VIN&T-NEUVIÉME LEÇON

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CARDIOSTHÉNIQUE (Suite)

QUAND DOIT-ON PRESCRIRE LA DIGITALE? (Suite)

IV. Digitale contre certains symptômes ou syndromes cardiaques.

1« Palpitations et tachycardies. - a. Palpitations de la période hvDersysto ique des maladies du cœur. Contre-indication de la digitale - b

L if d lit"l P ^r^^y^^^liq"*^ asystolique.' Indication

de la d gitale - c. Palpitations toxiques, réflexes et dyscrasiques - (/ Palpitations de la maladie de Parry-Graves. - Tachycard e ' palp t ations Tachycardie dans l'adénopathie trachéo-bronchique de ircoquelucho, dans les cardiopathies artérielles, la forme cardiaque de la fièvre

2'> Arythmies cardiaques. - a. Arythmies d'origine valvulaire -

6 Arythmies d origine myocardique. - c. Arythmies de l'asy tolie" -

rf. Ary hm.es chez les dyspeptiques. - e. Arythmies du tablgi me -

f. Arythmies d'origine nerveuse. ciua^isme. —

30 Digitale dans les pseudo-asthmes cardiaques.- a. Pseudo-asthme nr

;rs;\œ"mo;r,^d^"^"^- ^^-^^ ^-^v/-' eux^Jiïént ei^;

au régime acte, mode d'administration du lait et hygiène alimentaire

^dm^nir^r '''''''''' '''^^^S'"^ rénale et dL es

- d. Digitale dans le goitre exophtalmique. "4J"nies.

V. Affections diverses. — rt. Pneumonie. — 6. Pvrexies — r ni,,,.....articulaire aif?ii ./ it'.v. 1 • -t^yitxies. — c. niiumatisme

tinenco durine 1 <=P'l=ps.e, la spermalorrhée et rincon-

cardiaauef symptômes ou syndromes

los divr;; ^ «'»'"<^ l'^Ploi de la digftale dans

iïecir^ aS: ^^^^'^^^^^^ '«^'^^^

ivuidiieb, et cl après les lésions du myocarde,

je veux passer en revue ses applications dans quelques symptômes ou syndromes cardiaques et dans diverses maladies.

1° Digitale dans les palpitations et les tachycardies. — Une indication pour l'emploi de la digitale est relative aux palpitations contre lesquelles on la prescrit d'une façon souvent banale.

a). J'ai déjà dit que dans la période hijpersystolique des cardiopathies, elle agissait contre son but et qu'elle pouvait augmenter les palpitations au lieu de les calmer. Car celles-ci traduisent un excès d'activité du cœur et répondent à une tension artérielle exagérée.

Cependant, l'hypertension artérielle n'est pas toujours une contre-indication à l'emploi du médicament; et lorsqu'elle se lie à un certain état d'ataxie cardiaque, il trouve de nouveau son application, ce qui démontre que la digitale est un régulateur , avant d'être un excitateur de la tension artérielle, avant d'être un tonique et un quinquina du cœur.

h). Mais, voyez ce mitral arrivé à la période ^hyioosystolie ou ^asysiolie. Le pouls est petit, misérable, mou, dépressible et irrégulier; les ondées sanguines sont faibles, inégales et insuffisantes; le choc précordial est à peine appréciable, les contractions ventriculaires sont trémulentes et avortées, reproduisant le « tremblement du cœur » de Lancisi, et les « flutterings >> de Stokes (battements du cœur en ailes d'oiseau). Mais au milieu de ces systoles impuissantes et débiles, vous constatez aussi des battements violents, tumultueux et précipités, et vous assistez a un véritable état d'ataxie cardiaque. Or, les palpitations ne signifient pas toujours « augmentation de travail du cœur — comme le ditBernheim avec tant de raison, — et ici elles correspondent aune véritable faiblesse du myocarde, à une diminution de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse. ^

Aussi la digitale est-cllc indiquée contre ces dernières palpitations, alors qu'elle pouvait être inutile ou nuisible contre celles de la période hypersystolique des affections organiques du cœur, et parfois aussi contre celles de l'hypertrophie cardiaque de la puberté.

Vous voyez donc que la notion seule des palpitations ne peut pas servir d'indication constante pour l'emploi de la digitale.

Ici, à la période à!hypersystolie, elle est nuisible; là, dans Vhijjjersystolie, elle est utile.

c). Dans d'autres affections, la notion étiologique doit être seule invoquée ou appliquée pour le traitement des palpitations. C'est une vérité presque banale de redire que la suppression de la cause fait disparaître les palpitations toxiques provoquées par l'abus du tabac, du thé et du café, ou les palpitations réflexes engendrées par les dyspepsies, celles de tous les états nerveux (hystérie, neurasthénie, hypochondrie), ou encore les palpitations dyscrasiques produites par l'anémie.

Mais ces dernières demandent à être analysées de près, surtout chez les chlorotiques et les névropathes, qui souffrent si souvent de névralgie intercostale gauche, qui se plaignent de « points douloureux au cœur », et chez lesquels le choc précordial contre une paroi hypéresthésiée est douloureusement ressenti.

Alors, ni les ferrugineux, ni l'hydrothérapie, ni toute la série des médicaments antispasmodiques, bien inutiles du reste, ni la digitale à plus forte raison, ne parviendront à triompher de ces ;?.s^wc/o-palpitations. Que de fois ne voit-on pas de ces malades —névropathes, neurasthéniques ou hypochondriaques — qui viennent se plaindre à vous de palpitations, au moment même où vous constatez, à leur grand étonnement, l'intégrité et la parfaite régularité des mouvements du cœur! Mais chez eux la paroi précordiale est le siège d'une sensibilité anormale, en vertu de aquelle les malades sentent battre leur cœur. Supprimez la douleur et vous supprimez la sensation des palpitations. Or, vous v arriverez non pas avec la digitale, mais en vous adressant à la cause, a la névralgie intercostale, à l'hypéresthésie do la paroi

urr::;nl i 'T "^'^'^^^ clesVcations calmanT sur les points douloureux, par des vésicatoires morphinés des

^^^^^-^ P-l-risations de chloire de

cl). Contre les palpitations de la maladie de Parry-Graves,la digitale a donne des résultats inconstants. Absolumenlinfidèle comme

77« LKÇONS UK TIIKRAPliUTIQUK ET UK CMNJQL'E MÉDICALES

le pense Trousseau, elle peut cependant parfois, d'après Hirtz, avoir raison de l'état de folie du cœur et des artères. Mais alors, il faut avoir soin de l'ordonner avec une certaine prudence, et de prescrire en même temps le repos au lit, tout en donnant la préférence aux calmants du cœur, à l'aconit, aux bromures, à l'arsenic, au veratnim viride, au régime lacté, aux applications froides sur la région cardiaque, à l'hydrothérapie, et même à la trinitrine qui a pour effet de diminuer la tension artérielle, parfois augmentée dans cette maladie, contrairement à l'opinion généralement admise.

e). Une erreur souvent commise consiste à confondre Vaccélération des battements du cœur (tachycardie) et les palpitations.

On voit des cardiaques atteints d'affection mitrale, et arrivés seulement à la période d'hyposystolie, chez lesquels l'administration de la digitale ne parvient jamais à faire tomber le pouls audessous de 90 à 100 pulsations par minute. Vous commettriez alors une faute de thérapeutique en voulant quand même continuer l'emploi du médicament ; car l'effort compensateur ne se fait pas seulement, comme on a tort de le croire, aux dépens du myocarde qui s'hypertrophie, il peut encore être réalisé a,u moyen de l'accélération des battements cardiaques qu'il faut savoir respecter, le cœur gagnant en vitesse ce qu'il a perdu en force.

Dans la coqueluche et l'adénopathie trachéo -bronchique, la tachycardie sur laquelle M. Merklen attirait dernièrement l'attention à la Société médicale des hôpitaux ' résiste à la digitale, parce que ce symptôme dépend d'un état parétique du nerf vague dû à la compression des ganglions lymphatiques hypertrophiés sur ce tronc nerveux. Or, comme le fait remarquer judicieusement mon collègue, ce médicament n'exerce plus aucune action après la section expérimentale des pneumo-gastriques ; donc il n'est pas étonnant qu'il devienne inefficace quand la fonction de ces nerfs est supprimée.

Pour la même raison sans doute, il est impuissant contre les accès de palpitations ou de tachycardie survenant plusieurs mois avant le développement confirmé d'une phtisie pulmonaire, et

' Soc. mcd. des hôpitaux, 11 novembre 1887.

LA DIGITALK ET LA MI-DICATION CARDIOSTHÉMQUE 777

par le fait d'une adcnopathie tracliéo-bronchique qui peut longtemps précéder l'éclosion de la tuberculose, comme Bourdon, Lereboullet et moi-même en avons cité des exemples.

Que de fols n'ai-je pas vu ces palpitations attribuées à tort à la chlorose ou à cette « hypertrophie cardiaque de croissance », réelle sans doute, mais assez rare, dont on abuse parfois au grand détriment de la clinique et de la thérapeutique !

Enfin, dans les cardiopathies artérielles, je vous ai dit qu'il est une forme clinique (forme tachycardique), caractérisée par une accélération permanente des battements du cœur. Contre elle, j'ai souvent constaté l'inefficacité de la digitale.

Dans certains cas, cette accélération des battements cardiaques réclame une intervention énergique d'une autre nature.

A côté des lésions myocardiques constatées depuis longtemps déjà dans toutes les maladies infectieuses, - dans la variole et surtout dans la fièvre typhoïde, on peut observer des faits que j'ai signalés, comme Bernheim et Démange (de Nancy), et pour lesquels la débilité cardiaque a sa source principale dans la diminution considérable de la contractilité et la dépression artérielles. Alors, les troubles vasculaires sont primitifs, les accidents cardiaques sont secondaires; ce n'est pas au cœur que la thérapeutique doit s'adresser, c'est aux vaisseaux; ce n'est pas aux médicaments cardiaques qu'il faut avoir recours, mais aux médicaments vasculaires. Et c'est pour cette raison que, de préférence à la digitale, les préparations d'ergot de seigle 'et les inieclions sous-cutanées d'ergotine ont pu combattre avec succès des accidents cardio-vasculaires redoutables.

Ainsi, dans ces diverses tachycardies, la digitale est inefficace.

Voilà bien des cas où la digitale est nuisiôie, inutile ou inefficace et je prévois l'objection : « Mais il n'y a plus de place

pour l'administration de la dio-itale el f.'o.i L T x ?

. uiçjUdic, et c est un procès en rèo- p

que vous inlormez contre elle!... »

J en suis au contraire nn omnri r^^..l• , • MurrirdP Pnln..nn\ r partisan, et je répète, avec

Murri (de Bologne): « Ce remède est si efficace que, se l ouver en présence d'un médecin oui sacho «'on . • - 1 nom ci

hdcne s en servir, c est nonr nno personne atteinte d'une affection oronn,-. v i,oLst, poui une

auLtiion organique du cœur, gagner

778 LEÇONS DK TliÉRAPEUTJQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

quelques années de vie et Mre l'économie de beaucoup de souffrances. »

11 faut avouer môme qu'il devient imprudent de s'ériger en courtisan des nouveautés souvent encombrantes de la thérapeutique, nouveautés qu'on se hâte d'appliquer sans les connaître, alors que l'on connaît si peu les médicaments anciennement éprouvés et consacrés par une longue expérience.

2° Digitale dans les arythmies cardiaques. — Par son action tonique sur le cœur et les vaisseaux, la digitale est donc le médicament de l'asystolie, ou asthénie cardio-vasculaire.

A titre d'agent régulateur de la circulation, elle est encore le médicament de l'arythmie cardiaque, mais non de toutes les arythmies.

Exemples :

a). Un malade est atteint d'insuffisance mitrale; les pulsations radiales sont petites, inégales en force et en fréquence, irrégulières ou intermittentes, et le cœur présente la même incoordination motrice. Dans ce cas, et cela môme en l'absence de toute complication d'hyposystolie, d'œdèmes périphériques et de congestions viscérales, la digitale, prescrite à faible dose, vous permettra le plus souvent d'obtenir, avec le ralentissement et le renforcement des contractions ventriculaires, la régularisation des battements cardiaques.

Ici, rien de plus facile à comprendre l'efficacité du remède contre cette arythmie ^'origine vakulaire. Dans l'insuffisance mitrale, la tension du système aortique tend à diminuer de bonne heure, par suite de la projection de l'ondée sanguine en^ deux directions opposées : l'une normale vers l'orifice aortique, l'autre anormale à travers l'hiatus de l'orifice mitral plus ou moins largement ouvert au moment de la systole. 11 en résulte même que l'association d'un rétrécissement à l'insuffisance de l'orifice auriculo-ventriculaire est relativement un bien, puisque la sténose a pour but d'atténuer la régurgitation sanguine vers l'oreillette ; que l'association d'un rétrécissement aortique à l'insuffisance mitrale est un mal, puisqu'elle favorise ce môme reflux ventriculoauriculaire.

Mais, considérons l'insuffisance mitrale pure, dégagée de toute

autre lésion orificielle. Alors, l'arythmie cardiaque est le résultat d'oscillations incessantes de la colonne sanguine du ventricule vers l'oreillette, et de celle-ci vers le ventricule, c'est-à-dire d'une sorte d'équilibre instable du liquide nourricier. Or la digitale, en augmentant la puissance ventriculaire, élève la tension artérielle amoindrie parla lésion; elle accroît la quantité de sang projetée dans l'aorte, et diminue d'autant celle qui a une tendance à s'échapper vers la cavité auriculaire. C'est ainsi qu'elle corrige l'arythmie en atténuant le mouvement oscillatoire du sang. Là est la raison de son action régulatrice.

b). Vous avez vu souvent des malades présentant des irrégularités cardiaques en l'absence de toute lésion val vul aire, ou encore d'accident dyspeptique, tabagique et nerveux. L'auscultation attentive et souvent répétée du cœur ne vous a permis de découvrir aucun souffle à la base ou à la pointe ; il n'y a pas de signe de dilatation cardiaque, pas d'oedème périphérique ou de congestion viscérale. A elle seule, l'arythmie paraît constituer l'état morbide.

Or, on a une tendance à ranger trop souvent ces cas parmi les « maladies mitrales sans souffle ». C'est là une erreur contre laquelle je ne cesse de protester depuis plusieurs années ; car il s'agit le plus ordinairement de la « forme arythmique » de l'artério-sclérose cardiaque que j'ai décrite. La coronarite — ou sclérose coronaire — détermine plus ou moins promptement, par hypotrophie, c'est-à-dire par insuffisance de nutrition, la dégénérescence plus ou moins étendue d'éléments musculaires du cœur, d'où l'arythmie, d'où cette boiterie du myocarde contre laquelle la digitale est le plus souvent impuissante; car elle n'a pas plus d'action sur une lésion du muscle cardiaque devenue définitive et irrémédiable, qu'un courant électrique sur des fibres musculaires absentes ou complètement atrophiées. La preuve que cette arythmie doit être ainsi interprétée, c'est qu'elle s'accompagne le plus souvent d'une élévation de la tension artérielle, comme cela es de règle chez les artério-scléreux, et non d'un abaissement de cette même tension, comme cela s'observe dans les aflections mitrales avec ou sans souffle.

Je prends au hasard, à l'appui de ce qui précède, deux malades dans mon service d hôpital : l'un est atteint d'arythmie due à une insuffisance mitrale, l'autre d'une arythmie sans lésion d'ori-

780 LEÇONS DE THÉRArEUTlQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

fîce, et due au développement d'une cardiopathie artérielle. Là, vous constatez une diminution de la tension vasculaire'; ici, une augmentation de cette môme tension. Celui-là est arythmique par sa valvule insuffisante ; celui-ci est arythmique par son myocarde lésé. Dans le premier cas, la digitale modère facilement l'incoordination cardiaque ; dans le second, elle est presque impuissante contre elle.

Mais ce sont là des subtilités cliniques — direz-vous — des nuances impossibles ou bien difficiles à saisir. Comment peut-on distinguer cliniquement les arythmies vakvlaires et les arythmies imjocardiques, si différentes par leurs indications thérapeutiques, si différentes surtout par la manière dont elles répondent à la sollicitation digitalique?

. La chose est bien simple, quoiqu'elle n'ait jamais été nettement formulée : chez le cardiopathe valvulaire vous constatez le plus souvent un souffle, et, avec lui ou sans lui, les signes de l'abaissement de la tension artérielle et de l'augmentation de la tension veineuse par l'existence du retentissement diastolique à gauche du sternum au foyer de l'orifice pulmonaire. Chez le cardiopathe artéiuel, le souffle manque le pluë" ordinairement, la tension artérielle est augmentée, ce qui vous est démontré par le retentissement diastolique siégeant ici à droite du sternum, au foyer de l'orifice aortique. Voilà des détails dans lesquels j'ai l'air de me complaire et que j'ai souvent répétés ; mais il faut dire et redire les choses, lorsqu'on veut faire partager ses convictions.

En tous cas, il n'y a pas un médecin qui n'ait rencontré, dans sa pratique journalière, des arythmies diverses contre lesquelles la digitale était toute- puissante ici, et impuissante là. On enregistrait le fait avec un certain découragement, sans préciser encore, non seulement la cause de l'insuccès, mais les indications et contre-indications du médicament. La cause? Je viens de l'expliquer; et les indications et contre-indications thérapeutiques en découlent tout naturellement.

Mais si votre diagnostic est encore hésitant, prescrivez quand même la digitale, qui peut bien être inefficace contre les arythmies d'origine rayocardique, mais qui n'est pas absolument mmible, et c'est le moins que vous puissiez demander. Son inefficacité, qui vous apparaîtra bientôt, deviendra même pour vous, comme

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CAnDIOSTIIÉ.XIQUE 781

je l'ai déjà démontré au sujet de Tasystolie, un sérieux élément de diagnostic : il vous permettra d'affirmer l'existence d'une dégénérescence totale ou limitée du muscle cardiaque.

c). C'est pour la môme raison, c'est parce que la digitale ne peut plus agir sur une fibre définitivement dégénérée^ qu'elle est absolument impuissante contre l'arythmie de l'asystolie parvenue à sa période ultime, comme nous l'avons vue impuissante également contre la forme grave d'asystolie cardioplégique.

Mais, je le répète encore avecGubler: Lorsque, dans l'asystolie, l'ataxie du cœur « dépend uniquement d'une précipitation excessive et désordonnée des battements sans diminution très considérable de la somme de contractilité mise en œuvre, lorsqu'elle résulte d'un fractionnement excessif de la force dévolue à son appareil nerveux et musculaire », lorsqu'on un mot l'incoordination l'emporte sur l'affaiblissement définitif du muscle cardiaque, la digitale devient le plus puissant régulateur que nous puissions mettre en œuvre.

^ d). Voici maintenant un dyspeptique : Depuis quelque temps, l'affection gastrique a retenti sur les cavités droites du cœur, elle en a déterminé la dilatation. Parmi les accidents réflexes que provoque cette dyspepsie, on peut voir survenir parfois une arythmie plus ou moins persistante.

Pour la combattre, prescrirez-vous alors la digitale? Certainement non ; car elle pourrait augmenter indirectement les phénomènes cardiaques en exagérant encore les troubles gastriques par suite de son action nocive sur les fonctions digestives. Mais il suffira le plus souvent de pratiques hygiéniques, d'un bon régime alimentaire, de la diète lactée, et parfois aussi de la diète sèche de Ghomel.

Ici donc, le traitement de la mahidie causale, de la dyspepsie, devient indirectement le meilleur traitement de la cardiopathie ei ae ses conséquences (dilatation des cavités droites du cœur, palpitations, fausse angine de poitrine, arythmies, etc.).

e). Voici maintenant un individu intoxiqué par le tabagisme. Jl présente des troubles cardiaques variés, parmi lesquels les intermittences et l'arythmie tiennent la première place.

LEÇONS DE TIIÉRAr'EUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Pourquoi la digitale ? L'imprégnation de l'économie par le nicotisme est de celles qui cessent rapidement. Donc, l'hygiène doit seule l'aire les frais de la médication, et la suppression de la cause, c'est-à-dire du tabac, aboutit promptement, mieux que toutes les drogues, à la disparition des accidents. SublcUa causa, tollitur effectus.

f). Il en est de même pour certaines arythmies d'origine nerveuse : qu'elles soient dues à des maladies cérébrales, à des affections ou compressions des pneumo -gastriques, à des causes psychiques ou aux maladies mentales, ou qu'elles relèvent encore d'affections névropathiques, la digitale est souvent inefficace.

Dans cet ordre de faits, un neurasthénique ou un hystérique présente, au milieu des phénomènes d'excitabilité cardiaque marquée par de folles palpitations, des symptômes d'incoordination caractérisés parfois par des accidents arythmiques. La digitale à faible dose pourra sans doute agir à titre de sédatif du cœur, mais vous n'obtiendrez aucun effet durable, si vous ne combattez pas la cause, c'est-à-dire l'état névropathique du sujet; et l'hydrothérapie à laquelle il faut joindre, dans les cas graves et rebelles, le changement de miheu et l'isolement, sera préférable à tous les médicaments. Néanmoins, on se trouvera bien d'associer les préparations de bromure à la digitale d'après cette formule :

Eau distillée 300 grammes.

Bromure de potassium 20

Teinture de digitale 2 —

Prendre une à trois cuillerées cà soupe par jour.

Par la citation de ces quelques exemples, j'ai prouvé que la digitale est un régulateur cardiaque, seulement dans des conditions bien déterminées; et, comme pour les palpitations, j'ai démontré son efficacité dans certaines arythmies, son inefficacité dans d'autres.

On a institué nombre de divisions des arythmies au point de vue de leurs formes diverses ; on s'est cru môme obligé de créer et de répéter à ce sujet bien des néologismes plus ou moins barbares, qui n'ont pas fait avancer d'un pas la question pratique. Il me semble qu'au point de vue thérapeutique, — le seul qui

nous intéresse, — il est préférable de les diviser en arythmies valvulaires^ my ocar cliques , réflexes^ toxiques, nerveuses; la première variété justiciable de la médication digitaliquc, la seconde plus rebelle à son action, les trois dernières relevant du traitement causal et du régime hygiénique.

3" Digitale dans les pseudo-asthmes cardiaques. — Dans le cours des afTections du cœur et de l'aorte, on voit survenir parfois, en dehors de la dyspnée plus ou moins permanente dont sont atteints les malades, des accès de dyspnée paroxystique, le plus souvent nocturnes, qui peuvent atteindre un degré considérable d'intensité. Sans doute alors la morphine, dont j'ai démontré l'action eupnéique ' avec mes amis les docteurs Vibert (du Puy) et A. Renaut, détermine rapidement la sédation de la dyspnée. Mais celle-ci n'en revient pas moins avec une désespérante régularité, toutes les nuits ou tous les soirs, et la morphine est bientôt impuissante.

Or si, dans certains cas d'asthme cardiaque, la digitale est réellement indiquée, et si son administration peut être suivie du succès le plus complet, dans d'autres elle est capable de produire l'aggravation des symptômes. Pourquoi donc cette différence d'action du médicament contre un même accident, la dyspnée? Elle trouve sa raison dans la différence symptomatique des pseudo-asthmes cardiaques.

'Il existe, en effet, deux asthmes cardiaques, comme je l'ai deja dit dans les mômes termes à l'une de nos précédentes leçons :

L'un - que l'on rencontre chez les cardiopathes valvulaires (msuthsance et surtout rétrécissement de l'orifice mitral) —est du a l'augmentation subite de la tension pulmonaire; il s'accompagne souvent d'un état de distension considérable de l'oreillette

'^rnfvr^'''^'''^' 1^1^^^ considérable à

niveau, comme Stokes l'a démontré ; il se manifeste par l'ac-

des pratiques sur les injections de morn />,„ . , r ^' 7 ^'^'"''^ ^'"y^les injections hypodermiques de LrphHe Tde7nr7^''^'

(Un. 77idd., 1878). »'pm7ie, et de l action eupnéique do la morphine

784 Ll'ÇONS IJK TIHÎRAPEUTinUR ET T)E CLINIQUE MÉDICALES

ccnlualion du bruit diasLolique au foyer de l'orifice pulmonaire, à gauche du sternum ; il est constitué par un état de dyspnée subinlrantc, souvent continue, entrecoupée par des accès paroxystiques qui atteignent rarement l'intensité de la seconde espèce. C'est celui des cardiopatlies, ou plutôt des dyspnéiques routes, àlaface cyanosée, aux membres infiltrés, aux congestions passives, au pouls petit et misérable.

L'autre, que l'on rencontre chez les cardiopatlies artériels, est dû au contraire à l'exagération subite de la tension artérielle, augmentée encore par l'état spasmodique permanent ou intermittent des artères viscérales et périphériques; il est caractérisé par une exagération du deuxième bruit aortique, à droite du sternum, au moment de l'accès. La dyspnée est franchement paroxystique et nocturne, elle affecte souvent le' type de la respiration de Cheyne-Stokes que l'on rencontre dans les divers cas de dégénérescence du cœur * ; elle peut s'accompagner aussi parfois de sensation, de poids ou de barre épigastrique, souvent même de phénomènes d'anxiété respiratoire qu'il ne faut pas confondre avec ceux d'anxiété cardiaque, si particuliers à l'angine de poitrine ; elle est enfin caractérisée par des périodes d'accalmie plus ou moins complète, pendant lesquelles elle ne se manifeste plus que sous l'influence des efforts. C'est l'asthme des cardio-aorliques, des dyspnéiques blancs, à la face pâle et anémiée, au pouls fort et vibrant.

Lorsque vous vous trouverez en présence de ces derniers accès, parfois effrayants, de pseudo-asthme qui se reproduisent régulièrement avec une intensité croissante chaque soir ou chaque nuit, et contre le retour desquels deviennent également impuissants la morphine et les iodures^ vous n'avez qu'une seule médication à prescrire : le régime lacté exclusif. Au bout de

' CeUe forme de respiration dyspnéique que SLokes croyait seulement spéciale à la dégénérescence graisseuse 'du cœur, mais qui peut se rencontrer encore à des degrés divers dans les aiïections du cerveau (méningite, hemorrhagie et anémie cérébrales, artério-sclérose du cerveau), du cœur et des reins (allections de l'aorte, artério-sclérose du rein, néphrite interstitielle) est caractérisée par les l)liénomèncs suivants: après une période pendant laquelle la suspension des jonctions respiratoires est en apparence complète, surviennent des inspirations (l'abord faibles et courtes, mais i|ui augmentent progressivement de force et île profondeur et acquièrent enlin une violence exlrôme; puis leur intensité suit une progression descendante jusqu'à leur disparition complète, tjui commence une nouvelle période d'années (Stokes).

LA DIGITALE ET LA .MÉUICATIUA CAIIDKJSTMÉMQUE 785

trois OU qualre jours, dès le lendemain même, les accidents dyspnéiques peuvent disparaître complètement, avec une précision presque maLhémaiique. Mais, pour assurer son succès, il faut persister dans ce régime au moins pendant quinze jours à la dose de trois à quatre litres de lait par jour; puis, vous devrez continuer pendant de longs mois, avec l'alimentation habituelle, l'usage du lait à la dose d'un litre à un litre et demi, en ayant soin de joindre à cette médication l'emploi des dépresseurs de la tension artérielle, des iodures et de la nitroglycérine ou trinitrine. C'est ainsi qu'il sera possible de conjurer tout retour offensif de ces violents accès de dyspnée dus à des accès subits d'hypertension artérielle dans le cours de lartôrio-sclérose cardio-rénale, ou encore à un état ^ hisuffiscmce rénale\ qu il ne faut pas confondre avec l'urémie.

Je prends au hasard, parmi mes observations, deux exemples qui reprodmsent assez fidèlement ces deux variétés de p^eudoasthme- :

Une femme, âgée de trente-cinq ans, est atteinte dnisiiffisance et surtout de rétrécissement mitral mal compensés; elle eslprise tous les so,rs, et durant une grande partie de la nuit, d'accidents dyspnetques asse. violents qui s'amendent sans cess r complète ment pendant le jour. Les joues sont d'un rouge sombTe les lèvres violacées, le pouls un peu irrégulier, mais petit et mi

able, les poumons sont le siège d'une congest i n au.Teux bases. La prescription du lait n'arrive à modérer que légèr m ut cet état dyspnéique; mais une dose de IS centigr^mes d infusion de d.gilalc continuée pendant quatre jours î M disparaître complètement, on rétablissant l'équiiibr ci da ire

Ici, la médication a réussi en augmentant la temhn ar ^X amoindrie par la maladie. "

L'n homme de quarante-si.x ans, arlério-scléreux nn! n'n • présenté, depuis deux ans que e l'obse rv ' /

d'albumine dans les urines es „ is r,o ^'J

"imes, est pus régulièrement toutes les

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LEÇO.NS IIK 'rilliUAl'EUTlQUE ET DE CLlNJyUE MÉDICALES

nuits depuis quinze jours d'un accès effrayant de dyspnée avec anxiété respiratoire, et tendance au type de Clieyne-Stokes. Cette dyspnée cesse complètement le jour, pour se reproduire cependant sous l'influence du moindre effort (action de marcher, de se baisser, de s'habiller, de faire le plus léger mouvement). Les battements du cœur sont un peu irréguliers et fortement frappés, sans souffle ; le deuxième bruit aortique est retentissant, le pouls fort et vibrant, la face pâle et anémiée, l'appareil pulmonaire indemne de toute lésion congestive et œdémateuse. La digitale prescrite en ville a exaspéré les accidents. J'ordonne immédiatement le régime lacté exclusif qui fait disparaître complètement en deux jours les accès de dyspnée; ceux-ci même ne se sont plus produits depuis deux ans.

Les succès de cette médication ne se comptent plus, et je pourrais citer un grand nombre d'exemples semblables relatifs à la disparition des accès de pseudo-asthme chez les malades atteints d'artério-sclérose ou de cardiopathie artérielle sans néphrite interstitielle. Mais, pour empêcher le retour de ces accidents dyspnéiques, je répète qu'il faut maintenir les malades pendant de longs mois au régime lacté mitigé (un litre à un litre et demi de lait par jour), et les soumettre aux préparations de trinitrine et d'iodure.

Ici, la médication réussit, en diminuant la tension artérielle surélevée par la maladie.

Elle réussit encore, parce que le régime alimentaire n'introduit plus de poisons dans l'économie. Car il laut bien le savoir : la dyspnée cardiaque de la seconde espèce n'est pas seulement due à l'hypertension artérielle, et celle-ci est peut-être provoquée par l'action des substances toxiques qui, formées ou introduites dans l'organisme, ne sont plus éliminées par un rein insuffisant ovi imperméable. 11 en résulte, que cette dyspnée n'est pas franchement d'origine cardiaque, et qu'elle est de nature toxique, l'hypertension artérielle qui est un de ses symptômes prédominants étant probablement due à l'action de certains poisons sur la contractililé vasculaire. Donc, pour guérir ou prévenir ces accès dyspnéiques. la thérapeutique a le devoir de supprimer de l'alimentation, toutes les substances qui renferment des ptomaïnes en plus ou moins grande quantité, et c'est pour cette raison qu'il faul supprimer les viandes, le poisson, les bouillons

LA DIGITALH Kï LA JIÉUIGATIO.X CA RJJfOSTIIÉNIQUE 787

cL potages gras qui « sont des solutions do poison » suivant l'expression si vraie de mon collègue Gaucher. En tous cas, la viande de porc et les viandes très cuites, renfermant moins de substances toxiques peuvent être prescrites, et l'on doit soumettre les malades à une alimentation végétarienne, en ayant soin de recommander toujours le laitage sous toutes ses formes (crèmes, fromages frais et non fermentes, potages au lait, légumes au lait, etc.), on peut leur prescrire des œufs bien cuits, même lorsque les urines renferment de l'albumine. Cette dernière prescription doit vous étonner, si vous vous reportez aux: expériences de Cl. Bernard qui a pu rendre des animaux albuminuriques, en leur injectant de grandes quantités d'albumine. Mais, pour produire le même eflet chez l'homme, il faudrait faire absorber un nombre d'œufs vraiment considérable, et je vous rappelle qu'à l'état de cuisson l'albumine de l'œuf n'a aucune action sur le développement ou l'augmentation de l'albuminurie.

Tel est donc le régime alimentaire que doivent suivre ces malades, pour combattre leur état habituel d'oppression.

Si la dyspnée redevient paroxystique, et si elle augmente d'intensité, n'hésitez pas alors, et prescrivez de nouveau pendant une hmtaine de jours, le régime lacté exclusif, sans vous laisser trop arrêter par certaines répugnances du malade. Mais l'admimstration du lait obéit encore à certaines règles précises que vous devez observer : celui-ci doit être pris à haute dose (au moms deux htres et demi à trois litres et demi par jour) pour prodmre ses effets iavorables sur la dyspnée, et c'est ainsi que iHsedation de cette dernière n'est pas obtenue quand les malades «c contentent d'une quantité égale à un litre et demi ou deux litres ; pour assurer sa digestibilité, il faut l'additionner chaque iois de deux ou trois cuillerées d'eau de Vichy ; il faut recomtimrider aux malades d'en prendre régulièrement une tasse toutes es heures et demie ou toutes les deux heures, en ayant soin de

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plusieurs lo.s et par gorgées; car, lorsqu'on en prend de trou

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est utile de faire prendre avec chaque tasse de lait une dose do

788 LEÇn>'S DE TllÉRAPEUTinUE ET l'K CLliNKjUE MÉDICALES

25 centigrammes de sous-niLralc de bisumlh. Lorsque, au contraire, le régime lacté détermine une constipation opiniâtre, vous devez la combattre par quelques laxatifs, ou la prévenir par l'administration de faibles doses de magnésie, de rhubarbe ou par l'association de la magnésie aux fleurs de soufre (oO centigrammes de chaque, à prendre tous les matins). Enfui, certains malades digèrent toujours mal le lait; alors, vous vous trouverez bien de leur faire prendre, après chaque tasse, un cachet contenant 20 centigrammes de pepsine, de pancréatine et de diastase, en remplaçant celle-ci par la même quantité de magnésie si le laitage produit de la constipation.

Quand ce régime aura produit une diurèse plus ou moins considérable, quand le rein sera redevenu perméable à la faveur de cette médication, alors vous pourrez administrer de la digitale si les contractions du cœur restent faibles et défaillantes. Mais^ n'allez pas la prescrire avant le régime lacté, car alors, vous vous exposeriez à introduire dans rorganismc déjà intoxiqué, un médicament qui, mal éliminé, deviendrait toxique à son tour.

Ce sont là des vues simplement théoriques, pensez-vous? Il n'en est rien, et je vous le démontre par l'exemple suivant :

Vous voyez ce malade atteint d'artério-sclérose cardio-rénale : il souffre d'mie dyspnée continuelle, entrecoupée par des accès nocturnes d'oppression effrayante, — et cette dyspnée est souvent nocturne en raison du pouvoir moins toxique des urines de la nuit, ce qui indique une accumulation plus grande de produits excrémentitiels dans l'organisme ; — les battements du cœur sont fréquents et faibles avec un léger bruit de galop, el l'un de mes confrères qui me faisait l'honneur de suivre ma visite, insistait sur l'administration de la digitale a sans danger, disait-il, puisqu'il n'y avait pas d'albumine dans les urines ». Nous avons ordonné ce médicament, tout en taisant remarquer à l'avance qu'il serait inefficace ou même nuisible. Or, deux jours après, la dyspnée n'avait pas cessé, elle avait môme augmenté d'intensité et la quantité des urines avait diminué... Nous Tavoiis alors soumis au régime lacté exclusif, et trois jours après, l'oppression avait presque disparu; puis au bout de quinze jours marqués par une diurèse abondante, nous avons prescrit la digitale pendant deux jours seulement, dans le but d'agir sur la conlractililé du cœur affaibli, et nous en avons obtenu les meilleurs effets :

LA DlGITAI-li ET LA M KDICATlOiX CAllDlOSTliÉ.NIQUE 789

augmeiiUUion de la diurèse, rciiforcemeni, el ralcnlisseraeiit du pouls. Vous voyez encore par ceL exemple, qu'il ne suffit pas seulement d'étudier la posologie d'un médicameni, mais qu'il faut encore en connaître le mode et le temps de l'application.

c). Digitale dans les asystolies d'origine rénale et dans les néphrites. — Dans la néphrite parenchymaleuse chronique, la digitale doit être prescrite avec réserve. 11 en est de même du reste, de toutes les substances actives qui sont retenues dans l'organisme et exposent ainsi plus facilement à la production d'accidents toxiques par suite de l'insuffisance de la dépuration urinaire. Cependant, la digitale ne s' éliminant pas en nature par le filtre rénal, comme nous l'avons déjà démontré, il en résulte que l'albuminurie n'est pas une contre-indication absolue à l'emploi du médicament.

Dans le cours et surtout au début de la néphrite interstitielle, la tension artérielle est considérablement augmentée, le cœur est atteint d'hypertrophie associée le plus souvent à la sclérose du myocarde, les œdèmes et les congestions passives font défaut, la diurèse est normale et le plus souvent très abondante. Dans ce cas, et à cette période, prescrira-t-on la digitale? Ce serait un contre-sens thérapeutique. Car le cœur suffit amplement à la tâche, ses contractions sont fortes, énergiques et même exagérées, el c'est plutôt aux dépresseurs de la tension artérielle, aux iodures et à la trinitriue qu'il faut alors avoir recours.

Puis, vient une période — dans la néphrite parenchymaleuse et surtout dans la néphrite interstitielle — oii le cœur succombe, où ses contractions faiblissent, oii les congestions viscérales et les œdèmes périphériques deviennent les véritables témoins de raraoindrissement de la tension artérielle et de l'accroissement de la tension veineuse, où les urines sont peu abondantes et rares. Alors, votre albuminurique est entré dans la phase cardiaque, cl c'est comme cardiaque en imminence d'asystolie qu'il laut le traiter.

Les diurétiques simples, comme le lait, la scille et le nitrate « e potasse sont insulfisants; il laut domier la préférence aux diurétiques cardio-vasculaires, parmi lesquels la digitale occupe la première place. Dans ce cas, -< lu conservation de l'équilibre <-irculaton-e el des forces du cœur doit être l'objet de l'attention constanle du médecin ». c.Mnme le disent si bien MM. Lecorché

790 LKÇONS DK TIIÉHAPEUTIQUE ET DE GLINIUI E MÉDICALES

el Talamon, dans leur récent Traité de l'albuminurie et du mal de Bright. Ces ailleurs njoulcnl, avec raison, que les Ioniques cardiaques ne doivent pas être réservés uniquement auv phases avancées de la maladie de Briglit, ils les conseillent encore au moment des poussées aiguës de laffection quand le cœur tend à faiblir devant l'obstacle créé par l'obstruction rénale.

« Nous avons obtenu — ajoulenl-ils — de remarquables effets de la digitale donnée dos le début du mal de Bright aigu, en même temps que le malade était soumis à une médication antipMogistique énergique. La combinaison des deux médications, antiphlogistique et diurétique, est pour nous le meilleur moyen dans les cas de ce genre, de lutter à la fois contre la congestion inflammatoire rénale et la dilatation asthénique du cœur, et d'en prévenir les conséquences nécessaires, l'infiltration générale et la toxémie urémique. »

Dans ces cas encore, comme dans toutes les asj^stolies d'origine rénale, il faut aussi avoir recours à un autre diurétique cardio-vasculaire, àla caféine, qui agit parfois avec une promptitude supérieure à la digitale, qui n'a pas ses effets accumalatifs, et qui s'élimine plus rapidement et plus sûrement. Il ne faut pas employer, comme on continue à le faire trop souvent et comme le prescrivent encore là tort MM. Lecorché et Talamon, les sels&Q caféine, qui sont instables et d'une efficacité, douteuse, mais la caféine pure d'après une formule que vous connaissez.

d). Digitale dans le goitre exophtalmique. — « Ayez reours au sédatif par excellence de la circulation, à la digale- Ne craignez pas de l'employer à fortes doses : tâtez cependant vos malades, et ne vous arrêtez qu'au moment où vous aurez produit chez eux un commencement d'empoisonnement, lorsqu'ds se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le pouls ne battra plus que 70 à 60 fois par minute, interrompez la médication, ou bien modérez-en l'action. »

Ainsi s'exprimait Trousseau. Conséquent avec ses principes, il ne craignit pas de prescrire la teinture de digitale à la dose de 8 à 10 gouttes toutes les heures, jusqu'à faire prendre, « sans dan"-er », 100 gouttes dans l'espace de dix licure? seulement.

LA IIIGITAM: et la MKDICATION CAIIDIOSTIILMQUL 791

De sorte que, confiaiU dans la parole du maître, uu praticien donnera la digitale jusqu'à ce que « le pouls ne halte plus que 70 à 60 fois par minute ». Mais, comme il est démontré par la clinique, que ce résultat est rarement obtenu dans cette maladie par l'emploi même prolongé du médicament, il le continuera jusqu'à l'empoisonnement de son malade !

Aussi Noël Guéneau de Mussy a-t-il eu raison de condamner cette « hardiesse thérapeutique » ; mais il a eu tort d'ajouter que, la (( digitale prescrite contre cette maladie à doses prudentes, n'a d'autre effet que de troubler quelquefois les fonctions gastriques ».

Où est donc la vérité?

Elle n'est, ni dans la première, ni dans la seconde affirmation.

La digitale est souveraine dans certains cas et à certaines périodes de la maladie de Parry-Graves. L'important est d'en bien connaître et saisir les indications.

Celles-ci dépendent-elles de l'existence ou du siège d'un souffle? Non, bien certainement. Je répète pour le goitre exophtalmique ce que j'ai dit pour les cardiopathies valvulaires : Le siège d'un souffle cardiaque ne commande, en aucime façon, l'indication de la digitale. Or, dans la maladie qui nous occupe , ce principe est d'autant plus applicable que les souffles sont de nature très différente : On en constate à l'orifice pulmonaire, et ils sont alors d'origine anémique; à la partie moyenne du cœur avec tous les caractères des bruits extra-cardiaques; brefs, rapides et transitoires, quelques-uns résultent des. contractions- violentes et irrégulières des muscles papillaires ; plus doux et plus prolongés, ils sont dus, au contraire, à l'insuffisance fonctionnelle des valvules mitrale ou tricuspidienne par dilatation du cœur; ici, c'est un bruit diffus et plus ou moins générahsé qui se passe vraisemblablement dans les artères coronaires dilatées (Duroziez) ; là, c'est un bruit permanent à l'orifice mitral ou à l'orifice aortique par suite des lésions valvulaires.

11 faut donc chercher ailleurs l'indication de la digitale.

Or, cette indication peut-elle résulter de la simple constatation de la tachycardie et des palpitations? Pas davantage. Ln exemple malheureux qu'il m'a été donné d'observer tout dernièrement va le prouver, et il ne serait pas malaisé d'en citer d autres encore:

702 LEÇONS DE THÉ lUPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

On avait prescrit à une malade 60 gouttes de teinture de digitale, et un centigramme de strychnine par jour. Bientôt, en quelques jours, la tachycardie et la dilatation du cœur que cette médication avait pour but de combattre, avaient pris des proportions considérables : le cœur, surmené par la maladie, et surmené encore par les médicaments, précipita ses battements qui devinrent promptement inégaux, irréguliers et de plus en plus faibles, et la malade succomba rapidement en proie à une agitation extrême du cœur... D'aucuns attribueront à la maladie elle-même ce dénouement rapide; mais pour moi, qui ai vu la patiente et qui ai pu constater l'aggravation des symptômes deux jours après l'administration de la digitale, je le mets sans hésitation sur le compte d'une médication dangereuse et intempestive.

Voici ma raison : Depuis longtemps, le traitement de la maladie de Parry-Graves repose sur une grave erreur ; on dit, et l'on répète partout, cfue l'un des principaux caractères de celte affeclion, c'est de présenter un abaissement considérable de la tension artérielle. Jusque .dans ces dernières années, on a encore vécu sur la même erreur au sujet de l'insuffisance aor tique, quand MM. Potain et Franck sont venus prouver, au contraire, l'existence de l'hypertension artérielle dans cette dernière affection. Hé bien, dans le goitre exophtalmique, j'ai observé le plus souvent que la tension vasculaire reste normale, et qu'elle est parfois même exagérée. Si elle est normale, on comprend que le cœur accroît néanmoins son travail, puisque, toutes choses égales d'ailleurs, il se contracte 120 à 150 fois par minute; si elle est surélevée, le cœur n'est-il pas exposé davantage encore au surmènement? Et vous iriez encore augmenter cet énorme travail du cœur, ajouter aux causes de sa fatigue, en prescrivant la digitale à haute dose, suivant le précepte de Trousseau, et jusqu'à la production de phénomènes toxiques! Ce serait là un non-sens thérapeulique.

Dans ce cas, et à cette période, le mieux est de prescrire la (rinitrine qui abaisse la tension artérielle, et l'antipyrine qui modère l'excitabilité bulbo-môduUaire. C'est en m'appuyant sur cette influence, que dès 188o, j'ai eu l'idée d'employer ce dernier médicament dans le goitre exophtalmique. Dans deux cas, j'en ai obtenu de bons olfels (|ui m'ont élé confirmé? plus lard ]>ar

LA DIGITALK KT LA MKIlICATlo.N CARDJOSTIIÉNIQUK

une observation de M. du Cazîd et par les laits récents de M. Gauthier (de Cliarolles) '. Du reste, lantipyrine peut être regardée comme le médicament des affections bulbaires (polyurie, diabète, goitre exophtalmique, etc.). Ses meilleurs succédanés sont les bromures et l'acomt, auxquels il convient d'ajouter le veratruin oirlde que G. Sée recommande avec juste raison. Car, il résulte d'un récent travail de Liégeois^, que ce médicament — emj)Ioyé à la dose de 10 à 15 gouttes de teinture — agit sur le cœur qu'il ralentit, et sur la tension quotidienne artérielle qu'il diminue. On pourrait donc utiliser ses propriétés dans toutes les palpitations consécutives à un, état d'hypertension artérielle (palpitations de la puberté, des premières périodes de l'artériosclérose, etc.).

Jusqu'ici donc, et dans les premières périodes de la maladie, la digitale n'est pas indiquée tant que la tension artérielle reste normale, ou qu'elle est exagérée.

Mais, un jour vienl. où la fibre cardiaque trop longtemps surmenée s'atlaiblit, où le cœur subit une dilatation aiguë, où les orifices auriculo-ventriculaires deviennent insuffisants, où l'œdème péri-mallcolaire et les congestions passives des organes démontrent l'affaiblissement de la tension artérielle. Contre ces accès d'asystolie aiguë et transitoire qu'il ne faut pas confondre avec les paroxysmes de dyspnée et de suffocation, résultant de causes diverses dans cette maladie, la digitale est toute-puissante. Mais ICI, elle ne s'adresse pas au goUro exophtalmique, elle vise l'nsystolie.

Plus tard encore, cette asystolie devient p^rminvW; pour deux causes : d'abord, en raison des progrès d'une aft'ection valvulaire, cnsmte par le Mt des lésions scléreuses qui finissent par cnvaliirlcs vaisseaux cl le cœur, comme j'en ai vu quelques cas\

sécuUvesdans le L^Wl r- ^ni . "--^ '^'«'«"'^ '1" cœur con-

79i MÎÇONS Uli TllÉIlAI'KUTIQLK KT I)K CIJ.MQUK MKUICALKS

Alors le cœur fonctionne mal el devient arylimiique, le foie reste gros et hypertrophié, il y a un œdème permanent des membres inférieurs, souvent de l'ascite, el parfois de l'anasarque. Vous avez devant vous un cardiaque entré dans la phase de l'asystolie permanente, et vous devez changer de tactique. Ce n'est pas le goitre exophtalmique qui est menaçant, c'est un myocarde affaibh et surmené qui constitue le principal danger; hier, c'était l'excitabilité extrême du cœur qu'il fallait modérer ; aujourd'hui, c'est l'asthénie cardio-vasculaire que vous devez combattre ; auparavant, la tension artérielle était normale ou exagérée, maintenant elle est abaissée ; à la période hypersystoliqne, la digitale était contre-indiqué ; à la période asystolic|ue, c'est la digitale que vous devez prescrire.

Conclusion. — Dans les premières périodes de la maladie Parry- Graves, alors que le cœur accomplit un excès dé travail, alors que la tension artérielle est normale ou exagérée, la digitale est inutile souvent, nuisible parfois. Tout au plus, doit-on la prescrire avec réserve, car les doses faibles ou fortes parviennent rarement à triompher de la tachycardie et des palpitations, contre lesquelles réussissent mieux les modérateurs de l'excitabiKté bulbo-méduUaire (antipyrine et bromures), les dépresseurs de la tension vasculaire (trinitrine, veratrum et aconit), l'hydrothérapie, l'application de glace sur la paroi précordiale, et l'emploi de l'électricité suivant le procédé de Vigouroux'. Mais le cœur vient-il à faiblir d'une façon temporaire (dilatation aiguë du cœur, asystolie aiguë et transitoire), ou d'une i'A.ç.ow jierriianenle (asystolie définitive par lésion valvulaire ou par lésion scléreuse du myocarde), la digitale est alors pleinement indiquée.

e. Dans d'autres alTeclions nerveuses, dans Xépilepsie (Duclos. de Tours), le delirhtm (remens (Jones, Launay), dans quelques

' Celle niéllioilu lliorapeul ii|iie consit^lc ihiiis réinploi ■allernatif do la fuvadisalion cl de la t/ftlraiiisalion. Les (.■ouranls fai"ulii|ucs sonl employés peiulanl dix minules : pôle posili/' derrière le eoii el pôle ncffati/' à la région earolidienne de clia(|ue côlc du cou, el penilanl cinq minutes sur la luméur thyroïdienne. Puis les c6uranls f/ulcaiiir/ues sonl appliqués avec le pôle positif sur la région précordiale, el le pôle ncgalif derrière le cou. (Voir pour les divers traitements du goitre c.\oplilalmi(|ue, les articles de mon savanl ami. M. Liégeois {lievur géu. 'le clin, cl l/x'nip.. n"' :iO. 31, 39. il et 'ri. mi).

\A ItlC.ITALE ET I.A .MÉDICATION CAllDIOSTIlÉNIQUK 795

////'f'ciinits mentales (Siimago), cUms certains cas de spejvnalorr/iée el à' incontinence d'iirin" (L. Corvisart, Trousseau), etc., on a encore prescrit la digitale. Mais ici, il ne s'agit que de faits isolés, cl la médication digitaliqne ne répond pas le plus souvent à des indications précises.

B. — Affections diverses.

Digitale dans la pneumonie. — a). Dans les pyrexies et les maladies aiguës, l'un des avocats les plus convaincus de cette méthode, Hirtz, recommandait l'emploi de la digitale, avec ridée d'abaisser surtout l'élévation de la température. Alors, il fallait employer des doses souvent exagérées de digitale ce qui était un mal, et l'on poursuivait dans Taccroissement du chiflre thermique un ennemi imaginaire, ce qui était une erreur. Car. ainsi que la dit si judicieusement mon regretté maître Noël Guéneau de Mussy : « L'hyperthermie est la mesure et non la cause de la gravité de la maladie. »

Enfin, de deux choses l'une : ou les doses d'un gramme à un gramme 50 cent., d'infusion indiquées par Hirtz et que les Allemands ne craignent pas de porter à trois grammes, sont entièrement absorbées, ou elles ne le sont pas. Si elles sont absorbées, elles peuvent être nuisibles ou toxiques; si elles ne le sont pas (ce qui arrive heureusement dans une maladie comme la fièvre typhoïde qui modifie si profondément les conditions de résorption intestinale), elles sont inutiles.

Saucerotte (de Lunéville)', qui a beaucoup expérimenté la digitale dans la pneumonie, pense que la seule indication de ce niédicament réside dans l'intensité de la fièvre, et il ajoute que la durée de la maladie n'a jamais été abrégée par cette médication. Alors, pourquoi la ])rescrirc?.. .

h). Les mômes objections peuvent être élevées au sujet de toutes les maladies aiguës, et de la pneumonie par exemple, Mais, chez le pneumoni(iue eieillard, le danger n'est pas dans l élévation de la température. Pourquoi donc les pneumonies

' Gaz. mé(.l. dr. Paris, 1,S08 ul 1870.

796 I.IÎÇONS DE TIIÉMPEUTIOUE ET DE CEIiMOUE MEDICALES

scniles sont-elk's si graves, au point que souvent leur constatation équivaut à un arrôt de mort? Ce n'est pas parce qu'elles s'accompagnent d'une fièvre intense; car, au contraire, la température atteint rarement un cliiiïre élevé, et c'est chez les personnes âgées qu'on observe ces phénomènes alc/ides signalés par Charcot, el caractérisés par l'hypotliermie. Où donc est le danger?

Au cœur, qui plus ou moins altéré dans sa musculature, ne peul plus suffire à la tâche, et qui est en imminence continuelle de dilatation et de collapsus; au rein qui fonctionne incomplètement chez les vieillards el qui ne peut jilus accomplir son rôle éliminateur, en raison même de l'abondance et de l'accumulation des déchets organiques jetés inopinément dans le torrent circulitoire par le fait de la phlegmasie.

La maladie est au poumon, le danger est au cœur. Et ce danger, vous êtes d'autant plus disposé à le méconnaître, que l'auscultation de l'organe est tout d'abord négative et que vous obéissez à cette tendance trop générale de ne regarder comme €ardiopathes que les malades présentant un bruit de souffle à l'un de ses orifices. Dans les affections aiguës des organes respiratoires chez les vieillards, — qu'il s'agisse d'une simple bronchite avec congestion pulmonaire (hémo-bronchite de Woillez), de pneumonie calarrhale ou de pneumonie franche, — la maladie parait bénigne en apparence, si l'on consulte seulement les signes locaux; elle est grave en réalité, si l'on considère l'état général et les troubles de la circulation. Dans tous ces cas, il faut réserver le pronostic; car bientôt, en un jour, en quelques heures, vous constatez une gravité que le début insidieux de l'affection ne vous avait pas fait prévoir : les battements du cœur sont défaillants, le pouls devient faible et misérable, l'asthénie curdio-vasculaire s'accuse; puis, les parois de la bouche et la langue deviennent le siège d'une sécheresse considérable, ou encore de sécrétions abondantes ou visqueuses, rappelant les signes que Lancereau\ atti'ibue â une forme d'urânie buccale.

Cependant ici, lu digitale présente plusieurs inconvénients : elle peut troubler les fonctions de l'estomac, elle n'agit qu'avec lenteur, deux ou truis jours après son administration, ce qui expose à une perte de temps dans une ni:dadie où le dénouement se précipile avec tant de rapidité. Aussi, faul-il préférer l'emploi

LA UIUITALE ET L.V JI Kl l [CATION CA llDlOSTlIliiMOlK

de kl cideine qui déteriniue plus rarement des troubles digestifs, dont les effets sont plus rapides, et qui agit à un triple point de vue, à titre de médicament diurétique, à titre de tonique général et de tonique cardiaque. Concurremment avec les injections d'élhcr, je prescris alors trois à quatre fois par jour, des injections hypodermiqnes de caféine.

c). Dans la /ièvre typhoïde^ la digitale a été prescrite par Traube, Lœdericli et Hirtz, avec l'idée de modérer l'élément fébrile. On arrive ainsi à abaisser d'un demi-degré à un degré le chiffre thermique. Mais dans cette maladie, le danger est souvent autre part : il est dans les troubles de la circulation cardiovasculaire. C'est ainsi que l'emploi des médicaments cardiaques et vasculaires (digitale, caféine, ergot de seigle) est pleinemeni indiqué.

Mais, il faut savoir que, dans la dothiénentérie, il existe deux formes d'accidents cardiaques absolument différents au point de vue de leur nature, et surtout de l'intervention thérapeutique qu'ils commandent : dans l'une, il s'agit d'endartérite des vaisseaux coronaires, et surtout de myocardite dont la fréquence dans les maladies infectieuses a été bien mise en lumière par tous les auteurs, depuis que la myocardite varioleuse a été démontrée par mon travail fait en 1870, en collaboration avec mon excellent maître, M. Desnos; dans l'autre, bien étudiée par Bernheim, sous le nom de forme cardiaque de la fièvre typhoïde, les accidents cardiaques paraissent être secondaires aux troubles profonds survenus dans l'innervation vaso-motrice.

Après les recherches un peu contradictoires de Zadek, d'Arnheim et de Wetzel sur l'état de la pression sanguine dans la dothiénenthcrie, j'ai démontré après M. Potain que cette maladie est surtout caractérisée par un abaissement plus ou moins considérable de la pression artérielle. On expUque ainsi le dicrotisme, letat dépressible et ondulant du pouls, la tachycardie par paresie vasculaire et le caractère fœtal des bruits du cœur

Or, Il n'est pas indifférent de combattre dans la dolhiénentcrie, 1 amoindrissement extrême delà contractilité et de la pression artérielles; car, il peut conduire à des accidents redoutables du coté du cœur, môme en l'absence de lésion du myocarde. Sans doute la digitale peut écarter le danger, mais elle a

79N l.EÇms DR TllÉHAPEUTlUUE JiT DE GLI.NKJUE MÉDICALES

contre elle la lenteur de son action. Aussi M. Démange a-t-il saisi admirablemenL cette indication en s adressant à un médicament préconisé, peut-être d'une façon trop systématique, par D'- Duboué (de Pau), à lergotde seigle qui, en relevant rapidement la tension artérielle, a conjuré tous les accidents cardio-vasculaires.

Chez une jeune fille atteinte de fièvre typhoïde adynamique très grave, le pouls était devenu petit, dépressible, très fréquent (à 140 et 150); il y avait de l'hypostase pulmonaire, de la cyanose et du refroidissement des extrémités ; la respiration prenait le type de Cheyne-Stokes, et les lipothymies avec les syncopes fréquentes, la violence des accidents nerveux avec le délire les secousses musculaires avec les contractures menaçaient à chaque instant d'enlever la malade. Or, plusieurs injections d'ergotine eurent raison de tous les accidents, et la jeune fille guérit. J'ai pour ma part observé plusieurs faits semblables de guérisons presque inespérées par l'ergot de seigle. Celui-ci en excitant la tonicité vasculaire, en élevant la pression artérielle, en agissant aussi sur la circulation bulbo-médullaire, trouve donc, plus que la digitale, son indication dans certaines formes de dothiénentérie. Aussi, je ne saurais trop souscrire à la conclusion suivante de M. Démange : Dans la fièvre typhoïde, « on a trop laissé de côté les troubles de la circulation périphérique; on n'a vu que le cœur, on a négligé les vaisseaux ». Cette conclusion pratique, il faut l'appliquer et l'étendre à un grand nombre d'accidents survenant dans les affections cardiaques.

cl). Ainsi donc, selon moi, la digitale employée contre les |)hlegmasies (pneiwionie, pleuréne, pcricarditc et endocardite, érijaipèle, fièvre puerpérale, scarlatine, phthisie aiguë, fiècre tijphjïde, etc.), ne répond pas à l'indication d'abaisser la température. Nous avons, du reste, à notre service, des antipyrétiques plus sûrs et plus rapides. Mais, dans toutes ces maladies, elle peut répondre à une indication autrement importante et pressante : celle de soutenir et de fortifier un myocarde défaillant.

e). Quantà ses effets dans le rkmnatisme articulaire aigu, ils ont été singulièrement exagérés par Coblentz, Dertellc etOuimont'.

' Coblcnlz {Ihèse de Slrasbour;/, 1802). — Dertellc {Ihcse de PiirU^, I86ii). — Oulmont {Acad. de indd, do Paris, I.SG7).

ce dernier auteur ayant prétendu que la digitale, non seulement abaissait le pouls avec la température, et modérait les fluxions articulaires, mais qu'elle prévenait les localisations cardiaques et les complications cérébrales. Ce sont de généreuses illusions que l'on peut rapprocher de celles des premiers historiens de la digitale qui ont naguère annoncé la guérison de la phtliisie et des '< scrofules », par l'emploi de ce médicament héroïque.

f). Digitale dans les hémorrhagies, — Puisque la digitale est douée d'un pouvoir vaso-constricteur, on comprend parfaitement qu'on ait songé à l'utiliser contre les hémorrhagies diverses (hémoptysies, métrorrhagies). Mais il est à peine besoin de redire que dans les hémorrhagies cérébrales elle est inutile, et qu'elle peut être dangereuse puisqu'elle peut même les provoquer dans certaines conditions.

Dans les hémoptysies, certains auteurs la redoutent, parce qu'elle augmente la tension artérielle, et qu'elle aurait une tendance à faire disparaître un léger degré d'insuffisance tricuspidienne regardée comme une lésion salutaire et défensive contre les congestions ou hémorrhagies pulmonaires. Cette crainte n'est pas justifiée. A l'exception des hémoptysies qui surviennent chez les phthisiques au moment de leurs règles, et qui sont caractérisées par une hypertension artérieUe, très fréquente au moment du molimen cataménial (hémoptysies menstruelles des tuberculeuses), la digitale exerce une action salutaire et j'en ai retiré de bons effets, soit sous forme d'infusion à la dose de 30 centigrammes, soit associée à d'autres substances dans ces pilules dites hémostatiques :

Extrait aqueux d"crgol de seigle. . . )

Sulfate de quinine i - grammes.

Extrait de jusquiame i

Poudre de digitale .' . | ccntigr.

Pour 20 pilules. Prendre 6 à 8 pilules par jour pendant 5 à 6 jours.