PIÈCES JUSTIFICATIVES

AUTOPSIES d'angines DE POITRINE (aVEC LÉSIONS DES CORONAIRES)

Obs 1 —En 1703, Bellini observa chezua malade mort très vraisemblablement d'angorpectoris « des pierres développées dans les artères coronaires ». (« De morbis pectoris. » Venise, 1703.)

Obs 2 — m. Bellamy, 36 ans, corpulent, intempérant, herpétique, était atteint dé crises angineuses avec sensation de resserrement thoracique, pâleur de la face, refroidissement, sueurs abondantes et faiblesse extrême du pouL. Il vécut en parfait état de santé depuis le premier accès du 12 avnl 1.83 jusqu'au mois de mars 1786. . Le passage de ^«^17^' ^j^^f-^^^'^f,,^ était si prompt quele malade ^ ressentait presque dans le même instant les deux , oxUêm'es.' Alautopsie, double épanchement Pl-- ; surd^a^^^^^^^^^^ seuse du péricarde, du médiastin et du cœur. . La lame mlerne du P^"car e "de 1 aor^e était garnie de petites granulations

refTetdel'innammation... Les tuniques f aorte, d deux pouces c^^^^^ , avaient une épaisseur double ^^^^^^l^^,^^,;,^ -J^^^^^^

iialll les m-lins conrua-es, on sentad Ls tumqna <• '••"■ ...MMe à celle \t leur surface interne èlaU 'f'XfZ'l^^rZ^l . «-.«...■«

en avançant vers la poiiile du cœur. (Paiwï 0.s.3'.-S..., pr«.e anglais 66 ans. tl^^'^

dans leur cavité. » iPahuy. Loc. cit.)

^ Obs.4. —X..., 66 ans, dyspeptique et goutteux, sujet à des accès d'angor, l'un si fort qu'on ne sentait plus le pouls. Il existait chez lui une certaine alternance entre les douleurs des genoux et celles de la poitrine. Mort rapide. A l'autopsie, dilatation du cœur, de l'aorte avec incrustations calcaires de ce dernier vaisseau et des sous-clavières. i Les artùrcs coronaires renfermaient l'une et l'autre dans leurs cavités des incrustations qu'on peut enlever aisément et qui formaient des espèces de tubes d'un pouce et demie dans lesquels la plus petite sonde ne peut pas pénétrer. » (Pabry. Loc. cit.)

Obs.o. — Un angineux, chez qui les accès étaientprovoqués par des elTorts mourut subitement en voulant soulever un morceau de bois. A l'autopsie' on constata les lésions suivantes : dilatation du cœur avec amincissement des parois, anévrisnie de l'aorte, valvules aortiques épaisses et ossifiées

Artères coronaires plus épaisses, moins élastiques, non pas ossifiées, mais avec rétrécissement des vaisseaux. (Krevsig, p. 542. — Buais-s, p. 283.)

Obs. 6.- Le malade qui fait l'objet de cette observation (âgé de 38 ans] vmt consulter Kreysig au mois de juillet 1799 pour des accès de douleur rappelant 1 angme de poitrine. Cet homme mourut brusquement au milieu dune conversationle 9 juillet 1802. Le jour même de si mort, il écrivait a un medecm qu il avait consulté pour ses souffrances, l'histoire suivante de sa maladie. En voici le résumé : suivante

i-QS^ î^'f •i^"!^^',,'''^ de goutte, « de podagre ou de crampes » En

1 . 98, a la smte d'une hbalion, en rentrant chez lui, il éprouva un r^alaise gênera assez ma caractérisé. Trois mois après, il fit la remarque suivante toutes les fois qu'après avoir bu de la bière il rentrait chez lui le so^r ii éprouvait une sensation tellement désagréable dans la mâchoire dàn le bras et dans le cou, quelquefois même une véritable dnnipnr; f poitrine, qu'il était forcé, durant cette prornJde no urne" a" ne 1^^^^^

il est forcé de s'arrêter ouTle Tx ia à c ' - ' ' ' P°"^.^^^ ^^'-^^'^^^

qui lui en avait été faite il s'est nh.tPnn .in^ l'ecommandation

la bière. Cependan es mémo, Sn i ^ "'"'^ boire de

effort, comme tour se eirver^'S^^^^^^ qu'il fait un

cotte époque de^asthi/e cheTun^^^^^^^ diagnostique à

cherchée dans des troubles circulatoS abdominaux ' '''''' '''''

ncJ^r^srn^s;:;n^;rï;i;^rœ -'^^^ ^^-^

repas. < Ce n'était plus, disait-il, S^mentTln ''? P^"^ '-^P^'-^'^

qu'il éprouvait, mais une sorte d^brûlu lo constriction de la poitrine

immédiatement au-dessous de l'os de la noiîrinp''' i ' ''T «^pigastrique, crampe avec tension de la mâchoire infSir;^ . "'f'' P^'^^' ""'^ et s accompagnait d'irradiations douIouiPnr« ,^<^oulement de la salive, ^1 était obligé de s'arrêter pour resp ^ nr J'^

pour rcspuci prolondcment; puis, l'accès 1er-

miné, il respirait et parlait avec facilité. En poussant un peu l'interrogatoire, Kreysig avait fait préciser par le malade la nature de la sensation : c'est ainsi que celui-ci affirma n'avoir pas en réalité de « Bccklemmunrj >, (d'oppression par conslriction de la poitrine). Ce qu'il présentait de tout particulier, et fut toujours observé, c'est que l'accès étant survenu huit a dix fois dans le cours d'une promenade, il pouvait impunément faire le reste de la course sans être incommodé. .. , ,

Kreysi" se laissa convaincre par les écrits de Butter et rattacha tous ces accidents à la goutte : d'où le traitement spécial qu'il mslitua. ^

Une certaine amélioration survint, diminution de fréquence des accès du 29 iuillet au 9 octobre 1799. , , , ^ , , i

Puis les accès prirent une intensité nouvelle, ils se répétèrent toutes les nuits - le lendemain, de ces accès le malade conservait une violente douleur rétro-'sternale. Il mourut subitement le 16 janvier 1802.

Autopsie - Cœur volumineux, mou et flasque. Ossification et atherome de l'aorte, avec léger rétrécissement de son calibre a son origine et dilatation de la crosse. Ossification des valvules sigmoides et de la partie rorresDondant aux orifices des coronaires.

U cZmire droite, disséquée sur une étendue de quatre cenUmdres, étcat indurée, cartilagineuse, de telle sorte que son calibre dait fort udmt

La coronaire gauchi présentait des dépôts cartilagineux en forme de

""^LÏviVtTet'postérieur . du cœur était dilaté et vide de sang. La .ubLnce'de ce vLère offrait un aspect graisseux très net; de plus la

— ^sr^^r r T ^ " '^.^ . aom's .

medic. Erfarung, Berlin 1803, 1 H fr p. 83.)

r,„. 7 Reece a observé avec Ch. Bell un cas d" angine de poitrine ehernn\o™rMoK subile. ^ ''--Pf , SriX î.l' '^^'^^'^

par Kerysig, vol., p. 290.)

O.S. 8.- un cuisinier, âgé de 60 ans d-^ie a^ez ^^^e ccm^tuti<m, depuis longtemps sujet rhume ; s -x s^ ^ iour de son entrée dans la salle de ciiniqL^Ç^ i extrême de

iprès avoir porté un fardeau beaucoup rop pesa , une^. la respiration, et une douleur vive dans le co ^ „f ........iH-^-

régulicr; il P^^^entait pourianL ut . des étoÙiïen cnts très violents

te^:ic^nSr,™.rr;Œ'^^^^^^^

meil élail irooblé par des ^'„,,aa„l ce séjour, la maladie P..

d.fp™^lS^:;?^er.es" -Ser:s't,rLuléren., lis e.ré.ilés devn,-

rcnt infiltrées. extrêmement difficile, la figure bleuâtre

botni^ïy-raS^sc-^

un simple bruissement qui ne ressemblait point aux balLcments de cet organe.

11 meurt le 2o mai.

Autopsie. — La plèvre droite renfermait une livre de sérosité; la gauche en contenait moitié moins. Les poumons élaicnts sains, crépitants, excepté le lobe inférieur du gauche dont les cellules étaient en partie privées d'air Le cœur était excessivement volumineux; son ampliation morbide tenait îi la dilatation extraordinaire du ventricule droit, dont les parois étaient très amincies. L'orifice ventriculo-auriculaire de ce côté avait beaucoup de largeur. L'oreillette droite n'avait cependant pas acquis une capacité extraordinaire. Les cavités gauches ne présentaient rien de remarquable. L'orifice de l'aorte était inégalement dur, raboteux et rétréci.

L'embouchure et le commencement d'une des artères coronaires étaient dans un état d'ossification très avancé. (Coryisart. « Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux. » Paris, 1818, p. 108.)

Obs. 9. - Une femme se plaignait depuis longtemps de palpitations et d irrégularités dans 1 action du cœur, qui lui occasionnaient des syncopes Irequenteset des vertiges. Pendant qu'elle était au service divin, elle éprouva tout a coup une attaque dont elle mourut avant qu'on eût pu lui donner des secours. Le cœur paraissait extraordinairement petit; sa substance était molle et très flasque; les parois des deux ventricules n'avaient cru'un huitième de pouce d épaisseur, et ils étaient si mous et si tendres au'on pouvait facilement faire passer le doigt à travers dans toute leur étendue • leur tissu musculaire était d'un brun pâle. --^^liuuL,

Les artères coronaires provenaient d'un seul tronc; elles étaient converties jusque dans leiçrs dernières ramifications, en tubes calcaires, et ce 7ï£^ qa avec peine cju on pouvait introduire une soie de sanglier dans leur caA^ é resserrée.[\ioooso^. « Traité des maladies des artères et des veines > rad par Brcschet, 1819, t. P'', p. 449.) ytmes », uad.

i^be gauches, dont elle ne recevra jai;;;;ir;i;;;;;^S^^^^ S 5îf^ culte de respirer augmenta après cette attaque. Elle ressentit un; TJll

~::T 1 ^^T""" ' ^^-^ 1-^^^ intern'tt^nret a m d

anxieleou le plus léger exercice amenaient un état de syncope iiT]-, nuit du 24 janvicr 1812, elle se réveilla avec une douleur cruelle ^^h licfi^n du cœur; le pouls était plus plein qu'à l'ordinaire et la resnl ..fin 1 rT , et précipitée. La douleuV diminua iin peu par n^ g44 sS L'' e Ellene put se rendormir et resta très agi!ée ; son pou s loml n r devint hvKle et elle mourut subitement le lei demaL ix wU''] Les poumons étaient parfaitement sains; le pérk^n Ho environ douze onces de sang coagulé l ès fonc " s'éMi. une rupture à la partie antérieure du somme , , 'P''"^'''^ P^'"

déciiin.iMont .-.vn.-t . ".".sommet du ventricule gauche. Ce

les artères coronaires ôlaicnl encroûtées de matières calcaires, et il y en avait une si grande quantité dans celle qui se distribue au coté gauche du cœur, que sa cavité en était complètemenl oblitérée.

La membrane du ventricule était opaque; les valvules semi-lunaires de raorle étaient dans leur état naturel, mais une croûte étendue de matu-re calcaire entourait l'origine des artères coronaires. La membrane mterne de l'aorte, devenue cartilagineuse, était parsemée de points calcan>cs nombreux dont quelques-uns se détachaient et s'avançaient dans la cavité du vaisseau (J. Hogdson. . Traité des maladies des artères et des veines », trad. p. G. Brescbet, 1819, t. P'", p. 44-48.)

Obs h -0 Bastoc, 60 ans, rhumatisant; a ressenti douze mois avant sa mort des attaques de douleurs au creux épigastrique, lesquelles après oueZes r^iuutes, passaient entre les épaules et delà dans chacun des bra usaTaux™^ éprouvait de plus un malaise très grand qui se portrait

iur a vessie et qui était accompagné d'un besoin pénible et irrésistible ï^uriner « Au début, les paroxysmes étaient occasionnes en montant une illine! et ensuite par la moindre fatigue de corps et^ d'esprit, comme par un excès de table. Les accès devinrent plus fréquents a mesure que a ma- TdL fit des progrès. Les causes les plus légères les excitaient; ils attaquten enf a ^occasionnellement le malade dans son lit après son premier ^^rpil Tl était alors obbgé de se lever et la strangurie devenait tout a r-?ràuie ante Des palpitations et un pouls bondissant présageaient

"TvauCie, quelques adhéreace, du ^"-'^^IX^^^Z^'^

XÛ' Tis qufSt .u.e beaucoup au no,^a. es va^^^^^ ^^^^^^^

„ Vartère coronaire droite, a plus d un pouce ae soi j ^^^^^^^^ jusqu'à être presc^ue ol^mrée, rnais n^^^^^^^^ . uniformément ; seulement en et m 'i loin qu'on put la suivre.

Ôf an"na pecloris wilh dissection. » Londou, 1813.)

, o„s. l..-.n ^^^^^^rtfJX.'^^^o^'^.t^;^ sujet à des syncopes répétées e d stin^u montrait et dispa-

Jre par la façon ^^'^^^^^^^^^^^^^ fâcheuse. A l'âge do

raissait ensuite sans laisseï ^P/^"^ . ressemblant à ceux dune

68 ans, il fut pris -'^"l^^^ ^^^^^S^ le long du bras droit angine de poitrine : doulem thoiaciquc vive b obscurcie; le malade

et'saccompagnant d'engourdissement^ La v^^ ^ Connaissance. Depuis ce avait des vertiges très qui était extrêmement

d'aucune artère. Les battements du cœur ne se sentaient plus â la main et 1 oreille ne pouvait découvrir qu'une sensation obscure d'ondulation

Les dépôts osseux ou calcaires n'étaient pas limités à l'aorte; ils s'étendaient aux artères coronaires qui étaient si complètement transformées par ces dépôts qu'elles étaient presque solidifiées et imperméables dans l'étendue d'un pouce à partir de leur origine. (Adams. « Dublin hospital reports, » vol. IV, 1827 et « Traité des maladies du cœur » de Sïokes, trad. franc., 1864, p. 3i0.) '

Obs. 13. — M">« X..., 70 ans, d'une forte constitution, a la figure colorée d une taille droite et élevée, mère d'un grand nombre d'enfants, est sujette depuis plusieurs années à des « accès de suffocation » particuliers dans lesquels elle éprouve une douleur vive angoissante qui occupe la base de la poitrine, la partie gauche de cette cavité et se propage à l'épaule ainsi oup sur tout lemembre supérieur gauche. Cette douL'r constrictfve "sem l ^? , accompagnée d'un sentiment de faibles Ht

d ann^T ShVI' immédiatement un noin

d appui Cette douleur et cette défaillance se calment, dit la makde orsqu elle introduit des aliments dans son estomac. Ces accident Tl v à cmq mois se répétaient assez périodiquement tous les huiMour ' cJifl penodici e était due à ce qu'elle allait tous les huit jours vo r son frère à Bice tre et les accès l'attendaient à son retour. Du reste elle étSt hahiSlp

?l'é at tr^' r î"^"^^'^ - ^ar h^ t un pe?v r

A 1 état de repos, la respiration était absolument libre ^

daien^lM?- "'"n augmentaient d'intensité et se succé

veille au' soir, elle s^^^ X^^lÙS'tX^::'^ dtw"

gu on ne lui avait pas donné assez d'aliments "'^ douloureux « parce

A 1 autopsie, pratiquée trente-huit heures après la mort aucune lésion appréciable du cr^rvom- rinn. i. v , ' °" ^^ouve d'une sérosité rou4îâ?re un Zu7.' ' F ^'"^ ^^^^^^ environ

gouement pulmonaCïe; deux cô és av^c ^u Ce ' ^ff ''^'^ -

sans importance. Le cœur est hypertronhiravo^^W "^'^''^ P'"^"^'^l^s agrandissement des cavités. Doux cS^^^^^^^^ et géant dans les vaisseaux et dans Ls an^^^^^ Prolonsont d'un blanc jaunâtre, liss s et DrésenMnf i""""'^^^''^'^^- ^es caillots ques stries sangiinolenles ^ar leur Ice m r/^T^^^ <ï"«lde groseilles par leur face vJscéraîe Pl. ' ^^^^^^l^lant à de la gelée valvule mitralc. ^^^^"^^ opaques et cartilagineuses à îa

^^eZS!^::;^::^'^^^^^^ ^es artères coronaires.

Rien à noter dans les autres viscères, excepté dans les reins qui sont rus à l'extérieur par des vaisseaux nombreux se continuant avec le

- . 11 i :»ÎAnlA An. lo /*o wcn I ri ti

parcourus à l'extérieur par des vaisseaux nomm-eux ouiumua.iu aveu i..réseau vasculaire remarquablement injecté de la capsule fibreuse. Injection des bassinets et des calices. (Noël Guene.vu de Mussy. « Obs. inédite prise en 1836 ».)

Obs 14 - Homme de .73 ans, souffrant depuis dix ans de coliquesnéphrétiques, présentant un affaiblissement progressif des membres m- Surs. Pouis irrégulier, inégal, intermittent, sensation de barre epigastrique. Il succombe à une apoplexie cérébrale.

cérébral. (Brunn de Kôthen. . Lasper s Wochenschr », 1836, n° 47.)

Obs 15. - Homme de 63 ans, ayant commencé à éprouver il y a huit ans des accès de constriction douloureuse de la poitrine, seniblables aux accès dïn' or ils survenaient fréquemment sous l'influence de la moindre fatigue à tef point 5ue le malade\edoutait de monter un escalier. Il meurt en

(Fischer. Ueber Brustbraiine, Hannover annal, 1837.)

Obs 16 -Prevosti, cordonnier, âgé de 40 ans, alcoolique, entra à rh^^ le 'l mal 1834. Depuis quelque ^^^^^^J^^ :^rbl gauXe difficulté de respirer qm .^^^^^^J^ ,\^^,,t f n revenant chez

perdait de sa ^rce Deux jours avant de^^^^^^^^^ .

fui par un vent violent, il ^^^"^^ ^ f ^œu^j,^,"^^^ ^riva momentanément de- , l'épaule et au bras gauch s le m chance r et^ .^^.^^^ ^^^^^^^

Sstret rSu: sotaèî^hez M pour le tirer d'une syncope la- ^t'iîâde resta huit jours à l'hôpital, pendant lesquels les crises deve^

et mourut subitement. pornnaire droite dans l'étendue de deux

m* e auaque d'angor ; Irois n,o.s après »» ™,S(.risces par une

^"^Z S"at ^^i^fS. cTirio: do„.curs pr.cordia.3. r;r"Hon>bemorl dans sa chambre.

A l'autopsie, cœur gros, mou et dilaté. Ses parois sont fermes et pâles ' criant sous le ciseau, « comme si Ton coupait un cartilage ». Valvules aor' tiques épaissies avec quelques solutions de continuité; au-dessus d'elle^ 1 aorte présentait des lésions athéromateuses.

Les artères eoronaires semblaient un peu rélrécies (une fi.gure annexée à cette observation montre au contraire Vembouchure très notablement rétrécic de? artères coronaires. (Wilkinson, Physiological reneclions on Ihe nature and

Obs. 18.-H... ressentait depuis longtemps des douleurs rhumatismales aux deux épaules et des troubles digestifs. Pendant une cure au Mont-Dore iî se la.gmtd une douleur a la nuque que l'on considère comme un déplacenienï delafTection rhumatismale. Peu demois après, en 1822, M. H éDroiivn nn

mon?;]: 1' -^"'^"""/^ ^^"''^ ^^-^'^ Quand 1-e

mon ais un escalier, quand je marchais d'un pas un peu précipité an.

je m habillais un peu vite, enfin à. tout mouvement musSe un nen

force 11 me prenait une douleur dans la poitrine qui se re'oanr nit ^in ^ ,

cou, à la nuque dans les bras, qui augmentait ^si 7vlt!^JT2l

mouvoir, et me forçait à m'arrêter. Il me suffisait de m'.ssonir !ÏÏ ^

Z7^'t que toufren\i'4ntl"soui^^atel s"

parût. Jamais je ne m'en ressentis quand je restais tranmiillp ! plus à cheval, pourvu que je restasse dessus an au^^m^^^^^^^^ celui que je recevais du cheval ; cette incommodité m'e t reSée demiL

Revenu l'ete suivant aux eaux du Mont-Dore, il vit renlraSp " accidents provoqués parles mouvements : . Il y avdt eTn fa J''™'' ou, même en m'y prenant avec la plus grande le teur ie ne . "'P'' chausser, mettre mon pantalon et mes bnttnt .0 - ' ^ P'"'

les accidents augmentèrent de telle sorte qu'aux env rons dn in •? malade ne pouvait plus ni « marcher ni s'hVhiiw !^"°°^ 10 janvier le

rrances,qurcomme^rhabiturct::i:;t^a; n\7^^^^ cependant, provoqué par le moindre mouvement! surSu ap,S dter''l "' ne cessèrent plus qu'après dix à quinze minutes d' mmobi iî^^ et l^iSf e prendre avec violence au milieu du repos de man .V^ ^ ^ent par

Ja table, quoiqu'il eut encore faim U durée de ces acoè^^ " ^''"^^ douloureux augmenta graduellement, d'une heure à quatreTeurZ'^rï"''"' qui fut celle du dernier quatre heures et demie,

à î^r:î;::ni^f De^L"ri^^ le B...,

prescrits l'état du maladie ne s'aS;! ,^ T vSTj^iitr^T"^^ 1830 : . Le poumon ne peut être pour rien dans ce oue n'est pas seulement quand je monte un escaheTcrue 1 i^'?""'' reuse se manifeste, mais quind je remue de tout Zr^ °" que des bras sans bouger de place Tulut m .ni ^^^'-ce lève les jambes. Si le poumon y étai nour rm. "'"^ chausser, fe

le même à toute heufe duTou'r,1^LTcomm ^"n '^'°f'' ^'^^^^ 'livrait èti'e n'en est rien; il devrait encore ^n Ifre de S- 1' ^"'^^ ce qui n'est pas. Souvent après le dîner ie n^ n. ^ ^\ ™°"^e '"^ «cheval, au billard, pas même quelquefois a£^r,'P'r ^^ ^ver le feu, jouer sentir se développer la souffrance Elle m. f ^ ^^tre sans

irance. Llle me prend quelquefois en dînant,

plus souvent vers la fin qu'au commencement du repas plus habituellement quand ie mange un peu vile, ou quelque chose de dur.. » « louie crîse môme légère, produit le besoin d'uriner; de même quand ce besom ex is ; 2ns mon' état 'de repos, la disposition au développement de la cnse au premier mouvement que je fais, est encore plus grande. » Le n akde raconte encore que la moindre contrariété, que 1 action de pa 1er avec vivacité nendant les repas provoquent des crises. Dans lune délies, pen STui-tures qu^lle^aduré, le

arrivait autrefois (puisque les crises provoquaient le "'^^^^^^^^^^ pu rendre une seule goutte d'urine. Pendan six ans, ^^^1830-183^^^^^^^^^ augmentèrent d'intensité, et il mourut après avoir eu dans les quatre jours de son existence une série d'accès des plus violents. ^A^carde A l'autopsie, on trouve une petite quantité de sang dans le péricarde,

saine sans ossification, une ^'^'^^f J^"'^ ,^,.uj.e |^erfs phréniques et

médecine de Bordeaux, 11 novembre 1844.)

n V m nns avant fait des excès alcooliques. Ce malade a nements d'oreille, ^^ute, elc • Le 2- jmUe iH ^^^^^^^ jusqu'entre

dLs la nuit du 26 au 27 juillet, "^o^^ subite.

M'autopsie, on }--\^/.^Xd coul^^^^^^^^^^ Tla coupe,%n'trouve un cœur est hypertrophie et ^l ate de codeur p p^^^^^

r ^crToïïe^ d^tTSlé^e A\lv^^^^ rétrécies et insuffisantes, rétrécissement mUral. ^.^^^^ ventncu-

plaint, depuis huit à neuf „y„es semaines avant la mort,

î'SXnÛSe-lÛë ru'l. mai .a . grands cris. Mort su.,te trois semaines après son entrée ^ J hopaai- cardiaques A l'autopsie, d^g^r^LTen^ion d vêtes coro^^ hypertrophie avec remplies de sang avec «J'f JJ^^^'^^'^iculo-ventriculaires saines; orifice

S^rtetm^^^^^^^^^

Le tissu musculaire du cœur présentait une dégénérescence granulograisseuse. (Williams. Trans. path, London, t. XIII.)

Obs. 21.— Femme de 30 ans. Antécédents syphilitiques. Dans les derniers jours de la vie. Anxiété respiratoire.

A l'autopsie, on constate un ramollissement de la paroi ventriculaire droite.

L'artère cardiaque droite ou postérieure est ohlUérée dans la plus grande partie de son étendue. Les parois sont le siège de nombreuses concrétions calcaires et son canal est rempli par un caillot adhérent ferme, décoloré, qui cornmenceàun demi-centimètre de son embouchure. (Cruveilhier, Soc. anat., 1850.)

Obs. 22. — Le 8 décembre 1854, B..., coutelier, adonné à la boisson, âgé de 46 ans, entre à l'hôpital. En novembre 1833, il a été pris subitement, pendant son travail, d'une douleur très vive dans la région du cœur,' avec sentiment de constriction et de suffocation, irradiations au bras gauche un peu au bras droit. Cette attaque a duré dix minutes environ. Depuis lors, ces accès se renouvelèrent un grand nombre de fois ; ils n'étaient pas influencés par les repas, ni par la marche contre le vent.

A l'examen du cœur, on ne constate aucun souffle; l'impulsion de I organe est seulement exagérée.

Le 11 décembre, M. Grisolle est témoin, à huit heures du matin, d'une crise qui a débuté vers minuit et qui a duré sans interruption jusqu'à cette neure Mie s accompagne, comme toujours du reste, par des éructations très abondantes et répétées. A dix heures, la crise n'a pas cessé, le malade qui s est assis à côté de son ht, pàht tout à coup et tombe à terre sans connaissance. On le couche et il se ranime au bout de quelques minutes

n succombe!"'' '^"'^P' ^ ^^'ï"^"^

.rtST''^^'f \''"^. ^'■""''^ poumons sains, le péricarde entouré d'une grande quantité de graisse, le cœur surchargé de graisse et volumineux dilatée^' ^ hypertrophié, ses parfois sont épaissies, ses cavUés

vulî|!îpde^^^^^

tl!^Z:r^:.S^''''''' - ^ rorl^ine'^dTl'are

^'ossification des artères coronaires est des plus manifestes. L'artère corn naire gauche a un centimètre environ de son origine est ossifiée cZs lont .^^^^

de';oitS7su?vlTnt'll! s^tè ^u^^^Lf £\cc ' 7'' '''''' '^^^^^ et si violents que le malade essaya L s^suicideri n- '^Ti.'' ''"'^^"^"'^ physique d'une affection du cJur qu une mn,?."^ '^^^^^^^ étendue qu'à l'état normal F p m^i» ^ ^ '^^ cardiaque un peu plus

et prolongé. ""^"'"^ ^» milieu d un accès violent

Autopsie. - Sléatose cardiaque.

• Les artères coronaires, ossifiées sur une grande étendue, sont complètement rigides.

WiLKs. « Angina pecloris in connexion with ossified coronary arteries and fatty lieart. » (Med. timcs and Gazette, n" 246, 18oo.)

Obs. 24. — Femme de 50 ans, entrée le 15 mars 1860, à la Pitié, pour de l'oppression, un sentiment de gêne et de douleur à l'épigastre; battements du cœur faibles ; pouls petit, non fréquent. Léger bruit de souffle à la base. .Quelques jours après son entrée, le pouls devient plus faible ainsi que les battements du cœur, la dyspnée s'accroît, les extrémités se cyanosent et la malade se trouve dans un état de malaise indéfinissable. Dans la nuit du 21 mai, elle est prise d'une dyspnée excessive, puis subitement elle pousse un cri et tombe sans connaissance, elle revient à elle quelques instants, .puis elle meurt subitement pendant qu'on la relève.

A l'autopsie, cœur flasque, mou, graisseux. Les orifices et les cavités sont dilatés. Plaques athéromateuses aux valvules.

Le calibre des coronaires est rétréci par des plaques jaunâtres. (LANCEaEAUS. Société de biologie, 1860.)

Obs. 2S.— L..., âgé de 66 ans, est pris, le 13 septembre 1861, de douleurs rétro-sternales qui se reproduisirent sans irradiations, les jours suivants. Le 19, il est pris tout à coup d'une sensation de suffocation imminente, et il meurt en un quart d'heure.

A l'autopsie, on trouve le péricarde rempli de deux onces de sérosité et d'une quantité égale de caillots sanguins noirs. Le ventricule gauche près de la pointe du cœur, et à côté de la cloison, présentait une déchirure longue d'un centimètre.

Une des artères coronaire^ était tortueuse, sa branche antérieure contenait iin ihrombus ancien qui déterminait une obstruction complète de la lumière du

vaisseau. , iiv^«v.,«r,f

Cette obstruction artérielle avait eu pour conséquence un ramollissement lent du tissu musculaire et la rupture s'était opérée lentement, en plusieurs temps pendant les jours où le malade fut soumis à ^«bservaUon^ M.^^^^^^^ Communication à la Société de médecine de Suéde, et Dublin médical Press, 8 mai 1861.)

0ns 9fi Miss B..., âgée de 60 ans, souffre depuis quelque temps de donleur: d'^gofssedans'la^région précordiale; eue attnbue ces douiours a des émotions pénibles de famille, qui durent depuis un an et dem . e p lu elle se plaint de dyspepsie, et éprouve parfois des accès de d}spncc

^tr^bTanvier 1862, elle éprouve une douleur plus violente que d'habitude d'erHcre le sternum et ai-dessous du sein gauche. Quelques jours après, la dou eur continuait encore, il lui était impossible de quitter sa chambre Je la visitai le 29 janvier. La douleur et le sentiment d'angine dan. a Lion p cordiale étaient intolérables; elle conserv-ait la "--"^"J ^ poi rL^ éprouvait quelque difficulté pour respirer. Les ^«"v^'"^" '

ANATOMIE rATIIOLOGIQUE 839

ïaible; le pouls petit, à peine perceptible. Les extrémités se refroidissent, ei eue meurt le lendemam matin.

Autopsie. - Les deux plèvres présentent un épanchement de sérosité claire évaluée a un peu moins d'un litre de liquide. Le péricarde est dis tendu par du sang noirâtre, à moitié coagulé. Le cœur est graisseux et un peu hypertroplué. A la partie supérieure de la paroi ventriculairc oauclie existait une sorte de fissure irrégulière, à bord ecchymose. On crut à une lupture du cœur, mais on ne put faire pénétrer dans le ventricule ni de 1 air, m de l'eau, m un stjlet. ^

L'artère coronaire fut disséquée dans le sillon antérieur du cœur, en passant z n sty et dans sa cavité, jusqu'à son origine, dans l'aorte. La sur}a<^eZtlTe ^cclle-e^ ail tellement tapissée de dépôts athéromateuœ, c^nZ^mZ

t:7Zu """'"•^ '''''' stylet in^^z'dfz::^

L'hémorrhagie provenait de diverses petites branches de la coron^ir-P S d/r?"^'^* P^"^^ "«^^^^^ athéromateux, et rompues au ni P ica e étaitTe pf""'""- co.nteLe dans e

militaire p^uf atTection ca'di^c ^e Le^oir de s^^^ t'^éta" t T''' promener dans un parc anrès sminpr ^ ^"^^^l^i étaient ailes se

<Ievant elle. Mais ifrrandP m nnHr ' i ""'^ ^""""^^ '^'''^ «'asseyant gland fit suppo rlfla morU !^^'°^«^ires qui recouvrait le

rapport sexuel ^ ' ^ P'"^"'^^ P^^^ant ou peu après un

remontant le vai„ cZîamcZZZ-" "' "7"r' ''^'P^^^<^^rnent qu'en ckssous l'orifice. uZiic^^^ t ^^'"^''""^ P^^sel par

Vou.au aamitrerj^:ef:i^^^ ^'^-^ ^^^^^rnent rétréci qu'il ne

'^eux jours avlîn W m ^ ^ f S-^^- H 7 a six ans. ■angoisse dans tout le ^té grue fu tl oC^ P^""^I« -vec

. A l'autopsie, ou trouve le%ér i arde Xli , L- in'"^'??- f^'^'^ '''''^''^ ■350 grammes, et.une rupture du ventrSe 1, ,h? ^ P°'^''

aorte est athéromateuse, le myoca de est décot ^ postérieure.

Les artères coronaires sont inoriLéc7de Zii T'' S^^isseux.

cinq semaines, il se produisit quatre attaques entre lesquelles le malade était faible et souffrait d'une douleur intense d'abord au niveau du cœur, puis derrière la partie supérieure du sternum, et enfin au creux épigastrique. Impulsion du cœur, faible; pouls petit, dépressible, irrégulier, alhérôme artériel ; en arrière, ù gauche, le long de la colonne vertébrale, les battements du cœur sont plus intenses. « Peu de bruit de souffle. « — Mort en quelques secondes dans une attaque d'angine de poitrine.

A l'autopsie, on trouve à l'extrémité du cœur une tumeur du volume d'une petite orange (anévrisme du cœur). Les artères coronaires sont entourées d'une épaisse couche de tissu adipeux. Toutes deux sont ossifiées et complètement rigides dans toute leur étendue; en outre, leur calibre est diminué et présente des rétrécissements notables dans plusieurs points. La coronaire antérieure contient même, à sa partie terminale, au niveau de la tumeur, un caillot fibreux qui Voblitère en entier. (Meuriot. Bull, de la Soc. anat., 1886, p. 346.)

Obs. 30. — P..., âgé de 7b ans, arrive à l'hôpital dans un état de subdélirium qui ne permettait pas d'obtenir des renseignements précis; il se plaignait seulement d'une douleur vague dans la région épigastrique irradiant à la base du thorax et vers les hypocondres. Cette douleur s'exaspérait par moment, et à cette exaspération s'ajoutaient des accès dyspnéiques. Battements du cœur faibles et lointains, précipités, très irréguliers ; à des séries de battements précipités succédaient des battements très lents. Matité cardiaque augmentée. D'après les renseignements obtenus par la suite, on apprit que cette maladie avait commencé, il y a huit jours, par une forte douleur cardiaque. Mort subite.

A l'autopsie, on trouve le péricarde rempli d'un énorme caillot sanguin, et au niveau de la pointe du cœur, sur le bord gauche, une solution de continuité de 2 centimètres et demi à 3 centimètres oblique de haut en bas et de gauche à droite.

Par la dissection de l'artère coronaire antérieure, on arrive sur un rameau oblitéré complètement par un thrombus de 7 à 8 millimètres de longueur, dur, de couleur blanc jaundtre qui bouche complètement la lumière du vais seau. (DoLÉRis. « Bull, de la Soc. anat., » 1886, p. 460.)

Obs. 31. -X..., 45 ans, grand et vigoureux, souffrait depuis huit ans d'une affection cardiaque; pendantj trois ans, accès d'angme de poitrme. Deux jours avant sa mort, il eut un accès caractérisé par "n^'îorrlWe cons.triction thoracique avec douleur, engourdissement et refroidissement du bras gauche, et faciès dune pâleur livide. Mort subite.

A l'autopsie, on constate une dilatation de l'estomac, ^"««^ hypertrophie du cœur avec contraction des ventricules, la présence de dépôts ajheromateux de consistance molle sur les valvules aortiqucs et a la base de i aorte, principalement au pourtour des artères coronaires.

L-orificede la coronaire gauche était complètement obstrué par une plaque athéromaleuse, à tel point qu'on ne pouvait retrouver son embouchure qu cn remontant le vaisseau. Son calibre était très rétréci La ''■«'•''««î,^,^' ^n 'irOu son orifice considérablement rétréci, tout en présentant un calibre »^ ne remarquait aucune trace d'athérôme sur le trajet de ce vaisseau. (Dickinson. Transact. Path. London, t. XVII et Mcd. Times, 1866.)

Obs. 32.- Un garde-chasse, bien musclé, quoique maigre, âgé de 42 ans entre à l'hôpital Saint-Georges, où il est vu par le D bulier. uep

nnfj" r'^ ressentait de vives douleurs épigastriques attribuées à tort à une afTection de l'estomac. Pendant son séjour à l'hôpital, il eut plusieurs d î'^r;' f'^r fî "^r™* ^'"^ y^"" "^^decin au cours

dLteTent 4";Ss r^^^^^^^^^^ '^'""^ précédentes, avait éclaté immé-

le tnf f P^"^^^"^s noyaux d'apoplexie à la surface du cœur saines ' ^ " ^^"^''^^ (uncontracted), les valvules étaien;

aviL7it7iét\lrT!'i ""'^'^'''f atUvomaieux sans consistance qui

7pZ7jr^ ' ^''"^'"''^ «''^^'^^^ coronaires à tel point qu'aucune

d elles ne pouvait laisser passer le bout d'un stylet ordinaire

mort! Son Tad^rTét" it'a'cS^ ^'^

raconte avoir nassé anpll' ^^f' P^"" J'"°^ effrayée qui

queceluiTtoSrS; - P-'' loîs-

survenue pendant ou aDr^s^^ In . ' P^"' ^^""^ ^"^ "^^rt était

des accès an Jineux ^ 'ï^' ^^^i* eu auparavant

diasto;:r:SSôn.rde^atœ:rt^^^ ^^^^^-^^ ^-«^^ en

par une dissection faite enlZs iZ JZ ^7'?' '"'""'^^

. pLence ^Xt:^^;;:^

Depuis 'qtTqrerris'^gSne'dé Trlsllr^' '''' ' ^-ker. 1-mars, après son diner elle est nriî^^ ^ ™^'"^^e exercice. Le

ments; puis surviennent pendant^^^^^ ^^l^^^^' d'étouffe-

d'une douleur vive siégeant *^es accès de suffocation accompagnés

l'épaule gauche, le S gLcl^^ TuscX'^'^? ^'^^^^^^^^ droite. Bruits du cœur normaux • io k r v"'^^' "'^'"'^ ^«rs l'épaule pendant la visite, elle est prTse d'un accès ^^'^^l"^"*' 2 mars,

vive anxiété; elle penche'7e corns en Lan7?/''''°". 1''^"^'^' P^^^^^^e douleur disparaît assez rapidemon? f ^ «raint d'étouffer. Puis la Les jours suivants, les accTs son' . ^'^^ent à l état normal

le 22 avril. ' fréquents, mais la malade meurt

d '^jr f 7- vers le tiers in.rieur, prés grande comme une pièce de TofrTn's' ov ^-égulil Valvules mitrales et aortiaues .^h ' '-"^'^'^"^ ""e odeur gangreneuse l'aorte. Au niveau de la c oison infl ''!"^^'"''' ^'"S' l'origine dj

fermant des caillots Abrineurs,;" i'J'^"^""^^ Artères coronaires trp^ „,i ■ ^"'^''""'S.

ua3 violente douleur à la partie antérieure de la poitrine au moment où il s'habillait. Celte douleur dura deux minutes, pendant lesquelles le malade resta debout et immobile; elle occupait la ligne des articulations sternocostales du côté gauche, irradiait vers l'ombilic d'une part et vers le bras gauche, le coude d'autre part. L'examen clinique fait conslaler le fonctionnement régulier des organes de la respiration et de la circulation.

Le 30 mai, surlendemain de son entrée à l'hôpital, nouvel accès plus court et moins douloureux. Le 3 juin, au moment de la visite, accès angiueux violent d'une durée d'une minute. Mais un quart d'heure après, il est repris d'un nouvel accès au moment oîi il se disposait à s'habiller. On le trouve assis sur son lit, la tête renversée, le pouls filiforme, n'osant ni parler ni presque respirer, la figure pâle et couverte de larmes. Quelques secondes après la douleur disparaissait encore (continuation de la prescription : ventouses sèches, sinapismes, potion avec 10 centimètres d'extrait de belladone).

Le même jour, 3 juin, à dix heures, on appelait en toute hâte le médecin de garde qui ne put que constater le décès survenu, parait-il, sans avoir ■été précédé de nouvelles douleurs.

A l'autopsie, on constate l'état absolument normal des poumons, l'existence d'un dépôt graisseux assez abondant dans le médiastin antérieur et dans le péricarde viscéral; la distension du cœur et des cavités droites par une grande quantité de sang noir, complètement fluide; la transformation graisseuse des parois du cœur au niveau des zones auriculo-ventriculaires ; « l'altération profonde des deux artères coronaires converties en tubes résistants, demi-calcaires dont la surface interne, constituée par la juxtaposition de plaques athéromateuses, toutes de forme et de dimensions différentes, présente des rugosités très saillantes ».

Cette saillie de plaques a notablement diminué le calibre des vaiaseaux coronaires et donné à leur lumière les aspects les plus différents (triangulaire, •ovale, etc.), suivant les points où l'on en fait la section.

Enfin, l'aorte est normale comme volume, coloration et consistance de ses parois ; elle ne présente aucune dégénérescence à son origine, et près de sa crosse seulement existe une plaque athéromateuse de b à 0 millimètres de diamètre. (Colin. Gaz. hebd, de méd., 19 juillet 1867, n° 29, p. 4ob.)

Obs. 30. — Une femme vint se confier à mes soins, se plaignant de douleurs d'estomac irradiant parfois vers l'omoplate et survenant après les repas. Rien n'attirant mon attention du côté du cœur, je ne 1 auscultai point. Elle mourut subitement quelques jours plus tard.

A l'autopsie, je trouvai toutes les valvules du cœur saines, avec de nombreuses plaques d'athérome dans l'aorte. Plus bas, érosion étendue de la tunique interne dont les bords, irréguliers, surélevés, étaient le siège d un dépôt considérable de fibrine.

• Le bord inférieur avait allcint les artères coronaires dont Vunc était complètemenl oblitérée par de la fibrine; c'est à cette lésion que j'attribuai la mort subite. . . ,

J'en conclus que la douleur était duc à l'état de l'aorte, avait simule une douleur gastrique, et que l'estomac n'était atteint que secondairement. Depuis, je n'ai pas vu de cas où une affection eut amené des douleurs pouvant simuler certaines formes de. dyspepsie, mais j'ai observé que, quand les maladies du cœur se manifestent avec des douleurs, c'est habituelle-

ANATOMIH PATHOLOGIQUE 843

ment la valvule aorlique qui est prise, (BftOADBENT. Médical times and Gazette, 1867.)

Obs. 37. — Samuel B..., 64 ans, fut apporté mort à l'hôpital Saint- Georges. Il se trouvait dans un parc avec une jeune femme quand tout à coup, atteint d'angoisse avec constriclion à la gorge, il chancela et tomba inanimé. On ne sait qu'une chose sur ses antécédents, c'est qu'il se plaignait depuis longtemps d'une maladie du cœur et d'accès semblables.

A l'aulopsie, on tj-ouve le gland couvert de spermatozoïdes, ce qui fait supposer que la mort est survenue pendant un coït. Cœur hypertrophié et couvert de tissu adipeux, à demi-contracté et renfermant une petite quantité de sang dans ses cavités. Myocarde mouetpàle avec traces d'infiltration graisseuse constatées au microscope. Larges plaques d'athérome à la face interne de la crosse aortique.

L'orifice de la coronaire gauche était tellement recouvert par l'une de ces plaques qu'il était absolument impossible d'y introduire un stylet. Il en était de même de la coronaire droite.

Dans leur parcours, ces deux artères ne présentaient que quelques plaques d'athérome. — Dégénérescence très avancée des reins. (Wadham. The lancet, t. II, 1868, p. 539.)

Obs. 38. — Un tailleur, âgé de 47 ans, se plaint depuis quelques années d une douleur à la région précordiale. Un soir, se trouvant plus mal, il va consulter un médecin qui, diagnostiquant une angine de poitrine, lui adrnmistre de lether. Le malade retourne chez lui soulagé. Le lendemain, on Je trouvait mort dans son lit.

Alautopsie, surcharge graisseuse du cœur très accusée. Dégénérescence graisseuse des ventricules et surtout du ventricule droit où l'on constate 1 existence d'une certaine quantité de sang.

L'artère coronaire droite est rétrécie par l'ossification. (Quain. Méd. chir. transact., 2^ série, t. XV.)

^- ï^"-' 81 ans, dans la nuit du 17 au 18 mai 1869, se réveille brusquement à quatre heures du matin avec un sentiment de malaise et une faiblesse générale. Quatre heures après il éprouve une douho,l^^ r''''^. irradiations à la partie inférieure du sternum. A dix neures du matin la douleur sous-sternale a beaucoup augmenté, la dyspnée

ZhZTrJ' f',,,''^ P'^'' '^^^^■'^'i^ités légèrement cyanosées. Mort subite trois quarts d'heure après.

cafde'^ril??' """i «"l'^harge graisseuse considérable du péri-

'onslal! ^ n. 'r^' Pencardique renferme un verre de sang, e l'on

îon"te de 2 ^ " ^"''^ ""^'^^'^^^"•^ ''^'^'^'^^^ g"»«he et rescence avan f ; 'TT ^ ^'"^'^ microscope, dégéné-

<i^:^^::l:î^::^^' ^^^^ -^^^^^ présentent

sentent au plu, haut Jnili l i- \ ^"^'^/'eux «ssez épaisse, pré-

et hérissée TlaU r J fff''''''^^'^' "'^^'«^'-c'. Leur cavité, Wès rétrécie

do la soc. anat:ï:éiSx^n86j;nir;toJ;?^ ^^-^

^^r'^^^^:!^^^^^^ f-f 0 de poitrine, dont les accès sa vie. II mourut d!;"! de ces aicès^ ""^^ '"""'^'^^ ^""^-^'"^^

A l'autopsie, on trouva une dilatation énorme du ventricule droit, de l'hypertrophie du ventricule gauche, et une dégénérescence graisseuse du myocarde.

L'athéromc de l'aorte recouvrait presque complètement l'orifice des artères coronaires.

Celles-ci, très minces, ne présentaient aucune trace d'athérome. (Locrhart-Clarke. « Remarques sur un cas d'angine de poitrine. » Saint George's hosp. Rep., IV, p. li-18, 1869.)

Obs. 41. — Homme de 41 ans, entre à l'hôpital le 25 août 1847. Depuis quelque temps ilsouffre de palpitations de cœuret de dyspnée, ily cinqjours il a été pris d'anasarque. Jamais il n'a eu de rhumatisme. On constate de l'hypertrophie du cœur, et une lésion très manifeste des valvules aortiques. Pendant son séjour à l'hôpital, le malade a présenté une crise de douleurs pectorales violentes, accompagnées d'un sentiment de suffocation, avec pâleur de la face et sueurs froides. Cette crise offrait tous les caractères de l'angine de poitrine.

Au moment où une deuxième attaque allait commencer, il voulut se lever et tomba raide mort.

Autopsie. — Les poumons sains sont comprimés par un fort épanchement pleural. Dans le péricarde existait également un abondant épanchement de liquide trouble. La surface interne de l'aorte était tapissée de dépôts de substance athéromateuse et calcaire et de dépôts fibrineux.

Par suite de l'un de ces dépôts fibrineux, l'orifiee de l'une des artères coronaires était entièrement oblitérée. Sur tout le reste de son parcours, le calibre de l'artère était normal. Cependant les deux artères coronaires présentaient dans leurs parois des dépôts athéromateux. (John Ogle. « Bristish med. and chirur. review. », 1870, vol. XLVI, p. 447.)

Obs. 42. — W. S..., âgé de 52 ans, est admis îi l'hôpital le 17 juillet 1866 dans un état désespéré; il meurt quelques instants après son entrée, sans que l'on ait pu avoir de renseignements sur lui.

Autopsie.— La surface du cerveau est un peu ramollie partout ailleurs, il est vrai.

Symphyse cardiaque complète. Les valvules du cœur sont saines.

La surface interne de l'aorte est très athéromateuse, des plaques d atherome, qui s'en détachent, font saillie dans la lumière du vaisseau et deviennent ainsi le siège de dépôts fibrineux allongés.

Les produits athéromateux empiètent considérablement sur les onfices aes coronaires, au point de boucher presque complètement l orifice delà coronaire droite et complètement celui de la coronaire gauche.

Le ventricule gauche est hypertrophié. Le foie et les reins^ sont très congestionnés. (JouN Ogle. Loc. cit.)

Obs 43.-Marie H..., 30 ans, est apporléeà rhôpitalle U septembre 1866- Elle vient de mourir subitement, sans qu'on ait aucun détail sur elle-

AuÎÔpsie -Rien à l'extérieur du cadavre. Poumons très congestionnes, bronches pleines d'un liquide spumeux. Valvules aortiques «paques epa.s- S complètement insuir.santes. La valvule mitrale est également epa.ss e ïaorte, s^r une longueur d'un centimètre et demi, est couverte de produits

^%:ip^'rarière coronaire gauche est presque entièrement bouché par

Vathéromc, il admet avec difficutc une avjuilk très fine Au delà l'artère est saine.

Les capsules des reins sont adhérentes, la couche corticale est diminuée a épaisseur.

Les autres organes sont sains. (John Ogle. Loc. cit.)

Obs. 44. — Homme de o2 ans, menant une vie très active. Trois semaines ayant sa mort éclate la première attaque d'angine de poitrine, qui fut très severe. Il n a que trois ou quatre attaques avant l'accès fatal où il mourut presque subitement. "uuiul

A l'autopsie on trouva une dégénérescence graisseuse du cœur et l'oftstruction des artères coronaires. (John Ogle. Loc. cft.)

Obs 45. - Un malade de 61 ans n'a comme antécédent qu'une lluxion

ration s'embarrasse et le malade s'éteint PP'^''''''' reparaît, la respira-

rétv:^a::^~]:::£f'' et orné-

déchirure de

vidsk, Bd. XXIV. Foshandl, p 28 1870 )

Inc'urabfes,ûv;y:eLi:'l3tdeH5^ ^ ^'^-P- des

soir du même jour. Le jour de sof'^nf^^^^ meurt subitement le

malaise général, de ruleur va^a i ™' ' ^^'^^^ ^'"^

d'oppressi'on et besoin inSf delà re IZT^ T^'""^*

située à gauche du' sillon veS t^din-S^dlns e^xiém^ " deux centimètres environ du bord S CpH^ Ï ' « ^"'ètant à timètres et demi, elle est obstruéo nnn i n "''^^"''e 2 cen-

Pénètre dans la cavité du venfricl^ ^^^'"^^r enlevé, on

Il n'existe ni retrécisslment n^-^ d'insuffisance à lV~r Uc u ^^^^^^ -^^rale. Pas mais sans induration calcaii e légèrement athéromatcuse,

remboThu7e!'irrégul1r1m?nTcyl^ athéromatcuse à

par points disséminés, sur les naro ^d. ', ^""^^'^^ coronaires, et,

quelques endroits même de ces der dères uT """'^^ P'''"<^''PaIes. En des tuniques principalement le Ion "hp r!' r ""^ véritable calcification

X'«r«?re coronaire gauche m\i d n ' coronaire droite.

mi-dcssus de sa première bifurratim rZf -V- Immédiatement ■centimètres, la branche 5wp^«eTS/ n . ^z' -"t'^ ''•«•^'^^ '""'^

^ ' d°°t la tête arrondie et libre est tour-

née du côté de l'aorte. Ce caillot présente les caractères d'un thrombus remontant à quelques jours. Au niveau de la partie moyenne du caillot, ou constate un épaississement de la paroi artérielle allant jusqu'à 2 millie mètres et constitué par une substance molle, grisâtre, sorte de bouilliathéromateuse.

C'est dans le territoire arrosé en grande partie par les rameaux de l'artère coronaire gauche actuellement oblitérée que siège la rupture du ventricule. A ce niveau seulement les fibres. musculaires sont atteintes de dégénérescence graisseuse, le muscle cardiaque est sain dans le reste de son étendue. (Cauchois, a Gaz. des hôp. », 1870, n^^ 34 et 35.)

Obs. 47. — Chez un malade que nous avons observé à l'Hôtel-Dieu, Vorifice de Vune des artères cardiaques pouvait à peine admettre la pointe d'une épingle, l'autre était transformé en une fente très étroiteparune plaque néoplasmatique de la paroi aortique qui la recouvrait à la manière d'une valvule ; sur les autres points, les artères peu altérées paraissaient avoir leur calibre normal. Parrot. « Dict. encycl. », t. Y, 1870, p. 54.)

Obs. 48. —G... .jardinier depuis 8 ans, travaille depuis quatre dans les serres maintenues Èi une haute température, opéré d'une fistule anale il y a quatre ans. Dyspnée d'effort depuis neuf mois et douleurs rétro-sternales irradiant aux épaules et aux deux membres supérieurs jusqu'aux articulations radio-carpiennes. Pouls à 80, plus faible à droite. Bruit diastohque rude et prolongé au foyer aortique ; matité avec saillie notable a droite de la partie supérieure du sternum. Point douloureux dans la région interscapulaire où l'on remarque une matité croissante.

Le D-^ Wilkes, hésitant entre le diagnostic d'anévrisme aortique et de tumeur du médiastin, adresse ce malade au Quain, le 14 juillet '1869. Celui-ci n'ose se prononcer pour un anévrisme de l'artère innommée, qu il est disnosé cependant à admettre. Quelque temps plus tard, ce nialade éprouve des douleurs vives dans les bras, les lombes, et de la dysphagie. La voussure du thorax diminue et un examen plus complet permet de constater un bruit de souffle à droite du sternum au niveau du troisième

ia : ntercostal, une matité le long du bord droit de la sternale et derrière l'épaule droite. Mort par ^y^-^^P^'/Yfn.r deuïr vomissements, le15 avril 1871, deux ans après le ^ebat des a ciden^^^^^^

A l'auLoDsie emphysème pulmonaire, épanchement d un litre de liqu de dans la ple>Te' droite" dilataUon de la veine cave supérieure, hyP'^Î^P^ ! dansiapievre aiui , ,.„^^ Vnlvnles aortiaues saines, insuflisance

innominée. Tunique jaunâtres

'îwie coronaire gauche est oblitérée dans sa première portion par unZ^i:t Z pouce' de long fortement adMrnL ^cm or^ejcst r^ visible.V s.rlôve coronaire droite cstnormale et perméable. (Wilke.. Irans. path., London, t. X.XIII, p. 57.)

Obs 49 -Unhomme de 40 ans, souffrant d'accès d'angor pecloris, meurt au milieu d'un de ces accès après une injection de morphine. -.";.Ltopsio on .ou^ ra..^^

~;ZîuLd%roU:rpartsi af hia,-Ut U crtcr en sn.scuuon „>or„u injection.)

Obs. 50. — T..., âgé de 35 ans, militaire, en congé de réforme pour une blessure assez grave à la région précordiale (il avait été violemment serré entre deux voitures chargées de terre). Deux ans après cet accident des douleurs angineuses survenaient et l'on constatait un rétrécissement et une msuffisance aortiques. Les accès de douleur reviennent à d'assez courts intervalles, quelques-uns caractérisés ; en outre de la douleur et des irra diations par une impossibilité de mouvoir le bras gauche, par des vertiges coïncidant avec la direction de la douleur, par quelques pulsations inégales survenant pendant l'accès et traduits par les tracés sphygmo (Graphiques. La faradisation des parties douloureuses a souvent «fait ins tantanement disparaître tous les symptômes ». Pendant la nuit, il fait un effort pour s asseoir sur son lit; aussitôt il pousse un cri déchirant et tombe mort.

A l'autopsie, emphysème pulmonaire surtout à droite ; quelques épaississements du péricarde, hypertrophie du cœur qui pèse 7 0 grammes S lot mou et récent dans l'aorte ascendante, volumineux caillot' dansTe ventri cule gauche dont les parois ont triplé d'épaisseur. L'épreuve de l'eau flit constater l'existence de l'insuffisance aortique. La portion du péricaSe qui recouvre l'aorte est très épaissie, rougeâtre et indurée T narof mterne de l'aorte est parsemée avec des plaques dures et d'ulcératLns

Les onfices des avi ves covonaives sont, surtoiU le gauche, reïm^eT»

On trouve au niveau du plexus cardiaque une grande cruantité dP ^.-n sur l'angine de poitrine p. 25, 1872 j ^ " ^^"'^ ^"^"o'- de Pans

<^^r^^^:::^z^i:::^!^^t - p^-^-^t d'un peu

d'œdème des membres inférieurs et pam^^^^^ t^^^ "'^ " '"''^

Au moment où, après avoir monté sX" eCe^tt^'^'T

la salle Saint-Louis, il tombe brusquement e^meurt l 'i ''' ''

Le malade, avant de tomber rv^TTnul - " quelques instants,

personnes. Déplus, on aTpprIs rn?i ?H f Z Pl^^i^"^^ Le symptôme dominant fi! iZl^^^^^^

mouvement sans étouffer, il é ai^su e ^'T"* P^"^ ^"«"'i

plusieurs fois trouvé mal ptfois il ïnrLv. f / "1''^''''"''°^'' «'^tait profonde et une viveTnsatTon l'nnl P°'^^'^"^ douleur

supérieurs. Il touTsIit'SJ^eLLnt' S'avliren'^'r" '^"^ "^"^^^^^ hemoptysies. ^ ^""utni ec avait eu 1 an dernier plusieurs

oonZ^^^^^^^^^ pulmonaire, sauf un léger état

clWns infarctus; au c^rvea^Lr^^^^^^^^ reins avec des' traces

subite. ' ^"<^une lésion capable d'expliquer la mort

l'oîigr dri'S^;;:;::;^ ^^^7 -^-^^-3 de la pomte .

ventricule droit peu dilaté Hypertronh e 7/ f^^^Tf ^^^^^^^^nt à la base; gauche. Etat scléreux avec énniS'^ ?,'^*' 1 oreillette et du ventricule sans rétrécissement ouTnsufCe r'"' desvalvules mitrales et sigmoïdes

msulhbance. Aucun caillot dans les cavités cardiaques.

Les lésions principales siègent à l'aorte qui est dilatée puisque son diamètre dépasse 8 centimètres au niveau de roriftce aortique; elle est dans toute son étendue indurée, parsemée de plaques athéromateuses, calcaires, rugueuses et ulcérées sur quelques points; en un mot il y a là les lésions avancées de l'aortite chronique. Or, malgré ces lésions si profondes et si avancées de l'aorte, il n'existait d'athérome dans aucune des artères, celles de la base du crâne et des membres étaient saines.

En suivant l'artère coronaire gauche {antérieure), on constate qu'elle est vide de sang, qu'elle est fort dilatée et parsemée, comme Vaorte elle-même, de plaques athéromateuses. Mais au niveau de son passage sous l'auricule, on la voit brusquement diminuer de calibre, au point qu'elle n'a plus qu'un demimillimètre de diamètre. L'orifice de V artère au niveau de Vaorte est converti en un pertuis filiforme par une induration athéromateuse et ne permet pas l'introduction d'un fin stylet. L'artère coronaire droite {postérieure) présente les mômes lésions à un moindre degré.

L'artère circonférentielle de la base du cœur est dilatée, ce qui prouve qu'il s'est établi une circulation supplémentaire...

Le myocarde, dans une étendue qui correspond à la circonscription vasculaire de la coronaire gauche, présente des altérations qui correspondent à un infarctus en voie de dégénérescence graisseuse. (Rendu. Bull, de la Soc. anat. de Paris, p. 295, 1874 1.)

Obs. 52. —X... (sans indication de l'âge), entré à l'hôpital en octobrel874, présentait une anxiété formidable ne ressemblant ni à l'asthme; ni à la dyspnée cardiaque, mais qui, s'acompagnant de douleur précordiale et de douleur à l'épaule gauche, démontrait l'existence de l'angine de poitrine. A l'auscultation du cœur, bruit de souffle systolique sus et sous-mamelonnaire. Les accès se répètent cinq ou six fois par jour, et deviennent même parfois subintrants. Il succomba bientôt dans un accès.

A l'autopsie, cœur dilaté et hypertrophié, surtout au niveau du ventricule gauche. Athérome considérable de l'aorte, qui avait détermme un gonflement de l'endartère au-dessus des valvules sigmoïdes.

Par suite de ce gonflement, l'orifice de l'artère coronaire était extrêmement rétréci et induré; il avait perdu son élasticité, et l'on y sentait un petit rebord dur, saillant; son calibre se trouvait ainsi réduit de moitié. L artère coronaire était rétréci dans toute son étendue et oblitérée même complètement dans un point de son trajet. .

On constate encore un amincissement avec mduration d une des punci pales colonnes charnues du cœur qui contriiDuait, .f^^.^.f .'^'^J f ^"y^ donner lieu à une insuffisance relative de l'onhce mitral.(A. Gokri.n. Thèse inaug. sur l'angine de poitrine. Paris, 1876, p. 1/.)

Obs b3 — François V..., 44 ans, ébéniste, non alcoolique, peu fumeur, entré à l'hôpital le 25 octobre 1874. Depuis un an, palpitations, battements violents du cœur avec choc précordial senti au septième espace. A la base, souffle au deuxième temps avec premier bruit à peine appréciable; a la pointe souffle systohque assez intense. Le 31 octobre et le lendemain crise anfiineuse avec face pâle, refraidie, grande anxiété. Les jours suivants les crif s reviennent tous le's jours presque à la [V^^^^ quatre heures du soir; leur durée ne dépasse jamais un quart d heure.

'Voir pages 880 et 881, les observations 108 et 109 qui, d'après l'ordre chronologiqùe, devaient cire mises à celle place.

Quelques-unes se suivent de si près et sont rapprochées qu'elles semblent s imbnquer lune sur l'autre. Dans leur intervalle, le calme est partit H n y a pas même la plus légère douleur à la région précordiale. Le 6 décembre, Il succomba dans un accès à quatre heures du matin

Autopsie faite parM. Cornil: cœur hypertrophié, ventricule droit extrêmement ddate a parois hypertrophiées; ventricule gauche dilaté et hypertropnie avec dilatation et insuffisance assez considérables de l'orifice mitral dilatation de rorificetricuspidien. Rétrécissement et insuffisance aortinues' bords ''S^^'^'^'^es indurées, semi-cartilagineuses et épaissies sur leurs

Au-dessus d'elles, il existe une plaque athéromateuse, très consistante et presque calcaire, entourée d'autres noyaux jaunâtres demi-transparent ies o,./îc.s des artères coronaires débouchant au milieu de c^s nlaaues

pou s devient fréquent, mais on ne constate aucun bru t r^oLp ri ? .!'

cordial faible! mais r " ulbr clmLX T< "'"^f"', ='""-'"^> <^l'°'= P'i- ALLTR:Sr "„^e.

ian,ni„g. . (H,,iea, ^^M^^l^^^j^ ^^^^^ for

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cœur dans un état avancé do ri. r,7n - soixante-huit ans. A l'autopsie

Les apures coror^a^r^S^"""" pnulo-graisseuse. était très rétréci et, dans Tp ''^^^ leur calibre

System o^fmedicine edited hlus^ltl^J^^^^^^ (G-uo..„. A

Obs. o7.— Une femme de 36 ans snnm.nnf i ■ . dyspnée en montant les escaliers, e^t m" ' un . ^"1' ^"""S^emps d'accès de la partie supérieure de la poitrine en .In J ""'^ ^'olcnte à

au cou et sensation d'occlusion ou rlo 1 sternum avec irradiation

Quatre jours après, la dyspnée devieL xSr"', '''''

nucrunn -m' ''^^'^ssive, des vomissements sur-

HUCIIARD. - THKRAP. ET CL. MÉDICALES

viennent, le pouls est à 136, il y a des râles nombreux dans la poitrine. Mort le lendemain.

A l'autopsie, cœur volumineux, origine de l'aort>i couverte de dépôts artéi'iosclércux qui rétrécissaient fort les orifices des coronaires.

Valvules normales; muscle cardiaque atteint de dégénérescence graisseuse. (Petterson och WisiNG. Fall af Jaerthromb. Hygiea, 1878, Jwenska lœkaresaliskap fœrhandling, p. 161.)

Obs. 58. — J... (Louis), glaceur de papier, 37 ans, entré à l'hôpital le 20 octobre 1879. Depuis longtemps, douleurs très violentes dans la poitrine et les deux bras. 11 y a deux ans, œdème généralisé et crachats sanguinolents. Ni rhumatisme, ni syphilis, ni alcoolisme. Face pâle, amaigrie.

Actuellement, le malade n'a plus d'œdème, mais il se plaint de ne plus pouvoir faire un mouvement sans avoir des « faiblesses » au cœur tellement douloureuses qu'il est obligé de s'arrêter. Dyspnée d'effort et accès angineux avec irradiations dans l'épaule, le bras et parfois jusqu'aux aines. A la fm de l'accès, besoin irrésistible d'uriner. L'effort détermine également parfois des pertes de connaissance. — A l'auscultation du cœur et de l'aorte, souffle diastolique au foyer aortique. Impulsion cardiaque ralentie, affaiblie, intermittente, et pouls radial présentant les mêmes caractères (60 pulsations à la minute). Battements forts et douloureux dans les carotides.

Pendant un mois le malade prend de un à trois grammes d'iodure de potassium par jour. Les accès deviennent de plus en plus fréquents, longs et douloureux, surtout lorsqu'ils se montrent la nuit, et sont comparés par le malade « à une sensation d'arrachement, de déchirement dans la région du cœur ». Le 23 novembre, à 9 heures du soir, mort subite dans un effort de défécation. Dans la journée, on avait remarqué que la pâleur de la face avait augmenté.

A l'autopsie, cœur volumineux, hypertrophie a gauche, dilate a droite. Caillot non fibrineux et sang noir dans les deux ventricules. L'aorte est à peu près intacte au niveau des nids valvulaires; mais à un centimètre de ces nids, saillies considérables de 5 à 6 millimètres d'épaisseur et formées aux dépens de la tunique moyenne.

« L'orifice de la coronaire gauche est absolument caché et impossible a trouver, ce n'est qu'en remontant Vartère avec un fin stylet qu'on réussit à le mettre en évidence. Il admet tout au plus la tête d'une épingle. Il existe au-dossus de lui un petit néoplasme formant valvule et qui empêche absolument l accès du sanq L'orifi'-e de l'artère coronaire droite est aussi rétréci, mais liore. Il admet à peine une sonde cannelée ordinaire. Dans le reste de leur longueur, le calibre des deux artères est absolument normal. » , „ .

Cette aortite, d'origine assez récente, s'étend jusqu'à la crosse de laorle. Les gros troncs vasculaires sont rétrécis à leur origine.

« La tunique externe de l'aorte et les nerfs du plexus cardiaqtic, disséqués avec délicatesse, ont été examinés avec beaucoup de soin, soit à l'œil nu, soit au microscope, et nulle part on n'a trouvé d'altération. »

Adhérences pleurales généralisées îi gauche. Reins à tissu indure et congestionné, substance corticale un peu atrophiée, artère rénale peu altérée. Foie induré et diminué de volume. Artères cérébrales légèrement opahnes Pt éoaissies- articulations fémoro-libiales atteintes d'arthrite sèche. (Roussv. In thèse inaugurale, p. 16-19. Obs. prise dans le service de Lancereaux.)

ANAT03IIE PATHOLOGIQUE Sbi

Obs. S9 -Le 16 novembre 1878, la nommée J..., 40 ans, entre à l'hôpital dans un e at des plus graves : oppression, douleur à la région précordiale présentant les caractères de l'angine de poitrine, teinte subictérique. N'ayant jamais eu de rhumatisme, elle se plaint de palpitations depuis un an e d angme pectorale depuis huit mois. Cœur volumineux, pointe abaissée fleuxicme bruit du cœur à la base, éclatant et retentissant ; léger rétrécisse' ment aortique. Pouls fort et régulier. Epanchement pleural à droite 1' Potion avec mfusioa de feuilles de digitale : 20 centigrammes. Le surlendemain, grande crise angineuse, et à minuit mort subite au milieu du plus grand calme.

A l'autopsie, épanchement pleural remplissant la moitié de la nlèvre 4 f '•'P'"/^'''''''?' P^^^'^^^dique. Hypertrophie du ventricule gauche! Pas de lésion des valvules auriculo-ventriculaires ; valvules aortiaues épaissies, mais peu malades. Léger degré d 'insuffisanc; aortique Diîataïon de la portion ascendante de l'aorte, à surface irrégulière, chagrinée j irnmechatement au-dessus des valvules, sigmoïdcs près des omces de,

l aspect et la consistance de véritables plaques d'athérome avec McZn l ne nar ""7^' '^"J^* intra-cardiaque des artèr s o^^^^^^^^ n

[^^^ " -oï aï-:fa;:^tt^Se-^

de^e"^h^^:;rzS'I^i''rr^r^^^^^^^ ^^-^ ^-"-^

il éprouvait tout l coup Tne Heur indesStiC"'' ^P^^^^^^^' poitrine, et difficulté de la resn^ratTon r.«7 / f serrement de la rattachés à tort à des accè d aXm. T' ^^«'dents furent, au début, ce malade travaiîlai berucoun da^l'i^r '

«loindre gêne, SamllsrcoLut / l. . ''''' éprouver la

consécutifs à la sTatose card aLl , ' '^'^"^ine de poitrine

1-état musculaire du sujet hypothèse justifiée par l'obésité et

—^^l^TollZ^^^^^^^ bruits sont

Pour compléter Si tïiï "L^^^^rde'ïf^uTT P^^^^^^^^' fl.épatiques traitées à CarlsbaddeT8 f''l87. ' ^^^^^^

Malgré tous ces accidents morbides le rniln'l. n" • dernières années; mais le 26 janvie; mo'^^tl P'°'''^ P'^^^"^ tous genres, il fut pris en pleine rurd' . ni ' f f ""^^ ^'^'^^^ès de

et suivie de plusieurs selles Sarrhékiues ef 7 ^'^^^'"^ ' ^^««mpagnée A sept heures du soir, on tiC^ e m ,l , l alimentaîres. d'une douleur indescr'iptib T k ioi rt t T^' Pl^'^?"'^"t Le pouls est très lent (35 pulsatîons i w ,f " ^^^^P^-'-^^on difficile,

iruits normaux. PU^sations), legulier, mou et dépressible. Au cœur

Au bout d'une heure, pondant laquelle le malade répétait souventquesa

douleur était telle qu'il lui semblait mourir, il y eut une légère amélioration et le pouls remonta à 39.

Le malade avait toute sa connaissance et discutait son état. Deux heures après, le malade était encore plus pàle et plus froid qu'auparavant, répondant avec peine aux questions. Le pouls était retombé à trente-cinq, plus faible el plus dépressible. La respiration se ralentit également, la mort survint à dix heures et demie après cinq heures de collapsus.

A l'autopsie, poumons sains. Hypertrophie du cœur marquée surtout au ventricule gauche. Rien aux valvules. Très léger état scléreux commençant à l'aorte.

Par contre, les artères coronaires étaient envahies par le processus scléreux à un tel point qu'elles étaient réduites à des cordons minces et durs. Leur calibre était fort rétréci, surtout à leur origine, leurs parois épaissies; enfin il n'était pas possible en apparence du moisis, que le courant sanguin pût pénétrer dans leur calibre.

On trouve encore les lésions de la myocardite avec dégénérescence graisseuse du myocarde. Foie normal; lithiase bihaire, kystes rénaux. (Samuelso.n. Ueber den einfluss der coronarterien. Verschliessung auf die Herzaction. — Zeitschrift fiirklin méd. Bd II, H. I, p. 12, 1880.)

Obs. 61. — X..., homme vigoureux, 47 ans; accident secondaire de la syphilis à trente ans. Vers cette époque, à quatre jours d'intervalle, trois attaques imputées à la syphilis par son médecin et caractérisées par les phénomènes suivants : violente dyspnée, convulsion de la face, léger délire et perte de connaissance. Plus tard, il fut atteint d'autres accès qui furent d'abord pris pour de l'asthme, mais que Samuelson rattacha à l'angine de poitrine. Ce malade, qui faisait quelques excès alcooHques, fut pris tout à coup dans la rue, à cinq heures du soir, après avoir copieusement dine, de douleurs rétro-sternales très vives. Samuelson, appelé à sept heures, constata une pâleur extrême de la face, delà dyspnée, un pouls plem, arythmique et dépressible à trente-cinq pulsations par minute. L'examen du cœur fut absolument négatif, et cependant le malade se plaignait toujours de douleurs épouvantables dans la poitrine et pressentait sa mort prochaine. Les accidents augmentèrent d'intensité malgré la prescription de médicaments excitants et il mourut à dix heures du soir, avec un pouls misérable, une dyspnée très accusée et quelques convulsions faciales.

A l'autopsie, on constate une hypertrophie notable du ventricule gauche, l'état normal des valvules, une large plaque de sclérose de 5 centimètres de Ions sur 3 de large à l'origine de l'aorte.

aies artères coronaires ressemblent à des cordons durs, rétrécissement considérable de leurs orifices, ayant dû empocher la pénétration du sang dans lettr

intérieur. » , i ^ i«

' Au microscope, état sain du myocarde avec quelques dépôts granulegraisseux dans les interstices musculaires. Poumons normaux, face hype- ?émice ; calculs de la vésicule biliaire, kyste du rein droit. {S.\muelson, Zeitschrift fur Klinische medicin., 1880, p. 880.)

Obs 62 — Leech a trouvé, à l'autopsie d'un angineux, une oblitération comme dune des coronaires, incomplète de raulre avec dépôts calcaires de leurs pZ!is mlérome de l'aorle oblitérant également l'embouchure de la caro-

ïcndan*; k vie, on n'avait pas pu percevoir le battement de la carotide

gauche et la douleur se localisait pendant les accès, au cou et au menton {Leech. « Occlusion of left carotid arteries with angina.» Brit. med lourn 27 nov., p. 821, 1880.) '

Obs. 63. — X..., 31 ans, fort, bien musclé, grand buveur de bière. Depuis quelques mois, et surtout pendant la marche, accès angineux qui le forcent a s arrêter subitement (douleur précordiale, avec sensation de compression atroce, d'angoisse et de crainte de mourir). Le 6 septembre 1880, après une vive discussion, accès d'un quart d'heure qui se termina par une abondante expectoration rougeâtre. Après un accès survenu dans la rue, aspect terrile front et extrémités couverts d'une sueur froide, parole entrecoupée Messe extrême; pouls faible, intermittent, dépressible, à cinquante pa^ minute. Choc cardiaque très faible. Le foie débordait les fausses côtes de trois travers de doigt. Or, l'examen pratiqué par le médecin fi touU coup ecla er un accès d'une violence inouïe. Le malade devint pâle comme

Z n^'^^:^r!:'^''' '~^f''^ et une douleurd'^ne^x'^r loience s élança de la région precordiale vers l'épaule et le bras eauche Une frayeur mortelle était peinte sur son visage, et d'une voix entrecoun^^^^ qui dénotait une grande angoisse, il dit qu'il allait mouil i fm^t d^^ l air, quoique sa respiration ne semblât pas embarrassé L^ baU^mll^

saporUon as enda" et Td, atX .7 ' f " «'«■'"««lues dans

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pe^r^rr^'Stn SÎ^m^/^e'r " ^^^^^^^ ' a.B^i.P..3burgermediciniS^^^^

^•l-matiJmSes'^^^^^^^^ deux ans de douleur

"•es, ,1 lui arrivait d'ètrè forcée do K , '"^'^'''^ elle avait verirùlure siégeant derrière la partie movpnl ; f"""'^ ^'""^ sensation de palpitations sans irradiatior Cettrsensnln" '1'''^^^ accompagnée de souvent après les repas; ^^(^OZ^^I^

-^/S^râCini^du'rr^Lf - -

t.aur. Cinq jours après son entrée, elle est

LEÇONS DE TIIÉRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

prise le soir d'une orthopnée épouvantable, se plaint d'un poids qui l'oppresse à l'estomac et meurt en dix minutes.

A l'autopsie : plaques d'aorlite récente, confluentes à l'origine du vaisseau, au niveau des valvules qui sont elles-mêmes très compromises.

Sous Vinfluence des lésions de la membrane interne, les orifices des vaisseaux, qui prennent naissance dans Vuorte, sont très atteints, ceux des artères coronaires échappent à la vue; c'est avec la plus grande peine que l'on retrouve celui de la coronaire antérieure. La recherche de l'orifice de la postérieure « lassé notre patience. (Obs. de Robert. Th. de Rousseau, Paris, 1880.)

Obs. 63. — Autopsie d'un malade qui a présenté pendant longtemps des accès d'angine de poitrine. A l'autopsie, on trouva l'artère coronaire gauche calcifiée et obstruée au niveau de sa bifurcation avec la branche ventriculaire descendante. ( Vislizenius. Saint -Louis médical, 1880, t. XXXVIII, p. 507.)

Obs. 66. — Malade de 7S ans, ordinairement bien portant, est pris, le 7 octobre 1880, de douleurs dans la poitrine et le bras gauche; plus lard il eut un peu de faiblesse dans le bras droit au point de ne pouvoir tenir son journal. Le 8 octobre, subitement il éprouve une violente douleur au creux épigastrique avec sensation de poids et de serrem.ent du côté gauche de la poitrine, puis phénomènes de collapsus. Au cœur, souffle systolique rude à la pointe. Pouls insensible à droite, absent à gauche. Mort dans la nuit.

A l'autopsie, cœur peu augmenté de volume, rupture de la cloison interventriculaire faisant communiquer les deux ventricules; la surface de la déchirure est couverte d'un exsudât flbrineux. Le muscle cardiaque est, en général, lisse, gris et jaunâtre.

Les artères coronaires sont très athéromatcuses, surtout au point où l une d'elles passe sur le bord droit du cœur ; un thrombus de 4 centimètres de long oblitérait le vaisseau correspondant au territoire occupé par la déchirure du cœur. (Key et Kjelberg. « Fall af ruptur a septum cordis. « Hygiea, 1880.)

Obs. 67. — Pauline R..., 37 ans, entre le 1" mars 1881 dans le service de M. Rigal. Sa mère a succombé à la goutte. Personnellement, elle a eu une attaque de rhumatisme en 1870. A partir de cette époque, essouillement, anhélation dès qu'elle faisait une marche un peu rapide ; depuis lors, a deux reprises, paralysie de la langue ayant duré cinq mmute&chaque lois. Il y a six mois, l'état de fatigue et de malaise s'est aggrave, des naustes^ et des vomissements sont survenus en même temps que des palP? ^1 on^ violentes. Il y a deux mois, accès d'étouffemcnt subit. Elle éprouvait alors des douleurs partant du cœur avec irradiations à l'épaule, au bras gauche et sensation d'angoisse e.vtrême. Cette femme, qui menait une vie desordonnée, fumait plus de vingt cigarettes par jour et restait dans une chambre fréquentée par de nombreux fumeurs; elle niait tout excès alcoolique ,. à l'auscultation, rien d'anormal. Depuis huit jours elle n avait pas eu d accès quand, après avoir pris un bain en rentrant chez elle elle eut tou a coup un accifs de suIToiation épouvantable avec pâleur de la face, état syncopal. pouls imperceptible, battements sourds et petits du cœun A iCscultâtion, congestion intense du poumon gauche ; quatre heures plu^ inrd congestion de tout le poumon droit. i.„„.ci,.

A son entrée, le 2 mars, la malade reproduit le tableau exact de 1 ^^loliqueTla période ultime ; les bruits du cœur sont sourds, sans souffle, oi.

ne sent pas le choc précordial, mais on constate à la région cardiaque une douleur très vive augmentant par la pression, empêchant même toute percussion.

Le lendemain, le pouls se sent à gauche et non à droite, la dyspnée est intense, la voix rauque et entrecoupée. A l'auscultation, le fait dominant est l'affaibhssement du premier bruit.

M. Rigal pose le diagnostic de myocardite scléreuse. Les accidents augmentent d'intensité, l'œdème des membres inférieurs s'accuse, les battements du cœur réguhers sont imperceptibles à la main, du délire survient dans le dernier jour, et la malade meurt avec la face cyanosée. (Depuis l'apparition des troubles asystoliques, il est à remarquer que les accès d'angor avaient cessé.)

A l'autopsie, cœur volumineux, renfermant une grande quantité de sang, aorte dilatée, athéromateuse, valvules suffisantes et normales ; congestion généralisée des poumons avec induration tuberculeuse du sommet gauche Rems ayant 1 aspect du rein cardiaque, foie muscade. Le myocarde présente un état fenêtre avec disparition partielle ou totale dans certains points de la trame musculaire avec trois hémorrhagies interstitielles résultant de la rupture de petites artérioles. Au centre d'un des piliers du ventricule gauche, grande quantité de tissu conjonctif coloré en rose.

Presque toutes les artères sont malades ; les unes présentent de Vendarlénte ohlderante complète, les autres un simple bourgeon partant de la lame élastique mterne et obturant partiellement la lumière du vaisseau. (Rigal et nïeT m7' ' ) ^o^éve^xse hypertrophique. « Arch. gén. de

Obs 68. - L. plombier, o6 ans. Pendant les quatre années qui précédèrent sa mort, il fut atteint de dyspnée et à la région précordiale de douleurs constrictives qui étaient produites et exagérées par le moindre exercice. Il y a trois ans, le John Watson avait constaté une inégalité des deux pouls et l'existence d'un souffle systolique au foyer aortique vXuT- r cardiaques. Dans les dirniers mois de sa viei

'Xri' ^r^'^'l précordiales augmentèrent d'intensité sou 1 inl^uence de la marche ou d'un exercice, à tel point qu'il ne pouvait faire

ritlurau^ufr ^'"1^"- f d'un d?mi!m ili: i

e b/a % ^""^'"'^ précordiales irradiaient parfois dans

le bras gauche. Son frère mourut, ce qui lui causa un vif chagrin et auatrP jours après, en s'habillant, il fut terrassé par une douleu7aCce dans îa région du cœur suivie d'une syncope. 11 succomba vingt iLuÏ^s^l^^^^^^ sens du l^fn'' "•'^"^^^ Pl^^r^l^s anciennes, à gauche surcharge .n-ais-

Set ATrïu^ a^TuS ;L':trd'"'^ 'T''-^ épaississeiSen^des saient à nu les Wiues r , n.' ''''ë^^'^''^ et rugueux qui laisclavière gauche e rétîèciss n.P ^T i'. ^ !,struction de l'orilice de la souspar une plaque d'alhéi^^^^^^^ ' ''''''' ^e la carotide primitive gauche

une dépression TroZe de c lTf ''''^T ''"''"^^ ^'"'"'^''^ « ^» P'««<^ était resté normal V.\ Z " "v" ' " calibre des deux vaisseaux

Myocarde sain, ndemue de dS V anastomose.

sact Palh. London t ÎlXp ?70 M^'^^'T ^^«"^ '^•^^•^^'^' , AiA, p. et thèse de Roussy, 1881.)

LEÇOiNS DE THÉRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

Obs. 69.— Homme de 2i ans, entré le 6 octobre 1877 à l'hôpital, pour des palpitations avec douleurs précordiales, 11 souffrait depuis quatorze semaines de douleurs tantôt très intenses, tantôt légères. Aucun autre organe que le cœur n'était en souffrance. Battements cardiaques accélérés (120 p.) et tumultueux, mais réguliers. Souffle diastolique doux au foyer aortique. A la suite du traitement employé, les mouvements du cœur se ralentirent, mais la douleur devint plus violente et persistante dans le « scrobiculus cordis ». Ces accès douloureux finirent par amener la mort.

A l'autopsie, légère dilatation du cœur avec hypertrophie peu accusée des parois ; ses valvules étaient normales. Dépôts athéromateux en cercle, sur la paroi intei'ne de l'aorte, au-dessus des valvules sigmoïdes.

Les orifices des artères coronaires étaient compris daiis ce cercle athéromateux et étaient rétrécis au point de ne pouvoir admettre le passage d'une sonde ordinaire. Le muscle cardiaque était sain. (Georges W. Balfour. « De l'angine de poitrine et de quelques variétés de douleurs cardiaques. » Edimb. med. journ., t. XXYI, p. 769, mars 1881.)

Obs. 70. — Femme de 80 ans, ayant souffert pendant de longues années de violents accès d'angine de poitrine, meurt lentement comme dans le cas précédent.

A l'autopsie, on trouva l'aorte très indurée par l'athérome.

L'artère coronaire moyenne {elle en avait trois) était entièrement remplie de débris athéromateux.

Le cœur était dilaté : ses parois étaient minces, d'une coloration jaune claire, et atteintes de dégénérescence graisseuse très accusée. (W. Balfour. Loc. cit.)

Obs. 71. — Homme, atteint d'angine de poitrine, meurt huit jours après avoir subi deux accès violents d'angor, suivis d'œdème pulmonaire. H s'était alité et c'est au moment où il voulut se relever, se sentant mieux, que survint la parésie cardiaque ; il n'éprouva d'autre douleur que le malaise qui lui était habituel. La mort eut lieu au bout d'une demi-heure.

A l'autopsie, on trouva les artères coronaires aîhéromateuses et oblitérées.

Le cœur était dilaté ; un foyer de dégénérescence graisseuse occupait la paroi ventriculaire gauche. (Georges W. Balfour. Loc. cit.]

Obs. 72. — Homme de 40 ans, syphilitique, souffrant depuis plusieurs années d'angine de poitrine, mort subitement.

A l'autopsie, artères coronaires très aîhéromateuses, celle de gauche était Isllement altérée qu'il a été impossible d'en reconnaître le p)lus petit canal (lumen) ou la plus petite ouverture. Une thrombose récente oblitérait la coronaire droite dans le voisinage de sa bifurcation.

Le cœur était très dilaté, le territoire correspondant îi la coronaire oblitérée était atrophié au point que la paroi cardiaque était constituée par un tissu excessivement mince. (Holmberg. Ett Pall af. ateromalos degeneration af koronarterien. « Finska lœkare. Sallsk's handb. » 1881, p. 67.)

Obs. 73. — M. B..., ingénieur, 42 ans, fortement constitué, a fait un séjour de dix ans aux Indes. Depuis son retour, il s'est bien porté, lorsqu'il y a un mois, en gravissant une hauteur, il éprouva une douleur vive, angoissante avec sensation de conslriction précordiale et avec irradiation dans le bras, Vavant-bras, les doigts du côté gauche, à la nuque.au maxillaire inférieur Depuis ce jour, il ne peut marcher sur un plan incline sans soullrir.

Battements du cœur faibles, choc de la pointe peu sensible; bruits du cœur sans souffle, artères faiblement athéromateuses. L'inhalation du nitrite d amyle ne produit aucun soulagement et le tracé sphygmographique du pouls radial pris au moment des accès a toujours montré une tension vasculaire plus faible qu'à l'état normal. Quelques semaines après, attaque cérébrale avec aphasie, puis mort subite.

A l'autopsie on constate les lésions suivantes : au niveau de la pointe du cœur, amincissement de la paroi venlriculaire gauche avec dégénérescence libreuse; aorte saine. Nerfs cardiaques sans altération.

L-artùre coronaire est normale dans Icspace cVun demi-pouce, mais à un point de sa bifurcation, on voit un épaisdsscment de ses tuniques avec tous les caractères dune artérite déformante. A un pouce de sa naissance, la lumière du vaisseau est complètement oblitérée et remplie par des détritus puriformes vestiges d un caillot ancien. ^ ' '

Au niveau de cette lésion artérielle, les fibres musculaires et les filets nerveux sont intimement soudés aux parois vasculaires. (Wa.ter Moxoi « Croonian sections on the influence of the circulation on he nervons sys^ tem. » The Lancet, 1881, p. 685-689.) Jieivous s}s

Obs. 74. - L. J. glaceur de papier, âgé de 37 ans, ni buveur, ni syphilitique, m rhumatisant. Grand-père, mort d'une affection cardiaqu^Il y a deux ans, hemoptysies abondantes, suivies d'un œdème géncïal sé ce ui^-d disparut, mais, depuis lors, le malade est sujet à des doutas vTolen es de

urbruirSe^draLT'"^ f '^^^p^^^^'

un nruit de soulfle diastolique très intense à la base avec pouls de Corri gan; les urines sont foncées, peu abondantes, mais albumi^euse Le maî^de es maigre, a le faciès pâle, il se plaint « de ne pouvoir fa re de mouve

^^"^--^^ ^-'--ux etpélrr^

nreWuVrULte' IT '''' ^'^^^^"'^ ^'^^^me ou de symptôme

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une syncope ; on trouve le U nnvp,r,Kn„ ■ ' "lo^ndie effort amené les uHnes ; puis les dLe„ -^ Tu ■ albumineux dans

quenteset pLs ntenserLe m-.lnl ^'^S'°^«t^™^l<^ deviennent plus fré-

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.coutume. '^^"^ J^"™^^' V^^^ pàle et plus abattu que de

« A deu. centimètres de l'orifice aortique, ciste une lésion caractérisée par

l'épaississement de la tunique interne de l'aorte qui fait saillie et forme un bourrelet festonné, lequel rétrécit l'orifice d'une des artères coronaires et retombe comme une valvule au-devant de l'autre orifice, le masquant complôlcmcnt, au point qu'on n'a pu le trouver qu'en introduisant dans l'artère un fin stylet... En présence de ces lésions, il y a lieu de croire que les douleurs stenicales et la mort ont été l'effet du rétrécissement des artères coronaires. »

Les gros troncs naissant de l'aorle sont rétrécis à leur origine, le plexus cardiaque disséqué avec soin ue parait pas altéré. L'aorte abdominale et les vaisseaux qui en naissent sont sur leur face interne le siège de saillies plus ou moins volumineuses. Les poumons sont légèrement congestionnés, les feuillets de la plèvre gauche adhèrent; les méninges sont opalines à leur convexité ; les artères sylviennes, cérébrales postérieures et cérébelleuses sont blanches, épaisses et opalines. (Lanceueaux. « Leçons de clinique médicale. » Union médicale, 1880-1882.)

Obs. 75. — B..., 48 ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Reims, le S septembre 1882. Lorsque je prends le service le 23 septembre, je trouve un individu ayant toutes les apparences de la plus florissante santé ; il est fort, vigoureux, a de l'-appélit, présente un teint frais. Tous les organes, examinés avec grand soin, semblent parfaitement sains, le cœur ne présente aucim souffle anormal. Depuis plusieurs semaines cependant, B... se plaint d'avoir des accès consistant en une douleur très vive à la région sous-sternale supérieure accompagnée d'étouffement ou plutôt de cessation momentanée de la respiration ; il voudrait pouvoir retarder le mouvement d'inspiration pour ne pas augmenter la douleur. Ces accès viennent assez irrégulièrement, leur durée est aussi très variable, de quelques minutes à un quart d'heure au plus. Le plus souvent, ils surviennent sous l'influence de la marche, d'un effort, d'un exercice un peu violent. Du2o septembre au 14 novembre, il a neuf accès ; l'interne du service assiste à l'un d'eux, le 20 octobre, et constate que le pouls gauche est difficile à percevoir, tandis que le pouls droit est régulier et bien frappé. Le 14 novembre, sans que le malade ait fait d'exercice violent, sans avoir éprouvé d'émotion, il meurt subitement en causant avec son voisin. Depuis son entrée à l'hôpital, il avait pris successivement du bromure de sodium, de potassium ou d'ammonium à la dose de 2 grammes par jour, et il avait reçu tous les jours une injection d'un centigramme de morphine.

A l'autopsie, poumons légèrement emphysémateux, foie plus gros qu a l'état normal, reins congestionnés. Cerveau sain. Léger ramollissement de la partie antérieure et superficielle du bulbe, les racmes du pneumogastrique s'arrachent facilement ; les troncs de ces deux nerfs ne présentent rien de particulier ; les nerfs phréniques, surtout celui de gauche, sont manifestement hypertropiiiés. Le myocarde présente une temte un peu jaunâtre ; pas de lésion valvulairc. L'aorte n'est pas athéromaleuse, mauelle est d'un rouge vif qui ne disparait pas par le lavage.

L'orifice des artères coronaires est considérablement rétréci ; tout le pourtour de l'intérieur du vaisseau semble o.:cupé par un disque épais, portant un simple perluis à son centre. Dans le reste de leur trajet, elles ne semb cm pas malades. (H. Henbot, de Reims. Observation inédite qui ma ele oDiigeamment adressée ainsi que la suivante.)

Obs. 76. —Le 26 octobre 1880, l<'..., âgé de 70 ans, entrait dans mon ser-

vice de rHôtel-Dieu. Vers cinq heures du malin, cet homme qui avait passé la nuit au violon est amené à l'hôpital. A peine était-il entré dans la salle qu'il mourait subitement,

A l'autopsie, ventricule gauche très hypertrophié ; les cordages de la valvule mitrale sont indurés. Il n'y a pas d'autres lésions dans le cœur droit ou le cœur gauche.

Toutefois, les artères coronaires sont le siège d'une dégénérescence athévomateuse considérable avec rétrécissement de leur calibre à leur 'point d'émergence; elles renferment un caillot résistant et adhérent qui se prolonge jusque dans les petites divisions de ces vaisseaux.

Congestion simple des organes ; muqueuse de l'estomac grisâtre, mamelonnée, encéphale légèrement congestionné; méninges un peu adhérentes au niveau du sillon longitudinal supérieur. Artères de la base du cerveau ddatées et flexueuses. L'aorte n'est pas alhéromateuse. La région des tempes semble légèrement ecchymosée. Y a-t-il eu un traumatisme, une chute pendant qu'il était en état d'ivresse? On ne sait, et il a été impossible d avoir les antécédents de ce malade. Mais la rapidité de la mort par syncope, et la lésion si considérable hmitée aux artères coronaires, semblent prouver que ce malade a succombé h une angine de poitrine. (H. He^rot de Reims.) ^ " '

Obs. 77. — Homme de 64 ans, mort subitement à la suite d'une sorte a attaque d apoplexie. Ordinairement bien portant, sauf sensation de constnction thoracique depuis quelques mois.

diltlunlT'"' ^^{P.^rt^«Phie moyenne du cœur, adipose sous-péricardique, aiia.alion du ventricule gauche,

X'artà-e coronaire gauche prése72te un épaississement général de ses varois TlatriX:::?.' ^^^'^ --"^ul aux 2/3 inféïie."

tt^coron^re dPnf ' f ^"^«^^^^^^ et aux rameaux qui en partent. L'arnormal ' ^^^^'''^ légèrement s^iroïde et de calibre

mn TjlXlf f^v""!' ^^Pl^^"•^^ alhéromateuses dures et molles. (K. Hu- BEu. ,< Ueber den Linfluss der Kranzartcrienerkrankungen auf das Herz und die chromsche myocarditis. » Virchow's archiv. Bd. LXXXI?! 1882.)

on?8S'erltut't'm/''ï'r ' " P^°"^^^^' "^''^^ de sténocardie atronhie r fn. , , " ^ ^^"^^psie, M. Brown-Séquard a trouvé une

.ru 'isl-lws^r;' " ''""'r''' ^'^"'^''^ '''' une\bturation Zpme dZ^Z u l nZ^'Z^: " « «"^ hypertrophie des pLu

. ^^scm (Brosvn-Sequard, cite par 11. Henri Huchard, Revue de méde-

cine

le courte el les d"„rjo i'il 'P?",""? J'iiTadialio„s dans le bras gauche, lent par aecès, penda' l" , eh f esf? S^""''»' «=1»' Les p„„„o„s'e. le 0^:^:^^ '-ail-

IKu idu état , m a la pointe, ni a la base,

dans la région aorlique, on ne constate de phénomènes anormaux ; il n'y a pas trace d'iiypertrophie cardiaque.

Les urines sont claires, assez abondantes, sans albumine. Le H février, à la visite du matin, il se plaint de gêne dans la région précordiale, avec quelques douleurs légères dans le bras gauche. Le malade peut se lever et la journée se passe d'une manière assez calme. A neuf heures du soir, il s'éveille brusquement, il se plaint d'une violente angoisse, éprouve une douleur atroce avec sensation d'étoufTement dans la région précordiale, se tordant dans son lit. La face devint violacée, le malade portait constamment les mains au-devant de la poitrine comme pour y arracher un poids insupportable. Cet état de crise douloureuse avec angoisse se prolongea avec des répits divers, jusqu'à onze heures et demie du soir ; à aucun moment durant cette attaque terminale, le malade ne se plaignit de douleurs dans Je bras. Il succomba vers minuit, malgré les soins qui lui furent donnés.

A l'autopsie, faite trente- deux heures après la mort, on remarqua la couleur encore violacée du cadavre'; la face paraît bouffie. Les poumons sont fortement congestionnés, laissent écouler un sang très noir à la coupe. Ce qu'il y a de particulier, c'est l'absence d'ecchymoses pleurales et péricardiques, tandis qu'il existe sur le trajet de l'aorte, depuis sa naissance jusqu'aux piliers du diaphragme, une injection énorme se traduisant par un lacis vasculaire extrêmement marqué. En outre, dans la gaine de l'artère, au niveau du péricarde péri-aortique, on trouve des ecchymoses au nombre de quatre, situées l'une entre la naissance du tronc brachio-céphalique et la carotide primitive gauche et trois autres plus bas à 2 centimètres environ Tune de l'autre, placées toutes dans la gaine du vaisseau, mais à sa partie postérieure. Elles sont d'une grande netteté ; leur surface est à peu près égale à celle d'une lentille. En disséquant l'aorte, on trouve une vascularisation très marquée des organes qui l'avoisinent, mais la congestion ne s'étend pas jusqu'aux nerfs pneumogastriques.

A la partie terminale de la crosse aortique, au moment où elle devient verticale, il existe dans son intérieur une grande plaque d'aortite, longue de 3 centimètres et demi suivant l'axe du vaisseau et large de 2 centimètres à peu près. Cette plaque est située à la partie latérale gauche et un peu en arrière de l'aorte ; elle fait une saillie très marquée dans l'intérieur du vaisseau et n'est nullement calcaire ; elle présente une consistance gélatinofibreuse, de couleur gris blanchâtre, à bords irréguliers et surélevés. Une coupe fraîche, examinée au microscope, a montré une prolifération très abondante du tissu conjonctif, au niveau de la tunique interne, et un épaississement très marqué de la tunique moyenne ; la tunique externe est elle-même légèrement épaissie, et le tissu conjonctif y est plus abondant qu'à l'état normal. Il n'existe pas au niveau de la plaque d'aortite de dégénérescence graisseuse ou calcaire.

En continuant d'inciser le vaisseau dans la direction du ventricule gauche, on trouve une autre plaque d'inflammation au niveau précis de la naissance de la carotide primitive gauche, aussi le calibre do cette artère est-il très rétréci et ne présente-t-il plus que le tiers à peine de l'ouverture normale. Cette plaque fait le tour complet de la carotide, mais ne s elemi pas à plus d'un demi-centimètre dans son intérieur. Elle est aussi libreuse

et non calcaire. , ,. , j .«..tA

Plus bas encore, nous remarquons à la naissance de 1 aorte, dans louic la largeur du vaisseau, sur une hauteur de trois centimètres, dépassant de

AXATOMIE PATHOLOGIQUE 861

lin centimètre et demi le bord libre des valvules sigmoïdes, une surface boursoufllée de couleur gris blanchâtre, à bord supérieur sinueux, un peu dure au toucher, mais non calcaire. II semble donc qu'on ait a/Taire à de l'aortite relativement récente.

Cette inflammation de Vaortc a produit un rétrécissement considérable de l'ouverture des artères coronaires. Ces artères elles-mêmes offrent une particularité importante : ainsi on ne trouve qu'une seule coronaire naissant au niveau du bord libre des valvules sigmoïdes; elle a son ouverture tellement diminuée sous l'influence de l'inflammation de l'endartèi^e qu'à peine on peut y passer la pointe d'un stylet de trousse très fin. Immédiatement après, le calibre s'élargit et reprend son diamètre normal.

Cette artère coronaire nourrit à la fois et le sillon auriculo-ventriculaire et les deux sillons inter-ventriculaires droit et gauche ; à peine née elle se bifurque : une branche suit le sillon auriculo-ventriculaire et donne un gros rameau au sillon postérieur du cœur ; l'autre nourrit le sillon antérieur. On trouve plus haut dans l'aorte, à 2 centimètres au-dessus de l'artère coronaire, l'ouverture extrêmement petite d'un autre vaisseau, mais il ne paraît pas se rendre dans les parois cardiaques.

Le cœur lui-même ne présente aucune altération. Pas de caillots Le muscle cardiaque est sain : il ne parait pas anémié ; cependant il a une apparence pcâle et présente à son extérieur un peu de surcharge graisseuse Pas de lésions inflammatoires sur la mitrale ou la tricuspide. Les valvules aortiques sont parfaitement suffisantes et ne présentent pas la moindre trace d inflammation.

Le muscle cardiaque, examiné au microscope, a été trouvé absolument sain.

Tous les autres organes sont très congestionnés : les reins, le foie, la rate la pie-mere, le cerveau, le bulbe ; mais ils ne présentent aucune altération '

Le plexus cardiaque n'a pas été examiné au microscope, mais nous devons affirmer de la manière la plus formelle qu'à l'œil nu, il a été impossible de constater la moindre trace d'inflammation ou d'hypérémie périaortique Les ecchymoses qu, ont été trouvées en avant de l'aorte n'étaient que l'effei de troubles asphyxiques qui avaient terminé l'accès; elles ne peuvent en aucune façon être invoquées comme cause de l'attaque an-ineuse (Henri HucHARD et Pennel. * Des angines de poitrine, » 1883, p. uf

co^w?«<^7r'''f^^'"'S''''^''"'P^°^''''^ •'"^^^ l'Hôtel-Dieu le 12 déteinr P„ n?i n ^''"^ P*^^ ^-ii^^aigri • son

pâf d'elcèt de tXrîf '''' f - syphilis ni arthdtiLne •

Luses nvnnf n - ' ^^^"'^ ^'P^^' ^emi dO CrisCS doulou

(partie interne) Les cris ' -T.l ^'^'"."i' ^'f ^^vant-bras gauche

sont devenues lus ^S;^^?^^^^^^ '^ ""^''"^ '""''''^^^^ d'un mois,

et quatre fois 'pa sema n Fl ^^P^.'^^'"'^^^ actuellement jusqu'à trois d'une marche rapide '^«^"111^^'^^ suite dune émotion,

d'un quart d'heu're à une demi-Ere ' '"^ ''''''

rud^";:;ci^!;^/^r dSr'" p;^"'" ^^^^^ ^ -^^^^^^

fourche! le sVr aïe ' ^ intensité, jusqu'au voisinage de la

tendan:e au sifflé. A î:"^ ^ f ^^"f ^ -

ui pointe les bruits sont sourds, mal frappés. En

«62 LEÇO.NS DE TIIÉRArKUTIQUE Eï DE CLINIQUE MÉDICALES

outre, le pouls radial qui, à droite, a une force normale, est très faible h ^'auche.

Rien à signaler du côté des autres appareils. Pas d'albumine dans les urines.

On porte le diagnostic de dilatation aortique avec angine de poitrine.

Dans la nuit du 13 au 14 décembre le malade a une crise.

Le 14 au matin, nouvelle crise. Elle se terminait au moment de la visite. La face est d'une excessive pâleur, le corps couvert de sueurs ; le pouls, légèrement accéléré, conserve à gauche le caractère de faiblesse signalé plus haut.

A midi, troisième accès. Mort subite.

Autopsie. — Le tube digestif, le foie, la rate ne présentent rien d'anormal. Le poumon droit est légèrement emphysémateux vers son bord antérieur.

Le cœur est surchargé de graisse. Le ventricule gauche est très hypertrophié et dilaté, le myocarde un peu anémié. Les orifices sont normaux, sauf l'orifice aortique qui est dilaté par des lésions des valvules. La partie ascendante et la partie horizontale de la crosse de Taorte sont le siège d'une dilatation surtout prononcée au-dessus des orifices sigmoïdes. Les parois sont épaissies, injectées, et présentent çà et là de larges plaques calcaires, mais la lésion la plus remarquable réside à l'origine des artères coronaires dont le diamètre est réduit à ce point quon peut à peine y faire pénétrer un stylet très fin.

L'orifice de l'artère sous-clavière gauche est très rétréci, ce qui explique la faiblesse des battements de la radiale du même côté. L'artère carotide gauche et le tronc brachio-céphalique présentent comme anomalie une

origine commune. . i i u „

Le plexus cardiaque a été l'objet d'un examen minutieux dans le laboratoire de M. Gornil. Voici la note remise par M. Babinski. . Les branches du plexus cardiaque situées à la base du cœur avant qu'elles ne pénètrent dans le muscle cardiaque ont été disséquées, soumises aux divers reac ifs puis soigneusement examinées. Sur toutes les préparations qm ont ete faites, on trouve partout la même disposition. Au milieu de fibres P^^^s parsemées de noyaux et paraissant être pour la plupart des fibres de Remak, on voit des fibres à myéline bien moins nombreuses que les Précédentes Ces fibre, l mvéline sont absolument normales. Dans aucune préparation on ne trouve de fibres en voie de dégénération. C'est là le fait le plus important le nlus nositif gue cet examen révèle.

lXfZrhistok,gique donne donc un résultat négatif en ce sens Q^^esurl^^ poi^tZ^du pleJ cardiaque examinées, on n'a trouvé aucune parUculauU pouvant permettre de dire quil y a une altération «^«ï"^ ;

De l'examen qui précède on est autorise à conclure que dans le tas acfuel l^n^îne de poitrine a eu pour point de départ la lésion des artères : ronâires""que le l'étrécissement de ces artères à ifur ongine a détermine une ischémie cardiaque avec névralgie consécutive des Tilets du cœui

(iSno. Bull, de l'Acad. de méd., 1883, 1522, séance du 20 décembre.)

Obs. Sl.-B... (Etienne), bO ans, garçon distillateur, <^'f .^f^fj'f à l'hôpital Cochin (service de D^ Bucquoy). Habitudes .^J^^^ ' ^'^^ en 1857. Depuis dix-huit mois, palpitations et dyspnée ; "^"^^^^ prmssaeère- le malade se plaint aussi d'une grande gène ",^tia-lhoiacique. A à l'hôpital, fL^ies pâle et terreux orthopnee con—

membres inférieurs très œdcmaliés ainsi que le sciolum. I ouïs g

petit, fréquent. Le 7 juillet, oppression considérable avec sensation de strangulation, de resserrement interne, mais sans irradiation douloureuse. Haltements cervicaux. A l'auscultation, bruit de galop, souffle systolique et diastolique au foyer aorlique. Matité aortique débordant le bord droit du sternum. Matité à la base droite avec râles sous-crépitants. Le malade a surtout de nombreux accès de dyspnée auxquels il finit par succomber le 17 juillet.

A l'autopsie, on trouve environ 380 grammes de sérosité dans la plèvre droite. Poumons congestionnés et emphysémateux; cœur hypertrophié et dilaté. Lésions très prononcées d'aortite avec plaques molles et gélatineuses donnant à la surface interne du vaisseau un aspect plissé et chagriné. Aorte dilatée, présentant 12 centimètres de circonférenceorifice aortique insuffisant. '

Les coronaires, surtout la droite, soiit rétrécies par des plaques athéroma- (euses, et au-dessous des valvules sigmoïdes on trouve une induration donnant probablement lieu à un rétrécissement sous-aortique. (Bornèque Thèse sur l'aortite aiguë, 1883, p. 52-o5.)

Obs.82. — Homme de 47 ans, malade depuis dix ans. Il souffrait surtout en marchant et était incapable depuis longtemps de faire le moindre exercice. La nuit qui précéda l'attaque mortelle, il se plaignit d'une douleur rolro-sternale extrêmement violente avec sensation d'oppression et de mort imminente. Puis, la nuit suivante, cette douleur, accompagnée d'irradiations brachiales, revint avec angoisse extrême, refroidissement des extrémités petitesse et irrégularité du pouls, toux, expectoration muco-sangumolente. Il mourut très rapidement avec des symptômes que le Barr attribue à un épuisement du cœur.

A l'autopsie, on trouve un cœur du poids de 14 onces un quart renfermant dans ses cavités un sang fluide. Le ventricule droit est un peu dilaté a parois graisseuses renfermant un gros caillot. Le mvocarde est pâle et graisseux, les muscles papillaires dégénérés, toutes les valvules sont saines

Mais au-dessus de la sigmoide aortique gauche, on voit une large plaaue alhéromateicsc qm . Circonscrit » roiwerlure de l'artère coronaie (hSl Liverpoo Médical Institut, 29 février 1884. - . The heart in angina nectoris. )> Med. press. and circular, 26 mars 1884, p. 280.) ^

Obs. 83.- F..., propriétaire, 69 ans, robuste et vigoureux. Il v a trois ans, rhumatisme articulaire et catarhe bronchique avec dyspnée mais sensation de poids vague à la région précordiale, ce qui fit cIXe d'abord aune pericardile. Les bruits du cœur restent normaux, le pol est ni us fréquent et les membres inférieurs présentent un œdème aS '0 ,'^^^

r^sc^;4:;aitr^:iff ^^^^ i —

pendant une heure, un v'iokn accès T. t l^^"^^^^^.'^^"^^ i« «malade eut, iations, pouls à 160, r^^J ml éS^^ de douleurs precordiales avec palpiexpector'ation de cracfatf ^pTmeux l intf de -tro-sternale, 1881, à la suite d'un refroiksement nouveau ^

vive oppression, accès de dyspnée se c-. Znrrfn f^'''^''^*' bronchique avec

souvent d'une s'ensation de poids nr cmlM et s'accompagnant

de se coucher; il doit xe.CTjI o^lf- ' impossible

pouls est à 140, régulier et d'. T ^ ' ' ^"^'"''^^

rcguiicr et d une tension normale jusqu'aux derniers

moments de la vie, choc précordial très faible, léger souffle à l'aorte, liypostase pulmonaire.

Le traitement n'a aucun effet. La digitale n'a aucune action, elle paraitrait même avoir accru les accidents; la morphine et le chloralmal supportés ont même exagéré l'angoisse sans provoquer le sommeil. Le malade est bientôt pris de délire, de somnolence, de dyspnée, selon le type de Cheyne-Stokes, et il meurt.

A l'autopsie, légère hypertrophie du cœur. Dilatation du ventricule gauche.

Les coronaires, surtout la gauche, sont sclérosées et calcifiées; sa branche descendante antérieure l'est à xin tel point, qu''ellc est complètement oblitérée vers le milieu du sillon antérieur du cœur.

Il existe une myocardite scléreuse, mais pas de dégénérescence graisseuse du muscle. (Leyden. « Zeitchr. f. Klin.med. )>, Bd. VII, H. 6, 1884.)

• Obs.84. — Homme de 01 ans. Accès d'asthme avec arythmie. En 1881, après un voyage dans les montagnes, il est pris d'accès de dyspnée, de sensation de constriction thoracique pendant la marche, l'obligeant de s'arrêter. Ces accès augmentent à tel point qu'il est obligé de garder un repos absolu pendant quinze jours; l'expression de l'angoisse est continuelle avec sensation de pression sous-sternale, constriction au cou, irradiations aux deux bras. Au cœur, battements fréquents, tumultueux; choc précordial, vibrant, diffus; matité cardiaque normale; pouls à 120 et 140. Mort le sixième jour avec les symptômes d'un affaibhssement graduel du cœur.

A l'autopsie, hydrothorax, œdème pulmonaire, adipose péricardique ; dilatation du ventricule droit. Valvules normales; ventricule gauche avec foyers de sclérose diffuse, surtout dans la moitié inférieure.

Tro7ic de lu coronaire gauche libre, mais oblitération par thrombose de sa branche descendante. (Leyden. Loc. cit.)

Obs. 83.— Femme de 66 ans ayant eu pendant la vie des accès angineux. A l'autopsie, on trouve un œdème pulmonaire aigu, une thrombose des coronaires, des foyers multiples de dégénérescence graisseuse du myocarde, et de l'endartérite proliférante. (Leyden. Loc. cit.]

Obs. 86. — Homme de 58 ans, d'une constitution robuste, plutôt maigre que gras. Après une lluxion de poitrine (?) en 1879, il éprouve des accès d'oppression sous l'influencp de la marche, puis quelque temps après des accès angineux de six à dix heures de durée avec œdème pulmonaire aigu. Pas d'hydropisie. Les accès de sténocardie deviennent nocturnes. A l'auscultation, on trouve tous les signes d'affaiblissement du cœur : choc de la pointe imperceptible, etc. Les accidents reparaissent en 1382; en 1883, mort après un violent accès d'angor avec œdème pulmonaire aigu.

A l'autopsie, on trouve un ca'ur volumineux, un ventricule gauche dilaté et hypertrophié.

Les deux coronaires sont sclérosées dans leurs branches principales et secondaires. La branche gauche principale est presque entièrement oblitérée.

Le myocarde présente quelques foyers blanchâtres disséminés, de consistance tendineuse; l'endocarde a un aspect fibreux surtout au niveau des muscles papillaires. Endarlérite des vaisseaux coronaires. (Leyden. Loc. cil.)

ANATOMIfi PATHOLOGIQUE 865

Ob3. 87.— Schmiclt, aubergiste, oG ans, enlre à l'hôpital le décembre -1878. En 18G4, pleurésie et pcricardite. 11 y a une année, il l'ut pris brusquement en entrant dans un hùlel d'un violent accès de dypsnée avec douleur intense existant sur toute l'étendue du thorax, avec palpitations assez violentes, sans perte de connaissance; il croyait qu'il allait s'évanouir. Il n'y a pas eu de nouveaux accès de ce genre. Il y a sept semaines, à la suite d'un refroidissement, il éprouva des douleurs dans le bras gauche, puis des accès de dyspnée sans toux ni râles. Un œdème des pieds le fit entrer à ' l'hôpital.

Etat actuel. Homme robuste, chargé d'embonpoint, face pâle, ictère des conjonctives : œdème marqué des jambes. Pouls petit, régulier, à 88. Il se plaint d'une angine précordiale, avec douleur constrictive débutant insidieusement et atteignant progressivement une grande intensité. Cette douleur siège au miUeu de la poitrine et s'étend jusqu'à l'épigastre. Pas de toux ni de vomissement : signe d'hypostase aux deux bases. Urines de 800 à 1000 grammes, très albumineuses. Matité cardiaque peu augmentéechoc du cœur très faible; le siège de la pointe est impossible à fixer Lé^^er soulfle systolique à l'aorte. Le 7 décembre, accès douloureux de plusieurs heures 20 décembre, douleur subite, siégeant au-dessous du sternum qui 1 oblige a se tenir courbé en deux sur son lit. Soulagement par une injection de morphine.

16 décembre, dyspnée continue. Souffle systolique à la pointe et au niveau de 1 aorte. Bruit diastolique pur, peu accentué. Urines très albumineuses

Au commencement de janvier, le malade est pris d'insomnie, de délire' les douleurs précordiales paroxystiques se montrent de temps en temps • lé 60 janvier 1879 il succombe à un érisypèle du cou.

A l'autopsie, hypertrophie du cœur, surtout au niveau du ventricule gauche. Valvules aortiques suffisantes. Le muscle cardiaque présente tous les caractères de la myocardite scléreuse.

L' artère coronaire gauche est complètement oblitérée sur une étendue de deux centimètres par un caillot adhérent; au-dessous l'arlèrc est rétrécîe La coronaire droite est dilatée, sans altération des parois. (Leyden. Loc.

Obs. 88.- Nicolas M..., âgé de 76 ans, entre à l'hôpital le 2o juillet 1873 Depuis trois ans, et toujours à l'occasion d'efforts, ce malade est atte ni dangor pectons L'arc sénile est très accentué, les radiales son aîiéro mateuses, le pouls lent à 60. Il n'existe pas de bruits anormaux au niveau

'^L7el\l^^^^^^^^^^^ --^^^^ ^^-^^^^^ -0 souX

Trois jours après il est trouvé mort dans son lit. ortnceT'^^'"' P^"'"^'^^- hypertrophié. Rien aux

l'Académie de médecine, 188S.) """8'"° Poi^rme », couronné par

pMera;xtsîdeuLrda;,rrcte"'r,

1883, se plai ,1 depuis douze Tour ,le^nS°' r ™ " "'"P""' chesnrL.é ,a'uche. Le^ Z^^^l^^ liri'e"^;^^" \V?r

UL-CIIARD. - TllÉaAP. ET CL. MÉDICALES. 55

quenls, la pointe du cœur bal au cinquième espace intercostal, au-dessous et en dehors du mamelon. Dans les régions sous-claviculaires, la main appliquée perçoit un soulèvement isochrone au pouls et appartenant aux artères sous-clavicres. Pouls radial, fort, plein, fréquent, dicrotc. A l'auscultation, bruit de souflle ajstolique à la pointe; à l'orifice aortique double bruit de soul'lle, de va-et-vient. Dyspnée intense. Urines normales.

Le il décembre 1883, le lendemain de son entrée à l'hôpital, douleur très vive au-dessous de l'omoplate gauche.

Le 21 décembre, violent frisson, avec accès de fièvre (40° b dans l'aisselle. L'accès se termine par des sueurs profuses à b heures du soir. A neuf heures, le malade éprouve une douleur qu'il déclare épouvantable et qui le fait suffoquer : « C'est, dit-il, un fer rouge qu'on lui promène dans le cœur » ; vers dix heures, cet accès de dyspnée douloureuse s'amende, grâce à une injection morphinée. On presci'it 1 gr. bO de quinine en trois fois.

Le 25, mêmes phénomènes avec la même intensité. Accès de fièvre vers midi et le soir même douleur angoissante avec engourdissement du bras gauche. Sulfate de quinine.

Jusqu'au 23 février et pendant les deux mois écoulés, aucun accès de fièvre, mais de temps en temps sensation de douleur constrictive rélroslernâle. Aujourd'hui, nouvel accès de fièvre avec frisson, non suivi de l'attaque angineuse habituelle. Œdème malléolaire.

L'état général s'aggrave, et le 12 mars la mort survient au milieu de symptômes asphyxiques.

A l'autopsie, adhérences très intimes des plèvres et du péricarde, adhérences très fortes des deux feuillets péricardiques au niveau de la pointe sur une étendue égale à une pièce d'un franc. Volume du cœur considérable et pesant 810 grammes. Rétrécissement et insuffisance aorliques, avec perforation d'une des valvules sigmoïdes ; végétations nombreuses sur la face ventriculaire et au niveau du sinus mitro-sigmoïdien. Crosse aorlique alhéromateuse et calcifiée ainsi que les artères popUtées et tibiales.

Artères coronaires atleintcs par le môme processus, surtout dans la partcc <mi avoisine leur embouchure.

En revanche les artères du bas, du cerveau, les carotides et les sousclavières sont intactes. L'aorte présente un point fortement rétréci vers le miheu de la portion horizontale de la crosse, au-dessous duquel le vaisseau se dilate et se couvre de végétations multiples. Poumons congestionnes et adhérents à la plèvre. Foie muscade. (A. Heuvé Thèse '^^^^f^^;]^.^^^ Montpellier, 188b. « Sur les symptômes de 1 aortite chronique. » Ge^ ^ ih^ renferme encore deux autopsies d'aortite chronique avec symptômes anvineux. Dans la première, il n'est pas fait mention des coronaires ; dans la seconde, il est seulement dit que l'ouverture des artères coronaires est alhéromateuse.)

Q.,, 90 —Femme âgée de 36 ans, soumise à l'examen de Willc, le Ib août 1883^ Depuis quelque temps, elle éprouve des douleurs, une sensation de Doids à la région épigastriquc, un sentiment de malaise et de faiblesse .rénérale anorexie légère et insomnie. De temps en temps, surtout après \o renas elle a de véritables crises de gastrahjie qui lui « coupent la respiration L'examen physique ne révèle à ce moment rien de particulier, en dehors de l'aspccl anémique. • . j«„

Antécédents. - Bonne sauté habituelle ; secousses morales vives don

AXVTOMII': rATIIOLOGIQUE 867

clic se consolait on buvant beaucoup de bière. Pas ilc syphilis ni de rlmnialismcs.

Au mois d'octobre 1883, les crises gastriques deviennent plus fréquentes et plus intenses, puis elles sont suivies d'une période d'amélioration qui dure jusqu'en février 1884. A cette époque, nouvelle recrudescence des accidents gastriques. Pendant une promenade, surprise par la douleur elle fut obligée de s'arrêter et de se tenir appuyée à un mur voisin. Elle avait l'air très déprimée, le visage pâle et défait, la respiration était courte et fréquente, la parole brève : elle était en proie h la plus grande frayeur. Elle expliqua plus tard que la douleur irradiait vers le cou et sur tout le côté gauche de la poitrine. Wille, craignant une syncope, la fit asseoir

La respiration était très lente, à tel point que le visage commençait à se cyanoser; la malade la retenait aussi longtemps que possible Le pouls radial plein, mais ralenti donnait 60 pulsations à la minute ; le choc précordial était vigoureux et assez étendu. Bruits du cœur normaux, sauf le deuxième bruit aorhque, un peu plus retentissant et métallique. L'auscultation nulmonaire faisait entendre quelques râles de bronchite aux deux bases

Au bout d'un quart d'heure, l'accès cessa. La respiration se fit plus" librement; après une légère expectoration muqueuse la cyanose disparut le pouls devmt plus fréquent et moins dur (80 P. à la minute). Les doule'urs qm, d après a malade, présentaient des irradiations de l'épigastre et de la région precordiale sur l'abdomen, la poitrine et sur les bras, cessèrent

^^""^"^ '''' ^P"^^^'^' P^^^ -anmoLsTen!

Wille, ayant reconnu chez cette malade tous les signes de l'an-ine de

Nouvel accès semblable pendant le mois de février. Pendant les mois de durée " """'P^^^^' P^^^^'-* jusqu'à Zil heures

Le 18 mai pendant une visite qu'elle faisait à une amie, elle eut un nouvel accès très violent et prolongé. Le lendemain elle fut reprise de Tuîem

dans le collapsus ^'^''Piration sallaiblitet la malade succomba

4n:f:t;;- s^îî^s ^x^-- ^p'^"i...o

Couche ad peuse étenrluo = ,,. i "•yi^''^""P'>'«-

dans ses points t:s plus ihS aZÎ'^!^ '"'Î'" " °"'>""''

^ "1 m, il est presque impos-

808 LEÇONS DE TIIliRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

siblc, même en poussant énergiqitcment, d'y faire 2'><^ftèlrer une sonde fine^ sans déchirer les tissus.

L'examen microscopique révèle, comme signe de la sclérose de ce vaisseau, une augmentation du tissu conjonclif de la tunique interne. (Voir WiLLE (de Memmingen). « Patliogénie de l'angine de poitrine. » Miinch Aertzl Intcll. Blatt, nO'*49, 50 et 51, 1885. Voir aussi : Gaul Franck. « Ueber angina pectoris rind sclérose der Coronarterien. i Dissert., Munich, 1884.)

Obs. 91. — Homme de 41 ans, bien portant jusqu'à l'âge de vingt-trois ans. Typhus en 1860. Depuis 1870, il souffre au printemps et à l'automnede douleurs rhumatismales.

Observé pour la première fois en juin 1882 par Wille, il présente alors des signes nombreux et certains de tabès dorsalis.

L'extension de l'affection nerveuse à la portion cervicale de la moelle setraduisit par des accès légers d'asthme, de la dysphagie, des sensation* anormales dans les membres supérieurs, sensation et de fourmillement dans les doigts.

Matité du cœur normale. Souffle systolique et diastolique à la base du cœur. Pouls petit et mou, quelquefois intermittent. Albuminurie passagère. Œdème malléollaire peu accentué, et à plusieurs reprises état syncopal

Le 28 décembre, au retour d'une course à la campagne, le malade est pris d'un malaise subit qui l'oblige à s'aliter. Immédiatement après il éprouva des douleurs thoraciques d'une violence telle qu'il poussait des cris aif^us et continuels, retenant sa respiration avec force.

Le visage était couvert de sueur le regard, fixe et égaré, peu cyanose, le pouls petit, irrégulier et fréquent, le choc cardiaque. L'opium tut administré sans succès. L'agitation se transforma en délire furieux, qui au bout d'une heure fut remplacé par un coma mortel. , .

Autopsie le 20 décembre. - Poids du cœur 260 grammes, dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque, principalement de la paroi ventricu a re droite. Athérome très marqué de la crosse de l'aorte, insulfisance et rétrécissement des valvules sigmoïdes, qui sont ^'^^'f .^^ auelaues

lin existe quhuie artère coronaire, la gauche. Elle f;^';«' ^^^^^^^^ millimètres après sa naissance, en une branche ^«^^^ "Z^'^;^!';^^^^ vn <;P nerdre vers la pointe du cœur, et en une seconde branche de moinart cal brf qui suTt le sillon circulaire'. Il est à peine possiMe, ^^'n^ oM^^!' ^fi^ult^rorçant teaueoup, de pénétrer dans ^ -f^^^rZ^ tlZc tique té calibre du vaisseau est envahi par le proeessus alhéi omalaix ju.qu ^ niveau de la bifurcation et réduit à une très petite lumici c.

so" dans le sillon circulaire droil, soil da,,s le s,lloa loug.lud.nul poslcneu, . (Voir WiLLE. Loc. cit.) n„, n, X 57 ans, magistrat, souffrant depuis depuis longlcmps,

■deux ventricules, sclérose des coronaires avec thrombose d'une branche de la coronaire droite, et «t névrose > de la paroi postérieure du ventricule gauche.

Emphysème pulmonaire; reins atrophiés. La portion nécrosée de la paroi ventriculatre correspond exactement à la branche oblitérée de l'artère corotiaire. (E. Graser, d'Erlangen. Deutsche Archiv. fur klinische medicin Bd XXXV, Heft 6, I880.} '

0ns. 93. — Femme de 68 ans, sujette depuis quatre ans à des accès <rangine de poitrine. Dans l'intervalle de ces accès, on ne découvre chez <;ette malade aucune manifestation morbide cardiaque, soit par les phénomènes objectifs, soit par les phénomènes subjectifs. Dans ces derniers temps, les accès sont plus répétés; mais les phénomènes douloureux dmimuent et flnissent par disparaître entièrement. Seuls les signes d'une faiblesse cardiaque persistent dans l'intervalle des accès d'étouffement Daiis les derniers mois de la vie, on constate l'apparition d'une insuffisance amtrale avec congestions du foie,des reins et des poumons. La mort survient d une façon absolument brusque et inattendue, sans œdème ni asystohe, la malade s'etant parfaitement bien portée dans la journée

A 1 autopsie, hypertrophie du ventricule gauche ; au niveau de la pointe paroi très amincie en un point qui donne la sensation de fluctuation De plus on constate Vathéromasie de l'aorte et des artères coronaires, et une

Uu 12 mars 1885. Deutsche médicinal Zeitung, 12 mars I880.) Observation rapportée sous ce titre : « Un cas d'anévrisme du cœur » ^^^^^r^ation Le professeur Cari Gustav Sautesson, qui fait le sujet de cette observation avait toujours joui dune bonne santé jusqu'en rJovembre ISsf TcetJè époque, il ressentit sous l'influence de la marche une violente dyspnée avec dou eur retro-sternale. Ces accidents se développèrent de p uf erpTu; eï

lonlTVr' '''"^ r^'' ^P^^"^^^ souvent des douleurs très violente sous le sternum avec irradiations dans le côté gauche. L'examen du r^n,fit alors porter ce diagnostic : endocardite et myocardite croniaues M

confilr-^^Lr^of^t^Zu tri": f^'^^-^^^^nostic fut en partie ;~1 limité; endocard; '^^^J^ S^t

Obs. 9o. — Femme rlo l~

Chômai, 20. le .9 mt issÔ^ÉliresTen' ^l^f!;^ S-"'-A.Uoi,.e. salle Violentes. ^ P'^^'c a une oppression des plus

violente suffocation avec sensation l'-fn ^'""^'^ ^^'''^ brusquement d'une <ie la respiration était accomparée cS'f P^,^'^«^^'^>«- La gêne extrême

"Paonte d une sensation de brûlure et de cons-

870 LEÇONS DE TllÉllArEUTIQUE ET DE CLINIUUE MÉDICALES

Iriction au niveau du cœur. Cette première attaque dura sept semaines, pendant lesquelles la malade dut garder le lit, respirant très mal, ayant des accès de suffocation et de douleurs cardiaques. Celles-ci irradiaient à l'épaule gauche.

La malade ne pouvait essayer de se lever sous peine de voir redoubler ses sufTocations et ses douleurs. Cette violente dyspnée et les troubles d'angor pectoris furent les symptômes dominants du début de celte maladie ; ils se calmèrent au bout de quelques semaines, mais en même temps la malade éprouva une céphalée qui n'a jamais complètement disparu. Elle se souvient qu'elle urinait plus fréquemment que d'habitude et elle raconte en détail tous les symptômes du doigt mort qui se sont reproduits fréquemment depuis deux ans.

Pendant ces accès de dyspnée et de douleurs cardiaques, la malade fut soumise à différents traitements, chloral, vomitifs, ventouses, digitale, qui eurent peu d'efficacité.

Le 19 mars, cette malade est sans fièvre, elle est en proie à une suffocation violente, sa respiration est haletante, mais le rythme est régulier. Elle se plaint de battements de cœur et de douleurs cardiaques qu'elle compare à un fer rouge.

Ces douleurs cardiaques augmentent lorsque la malade, au milieu de ses accès d'oppression, ouvre sa croisée pour respirer un air plus frais; elles prennent parfois une acuité excessive sous l'influence d'un mouvement un peu brusque.

11 y a huit jours, pour la première fois, est apparu un œdome des pieds et des jambes, que l'on constate actuellement.

On entend quelques râles d'œdème pulmonaire à la base des poumons, œdème très limité, qui ne pourrait à lui seul rendre compte de fexcessive dyspnée de la malade.

Le cœur est très hypertrophié, les battements sont violents, le rythmeest régulier, on ne constate à l'auscultation aucune lésion d'orifice, mais on perçoit assez nettement le bruit de galop des néphrites.

On formule le diagnostic de maladie de Bright, datant au moins de deux ans Les battements du cœur, l'hypertrophie cardiaque, les accès de sullocation et d'angine de poitrine sont, pour lui, les symptômes dominants de cette maladie de Bright. .

Les urines, peu abondantes, n'ont jamais présente la '"Oindre t ace d'album ne. Le 20 mars, leur quantité était de 400 S«-'^J«' ^^^^^^ 7 -r 04 d'urée ; le 23 mars, elle était de l.îiOO grammes co» enant 13 gi. d'urée La n'alade était très améliorée, éprouvait un grand bien-elre, lorsque L 54 maîs se déclare une broncho-pneumonie à laquelle elle succombe

^^A^'lÏ.îiopsie, le volume des reins est normal. La substance corticale amincie e ré istante, contient dans cliaque rein trois ou quatre pc . s Tst^ L'examen hisl'ologique, pratiqué par le D" Giraudeau ..vole da . les reins des lésions peu considérables : sclérose des artcriole. de la subs tance corticale, dont la lumière est rétrccie.

De la périphérie des artères parlent de petites travées conjonctives qu. s'enfoncent très peu entre les tubuli contorti.

Le cœur est volumineux, dilaté. Les valvules sont normales. ^-^^^^J^ sente des lésions d'aortite ancienne et récente ; des plaques dalhc.onu

plus récent.

L'orifice des coronaires est induré, mais libre, et leur trajet ne présente aucune altération.

Examen histologique du cœur. Il est très atteint. Sur une coupe des piliers du ventricule gauche on retrouve des faisceaux de tissu scléreux : les vaiaseaux artériels sont rétrécis et émettent à leur pourtour des prolonjemcnls qui s'enfoncent entre les vaisseaux musculaires. Les artères, môme dans les points sains, offrent des traces d'endopcriarlérite et envoient des prolongements lîbreux. L'artério-sclcrose a donc été le point de départ de la myocardite interstitielle. (Diecl.\foy. <( Contribution à l'étude clinique et expérimentale de la maladie de Bright sans albuminerie. » Société méd. des hôp., séance du H juin 1886.)

Obs. 96. — Dans la nuit du 31 juillet au l^'' août 1886, un malade, âgé de

00 ans, ressent une douleur en plein sternum avec pesanteur et douleur très vive dans les deux bras, le bras gauche principalement, lout le corps et surtout les extrémités étaient couvert d'une sueur froide. Respiration libre, pouls plein, un peu lent, régulier. Rien à l'auscultation du cœur et de Taorle. A la suite d'une injection d'un centigramme de morphine, la douleur fut calmée, mais non celle des bras qui restèrent endoloris jusqu'au lendemain matin. Le soir, à o heures et demie de l'après-midi, il mourait subitement.

A l'autopsie, faite en présence des docteurs Montbrun père et fils, on trouve le cœur large, mou, chargé de graisse, le ventricule gauche complètement vide ; l'aorte saine un peu dépolie à sa surface interne, sans atherome, les valvules milrale et sigmoïde intactes.

L'artère coronaire droite est épaissie, mais non durcie, perméable. L'artère coronaire rjauche est dure, incompressible, à la coupe son calibre est fort rétréci et ses parois ont une consistance crétacée. [Lox.k, de Trinidad. Journal de medecme de Paris, ri" 9, 29 août 1886, p. .303.)

1 ?f • T Catherine B..., âgée de 48 ans, marchande ambulante, entre 'e lo novembre dans le service de M. le professeur Picot. Elle se plaint d'être malade depuis le mois d'avril dernier, elle éprouva alors une douleur dans le Côte gauche du thorax, et a toujours toussé depuis celte époque.

Examen des poumons. -Légère dyspnée. La sonorité est normale en arrière et a gauche, mais elle est très notablement diminuée à la base droite. L'au-.ciUtation en arrière révèle des râles sibilants et en outre aux bases des râles muqueux assez abondants, ainsi qu'une diminution notable du murmure vesicuJaire a la base droite, mais sans souffle

mSTrnf^l'r '•^"f"'^ des quatre orifices,

ra^a^e^ ni vnr'''^ Léger athérome des

laciiaies, pas d œderac aux jambes ni ailleurs.

1 e'nm.b'!^* "«^ contiennent ni sucre ni albumine.

uS^çsah^ii:^^:;^^^,;^

pri;Vd urcri^:il'''"'"''r^ contre-visite du soir, cette malade est

dou eur iélTn^ nn i ^ "^'i' ^'"^ 'P'"^^ ^"«^ «^"vahie par une atroce

rè dou ôufcuv R onr ? ' '^''''^^ ^'^-^"«^^^ devient lui-même

douloureu.v. Bientôt la malade ne peut plus parier et ne fait que gémir.

872 LEÇONS DE TIIÉRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Les lèvres et la face se cyanosent un peu. La température prise immédiatement avant l'attaque était de 39»; le pouls très faible battait de à 120 fois pendant la crise douloureuse. Celle-ci a duré de 23 à 30 minutes environ.

On apprend alors que cette malade éprouve souvent de semblables attaques d'angine de poitrine depuis plusieurs mois. Ces crises arrivent le plus habituellement dans la seconde moitié de la nuit.

Trois quarts d'heure après cette première attaque, une seconde crise éclate, provoquée seulement par les manœuvres faites pour examiner la malade. On pratique aussitôt une injection de morphine qui calme la malade.

Dans la nuit, vers quatre heures du matin, elle mourait après avoir été agitée et avoir poussé des plaintes pendant plus de deux heures.

Autopsie. — Dans la plèvre gauche, épanchement séreux, non inflammatoire, dont la quantité peut être évaluée à 1500 grammes au maximum.

Dans la plèvre droite, la cavité pleurale a disparu. Elle est remplacée par des adhérences anciennes, jusqu'à la partie postérieure.

Le poumon gauche, revenu sur lui-même, présente une atélectasie complète.

Le poumon droit ne présente pas de traces de granulations tuberculeuses.

Cœur. — Il pèse 3aO grammes, il est un peu surchargé de graisse, surtout au niveau du ventricule droit et du sillon inlerventriculaire.

Le ventricule gauche semble un peu hypertrophié, et mesure il centimètres de longueur, et le ventricule droit 10 centimètres dans le même sens.

Sur la coupe du ventricule gauche on constate des taches blanc jaunâtre, abondantes, sur le fond couleur feuille-morte de la fihre musculaire. Ces taches sont l'indice de régions du muscle cardiaque dont la dégénérescence est plus avancée que dans les parties voisines de couleur feuille-morte, où cette dégénérescence existe toutefois.

La paroi du ventricule droit n'offre rien de particulier à signaler, non plus que les oridces et valvules du cœur.

Aorte. — L'orifice de l'aorte est manifestement insuffisant par cpaississement et raccourcissement de la valvule sigmoïde postérieure. Immédiatement au-dessus des valvules, dans les nids de pigeons, et sur toute l'aorte, on constate des plaques d'aortite chronique extrêmement abondantes, non arrivées encore à la crétification ou à l'ulcération. Les deux orifices des artères coronaires sont réduits à des trous presque imperceptibles. Ils présentent un rétrécissement considérable expliquant et 1 altération graisseuse du cœur, et les phénomènes d'angine de poitrine et la

mort subite. , ,• . ,

Quand on suit le trajet des artères coronaires en les disséquant, on constate que ces vaisseaux sont durs au toucher, très sinueux dans toute leur étendue • ils présentent donc les caractères extérieurs de l'alhcromc artériel Quand on ouvre ces vaisseaux, leur calibre est pur places presque eompletemcnt disparu, du fait de répuissiseinent des parois. Cet état anatomique se constate dans les artères du sillon interauriculo-ventriculaire, comme dans les artères du sillon inlerventriculaire. . „ , -, i. rt„

Dans la coronaire antérieure au niveau du point ou elle fournit It lam au aui se dirige àgauchc dans le sillon intcrauriculo-ventrieidaire, on [rouvc tni ZguL U^cux oilitérant eomptètemenl le calibre art rid. La arc» « . Zïl ainsi interrompue, dune part dans la partie gauche du cercle arteua

ANATOMIE TATIIOLOGIQUE

interaurkulo-ventvimlab'c , d'autre part dans la moitié antérieure du cercle artériel inter ocnlricidaire ; et en réalité par conséquent^ dans la moitié environ de la substance du cœur.

Le coagulum dont il s'agit était adhérent à la paroi artérielle et de coloration blanchâtre. Il présentait les caractères des caillots d'origine thrombosique déposés peu à peu dans les vaisseaux au contact des irrégularités do leur surface. Le processus qui a amené cette coagulation a donc été causé car les altérations athéromateuses des artères coronaires. (Mesnaiid, jde Bordeaux]. « Un cas d'angine de poitrine causée par Fathérome des artères cornaires. » Gaz. hebd. des Sciences med. de Bordeaux, 5 décembre 1886, p. 551.)

Obs. 98. — La nommée Leg..., 4(5 ans, couturière, entre le 10 avril 1886, à l'hôpital Tenon, salle Maurice Raynaud, n" 3, service de M. R. Moutard- Martin. Sa santé, toujours bonne, n'est altérée que depuis trois ou quatre mois; par moments gêne respiratoire, poids sur la poitrine, palpitations; ces phénomènes sont aggravés par les excès de travail ou une marche rapide. Dans certains moments la malade doit s'aliter quelques jours pour voir diminuer ses étouffements. Jamais de séjour à l'hôpital. Ellè vient à la consultation portée plutôt que soutenue par deux personnes'. Hier soir, en sortant de son travail, elle s'est sentie étouffer; elle a dû s'arrêter quelques mstants pour retrouver sa respiration; elle n'a pu rentrer chez elle qu'à 1 aide d un bras.

Deux heures après son entrée, nous trouvons L... assise dans son lit, le tronc soutenu par des oreillers. Dyspnée intense : la malade s'agite dans son ht, elle ne se trouve bien dans aucune position. Elle demande de l'air a grands cris. Parole hachée, brève, entrecoupée de profondes inspirations bruyantes. Cyanose très accentuée de la face, T. 37o,4. Congestion pulmonaire intense; la poitrine est pleine de râles rendant impossible l'auscultation du cœur et de l'aorte.

athrroLTeuse.''" P'^" "^'"'^^^'^ '"^^^'^ ^«"P'*^' "«'^

Urine sans albumine,

res^niînHnn "^P^^^"' "'^^^^'^ s'améliore très rapidement. La

respu ation devient normale, on n'entend plus aucun ràle

On entend maintenant les bruits du cœur dune façon très nette ils

c'sTpetretTibir P^^^-.^^--"^, --S^q-s. Le pouls\^ ^^H^j!^ diaque! ' ^^'P^°Po^t^on évidente avec l'énergie du choc car-

dill^lnoSr"' T"' l'^tatgénéral est devenu excellent. L...

37»gram,„cs;suX; g l LJ rpa™ '^^3 mar.uccs; il pàse

du ïonlriculc iriinclip l°,„l„„, i ? ' P" "" 1"=" «P'Tssics, surlout celles

«nur clro l ;Lr° 0 Ic" ^''^'^ '"i'™!";

L'rirt6>« ™,.„,,,,i„' ™, w """"■""""«"M, a SCS valvules icilacles.

l'i-nic. AU Uiiul tlu sillon tiitcncnlrimlairc k vaisseau est

rctrcci à ïin très haut degré; il admet à peine un fil de platine; à ce niveau il est entouré d'une zone d'aupcct fibreux.

Celle altéralion est appréciable au dehors par une leinte plus blanchâtre correspondant au point où l'arlcrc se dirige en bas pour suivre le sillon intervenlriculaire. La coronaire postérieure est inlacle. Le myocarde est mou, décoloré; on y voit à l'œil nu des traînées de subslance graisseuse. Des coupes pratiquées vers la pointe du cœur gauche, exposées aux vapeurs d"acide osmique, après coloration au picro-carmin, ont permis de constater dans les fibres musculaires l'existence d'une certaine quantité de graisse. (Angine de poitrine. — Mort subite. — Dégénérescence du cœur. — Rétrécissement de l'artère coronaire antérieure, par Robert Lecdet, interne des hôp., Soc. anat.,23 avril 188G.)

Obs.99. — Olga Andronof, 33 ans, est alteinle d'asthme et de désordres fonctionnels du cœur. On constate un souffle diastolique à Ja base du cœur, à l'orifice aorlique, de l'œdème des membres inférieurs et un épanchement pleural à droite. La malade éprouve des douleurs fréquentes au cœur caractérisées par de vrais accès d'angor. La dyspnée est continuelle et progressive.

A l'autopsie, présence de deux onces d'un liquide clair et transparent dans la cavité du péricarde, cœur recouvert de graisse pesant 4bO grammes. Sa longueur est de Ib centimètres et sa largeur de 13 centimètres. L'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche mesure 13 millimètres, celle delà paroi ventriculaire droite six millimètres. L'aorte épaissie présente les lésions de l'aortite ; sa largeur est de 80 millimètres, et celle de l'artère pulmonaire, de 8o millimèties. L'artère coronaire gauche est saine.

L'artère coronaire droite présente à 1 cenlimèlre et demi de son origine une dilalalion anùvrismale de 8 millimètres de diamèlre qui contient un caillot adhérent à sa paroi, lequel cependant ne paraissait pas empêcher l'arrivée du sang dans la coronaire ; plus loin, elle est épaissie, réiréeie et recouverte de plaques jaunâtres dures au toucher. Les fibres musculaires du cœur ont conservé leur slrialion, contenant une petite quantité de granulations mais elles sont entourées de bandes de tissu adipeux ; à la partie inférieure du ventricule droit (correspondant à l'artère coronaire réiréeie), ilot de tissu conjonctif à la périphérie desquelles on trouve des fibres mus-

tomie pathologique du cœur dans la sclérose des coronaires. » Observation Vin delà thèse inaug. de Saint-Pétersbourg, 188G.)

Obs. 100. — Joseph Haytsounas, 70 ans, atteint d'accès de pseudo-asthme et de douleur dans la région du cœur avec irradiation dans les deux bras (angine dç poitrine). La mort survint au milieu de symptômes traduisant un état d'affaiblissement progressif du cœur. ^

A l'autopsie, présence dans la cavité péricardique d'une petite quantité d'un liquide clair et transparent. Le cœur couvert de graisse est atrophie, sa longueur est de 9 centimèlres, sa largeur, de 8 centimètres, son poids de 900 "rammcs ; ses cavités sont dilatées. L'épaisseur du ventricule gauclie esl~dc 9 millimètres vers la base, de 10 millimètres vers le milieu, et de G n.illimètres vers la pointe : celle du ventricule droit est ^. '"'"""^^[Jf vers la base, 4 miUimèlrcs au milieu et 2 millimètres a la pointe. La en

AXATOMIE PATHOLOGIQUE

conférence de l'aoïie mesure 82 millimètres et celle de l'artoi-e pulmonaire 90 millimètres. La portion ascendante de l'aorte est épaissie ; mais il existe peu de lésions dans le reste de son étendue et dans les autres artères.

Les artères coro)unrcs, un pou après [leur origine, sont épaissies ; l'artère descendante est rétrécie, mais non complètement ohllLérée.

A l'examen histologique, les fibres musculaires du ventricule gauche sont minces, contenant une grande quantité de granulations pigmentaires jaunes, amassées autour de leur noyau , la striation est peu visible. Dans la couche graisseuse sous-péricardique, les vaisseaux sont altérés, quelques-uns épaissis, avec atrophie des libres musculaires dans leur tunique moyenne et accumulation de cellules rondes dans l'adventice. A la partie inférieure des parois antérieure et postérieure du ventricule gauche, près de la cloison, îlots de tissu conjonctif,'à côté d'eux, capillaires élargis, et entre les fibres musculaires, amas de globules rouges et vaisseaux renfermant des caillots. Au milieu des ilôts de tissu conjonctif se voient des débris de fibres charnues, à leur périphérie, les fibres sont sans striation sans noyau, presque détruites. '

Les plexus nerveux présentent les modifications suivantes : hyperplasie du tissu conjonctif semé d'une grande quantité d'éléments ronds et fusiformes ; protoplasma contenant beaucoup de granulations, à noyaux peu visibles, épaississement de la couche endothéhale de la capsule et de la capsule fibreuse contenant le plexus. Ces plexus se trouvent dans fanneau musculaire qui entoure la fosse ovale, dans l'espace prismatique formé par la divergence des faisceaux musculaires des oreillettes droite et gauche (lIoF^■iIAN^'. Loc. cit. Observation XI.)

Obs.IOI. — 13... (Marie), 38 ans, couturière, entre le 13 septembre i8S6à l liopita Bichat. Pas d'antécédents héréditaires ou personnels. Au mois de lévrier dernier, après une fluxion de poitrine, elle a conservé de l'oppression en marchant et des palpitations, et depuis un mois ces symptômes se sont aggraves. Dyspnée et étouffements pendant la nuit. Depuis trois iours léger œdème péri-malléolaire.

A son entrée à l'hôpital, pouls petit, concentré, face cyanosée sur un lond pale, battements artériels du cou, accès de dyspnée avec angoisse, sans douleur. La dyspnée d'elTort est le symptôme dominant. Vers le 13 octobre, accès de douleur vive, constrictive au creux épigastrique avec irradiation a 1 hypocondre droit. Je constate alors un retentissement insolite du bruit diastohque à la base, l'augmentation considérable de la malité cardiaque une étendue plus grande de la matité aorlique (constatée antévariXTp.'î'' T '''\''-''ry)^ bruit de souffle systolique d'intensité nor le o r '"^"""'^^"'^^ fonctionnelle de la valvule mitrale. Je

Sue aortt^T ^'^ ^ forme pseudo-gastralgi-

Te mor subif^r- ^'''.'V'^'^'^'^ dilatation du col^ur. Le 7 novem-

1 e'^ort rl"il\Te" rio^m'""^' ^'^^^"^ '^^^'^'^"^^'^^ "^^-^^^ mo^u^cui^l^av^•n poricardile ancienne à la base; cœur flasque, carde e sclérosé ^V^''?-^^^ considérable de l'orifice mitral. Le myo- S'aiLssen e^^^^^^^^^^ 1res légère insuffisance aortique. Aortitc intense, i-ipaisbissenient des valvules sicmoïdes P-is ,1,. ,>^;ii^i • * i- Aspect lavé de l'endocarde. ^ caillots intra-cardiaques.

r.^^rÏÏ''maifiI ll-r^"""''"' ï'''^ ^^rma], quoique unpeu

u^,ec., mais il laisse passer lacilement une sonde cannelée. /.Vi/iae delà

coronaire gauche est imposdble à trouver, et on ne peut en fixer la place quen disséquant le tronc de la coronaire à l'extérieur ; on trouve ainsi un thromlus adhérent aux imrois de l'artère qui Voblilère complètement sur une étendue d'un centimètre. Quant à l'orifice, il est manifeslcmcnt fermé par une plaque dure d'uortite ancienne.

L'examen histologique pratiqué par M. Weber démontre rcxistence d'une sclérose du myocarde avec endopériarlérite. (II. Huchard. Soc. méd. des hôpitaux. 1887.)

Obs. 102. — Joseph T..., 84 ans, sans antécédents héréditaires, entre le 6 mai 1887 à l'infirmerie de l'hospice des Ménages. Le 3 mars, à 8 heures du soir, trois heures après diner, douleurs précordiales très vives avec sensation d'écrasement, d'arrachement, d'élau et irradiations brachiales. En même temps; grande oppression. La crise cessa au bout de quatre minutes, mais les douleurs du bras et de l'épaule persistaient encore le lendemain matin. Le surlendemain, même heure, nouvelle crise avec sensation de mort imminente- La matité cardiaque est augmentée : les battements sont sourds, mal frappés, sans souffle. Quelques frottements péricardiques peu accusés. Les 7 et 8 mars, à 5 heures du soir, nouveaux accès. Dans la nuit du 9 mars, oppression sans accès angineux, et le lendemain matin, la dyspnée domine la douleur. Râles nombreux dans la poitrine avec matité et respiration obscure aux deux bases. Le 12 mars, à 5 heures un quart, crise angineuse très forte. La nuit du 13 mars n'a été qu'une longue succession de crises angineuses, et le lendemain la face est très paie, la respiration anxieuse, le pouls rapide et faible. Accalmie pendant la journée quand, à neuf heures du soir, il poussa un grand cri : il était mort.

A l'autopsie, un verre de liquide dans chaque plèvre sans fausses membranes. Poumons très emphysémateux, et aux sommets des cicatrices de tubercules calcifiés. Il s'échappe à la coupe une grande quantité (le sérosité spumeuse. Lobes inférieurs congestionnés; à la base du poumon gauche, dilatations cylindriques des branches entourées d'un tissu induré de pneumonie chronique. — Traces de péricardite récente. Cœur volumineux; ventricule gauche épaissi, de teinte feuille morte. A la pointe, tissu cardiaque friable se dissociant facilement; mais à la base des gros piliers, sclérose et induration. Valvule mitrale peu altérée. Valvules aortiques sauics. Cœur droit dilaté avec myocarde réduit à une mince couche doublée de

graisse. , « onc

Aorte peu dilatée à son origine, avec quelques plaques atlieromaieuses semi-calcifiées à l'origine des vaisseaux du cou; mais elle parait samc dans le reste de son étendue. M. Robin qui ma communiqué cette observation avait noté que l'orifice des coronaires entouré de quelques plaques atheromateuses n'était nullement rétréci. Mais un examen plus complet nous fit, à M. Weber et à moi, remarquer les lésions suivantes : Les orifices des deux coronaires sont parfaitement libres et ne présentent aucun rétrécissement mais leur trajet est le siège de lésions athéromaleuses intenses.

Les parois de la oronaire gauche sont très altérées, et tous les onfijs des collatérales sont rétrécis ou oblitérés; en deux points de la branche descendante antérieure, on trouve une véritable oblitération.

La coronaire droite ou postérieur offre une dilalion énorme de son tronc avec Dlaqucs calcaires coniluentcs donnant au vaisseau l'aspect d un tube dgide. Tous les orifices des collatérales resserrés au milieu des plaques cal-

ANATOMIE rAïlIOLOGIOUE 877

caires sont aux trois quarts oblitères. Dans l'ime des branehes terminales de la coronaire postérieure, on volt une plaque athéroinateuse qui l'oblitère presque entièrement.

L'examen histologiqiie pratiqué par M. Weber démontre l'exislcnce d'endarlérites du cœur et d'artério-sclérose du myocarde à forme dystrophique (A. Rouhx, thèse de Weber. Loc. cit., 1887.)

Obs. 103. — Michel M..., 43 ans, peintre, entre à l'hôpital de Lille le 20 novembre 1886. Sans hérédité morbide, il a eu, il y a trois ans, des accidents légers d'intoxication saturnine (coliques de plomb). L'an dernier pleurésie droite. Depuis lors, dyspnée, palpitations, accès d'angor par la moindre marche, à ce point qu'il est obligé de renoncer à tout travail Homme amaigri, paraissant plus que son âge, très pâle. Les accès angineux surviennent maintenant pendant la nuit, et aux douleurs se joint une dyspnée constante. Urines non albumineuses. Battements artériels au cou et à l'épigastre, matité cardiaque augmentée. Souffle rude au deuxième temps et à la base, pouls de Corrigan.

Sous l'influence du régime lacté et du traitement ioduré, il survient un peu d amélioration quand, en sortant du cabinet, le malade mourut subite-

A l'autopsie, athérome généralisé, vaste dilatation de l'aorte ascendante et cl une partie de la crosse; aorte pavée de plaques calcaires. Cœur hypertrophie et dilaté surtout dans son ventricule gauche vide de sang Myocarde dur, couleur feuille morte, avec surcharge graisseuse h la partie postérieu-e. Légère symphyse à la pointe. Valvules mitrale et tricuspide saines • valvules aortiques insuffisantes, plutôt par dilatation de l'anneau que par envahissement de l'athérome.

L'artère coronaire gauche est perméable, plutôt dilatée, présentant sur ""L. •'"^ quelques îlots de dégénérescence. Son orifice est néanmoins en Vaitie recouvert par une plaque d' athérome qui en bouche la lumière dans un quart environ de son étendue. C'est surtout dans la première moitié de la ùranche verticale antérieure (artère de la cloison) que l'athérome est le plus aeveioppe. — L orifice de l'artère coronaire droite est introuvable II faut presser sur son trajet en remontant vers son origine pour faire à grand peine

r.""'r;'"^''"'î '^"^^ ^•'^"^^ orme, cet orl^leaSifi le.

connu es punel,forme, caché au milieu des altérations athéromato-calcaires ae^t aorte; il laisse à peine passer un crin de cheval, et il faut le déchirer pour qu un minr.e stylet puisse y être introduit. Le maximum de la surcharge

trS'Sron'hiri?^'"^ ' ''f'' '''''' principales branches sont

1res atrophies, leurs parois réduites à une membrane très mince

ueins volummeiix, durs, bosselés, tendance à l'atrophie de l'écorce rl microscopique a été fait par M. Weber. Voir sa thèse sur

Toi s'i'o' r n°''°'^"° l'artério-sclérose du cœur. Paris 1887

l'hAn;t'ol^r*n.~^""',?^ "^"iployé de commerce, entre le 11 avril 1887 à

1 n'f ji'r^u'd'^u ''''''' p-^— d:"

passéCrbid corn rï^^^^^ f.'-^ «'^'-'S- Son

ans:une légère atSn^lnf ^^^^^^''^'^ légère, à vingt-quatre

chancre Xanf pir • 'utcrmittentes, à vingt-six ans; en 1806, un

Chancre infectant, enfin il présente des signes manifestes d'à coolisme. II

LKÇONS UR TIIKllArEUTIOUE ET DE CLINIQUE MÉOICALES

vient à l'hôpital parce que, depuis longtemps, il a des crisesdc palpitations très pénibles, des vertiges, des éblouisscraents et parfois une sensation de ■consti-iclion Ihoraciquc très douloureuse, et d'étouiïenient. Eu outre, il tousse l)eaucoup, il n'a jamais eu d'épistaxis, mais de petites hémoptysies.

L'examen de la poitrine permet de constater des signes de broncliite et d'emphysème, pas de tuberculose.

Il existe de la voussure précordiale, augmentation de la zone de matité, surtout dans le sens vertical; la pointe notablement abaissée bat presque dans le sixième espace, et en dehors du mamelon.

La systole est très forle, et la paroi thoracique semble violemment soulevée; les battements sont fréquents. A l'auscultation on entend un souffle systolique à timbre rude, ne se propageant pas dans l'aisselle, plus marqué à la base qu'à la pointe, et en outre un souffle diastolique, siégeant aussi à la base, mais bien moins marqué.

Le pouls est plein, régulier, un peu fréquent, sans intermittence. Les artères sont scléreuses. Les veines du cou sont agitées de battements isochrones à la diastole cardiaque. Pas d'œdème en aucun endroit du corps, foie un peu volumineux, non douloureux.

Pas d'albumine dans les urines.

Le diagnostic porté fut : insuffisance et rétrécissement aortiques.

Pendant son séjour à l'hôpital, le malade présenta plusieurs crises d'angine de poitrine pas très intenses; et une attaque d'asystolie. Celle-ci était très améliorée par un traitement approprié, lorsque le malade succomba pendant la nuit, de mort subite, sans que l'on ait eu aucun renseignement précis sur ses derniers moments.

Autopsie. — Hydrolhorax d'un demi-litre à droite; hydropéricarde d'un verre environ; ti'ès peu d'ascite.

Le cœur est énorme, c'est un véritable cœur de bœuf; l'augmentation de volume porte surtout sur le cœur gauche. Sur une coupe transversale de la pointe, on constate : disparition de la cavité ventriculaire droite dont les parois d'épaisseur normale sont affaissées ; large béance du ventricule gauche dont les parois sont très épaissies. Le cœur gauche est rempli par un caillot cruorique facile à détacher. Artère pulmonaire normale. — Les parois de l'aorte sont épaissies, dures, criant h la coupe; la paroi interne montre une abondance toute particulière de lésions athéromateuses, s'étendant dans toute la crosse et dans les branches qui en partent; les sigmoïdes aortiques sont également calcifiées et l'expérience du liquide montre qu'ilya ala fois insuffisance et surtout rétrécissement. Les orifices auriculo-ventriculaires et leurs valvules, l'orifice pulmonaire et ses valvules sont normaux.

Les artères coronaires sont athéromateuses, surtout fant^-neure; lortlicc dc celle-ci, extrêmement rétréci, n'admet quun stylet du volume d une aiguille a coudre; celui de r artère coronaire postérieure est un peu rétréct aussi, mats plus largement béant. t r t

L'examen liistologique du cœur n'a pas été pratique. M. Pothcrat uni remarquer que dans son observation, la possibilité d'une névrite du plexii^^ cardiaque n'est pas exclue. (Potueiut. Bull, delà Soc. auat. mai 18b-, p. 33o.}

Ob3. 10;i. — Le 9 novembre, ù 4 heures du matin, F. D.. ., âgée de 4.) ans, couchée à la salle Denis-Papin, hospice de la Salpèlrièrc, était en proie quand je vins auprès d'elle, à une douleur extrêmement vive qui 1 empecna de prononcer une parole pendant cinq minutes environ.

ANATOMIR TATirOLOGIQUE 87'J

Après ce temps une détenic se produisit, et j'appris alors que la douleur en question était parfois réveillée par le vent et par la fatigue; qu'elle débutait toujours par le petit doigt de la main droite et presque aussitôt après dans le même doigt de la main gauche, et qu'elle gagnait rapidement la région du cœur. Quand la douleur avait gagné le cœur, elle atteignait son maximum d'intensité. - Sensation d'arrachement du sternum aOreuscment pénible.

Sous mes yeux se succédèrent sept ou huit crises de quatre à cinq minutes chacune séparées par des intervalles de dix minutes environ.

Au moment où la douleur était la plus forte, la malade restait assise, en proie k une dyspnée intense, quoique les mouvements respiratoires fussent à peu près réguliers. — A tout instant, la malade croyait son dernier mo ment arrivé; le visage exprimait l'angoisse la plus vive. Le cœur np présentait a l'auscultation aucun signe de lésion organique. — Le pouls était régulier, les pulsations n'ont pas été comptées. La douleur cessait d'une façon assez rapide après avoir duré cinq minutes; dans un intervalle la malade me dit avoir habituellement l'annonce que sa crise allait finir quand survenaient d'abondantes éructations ; je ne constatai pas le symp-

La dernière crise douloureuse remontait à plusieurs années; la crise du 9 novembre avait commencé le 8 dans la journée et s'était un peu apaisée le soir pour reparaître dans la nuit. ^ ^

Des inhalations d'éther, des sinapismes sur les jambes et les cuisses

Après avoir passé environ une heure et demie auprès de la malade ie la quittai et 11 parait que dans la matinée elle mourut au milieu d'unVforte douleur. A l'autopsie, cœur hypertrophié ; aucune altération va^vulaïe tous les orihces étaient suffisants. vciivuiaue,

Lj^f orlêves corollaires étaient rétréeics, surtout à leur embouchure • le calihm étaa tellement rétréci qu'il était impossible de faire pénétrer f o j/. f / letde trousse. Ce rétrécissement n^allait pas plus loin guhm cmUmèt^l ^'

Aorte tapissée de plaques laiteuses récenles, sans d pôt cat re mscm'ù la naissance de la sous-clavière gauche, à partir de Lquelle e vai^^n reprenait son état normal. (Berbez. Obs. inédite, 1887.) ^ ^ "

Obs. 106. -G... (Michel), SI ans, vitrier, entré salle Rayer no5 H inin iss-

présenle un cœur hvnerlro îi^ nT,'„,,„ , , ^ ' P'""' "^"^ "«^«"s, il

momdre mouvement et sonlncrpc nnr u • / • , t ^^°P^^^^' Provoques par le très intense, dure uncln hf , i ~ du 30 juin,

vagues dan; les men brer/^ œlème dî'; - ^^«"^«"''^ deux battements cardiac ues^nar minTi. V '''' inférieurs; quarantc- Mort dans la soirée. ^ ^ imperceptible, saignée. -

at^ihfo É JS^rS^ '^"^ - décortiquent facilement,

^^^^s:::^:^!;;^:^!^::^:^ pas de

^ ei eu diastole, aortitc chronique.

880 LEÇONS DE TIlÉRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MKDICALES

Pas d'athérome sur le trajet des coronaires; mais leur orifice est rétréci au point d'avoir un dcmi-millimèlrc de diamètre. Forifice de la coronaire droite surtout, laisse juste passer un crin.

M. Cornil émet l'hypothèse d'un rétrécissement congénital de la coronaire droite, la coronaire gauche ayant suppléé à cette irrigation insuffisanlc jusqu'à l'apparition des accès angineux par rétrécissement de l'orince gauche. — (Pièce présentée à la Société analomique par F. Regnault, interne des hôpitaux. Bulletin Société anatomique, 1887, t. I, 14" fascicule, p. S19.)

Obs. 106. — Aortie et insuffisance aorlique. — Mort subite par angine de poitrine. A Vautopsie ; une seule artère coronaire née de l'aorte et considérablement rélrécie par endartéiile oblitéranle. — Rie... (Mélanie), 53 ans, bonne santé habituelle, sauf des migraines et quelques douleurs dans les jointures. Ménopause depuis trois ans, entre à l'hôpital le 23 décembre 1886, — a eu une crise le 11 du même mois, caractérisée par douleur au cœur et irradiations branchiales gauches, suivi de gêne des mouvements des bras et de la jambe gauche, sans perte de connaissance. — A son entrée, hémiplégie gauche en voie d'amélioration. — Cœur : pointe dans sixième espace, soufnes systolique et diastohque, siégeant sous la partie moyenne du sternum; le souffle diastolique est doux, prolongé en jet de vapeur, — pouls bondissant, dépressible, régulier. Au sphyt^mo^^raphe, le crochet caractéristique du pouls de Corrigan est remplacé'par''un plateau. Danse des artères du cou, double souffle intermittent crural Douleur rétro-sternale. — Amélioration, puis le 2 février, de nouveau, douleur précordiale, pâleur, angoisse. Mort le 3 février, pendant une nouvelle crise d'angor. •

A l'autopsie : aorte dilatée et alhéromateuse (plaques calcaires anciennes et plaques récentes); aortite subaiguë de l'une des valvules sigmoides et rétraction alhéromateuse des deux autres. , . . ,

L'irrigation du cœur se fait par un seul tronc coronaire : ce\m-ci s ouvre dans l'aorte, au-dessus de la valvule crétifiée qui est immobilisée par l atherome et qui faisait écran pendant la systole au-devant de l' embouchure de cet e coronaire unique. Be plus, cet orifice est fort rétréci, autre « «

nétration du sang : il a la forme d'une dépression en cul de poule, et meswc à veine deux millimètres de large. „n;^ii(-

Avec un sylet introduit dans l'artère, on voit que cette arlere unique irrigue k cœur tout entier (division en deux branches antérieure et postérieure ; et de plus le rétrécissement ne siégeant qu'au niveau de l orihce, le calibre s'élargit aussitôt après et reprend son diame re normal.

Myocarde flasque, décoloré. Congestion des bases des poumons.

Kyer de ramoUiLement cérébral occupant le pied de la circouvoluUon frontale ascendante droite et un peu la pariétale ascendante.

Cochez, d'Alger. - (Observation publiée dans la Revue générale de clinique et de thérapeutique, n" 30, 1888, p. 475.)

108 - Malade atteint d'angine de poitrine chez lequel on constatait l'existence d'un bruit de souffle syltolique à la base et à la PO'^l^ f ; Mort subite A l'autopsie, les deux artères coronaires qm s'ouvraten vers le S. r^A;fro,„:.c-«5L de l'aorte, présentaient leur or,flce très rétréci d un

ANATOiMIE PATIIOLOGIQUK 881

milllmctre de diamètre à peine. (E. Sée. Journal des conn. médicales, 13 janvier 18/0, p. 1.)

Ous. 109. — Un malade succombe avec des phénomènes typiques de l'an gine de poitnne. A l'autopsie, on trouve sains le poumon et l'aorte Les artères coronaires portaient seuleinçnt dmx plaquis alhéromatcuses extrânf'mcnt petites, indépendantes d'un rétrécissement tel de leur orifice que celui-ci mr ■mcltaU a peine l'introduction d'une soie de sanglier. M. Potain a dit dans cette ieron: i L lodure de potassium qui a une heureuse influence sur l'es arlériles chroniques, pourra être conseillé ; j'en ai recueilli de bons eiïets. . 11 n'emploie hodure qu a petites doses (50 cent, au plus). - C'est en 1870 que M Potam a assmiile 1 angor pectoris à la claudication intermittente dï-s extrémités. (Potain. Gaz. des hôp., 19 août 1880, p. 762 , J'™'"'"^' "^'^

*)°- syphilitique depuis dix ans Début

les accidents 1 y a deux ans, par haleine courte, en montant les éta'es ' cyspnee et palpitations; vertiges, digestions laborieuses. Depui ix nfo douleurs retro-sternales avec exacerbations ; il y a trois mois accèrvin ace- s'p\X t^^'^' - ^-che. Pi^voc^nd:;

DiAGSosiic. - lasufnsonce aorlique avec aortiquc probablement rf'n,.; g,ae^^ph,la.q„e. Mort trois heures après une pe?te de' co„„"e en ^

1 i février 1886.) connaissances médicales, n'' 6,

G.^il!'ir'^ '"' cordonnier, entré le 23 septembre 1S87,

Antkciîdeats. — M rhumatismes, ni fièvre^ Toussp ,1pm,.;^ „ i années. Dyspnée d'olTort. Depuis quatre mois il /nnnf '^T S^^^^^'^s leurs rétro-sternales vives sub les sans T. 'in r ^ P^^' '''^^

Accès d etoufiement avec s^^^llS ^ W t^^^;;:' ^^'^'^

A son entrée : p;Ueur, oppression, dyspnée aupImiPs ,"mo-> ^

^&3:.^Sp.;:rtSpàïSS^

a.ble régulier (92 p.). Pas d'œdème, ni albumine, ni sucre '""''^^tJ suivants, signes de bronchite, crachats fétides- in ln,« /' T J«»'"« lir du 8 octobre — Svnmno o '^^'^'^ ^° sodium à par-

gnostic cl'eiuph .èmelvee'l^.- ne hite n\^^^ l""?'- ''^ lipothymies fréquentes les jom-s tiivauu " ^-^'-^"^'o-^clérose du cœur) ;

.atti du'cœu" """"^ P'^"^^^^ -"o-stion pulmonaire avec dila- Amélioration passagère au bout de quelques fours

Pins, peu a peu, dyspnée croissante acc. s L n^i • - . pouls, œdème des jambes nouls vZm,f , P^^'"'""' '"''g'^'it'-' des deux ..0 donnent aucun^résul at ^Le 'm T^^^^ ^^'S'^^^l^ et 'a caféine

A l'autopsie : épai.cl.en ,,t Xu" , ^'V i?''"'?"' '^^'^^^'^onl.

I cn.mtiit plemal droit. Emphysène pulmonaire. Sur-

IIUCHARD.- TllKaA,. KT or.. MÉUICALKS.

882 LEÇONS DR TIIKllAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

charge graisseuse du cœur droit. Oreillettes trcs dilatées (surtout la droite). Insuffisances milrale et Iricuspide. Amincissement de la paroi vcntriculaire gauche dans la région de la pointe, formant une poche pseudo-anévrismale avec caillots stratifiés sur face interne. Dilatation générale du ventricule gauche. — Sclérose dystrophique des piliers et des parois du cœur. Très légère aortite (quelques plaques molles disséminées).

Alhérome excessif des coronaires sur tout leur trajet. Leurs orifices sont libres bien que celui de gauche soit très petit. Plusieurs branches principales de la coronaire antérieure sont rétrédes ou oblitérées. Oblitération de la branche cardiaque verticale postérieure (sillon vertical postérieur).

Atrophie notable du pilier postérieur du cœur gauche. (H. Huch.^rd et Weber. Soc. méd. des hôpitaux, le 10 février '1888.)

Obs. 112. — g... Stéphanie, 57 ans, entrée 22 mars 1887, 21 Saint-Louis. 11. Bichat.

Accès pseudo-gastralgiques d'angine de poitrine, puis accès nocturnes et •liurnes sous l'influence d'un effort. Rétrécissement et insuffisance aorliques; aortite subaiguë ; dilatation de l'aorte. Signes d'hypertension artérielle ; 'augmentation du souffle diastohque de l'aorte sous l'influence des accès.' Amélioration sous l'influence de la médication iodurée : aggravation par la digitale, l'antipyrine et l'acétanihde. — Mort subite. — A l'autopsie : rétrécissement et oblitérations de la coronaire gauche, aortite, ddatationel lésions orificielles du cœur ; sclérose dystrophique du cœur, atrophie pai-lielle du ventricule gauche. • i

Histoire clinique : antécédents négatifs ; ni syphilis, m tuberculose, m alcoolisme, ni fière typhoïde, ni hystérie. Migraines menstruelles. Grossesse

à vingt-un ans.

A 37 ans, douleurs vagues rhumatismales dans les genoux.

A 33 ans, ménopause ; migraines remplacées par douleurs vagues dans le thorax, le dos, les bras et par essouflement, dyspnée d'effort avec sensation douloureuse épigastrique. ■ i

A S3 ans, érysipèle (trois semaines) suivi d enflure des jambes fauatre moisi; il y a huit mois, accès d'angine de poitrine, d abord locturnes, puis aussi diurnes (constriction Ihoracique, etau, irradiation, "rfcralesou épigastriques),- douleur rétro-sternale à peu P-s c-t^^^^^^^ surtout après les repas - (accès cinq à six fois par jour). - Œdème des

•'"aat'actuel (23 mars) : varicosités des joues insomnie ; urines normales fni sucre ni albumine), léger œdème malléolaue (œdème dur) , loie noi mal cœur hypertrophié, impulsif, bruits parcheminés, en coup de mar- Teaù doubie s'o^uffledela base retentissement clangoreux, voussure precor- . Klè' frémissement perçu à la base ; pouls assez fort, 96 pulsations, radia es ttSrateuse^.-Hypertension artérielle. Crisesangine^ l.Tiiratoires (40 à 50 R. par minute , expiration brève, gene de la dégluti r ^ nHUnde aortique cœur régulier et souffle diastolique plus intense SanTacc^s c 'i?p bélier, douleur rétro-sternale, irradiations -.p.leur, P^rrnidissement des extrémités. Emphysème pulmonaire 1res net.

Ïu ' 4 au 31 mars, amélioration par le traitement ùodure, Inn.tnne) ; plu. lard! mauvais effets de l'antipyrine, de l'acétanilite. d.g.lale reprise du

Iraitement ioduré.

Morte le 28 juin en allant a la garde-robe.

A l'autopsie : rien au cerveau - emphysème pulmonaire, - non de ban

ANATO.MIE PATÏIOLOGIQUE 883 pa^^culier, ni au foie, ai aux reins (congestion et légère atrophie corti-

Aortc : crosse dilatée (9 centimètres et demi de circonférence) tr.-.. inoMeT'^'""' ""''''^'''^ calincall^r dis slg-

r orifice de la coronaire gauche. Coromire drnifP très alkcromateuse et très dilatée. ^^loiiaiie clioUe

Cœur 48o grammes; foyer de myocardite scléreuse avec atrnnh;. r.. taie de 3 centimètres carrés environ, siégeant vers la nninfp i P Je la cloison et de la face antérieure du^vent icul droit e V TT''''' trophie du ventricule gauche. SurchIrC 'raisseu e rf Artères périphériques saines. Myocarditrïh:'eu"se d.^^^^^^^^^ '"^"^ .ope. (H.CH.aB. s'oc. méd. des hôpitaux' 1888 )

Le malade était un peintre en bâtiments chez Ipan^l l'nt i ■ - , gressive n'avait encore déterminé mrnn l'i? ^ u ^^^«P'^^^ rénale prol'hypertrophie du ventrrcu e ïrch? ama^L n'^^ '^r^'^'T' ^"^^^ dant les quelques jours qu'il ?ut soumi H ^ ^^^^^ d œdème ; penétaient d'apparence normale ne coXr ^ observation, ses urines avait pas de polyurie iTmalidP Pt.î '""^'^ d'albumine ; il n'y

pectol qui s'e ipétaient^ot Xn .T Tll ifZ "^^^^^^ angoisse prccordiale permanente Plaignait, en outre, d'une

11 mourut dans le cours d'une rrisp vmior.f„ heures. ^"^''^ ^'"^'^''^^ 'l^' se prolongea près de trois

Les reins étaient d'un L'ris roufTP^itro r.^^ i

sant 130 et 140 grammesf n voie d'atr^^îe^f^ P^" pesait 600 grammes. atrophie. Le cœur était hypertrophié et

L'aorte était épaissie, rugueuse nsQm./.û <■ i-nde plaques gélatiniibrmes CuSrées ''''''' '^^^'^'^ et

Les oi'ifices des deux artères coronaires étalon i , -,

n peine visibles, apparaissant .«mm. ' .o . '^'"^"'/'^ '"^''^^■^ eY.«e«f '-/e.s«nffZïer. Immédiatement après les afl^vl: 1 '"*:^««'^^«<i'«sser soie •s ons normales; la surface de Cdartle ^'i ZZT' ^^"''^ Plaque d'athérome ou d'endartérite Da^' ^ ^/Vn;';^ " f ^"^"^ poitrine avaient interrompu l'évolution de In nSh ' ^^''^'''^

phase moyenne avant que es accicSl L 'hl^ saturnine dans sa

le temps de se développer. U« proprement dits eussent

••'e, 1888.) ^ ^ (i^Lconciii. et Talamo.n. Traité de lalbuminu-

douleur . précordide qu l ané-antit r 'T"''*^ "'^"^ ^-^"«^ ^l'une

sensiblement les attaques devfenrn \ '^'''^'i'^'' iniuutes ». In-

peridant plusieurs annés, il n o, ^ ^1^'"' ^^"^ fn^quentes; et .-•hambre. On constate un soufnrd in Lflln P^'' ^'<^P«s ^ Ja

-«ur tous les sept ou huit hTlLLiTl^^^^^^^^ fau.x pas du

Le ..alade a eu souvent de fortes poussées bronchiqnes. Peu dyspnéique

LEÇONS DE TIlKHAl'EUTIQUI'; Kï DE Cl.I.NIQlIE MÉDICALES

Je soir, la nuil il se réveille comme snfToqué. Les accès d'angine de poitrine sont le plus souvent suivis de sensations vertigineuses. Im-galitTr pupillaire, dilatation et insensibilité à la lumière du cût(' droit. Mort à la suite d'un accès d'angor.

A l'autopsie : ventricule droit petit, ventricule gauche hypertropliii-. Aorte petite à parois peu altérées. La fibre cardiaque ne parait pas altérée dans le cœur droit, mais l'examen microscopique démontre la dégénérescence du ventricule gauche. On constate un étatfenétré congénital des valvules aortiques.

L'orifice de la coronaire droite est petit, mais très perméable, en rappori avec le volume de l'artère. Le coronaire a son orifice complètement fermé par une plaque athéromaleuse d'un blanc jaunâtre qui fait saillie autour de l'orifice et constitue une sorte d'infundibulum. Dans cette plaque, se trouve très distinctement l'orifice d'une coronaire supplémentaire. Dans tout son trajet, la coronaire gauche reste perméable et d'un calibre égal à celui de la coronaire droite. Les anastomoses des deux artères ne sont pas apparentes. (Tapret. Thèse inaug. de Budor, 28 janvier 1888.)

Obs. 115. — Homme de o4 ans, angine de poitrine pendant plus de trente ans; un peu d'alcoolisme. Depuis quelque temps, crises d'angor plus fréquentes, et dans l'intervalle des accès, la gêne de la respiration persistait et rendait le décubitus presque impossible. Faciès pàle, un peu jaunâtre. Faux pas du cœur, arythmie, extrême faiblesse des balle ments cardiaques. A la base, bruit de roulement à renforcement systolique.

Mort subite en allant à la garde-robe.

A l'autopsie : rupture du cœur gauche, à deux centimètres de la poinio au niveau du bord gauche, 2o0 grammes de sang coagulé dans la cavité péricardique. Athérome généralisé et dilatation de la crosse aorlique.

Eq examinant les artères coronaires, ce qui nous a tout d'abord frappé, ecd l oblitération de la coronaire gauche par une plaque cVathcrome dure et vitreuse; son orifice aortique n'est plus marqué que jiar une dépression ; il est encore possible d'y introduire un stylet d'un millimètre de diamètre. La coronaine gauche n'a pas perdu son calibre dans tout son parcours; clic est oblitérée de place en place par des saillies plus ou moîns anciennes. La coronaire droite est peu altérée et son orifice n'est nullement rétréci. (T.\riua-. Loc. cit.)

Obs 116 — Homme de 42 ans, sans antécédents morbides. « H y n environ un mois, dit-il, j'étais eu retard et j'ai voulu presser le pas. Je n'avais pas fait 100 mètres, quand tout a coup je fus arrête par une douleur au cœur, et ce ne fut qu'à grand'peine que j arrivai au chantier. » Depuis, l'oppression n'a fait qu'augmenter, et il y a quelques jours, les jambes ont commencé à enller. A son entrée à l'hôpital, il se p aint d une ir-ne pour respirer dès qu'il fait un effort, et montre au-devant de la poi- U-ine vers le bord gauche du sternum, un point fixe douloureux Ou ne constate aucun souille au cœur; pouls rapide un peu vibrant, nia.sfa.b e cl ir, é"ulier. Balteme.ils des jugulaires t.-ès ma.-ques des deux cotes hcn^aiônl verti"i..cuses, besoin de son..neil i.icessant. Toux et cxpectoral.on dcnn . rm nzc jours (congestion pulmonai.-c aux deux bases et bronchi e S e Uin 1 Se de la poitrine). Foie volumineux. Quelques jours après entVéc ù l'hùpilal, lég^-r épanchemenl de la plèv.-e droite, hemopl.s.o.

A.NATOMIE PATIIOLOGIOUK 885

avec odeur aigrelelte de l lialoine ; apoplexie pulmonaire. Puis, ('•pancliement à gauclie, œdème considc'-rable des membres inférieurs, ascite. Morl lente au milieu d'accidents comaLeux et délirants.

A l'autopsie : cœur volumineux dilaté, à parois minces, llasques et décolorées, rempli de caillots.

Pas d'alhévome des coronaires. Bans V aorte nous remarquons une grande plaque boursouflée rouge, qui occupe tout le pourtour du vaisseau et oblitère à peu près complètement l'orifice des deux artères coronaires, bans ces orifices il est difficile de faire pénétrer une soie de sanglier. Cette oblitération ne va pas plus loin que l'embouchure; les artères sont perméables dans tout le reste de leur étendue.

Dans le reste de laorle, plaques laiteuses peu étendues et peu saillantes surtout agglomérées au niveau de l'embouchure des vaisseaux libres cardiaques présentant la dégénérescence granuleuse avec disparition des striations. Lertames fibres ont subi la transformation vitreuse.

Aux poumons, infarctus liémorrhagiques nombreux ; épanchementmoins considérable a gauche qu'à droite.

Pn^li''^-!'^'"' ^"""''.olf'"' î'"' congestionnés. (Bldor. Thèse inaugurale de Pans, 23 janv.er 1888 sur les oblitérations des artères cardiaques et les lésions du myocarde.) ^

A 7 .^^^ ^"^''«^ ^9 mars 1888, salle Monneret

Antécédents de lamïlle : père rhumatisant mort cardiaque mère caXmiè. . yspneique, morte d-hémorrhagie cérébrale; frère mort de rhuma i.^^^ deux autres, frère et sœur, morts en bas cWe luumau.me ,

Antécédents personnels : fièvre typhoïde, angines, douleurs articulaires et migraines dans sa eunesse. A partir de 20 ans excès de îhar H. ^n" sons (thé, café, absinthe). Syphilil à 32 ans. PuiV san lat vlen sa ï-"

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en quelques points calcifiée. Elle était perméable clans toute son étendue.

Orifice de la coronaire droite est peu rétréci, nettement apparent; cetteartère est aussi scléro-athéromateuse par places.

Aortite : sclérose totale de l'artère sans dégénérescence granulo-graisseuse ni calcifications; pas de lésions athéromateuses vraies.

Coronarite : sclérose et calcification de nature atliéromateuse et chronique comme évolution. (Troisier et Hl-delo. Soc. méd. desliôp., le 13 juillet IP"" ^ f J

Obs. 118. — Homme, âgé de oO ans : double lésion aorlique, avec accè-» violents d'angine de poitrine, ayant causé la mort.

A l'autopsie, aortique assez étendue, et rétrécissement de l'orifice aortiqutavec insuffisance des valvules sigmoïdes. Le calibre de l'artère coronaire antérieure était normal ; mai» la coronaire poxtcrieurc, qui 'paraissait aie premier abord dilatée, présentait bientôt, à un centimètre de son orifice, un rétrécissement marqué. (Barié. Soc. méd. des hôp. Séance du 1.3 juifiet 1888.)

Obs. 119. — Gai..., 49 ans, alcoolique, entre à l'hôpital Bichat le 11 décembre 1885 (service de M. Huchard). Il y a huit mois, après une congestion pulmonaire, il constate pour la première fois l'œdème des membres inférieur? ; mais depuis plusieurs années, palpitations douloureuses qui survenaient au moment de son travail et le forçaient à l'immobilité. Plus tard, accès de dyspnée et accès d'angor pectoris; depuis longtemps pesanteur épigastrique, à l'auscultation, souffle de rétrécissement aortique et souffle diastolique très léger. 11 meurt d'une pleuro-pneumonie droite grippale ; ù l'autopsie, on trouve un cœur volumineux, surchargé de graisse ; dilatation de la crosse aortique.

Orifices des coronaires rétrécis par des dépôts alhéromaleux. Les arténolescardiaques sont toutes le siège d'une endartérile proliférante et la lumière du vaisseau est plus ou moins rétrécie par le bourgeonnement de la tunique w-

Enfin on constate toutes les lésions de la sclérose dystrophique : plaque-^ de sclérose intra-myocardiaques situées à la périphérie de chaque territoire vasculaire obturé. (H. Huchard. Obs. Thèse de Wkuer, sur l'arteno-sclcrose du cœur. Thèse inaugurale du 27 juillet 1887, p. 82.)

Obs 1^0 — R..., âgé de 64 ans, entre à l'hôpital Bichat, service de M. Huchard. Ce malade est alcoolique, sans rhumatisme ni syphilis. Depuis un an, essoufflement parla marche ou par l'efTort ; depuis quelques mo... accès douloureux rélro-sternaux qui se répètent à l^^P'^^^l P^"^'!;";^ J.^'.; pariour. A l'auscultation du cœur, on constate à la base un premiei bi ni Lorlique sec, un second bruit clangoreux sans souffle avec élévation de sous-clavières, battements artériels du cou, sinuosités et dureté Jes al tères périphériques.- J()/(i(/nos«/c.- artério-sclérose avec aortile chronique et accts angineux vrais. Du 24 septembre 188o, jour de son entrée, jusqu au 1- mar:, iour de la mort du malade, on observa une série d'accès angmeux qui peu 1 peu s'atténuèrent pour faire place à des phénomènes d '^^JJ^^J avo^

Dans les derniers temps, une véritable « cachexie artérielle , s " fla»^ ^xo^ œdème des jambes et du 'scrotum, accès de pâleur, dyspnée, album.iuu e et le n'a ade meurt lentement avec un anaiblissenient progressif du cœuK (A plusturs reprises, l'auscultation du cœur pratiquée tous les joui, a révélé un léger souffle d'insuffisance aortuiue.).

A l'aulopsie, on trouve avec un épanchement pleural droit, de l'hyposlase pulmonaire et de la cirrhose cardiaques, des lésions très avancées d'aortile chronique avec légère dilatation et insuffisance des valvules (à l'épreuve de l'eau); enfin l'étendue des plaques alhéromateuses était telle que l'orifice de la coronaire gauche était fort rétréci et celui de la coronnire droite entièrement oblitéré. Le cœur était fortement sclérosé. (H, Huciiard. Loc. cit.)

Obs. 12t. — Malade, atteint d'angine de poitrine, est mort subitement en montant la salle de l'hôpital. A l'autopsie, deux taches alhéromateuses justement situées à Vemhouchurc des artères coronaires qu'elles rétrécissaient. (PoT.u.N. Bull, méd., 30 mal 1888.)

Obs. 122. — Malade de 44 ans, exerçant la profession de ferblantier. Comme antécédents personnels : tabagisme, saturnisme, alcoolisme et syphilis. Début de la maladie, il y a trois ans, par des palpitations et de l'oppression. A son entrée à l'hôpital en novembre 1888 on trouve les signes d'une dilatation de l'aorte, un souffle systoliquc à la base au foyer aortique avec retentissement diastolique, souffle d'insuffisance milrale. Accès d'angine de poitrine survenant sous l'influence des efforts. Mort subite, par syncope. A l'autopsie, on trouve une aortite chronique des plus intenses avec rétrécissement aortique et insuffisance mitrale fonctionnelle. Le cœur est volumineux, sclérosé. 11 est impossible de trouver l'ouverture de la coronaire droite ; lorsqu'on la suit de l'extérieur et qu'on y introduit un stylet, on est arrêté par une plaque athéromato-calcaire qui obture et cache absolument l'ouverture de la coronaire. Celle de gauche laisse passer le sang par un petit pertuis, mais ses branches sont extrêmement développées. (H. HucHARD, 1888, obs. inédite.)

Ous. 123. - Femme de 21 ans. Syphilis congénitale probable. Deux ans avant la mort, attaques de douleurs dans la poitrine sous l'influence des émotions et surtout d'efforts ; pendant la période menstruelle, attaque ancineuse mortelle.

Autopsie. - Cœur dilaté recouvert d'une couche légère de tissu adipeux Veines coronaires non distendues. Le myocarde présente une coloration gris jaunâtre du muscle, à consistance ferme. Valvules normales. Tunique interne de l'aorte opaque, ridée vers les coronaires.' Au microscope, épaississement fibreux et dégénérescence graisseuse des tuniques de l'aorte l ermrtérdc, endartérite des coronaires qui ferment leur lumière. Elles sont saines dans d'autres parties de leur étendue. Un peu de périnévrite. Le n.yocarde présente une augmentation du lissu connectif autour des r iHlLT^T ''''^'"•^'^'•'i^'^ des petites livUn-e, se rendant aux fibres mus-

So?LL,r' r '^"'f f f ^^'•^""''•'■s ^rôs petits, admettant à peine

'u e av c ^'/^'^^ d« orifices; l'aorte était de couleur

m R XA^n r"'!^^^^^^ f"^''*^"-^ de ses tuniques,

li. \Mld. ihc médical chronicle, mai 1889, p. 146.)

TABLE DES OBSERVATIONS ET FAITS '