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C'est sans doute parce qu'ils employaient de la digitale mal préparée et inactive, que certains auteurs, et parmi eux Jones (de Jersey) et Launay (du Havre) ont osé prescrire les « doses extravagantes » de 10 à 15 grammes de teinture dans le delirium tremens, sans amener de ralentissement cardiaque ou d'autre effet physiologique. Or, 1 gramme de teinture équivalant à o3 gouttes et non à 20 gouttes comme on le croit généralement, cette dose de 13 grammes représente 79o gouttes prises en un jour ! — On ne peut s'expliquer autrement que par l'emploi d'une digitale presque inerte, la prescription de l'extrait hydro-alcoolique à la dose de 1 gramme à 1 gr. 50 conseillée par quelques auteurs.

Puisque le pétiole et les nervures des feuilles renferment très peu de principes actifs, on doit toujours les enlever dans les diverses préparations telles que l'infusion ou de la macération de la plante. Si les feuilles renfermaient toujours le même poids de nervures, il n'y aurait aucun mal à les prescrire ; mais ce poids varie nécessairement, d'où une variation d'action du médicament. C'est ainsi qu'un gramme de feuilles peut contenir de 5 centigrammes à 25 centigrammes de nervures. J'ai fait, à ce sujet, plusieurs fois l'expérience suivante : j'ai prescrit des macérations ou des infusions de 50 à 60 centigrammes de nervures, et je n'ai obtenu que des effets diurétiques incomplets ou très inférieurs à ceux des feuilles. Par conséquent, pour préparer la poudre, la macération ou l'infusion de feuilles, on doit toujours, au préalable prendre le soin d'enlever toutes les nervures.

Un pharmacien distingué de Strasbourg, le D" Hepp, collaborateur de Hirtz, mettait tous ses soins à la préparation des feuilles de digitale. Après avoir cueilli celles de deuxième année et non celles de première année qui sont les plus belles et auxquelles, pour cette raison, on serait tenté de donner la préierenoe, d les débarrassait de leur pétiole et de leur nervure médiane ; puis, il les séchait à l'ombre, et terminait leur dessiccation dans une étuve à W au plus ; on les réduisait ensuite en poudre au iur et ù mesure des besoins de la consommation '.

« Il estbon de rappeler que, dès 1785, WiU.ering(0» accounlofthe fox aUn'f-,clc. Birmingham, 1786 recommandait déjà de cueillir les feuilles après que la Ugc mon ée vers le temps où les fleurs commencent à poindre 11 en faisait

. inntPs'lïs côtes, et séchait le reste au soleil ou auprès du feu. Il se servait df la poudre e'^pUÙles ou en infusion, et reconnaissait déjà . la nécessite de „e pas mpprocher trop fort les doses ».

Toutes ces précauLions sont plutôt affaire de pharmacie et de pharmacien, cela est vrai. Mais, encore une fois, le médecin doit s'enquérir de la valeur de son médicament, comme le bon ouvrier essaie son outil avant de s'en servir.

b). Lorsque Ton doit prescrire la digitale contre les accidents de rhjT)osystolie ou de l'asystolie, — et ce sont ces accidents que j'ai eus surtout en vue dans cette étude, — j'ai pour habitude de faire cesser toute autre médication, et surtout de suspendre l'emploi de certains médicaments qui, s'opposant à son action thérapeutique, deviennent ainsi de véritables antidotes De ce nombre, sont la morphine, la belladone, la quinine l'anti' pynne, les nitrites, le tannin, etc.

La morphine qui s'absorbe et s'élimine beaucoup plus rapidemen que la digitale, et dont l'action se fait sentii longtemps avant e e, dmimue la sécrétion urinaire. L'administrer a^nt ou après elle, ou en même temps qu'elle, c'est commettre une faute t^ierapeutique, c'est en quelque sorte entraver l'action diurétique de a digitale antagonisme - Po.r l, ,,ême raison' H

ne faut pas admimstrer Tantipyrine, ni la belladone, cette der mère, non seulement parce qu'elle détermine la sécl eresse dl" muqueuses mais aussi parce qu'elle donne lieu à u état de vaso-constriction qui s'ajoute à celui de la digitale

Lorsqu'on voudra obtenir le maximum d'action de celle-ci dans les asystolies graves, il ne faudra pas l'associer \ h 1; mne qui aiTÔte le cœur en diastole, tandis que d^ ta! Wête n systole (antagonisme cardiarjue). - Pour la m ^ l-tipyrine va à l'encontre de Faction cardiaque d a d .U.l ' puisqu elle expose aux phénomènes de collapsus. ot détïm des ischémies viscérales. utiermine

Si l'on veut relever la tension artérielle, on ne nrescrîm nn en même temps que la digitale, des médic-imenir ^T' mtritesetlatrinitrine, qui ladépi4en "nt ~ ^

On proscrira aussi l'emploi des pr par'Mon.T 'T f''')' tannin, parce que ces agents prériS nismc chimiqur <) ° P^ccipitent la digitaline (antago-

Id une (|iicsUon à revoir.

c). Lorsqu'on prescrit ce inédicainenl, il faut donc s'abstenir de toute substance capable d'en ralentir ou d'en contrarier les effets.

Mais la médication cardiostliénique doit remplir la double indication, de faciliter d'abord le travail du cœur pour en augmenter ensuite plus facilement la force. Que diriez-vous d'un mécanicien qui, dans un appareil hydraulique, ne s'occuperait que du corps de pompe et nullement des canaux vecteurs du liquide? Si ces derniers sont rétrécis ou oblitérés dans un point de leur parcours, l'action du moteur central viendra se briser contre l'obstacle, tout son effort pourra devenir inutile ou nuisible et, dans tous les cas, il y aura perte de force ou de travail.

De même, lorsque Ton prescrit la digitale, il faut avoir pour but, non seulement d'augmenter, mais surtout de facilite?- le travail du cœur et l'action du médicament ; il faut considérer non seulement un cœur ailaibli dans son énergie, mais aussi les vaisseaux plus ou moins troublés dans leur résistance par suite de leurs lésions ou de la compression d œdèmes et de congestions intenses. On ne saurait donc trop répéter qu'on doit avant l'administration de la digitale, chercher à diminuer le trop-plein vasculaire et les résistances périphériques. Vous y arriverez d'abord, en exigeant le repos de la part du malade, en proscrivant les efforts, la marche, les émotions, et en le soumettant au régime lacté. Enfin, comme je l'ai déjà dit, il est utile de faire précéder l'administration de la digitale par un purgatif plus ou moins énergique. Dans la plupart des cas, il est préférable de recourir à la teinture de jalap composée, à la dose de 20 à

25 grammes. .

Parfois même, dans des conditions que j'ai déjà spéciliees, il est extrêmement utile de commencer le traitement digilaliquc par une saignée de 200 à 300 grammes. Mais il ne faut pas croire avec Wittfield, que l'on doit restreindre la saignée aux seuls cas où il y a turgescence de la face, dureté et plémtude du pouls, forte impulsion du cœur, vertiges, etc. » La saignée est, au contraire, indiquée dans les cas où la tension veineuse est'extrôme, où le trop-plein vasculaire est un sérieux obstacle pour le succès de la médication digitalique.

• VVillIk-I.l. De vcra ditjilnlix indkaUoue m^).

LA DIGITALE ET J,A Ml'iDlCATIOX CAliDIOSTIlKNIQUE 80;>

Pour la raônie raison, et pour lairo disparaître le barra<^e circulatoire périphérique dû à la dureté et à l'abondance de l'œdème des membres inférieurs, il ne sera pas inutile de faire pratiquer au préalable sur ces derniers des piqûres destinées à évacuer une certaine quantité de liquide contenue dans les mailles du tissu cellulaire. Au siècle dernier, dès 1785, le premier historien de la digitale, Withering, avait déjà enseigné quil (( faut essayer de produire dans la constitution du malade' un changement favorable à l'action du médicament, au moyen de saignées, de la squille et des purgatifs administrés àj^ropos; » Il avait de plus fait la remarque judicieuse, que la digitale « réussit rarement chez les sujets très robustes, à la fibre tendue, au pouls serré et cordé, et qu'il y a peu d'espoir de succès lorsque dans l'ascite le ventre est tendu, dur et circonscrit ou que dans lanasarque, Tenflure. des extrémités est ferme et remtenle; qu'au contraire, la digitale sera un diurétique douK et sur, lorsque le pouls est faible et intermittent, le teint pâle, les lèvres livides, la peau froide, la tumeur du ventre molle, qu'il y a fluctuation, et que lenflure des membres reçoit l'impression du doigt ». I

Withering avait donc vu parfaitement les cas dans lesquels la digitale agit avec plus ou moins de succès : mais il n'avait pas toujours vu que les insuccès étaient relatifs, et dépendaient souvent du mode d administration du médicament \

d). La digitale s absorbe lentement et s'élimine lentement' d ou son pouvoir accumulatear et la continuation de son action pendant dix ou quinze jours après la cessation de son emploi

La digitale s élimine lentement. A ce sujet, il n'est pas inutile d ouvrir une parenthèse sur l'administration différente des ZÏt caments à élimination rapide ou lente.

' Un niul d'liibturii|u(; ncsl pas inuUIc Avmi u-;ii • avaienl lait meniion de la digitale, mai le n ,1 7'"''' ''"^'^'"^^ ^"^^U'-s

fa.tconnaîlre l'aelion cardiaque ^ Z^i^^^a^Za^"^^'" ' P''^'"'" 1"'

Fusch (de Tubing„e) avail décriL les cara' 'es , "h • ^^^'«"^ '^'i- Léonard rms, en 1G21, Mvert (de Sens) A^uinnU^^^s^^T^T ''•'^ '"'^"^'^ '^^2- .rupr.eles merveilleuses d'une plante <tTZ7'^l ''f^T''" "^"'^ Parlé des très), en m'ô, fait seulement allusion { U n '''f'"'^^'^- "oi'el (de Cas-

cel - de la gentiane. Hnlin, K-^c ' ;;,^:i^:?!;r^'f -'"^^^es qu'il assimile à Aan Ilelni.nt eontre les scr.Wul.-s » ' " ; U n '""'''""'^^ ''«^

parmi les drasti,p,,.s, ele. ' "'""-'^'^ " .me ran^M.,!! le médicamenî

Parmi les premiers, il convient de citer la belladone, les bromures et les iodures qui se retrouvent dans les urines quelques minutes seulement après leur emploi. Or, quelle en est la conséquence thérapeutique? C'est que vous devez fractionner les doses des médicaments à élimination rapide^ si vous voulez que l'organisme en soit constamment imprégné. Je me souviens toujours, à ce propos, d'un épileptique qui, soumis depuis longtemps à la médication bromurée, croyait bien faire en prenant une dose de 6 à 8 grammes, en deux et même en une fois. Les crises convulsives continuaient toujours, et ce ne fut qu'en absorbant les 6 grammes en 4 et 6 fois qu'il parvint à s'en débarrasser. La même règle de thérapeutique est applicable pour l'administration des iodures dont l'élimination par les urines se fait très rapidement en quelques minutes.

Il n'en est pas de même pour la digitale qui réalise le tjq^e le plus parfait des médicaments à F élimination lente. Contrairement à ce que l'on a dit jusqu'à ce jour,, il vaut mieux la prescrire à dose massive, surtout contre les accidents de l'iiyposystolie ou de l'asystolie. Je m'explique : On obtient souvent de meilleurs résultats cardiaques et diurétiques en ordonnant, par exemple, pour un seul jour 40 centigrammes en deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, que si l'on fait prendre une dose de 20 centigrammes de macération en cinq ou six fois dans la journée, pendant plusieurs jours de suite.

En raison de son pouvoir accumulateur, il ne tant pas la prescrire dans les mêmes cas pendant plus de 4 à 5 jours de smte ; et, comme l'action de la digitale se fait encore sentn- pendant 10 a 15 jours après sa suppression, on ne doit pas en reprendre 1 emploi avant cette époque.

e) Toujours en raison de son pouvoir accumulateur, il ne faut pas prescrire la digitale à des doses croissantes, comme on le fait pour les autres médicaments, mais à doses décroissantes; nuis au quatrième ou cinquième jour, on cesse brusquement et complètement l'emploi du médicament, tout en ayant ^om, pour conthiuer son action diurétique, de prescrire le régnne lactc ; e "ou cinq jours après la suppression de ^^^f^^f^ utile parfois d'ordonner le vin dmrétique de la Chante, a la do.e

quotidienne de 3 à 4 cuillerées ù soupe pendant une quinzaine de jours.

/■). Pour la digitale, il îi'ij a pas d'assuétude ou d'accoutumance, et Je raitliridatisrae médicamenteux n'existe pas. Il en résulte cette règle thérapeutique, qu'à l'inverse des autres médicaments, Ja digitale ne doit pas être prescrite cà dose de plus en plus élevée chez les malades qui en ont absorbé des quantités plus ou moins considérables et répétées.

En raison de l'accumulation d'action de la digitale qui peut se compliquer d'une véritable accumulation des doses, surtout lorsqu'on emploie la forme pilulaire, il est préférable d'avoir recours à la forme liquide; pour la digitaline je recommande la formule suivante :

Alcool à 90" 3 ,,p

Digitaline amorphe d'Homolle, . . . . . 0,02 centigr. Dix gouttes de cette solution - véritable teinture de'digitalin^e - venkvment exactement un milligramme de principe actif.

J'emploie encore la solutioii de digitaline cristallisée au millième avec un véhicule formé d'alcool à 93°, d'eau et de o-iycénne ajoutée pour s'opposer à l'évaporation qui augmenterait 1 activité du médicament (Petit). Cinquante gouttes de cette solution équivalent à un milligramme de digitaline cristallisée.

(/}. Principalfs préparatiom, et posolo^jie de la diqitale. — loutes les préparations de digitale ne sont pas capables de prodmre àun égal degré les mômes effets, suivant que l'on veut obtenir une action cardiaque, diurétique ou antipyrétique A ce sujet, les opinions sont extrêmement variées sur les doses a employer, sur les préparations à mettre en usage. Les uns poêlèrent les doses massives et les cessent au bout de 4 ou 5 iours • Vous m avez vu aussi parfois employer, à rexeinplc de \I Putain' une lorte dose de digitaline cristallisée (trois quarts de tm 8rama.csàunmilligramtne, en une seule fols et so^s foi n iquW î q.ie le malade prenait seulement pendant un jour poTv ev n encore tous les quinze jours ou tous les mois 'environ cette m

^^^^t:::.:;^:::^^ --es doses lai^es

J uuDici était d avis que la teinture de

■Mon collèg..., M. Du.Mcl, donne par scriosH. r •

l'ir fetiicsdc dix jours, dix ,Ki.,ucts de dix

808 LEÇONS III'; tiikhapeutique et de cm.moue médicales

digitale est supérieure à toutes les j.rcparations pour ])roduire la diurèse ; quelques auteurs pensent que la digitale est préférable, et l'on s'accorde généralement à dire que la macération est là préparation la plus active au point de vue l'action diurétique.

Telle n'est pas l'opinion de Jaccoud. Il a déclaré depuis longtemps la supériorité de Y infusion sur toutes les autres formes de médicament; et s'appuyanl sur sa pratique confirmée en 1881 par les reclicrclies de Fraenkel ' , il établit que « pour la force et le ralentissement du cœur, ainsi que pour l'accroissement de la tension artérielle, l'infusion l'emporte sur les autres préparations ». On verra plus loin ce qu'il faut penser de cette affirmation trop exclusive. En tous cas, voici sa formule :

Feuilles concassées de digitale 20 ceiilig. à l gr.

Eau bouillante (durée de rinfusion 20 min.) 120 grammes. Sucrez ensuite avec sirop de sucre ou d'écorces d"oranges amères : 30 grammes. Filtrez. A prendre dans les 24 heures pendant cinq jours, en ayant soin de diminuer chaque jour la do^e du médicament ^

Pour cet auteur, la dose de feuilles de digitale n'a rien de fixe, et varie nécessairement suivant la gravité des symptômes; dans les « cas 011 l'asystolie est seulement imminente », il suffit de très petites doses, de 20 ou même de 15 centigrammes, répétées quelques jours de suite. Mais dans les cas où « l'asystolie est confirmée », il faut porter la dose à un minimum de 50 centigrammes, et dans les cas plus graves encore, arriver à 60, 80 centigrammes ou même 1 gramme. —Après avoir prescrit la • digitale pendant quatre ou cinq jours de suite, il la suspend pendant trois jours pleins^ et si besoin est, il la « donne de nouveau pen-

cenligranuncs de iioudrc de feuilles de digitale fraiclicineul préparée cl mondée de ses nervures. Jl iirescrit un paquet par jour, cii infusion, et recommence ainsi, en cas de besoin, après di.x ou viii„'t jours de repos, il affirme obtenir des effets aussi rapides et aussi complets qu'avec des doses plus élevées, et avec beaucoup moins d'inconvénients.

■•laccouJ. Lc/ons de clinique médicile de la Piliii, de 1 885-1886. Paris, 1887. — Fraenkel. Uuber dîijilalis pnvparalc [Charité tiinuilcn, 1881}.

■ l'ernet, qui préfère également l iufusion, prescrit l'infusion de 20 ccnlig. dans 150 ou 200 gr. d'eau aromatisée avec du siro|) d'écorces d'oranges ou du sirop de menthe ; il fait prendre cette infusion en U ou i fois dans les 24 heures, une demi-heure ou une heure avant lcsre])as. (^oc. de Tlièrap. 1882.)— M. Labbe fait prendre l'infusion de digitale, en mangeant, cl en laissant la poudre dans l'infusion. 11 assure obtenir parce procède, des résultais plus certains et exempts d'inconvénients.