III. — Digitale, d'après les différentes lésions du cœur

a). Artériosclérose du cœur et angine de poitrine. — La digitale est un tonique du cœur et un régulateur de la circulation, comme la clinique nous l'a prouvé. Mais il ne faut jamais oublier qu elle accroît la tension artérielle et qu'elle détermine l'augmentation de la conctractilité des artères.

Or, à ce sujet, j'insiste de nouveau, — au risque de me répéter — sur la distinction capitale entre les cardiopathies valvulaires elles cardiopathies vascidaircs ou artérielles. Je me borne à mentionner les premières qui sont connues depuis longtemps; mais je parle surtout des secondes qui sont caractérisées, pendant la plus grande partie de leur évolution, par l'élévation de la tension vasculaire et par un état spasmodiquc intermittent ou permanent du système artériel, état spasmodique attribué à tort par Mohamed, Johnson, Gull, Sutton et d'autres auteurs, seulement à la localisation rénale de l'artério-sclérose , c'est-à-dire à la néphrite interstitielle. Or, je suis absolument convaincu que ce spasme artériel est spécial au développement de l'artério-sclérose en général, mais non à celui de l'artério-sclérose du rein en parti-

LA DIGITALE ET ];A iMÉDICATION CARDIOSTIIÉNIQUE

culier, et qu'elle joue un rôle très important dans la symptomatologie et la pathogénie des cardiopathies artérielles. Donc, l'indication thérapeutique consiste à combattre le spasme vasculaire et cette élévation de la tension artérielle qui en est l'effet.

La digitale paraît contre-indiquée dans ces affections^ elle devrait céder la place à un nouveau médicament cardiaque, au strophantus hispidus qui n'aurait pas les mêmes inconvénients, puisqu'il laisserait intact l'état de la contractilité des artères, et qu'en favorisant leur dilatation, il contribuerait à diminuer ainsi les résistances périphériques. Mais, l'action cardiaque et diurétique du nouveau remède est certainement inférieure à celle de la digitale ; il y a de plus un moyen de corriger le pouvoir vasoconstricteur de ce dernier médicament, c'est de l'associer à une substance qui a pour effet de diminuer la contraction des artères sans porter atteinte à celle du cœur. Ce médicament, c'est la trinitrine ou nitroglycérine que je m'évertue, sans trop de succès, je l'avoue très humblement, à faire entrer dans le domaine de la thérapeutique usuelle du praticien, et qui me rend cependant tous les jours tant de services, sans offrir d'inconvénients sérieux.

On lui a bien reproché, en s 'appuyant par analogie sur l'action des nitrites en général et des nitrites de sodium et de potassium en particulier, de changer l'hémoglobine en méthémoglobine. Mais ce reproche peut être également adressé au nitrite d'amyle ; va-t-on conclure à sa suppression dans le traitement des accès angmeux? Beaucoup d'autres substances, à dose toxique, sont aussi des poisons du sang, et de ce nombre, on peut citer l'arsemc; alors, pour être conséquent avec de tels principes il faudrait rayer ce médicament de la thérapeutique. Du reste après e nitrite d'amyle, c'est la nitroglycérine qui offre le moins de toxicité ; et il ne faut pas confondre les doses faibles d'un médicament avec les doses fortes, l'action de cinq milligrammes d arsenic avec celle de cinq centigrammes, l'action de dix gouttes

• elle de 7"''"''' ''''

peutzçue de ce médicament ordonné pendant huit à dix jours ZTlTT T''"' "'"^^ médicament continué pendant ansTsn '''T^'l'^^''' f-'^ clu malade et non pas

sd^n m n ^'^ L'objection n'a donc aucune valeur

^uenLilique, Passons...

On peut associer la trinilrinc à la macération de digitale, à la dose quotiLienne de 6 à 12 gouttes de la solution au centième, ou encore à la teinture de digitale d'après cette formule :

Ecau distillée 300 gr.

Teinture de digitale 3 gr.

Solutioa alcoolique de trinitrine au centième XXX gouttes.

Prendre de deux à six cuillerées à soupe par jour.

b). Dans Tangine de poitrine, j'ai dit et j'affirme toujours que la digitale peut augmenter les accidents sténocardiques, en déterminant une augmentation de la tension artérielle toujours trop élevée chez les malades, et en provoquant des accès d'angor par l'action constrictive de la digitale sur les artères en général, et sur les artères cardiaques en particulier. Mais il ne faudrait pas croire et me faire dire que la digitale est toujours contreindiquée chez ces malades.

Je m'explique : Voici un angineux. Il est donc artério-scléreux, c'est la règle; comme tel, il présente une hypertension artérielle, caractérisée par le retentissement diastolique de l'aorte, et par un pouls souvent serré, concentré, fort et vibrant. Ici, la digitale serait nuisible puisqu'elle agirait dans le sens même de la maladie.

Mais bientôt, ce même angineux, par suite des progrès naturels de sa maladie, entre dans une nouvelle phase : la sclérose et la la sténose coronaires ont bientôt retenti sur le myocarde qui souffre dans sa nutrition et dont les fibres s'altèrent. Le muscle devient faible, irrégulier dans ses contractions, le pouls est mou et dépressible, le retentissement diastolique a changé de place et siège maintenant à l'orifice pulmonaire, à gauche, et non plus a droite du sternum. Autrefois, le retentissement diastolique de l'aorte signifiait augmentation de la tension artérielle ; aujourd'hui le retentissement diastolique de l'artère pulmonaire veut dire absolument le contraire, il signifie diminution de la pression aortique et augmentation de la pression dans le système de la circulation pulmonaire. Vous constaterez encore des râles de congestion œdémateuse à la base des poumons ; le foie est un peu douloureux, les urines deviennent rares, et il y a môme de l'infiltration péri-malléolaire. Bref, le cœur gauche a faibh, et vous avez maintenant devant vous un angineux devenu car-

diaque et hyposystolique. Il faudra donc le traiter à la fois comme un malade atteint d'angine de poitrine et de cardiopathie.

Dans ce cas, donnerez-vous la digitale? Oui, certainement, non pas contre le syndrome angineux, mais contre le syndrome hyposystolique.

La preuve que l'élévation dans la tension aortique en général et dans la tension des coronaires en particulier constitue un danger qu'il faut à tout prix combattre chez les angineux, c'est la remarque suivante que j'ai faite depuis longtemps : Lorsque, sous l'influence des progrès incessants de sa maladie, l'angineux devient un vrai cardiaque, et, qu'en conséquence, l'abaissement de la tension vasculaire et l'augmentation de la tension veineuse ont remplacé l'hypertension artérielle, les accès sténocardiques ont une tendance naturelle à diminuer de fréquence et d'intensité. En un mot, il y a un antagojiisme clinique entre l'angine de poitrine et l'asystolie.

Observez des angineux qui, par les progrès de l'artério-sclérose, deviennent à la longue de vrais cardiopathes et tombent dans l'asthénie cardio-vasculaire : ils semblent aller mieux de leur angine, ils vont plus mal par leur myocarde. En un mot, l'asystolie 7i'ai7ne pas l'angine de poitrine. N'allez pas en conclure qu'il faudrait guérir celle-ci par celle-là; car votre malade n'a échappé mcomplètement à un danger que pour retomber dans un autre.

Mais, lorsque votre angineux sera devenu un cardiaque, un hyposystolique , vous associerez la trinitrine à la digitale, soit à la macération, soit à la teinture d'après la formule indiquée plus haut, soit encore à la digitaline. Vous pourrez encore associer à la digitale l'iodure de sodium qui, outre son action vaso-dilatatrice,^ exerce une influence directe sur les parois vasculaires.

Voici la formule que j'emploie dans ces cas complexes:

lodure de sodium /

Poudre de digitale... 4 grammes.

.^:r^xr::,£-fj-»:~ ^^y. .....

rf/l ™f '"'' ^y"-"-"?^'' cardiaque de la puberté et

t yZT7T- ~r" P"le beaucoup, dopuis quelque lemps, de Ihypertroplne cardiaque do croissance. Or, dans ma préL^

768 LEÇONS DE TIIÉIUPEUTIOUE ET DE CLIîsfQUE MÉDICALES

cupation continuelle de rendre aux auteurs le mérite qui leur revient, je veux vous faire deux citations qui vous démontreront, sans conteste, à quels savants appartient la priorité de cette découverte. Voici ce que vous pouvez lire dans le Traité des maladies du cœur, de Stokes * :

(f Palpitations se rattachant à la croissance. Cette forme se rencontre ordinairement à l'âge de quinze à vingt ans chez des sujets du sexe masculin dont la croissance s'est faite trop rapidement pour leurs forces, et qui sont d'une constitution délicate. Le D'' Corrigan Fa rapportée à la croissance elle-même; mais nous ignorons encore quel lien il y a entre ces de.ux états. Un des malades dont il rapporte l'histoire était incapable de courir et de se livrer aux exercices ordinaires.... »

Ainsi Stokes et Corrigan connaissaient bien cet état de surexcitation du cœur chez les sujets jeunes au moment de la croissance ; mais ils avaient eu tort de la croire spéciale au sexe masculin.

Voici maintenant la citation d'un autre auteur qui a le tort opposé : il croit que l'hypertrophie du cœur de la croissance s'observe plus particulièrement chez les jeunes filles.

« C'est un fait assez digne de remarque, dit-il, qu'à la puberté, et dans le travail de développement qui la prépare, il se produit, principalement chez les sujets du sexe féminin une véritable diathèse des maladies du cœur. J'ai fait si souvent cette observation que je considère presque comme la règle chez les jeunes filles, à cette période de la vie, la présence de l'hypertrophie du cœur, le plus souvent excentrique à des degrés divers d'intensité et, par contre, que je liens pour une exception le fait d'un cœur entièrement normal à cette même époque. Dans ces circonstances, on ne peut rien attendre d'utile de la digitale; au contraire, elle est beaucoup plus nuisible qu'utile, et, bien loin d'obtenir la sédation désirée du cœur et du système artériel, je n'ai pas rencontré dans des malades de cette catégorie moins de six cas dans lesquels, après l'administration de la digitale à dose assez élevée, il s'est produit une excitation du système artériel, des organes uropoiétiques et des organes sexuels, qui s'est prolongée pendant plusieurs jours. »

' stokes. Loc. cit., p. 321.

Qui s'exprime ainsi?

C'est Richard Pfaff qui, dès 1860, c'est-à-dire il y aura bientôt trente ans, a ainsi décrit l'iiypertrophie cardiaque, dite de croissance. Il n'a commis à ce sujet qu'une erreur, c'est de croire l'affecLion spéciale au sexe féminin ; mais il a bien vu que la digitale est le plus souvent contre-indiquée dans ces cas, sans en connaître ni en donner la raison. Or, il est certain pour moi, qu'à cet âg-e de la vie, l'hypertrophie du cœur est consécutive à l'exagération de la tension artérielle. C'est donc cette dernière qu'il faut chercher à combattre si Ton veut atteindre l'hypersarcose ventriculaire dans - sa cause principale. Mais la « croissance » ne joue qu'un rôle très secondaire dans la pathogénie de cette afTection à laquelle on doit substituer le nom plus vrai d'%jaertrophie cardiaque de la puberté.

A l'âge extrême de la vie génitale chez la femme, on voit aussi apparaître des troubles cardiaques bien décrits par Clément (de Lyon), et que je rattache pour ma part, en grande partie, au développement de l'artério-sclérose fréquente au moment de la ménopause. Donc Vhtjpertrophie cardiaque de la ménopause (hypertrophie avec sclérose du cœur) et V hypertrophie cardiaque de la puberté (hypertrophie simple sans sclérose du myocarde) reconnaissent la même pathogénie : elles sont consécutives à 1 augmentation de la tension artérielle.

Différentes dans leur mode d'évolution et dans leurs caractères anatomiques, elles se rapprochent par leurs causes et leurs indications thérapeutiques. L'accroissement de la tension artérielle voilà l'ennemi, voilà le danger. Donc, pas de digitale qui l'auo-' mente encore; etici les résultats de la pratique sont en complet accord avec les données de la théorie. Tout au plus doit-on prescrire la digitale k^^^^ sédative, c'est-à-dire à dose faible, et dans ous les cas, il faut donner la préférence aux dépresseurs de la tension artérielle et aux calmants du cœur, c'est-àdire aux iodures ; a trinitrine, aux préparations d'aconit et d'arsenic, et peut-être aussi au veratrum viride. ^

.ufeurf f bn de r aorte. - La plupart des

bonTlT 1 r "^'^''^^^ P^-^^^^^iL souvent de très

au'e le Hn;- ? T 1- palpitations,

qu elle diminue la dyspnée, et qu'elle est indiquée à titre d'agen

HUCIIAHO. — TIIKHAP. ET CL. llliUICALES.

sédatif delà circulation. C'est ainsi qu'autrefois, Hopeen faisait un fréquent usage. Luton (de Reims) a même ajouté qu'elle agit « en modérant l'impulsion du sang dans les artères ». Mais c'est le contraire qu'il faut dire. Car, la digitale augmente le volume de l'ondée sanguine à travers l'aorte, et elle élève la tension artérielle déjà augmentée à la première période de l'anévrisme aor tique.

Bouillaud a rendu un grand service à la science en indiquant le premier les bons effets obtenus dans les |anévrismes aortiques par l'emploi des iodures. Or, ceux-ci agissent, non seulement à titre de modificateurs des parois artérielles, mais encore et surtout comme dépresseurs de la tension vasculaire.

En résumé, l'indication principale dans les anévrismes aortiques est de réduire la masse du sang. C'est pour cette raison qu'Albertini et Valsalva avaient institué leur régime débilitant, constitué par un repos complet de quarante jours, par des saignées copieuses et répétées, par des purgations, par la soustraction considérable d'aliments solides et liquides, les malades ne devant prendre que 125 grammes d'aliments solides et 2S0 grammes d'eau par jour. On pouvait ainsi guérir une maladie, mais on faisait des malades par ce régime de débilitation à outrance ! Aussi doit-on préférer le système de la diète sèche, institué dès 1819 par Kirby, puis par Beatty et Stokes, consistant dans l'emploi d'une alimentation tonique associée à la diète sèche {suppression des potages, des herbages, des fruits; diminution des boissons dont on ne doit prendre que 250 grammes à chaque repas).

Ces principes de traitement démontrent qu'il faut prescrire la digitale avec la plus grande prudence, qu'on doit l'ordonner, quand même, à faibles doses, si l'on veut seulement obtenir un effet sédatif. 11 faut donner la préférence aax doses de 10 à 20 gouttes de teinture de digitale, ou encore à celles de 5 à 10 centigrammes d'infusion de feuilles, et je recommande ici d'employer le médicament à doses légèrement croissantes, pour ne pas augmenter trop rapidement le volume de l'ondée sangumc et la force de la systole vcntriculaire. Car autrement il pourrait, en déterminant brusquement l'accroissement de la pression artérielle, favoriser la rupture de la poche anévrismale.

Mais plus tard, la lésion artérielle s'est propagée au\ vaisseaux coronaires, le muscle cardiaque plus ou moins altéré fléchit, et

comme pour la maladie de Corrigan, le malade n'est plus seulement un aortique, mais il est devenu un mitral. Alors, la digitale à doses élevées et décroissantes est indiquée, pour relever l'action défaillante du muscle cardiaque, et combattre l'imminence asystolique.

4° Digitale dans rendocardite et la péricardite aiguës.

a). Au sujet de l'opportunité du traitement digitalique dans ces affections aiguës, les avis des auteurs sont partagés. Les uns craignent « l'action dépressive » du médicament, d'autres son action excitante. Les uns prescrivent des doses faibles, les autres des doses fortes ; et c'est ainsi que certains cliniciens osent recommander l'emploi de la teinture de digitale à la dose de 1 gramme répétée deux ou trois fois par jour. Or, 1 gramme de teinture correspondant à 53 gouttes, cette dose de 2 à 3 grammes de teinture de digitale, que l'on prescrirait dans l'endocardite aiguë, correspondrait donc à 106 et même 1S9 gouttes! C'est excessif et dangereux. Pour combattre la fièvre et les phénomènes d'éréthisme cardiaque de certaines endocardites, il est préférable d'associer l'aconit à la digitale, d'après cette formule :

Teinture de digitale 6 grammes.

Teinture de racme d'aconit 4

Prendre dix gouttes trois à quatre ibis par jour.

b). Mais, dans beaucoup d'endocardites et de péricardites une autre indication surgit encore et s'appuie sur l'état du muscle cardiaque.

Sous l'influence de l'inflammation des séreuses, le muscle sous-jacent peut être atteint ; et, soit que l'on adopte une myocardite concomitante (Hamernyck), une infiltration œdémateuse du muscle ( okitansky. Niemeyer), ou encore son relâchement paralytique d'après la loi si connue de Stokes, on observe d s modifications profondes dans l'état contractile du cœur qui e tradmse^tpar l'ataxie (spasme de myocarde), ou par la p.r s e (relâchement et dilatation du cœur)! Donc, i faut tedr ^e t Iu grand compte, dans les endocardites ai o-uës Z I r r qui surviennent souvent du côté In mtn t ^^^^^^P^'^^^^o^^^ peuvent aboutir à l'arythm aux tl^'T T' ''''''''

aux accidents de cyanoret d'L^^^ ' '^^P"'^'

j xiubt ei a asphyxie, accidents à rapprocher

•772 LliÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MIÎDICALES

de ceux que M, Jaccoud attribue à la « forme paralytique » de la péricardite. Dansées cas, la môme indication thérapeutique s'impose : il faut tonifier le muscle cardiaque et combattre l'imminence de sa dilatation aiguë. On remplira cette double indication par l'emploi de la digitale sous forme de teinture à la dose de 20 à 40 gouttes par jour, ou sous forme d'infusion, à la dose de 10 à 20 centigrammes, administrés pendant cinq à six jours. On ajoutera le régime lacté à cette médication, et contre la dilatation aiguë du cœur on pourra lui associer les préparations de strychnine ou de noix vomique.