avez pas le -plus souvent à agir. Deviennent-elles uratiques, jumenteuses et rares, s'abaissant au chiffre quotidien de 800, 500 et même 200 grammes? Alors, l'heure de la digitale a sonné.

Pour administrer les antipyrétiques, vous avez l'œil sur le thermomètre, sur la marche de la température fébrile. Pour administrer la digitale dans les cardiopathies, vous devez aussi consulter le bocal d'urine, vous devez vous renseigner toitjoiirs sur la marche de l'excrétion urinaire.

Dans l'asystolie ou dans l'hyposystolie, il existe trois causes d'erreurs qui pourraient faire croire à tort à la contre-indication de la digitale :

r Souvent, les battements du cœur sont tumultueux et violents, l'impulsion cardiaque devient énergique par instants, et les brmts sont fortement frappés. N'allez pas en conclure, à cet examen superficiel, que vous constatez là les signes de l'hypersystohe;- n'allez pas croire que la violence des systoles soit toujours synonyme de force du cœur. Car si, quelques instants après, vous auscultez plus attentivement votre malade, vous observez, en effet, en môme temps que ces systoles énergiques ou, après elles, d'autres systoles faibles, avortées et précipitées, et vous assistez alors à une véritable folie ou ataxie du cœur asystolie cardialaxique de Gubler). N'hésitez pas alors à prescrire la digitale comme tonique et régulateur de la circulation.

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LEÇONS DE TIIIÎllArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

clinique se doublerait d'une erreur thérapeutique, si vous pensiez à une compensation exagérée et à la contre-indication de la digitale.

3° Troisième cause d'erreur : Dans Tasystolie, le cœur droit dilaté entre en rapport plus immédiat avec la paroi thoracique ; et, plus complètement couché sur le diaphragme, il peut communiquer à toute la région épigastrique des battements étendus, soulevant toute cette paroi molle avec une fausse apparence d'énergie. N'allez pas voir dans l'étendue même de ces battements un indice de leur force. Pour vous convaincre du contraire, vous n'avez qu'à chercher, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire, le choc précordial du ventricule gauche, qui peut vous donner la mesure de l'énergie du myocarde. Vous le trouverez alors faible, ondulant, à peine appréciable, et si vous constatez un défaut de rapport entre l'étendue, l'intensité du pouls veineux hépatique ou jugulaire, et la faiblesse du choc précordial, dites hardiment que le cœur gauche faiblit, et prescrivez la digitale. Car il y a longtemps que Beau a dit : « La petitesse du pouls artériel doit être, et est effectivement, en raison inverse de l'état de plénitude des troncs veineux. »

e. On a dit avec raison que la digitale est le médicament des hydropisies cardiaques, c'est-à-dire qu'elle n'agit que dans les hydropisies d'origine cardiaque. Cette affirmation est absolument exacte, elle a une grande portée thérapeutique, comme je vais le prouver :

Une malade du service est arrivée à la période asystolique d'une affection mitrale : l'œdème des membres inférieurs est considérable, il y a peu de liquide dans l'abdomen, le foie est gros, volumineux, simplement congestionné, animé de battemeiits isochrones avec la systole ventriculaire, et trahissant l'existence d'une inocclusion de la tricuspide. Remarquez bien ceci : le foie est seulement congestionné, augmentant rapidement de volume sous l'influence des crises asystoliques, et diminuant pendant les périodes d'accalmie. Vous ordonnez la digitale, et, au bout de deux à trois jours, les accidents asystoliques disparaissent, le cœur revient sur lui-même, une diurèse abondante s'établit, bientôt suivie de la diminution ou môme de la disparition des

œdèmes, des congestions passives, de l'hydropisie des plèvres et du ventre.

Une autre femme est atteinte également d'affection mitrale, avec œdème relativement léger des membres inférieurs, mais avec une ascite considérable due à une véritable cirrhose cardiaque. Je lui ai prescrit plus de dix fois de la digitale sous toutes les formes, à toutes les doses, j'ai même employé sans succès tous les autres médicaments cardiaques (caféine, spartéine, convallamarinc, adonidine, stropliantus, ergot de seigle, etc.), et si j'ai obtenu parfois un peu de ralentissement du pouls, je ne suis jamais arrivé à produire la diurèse et la moindre diminution du liquide épanché dans le péritoine, dont j'ai dû même provoquer l'évacuation par des ponctions abdominales répétées.

Pourquoi l'insuccès le plus complet ici, et au contraire le succès là, lorsqu'il s'agit de deux malades cardio-héjmtiques, c'est-à-dire de deux cardiopathes avec le même retentissement du côté du foie? C'est parce que chez la première malade, il s'agissait simplement d'une congestion de l'organe, dépendante des troubles de la circulation générale, et que la digitale, en régularisant celle-ci, a pu faire tomber tous les œdèmes, toutes les congestions passives. Chez l'autre malade, au contraire, le foie n'est pas seulement congestionné, mais sclérosé; il forme alors un de ces barrages circulatoires dont je vous ai déjà parlé, et contre lequel le médicament vient se briser inutilement. Cette malade est toujours une cardiaque, cela va sans dire; mais c'est de plus une cirrhotiquc, et la digitale ne peut pas plus agir contre l'hydropisie de la cirrhose cardiaque que contre celle de toutes les autres cirrhoses.

Pour me résumer et mieux faire comprendre les indications et contre-mdications de la digitale dans les affections valvulaires du cœur, je répète qu'il faut diviser celles-ci en quatre périodes :

a). Période à'eicsystolie : La lésion est compensée, il n'y a rien LZhTgi^ne" -^^^^--^eux, tout se borne\ une

La digitale est inutile.

h). Période ^hypersystolie : La compensation est exagérée.

764 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CIJiNIQUE MÉDICALES

L'hygiène joue encore un grand rôle, et les calmants du cœur, l'aconit, l'arsenic et les bromures sont indiqués. La digitale est nuisible.

c). Période àliyposystolie^ ou d'asystolie passagère : Le muscle cardiaque et les vaisseaux sont atteints d'asthénie ; c'est la phase des œdèmes, des congestions viscérales, des hydropisies; le cœur bat mollement et faiblement, etc.

La digitale est très efficace. C'est là son triomphe.

■ d). Période d'asj/stolie définitive ou d'amyocardie : Le muscle cardiaque est profondément dégénéré, c'est la parésie du cœur, la cardioplégie définitive de Gubler.

La digitale est encore parfois utile ; mais elle peut, par la suite^ devenir inefficace ; elle peut être nuisible.

C'est parfois le triomphe de la caféine à haute dose.