I. — DERMATOSES DES NARINES

Le vestihule des fosses nasales présente souvent des der* matoses diverses dont la cure est assez rebelle.

Ce sont :

La folliculite ousycose^ qu*on traite par des pommades au turbith minéral, au goudron de Norvège ou à l'oxyde jaune de mercure.

Le furonclCy qui exige des lotions au sublimé ou au phénosaljl.

l/impétigOf Veczéma, les acnès télangicctasique, pustuleux, hypertrophique (ou rhinophyma) dont le traitement rentre dans les règles de la dermatologie.

II. — RHINITES AIGUËS U Rhinite aiguë simple (coryza). — Sous ce nom, on

désigne l'inflammation catarrhale aiguë de la muqueuse pituitaire.

Cette affection porte encore le nom de coryza aigu simple,

de rhume de cerveau, expression rappelant l'erreur des anciens palhologisles qui faisaient provenir du cerveau les humeurs sécrétées par les fosses nasales.

Tantôt le coryza est un épiphénomène constituant soit un symptôme d'une maladie générale en évolution, soit une complication d'une infection locale ; tantôt au contraire le coryza est primitif ; il se développe chez un individu indemne de toute affection g'énéralc ou locale ; il constitue à lui seul toute la maladie en évolution, ou au moins la partie principale de cette maladie, car il est rare que le coryza aigu ne s'accompagne pas de laryngite et de bronchite catarrhales simples.

Symptomatique dans le premier cas, le coryza est idiopathique dans le second cas. C'est de ce dernier seulement que nous allons nous occuper ici, nous réservant d'indiquer, à propos du diagnostic, les conditions dans lesquelles survient le coryza symptomatique et d'en préciser la valeur sémiologique.

Etiologie et pathogénie. — Pour bien comprendre la pathogéuie du coryza, il faut avoir présentes à l'esprit un certain nombre de notions que des études récentes ont mises en relief.

A la surface de la pituitaire se trouvent, dans les conditions les plus normales, des microorganismes apportés par l'air et qui vivent là à l'état d'hôtes inoffensifs. Si ces divers microbes (pneumocoque, staphylocoque, streptocoque, pneumobacille de Friedlaender. etc.) vivent dans le nez à l'état de saprophytes, c'est que le pouvoir bactéricide du mucus nasal (Wurtz et Lermoyez) atténue leur virulence, les empêche de devenir pathogènes, ou môme les tue peu après leur introduction. Ce moyen de défense naturelle du nez peut faire défaut dans certaines circonstances. On connaît la facilité et la fréquence des réactions vaso-motrices de la pituitaire sous des influences multiples, réactions qui tarissent momentanément la sécrétion nasale. Les saprophytes peuvent alors devenir pathogènes, et l'on comprend dès lorsque l'étiologie du coryza est comparable k celle de toutes les maladies microbiennes, des angines notamment.

RHINITES ÀM

L*apport dans lô nez de microor^anismcs à virulence exaltée a le même résultat que raffaiblissement des moyens de défense naturelle. En clinique, ces deux ordres de facteurs, exaltation de la virulence du germe, diminution dé la résistance du terrain sont souvent réunis, et ainsi s'explique l'influence des diverses conditions étiolog^iques.

V Age. — Très fréquent chez Tenfant dont les réactions vaso-motrices sont intenses, le coryza Test moins chez Tadul te; il devient rare chez le vieillard.

2* Tempérament. -^ Les adultes arthritiques, les enfants lymphatiques sont plus exposés que les autres individus de leur âf^e à contracter le coryza.

3^ Saisons. — Variations thermiques. — Refroidissement. •Cette affection s'observe de préférence à la fin de l'automne et au début du printemps, quand leschang'ements de température sont brusques ; elle est plus rare en hiver, car le froid prolongé est loin d'avoir la môme influence que le refroidissement brusque.

Les rayons solaires peuvent également produire un rhume de cerveau, soit en agissant directement sur la pituitaire, soit en provoquant un réflexe nasal, dont le point de. départ est l'irritation de la rétine.

4* Irritation de la pîtititaire. — Sont encore capables de provoquer le coryza: le séjour dans une atmosphère surchauffée, la pénétration dans les fosses nasales de poussières, de vapeurs irritantes, l'ingestion de certains médicaments (iodures et bromures). Mais ces diverses variétés étiologiques de coryza affectent le plus souvent une marche subaiguë, et atteignent de préférence les gens les plus prédisposés. ' Que faut-il penser de la contagiosité et de Vépidémicité du coryza? Bien que les tentatives expérimentales d'inoculation n'aient donné que des résultats négatifs, il est difficile de ne pas admettre la contagiosité. Ne voit-on pas les enfants d'une roéme famille contracter tous successivement le rhume de cerveau? Il est vrai que ces petites épidémies peuvent être considérées comme des grippes frustes.

SymptAmas. — 1^ Symptômes fonctionnels. — Après un refroidissement, survient dans les fosses nasales une sensation

de sécheresse, d*obstruction. Le malade éprouve le besoin de se moucher ; il est pris d*éternuements et bientôt la rhinorrhée apparatt. Cet écoulement nasal, qui constitue le symp« tônie capital du coryza, et qui lui a valu son nom, est séreux au début, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures ; il devient ensuite muqucux, et enfin muco-purulent, quand la maladie est arrivée à la phase de maturité. Pendant le sommeil, l'écoulement nasal cesse. Il est rare que le coryza aig^u simple donne lieu à des épistaxis ; d*après certains auteurs, un écoulement de sang* abondant, au début du coryza, peut enrayer le développement ultérieur deTafFection. Sokolowski a sig'nalé des épistaxis fréquentes dans les rhinites ai|9|pu€s de l'influenza (1890).

Outre la rhinorrhée, nous devons signaler comme symp- -tômes fonctionnels : les éternuements fréquents, surtout dans les deux premiers jours, la céphalalgie frontale, l'anosmie. ^ 2^ Signes physiques. — Si Ton pratique Texamen rhinoscopique, on verra au début la muqueuse rouge, tendue, luisanté, tuméfiée. Plus tard, une couche de mucus ou de mu- Co-pus tapisse In cloison et les cornets et s*étend de Tune aux autres, sous forme de filaments.

Il n'est pas rare que Torifice des nprines et la lèvre supérieure présentent de la rougeur et des excoriations chez les Jndividus à peau délicate, à cause de l'irritation que déter- .mine le contact de la sécrétion séreuse qui s'écoule des fosses nasales.

Ëil même temps que la rhinite catarrhalc, il est fréquent de constater les signes d'origine de laryngite et de bronchite simples. Le rhuYne de cerveau, suivant l'expression vulgaire, est tombé sur la poitrine. Beaucoup plus rarement, la laryngite et la bronchite précèdent le coryza.

3* Symptômes généraux. — Dans le coryza aigu, même de moyenne intensité, l'état général peut être atteint, mais il ne l'est jamais d'une façon intense: un très léger mouvement fébrile, un état saburral des voies digestîves peuvent exister dans les premiers jours. Au moment où ces symptômes généraux cèdent, il n'est pas rare d'observer une ou deux vésicules d'herpès labial.

RHIRITES 413

Le corrza aig-n dure une semaine au plus; encore n*est>il pénible que pendant les quatre premiers jours, car au bout de ce temps les symptômes généraux et la Iaryngo»bronchîte ont cessé ; il persiste seulement un écoulement muco-puruleoty qui ne tarde pas à se tarir, et tout rentre dans l'ordre.

Le 'coryza aigu des nourrissons mérite une mention spéciale. Chez eux, à cause de l'étroitesse particulière des méats, une fluxion nasale même légère obstrue complètement les fosses nasales et rend impossible la respiration par le nez. Or, comme la succion ne peut se faire sans la respiration par le nez, l'enfant suffoque dès qu'il prend le sein ; aussi, chez le aouveau*né, le corjza aigu peut devenir une cause d'inanition, si l'on ne peut nourrir l'enfant à la cuiller.

Complications. — Elles sont immédiates ou tardives.

Les premières sont dues à la propagation du corjza aux muqueuses voisines: c'est ainsi que le rhume de cerveau, peut se compliquer de conjonctivite, de catarrhe tubaire, d'otite moyenne, d'angine, de bronchite des moyennes et des petites bronches, de sinusites diverses. La conjonctivite est si fréquente qu'elle peut être considérée aussi bien comme un sjmptôme que comme une complication. L'iritis, complication signalée dès 1888 par Zîem, débute avec la poussée in* flammatoire et disparatt avec ramélioration de rinfection nasale. Quant à la propagation aux sinus, elle est considérée comme la règle par certains auteurs, mais sans preuves suffisantes. Paulin a signalé des cas de corvza pseudo-membraneux, dont la nature n'est pas encore bien déterminée. Hartmann (de Berlin) a observé un abcès de l'orbite consécutif à un corjza aigu.

Comme complications tardives, signalons la tendance aux récidives, qui elles-mêmes peuvent amener la rhinite hyper- Irophique, l'anosmie, les polypes.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Dans les rares examens qu'on a eu l'occasion de pratiquer, on a trouvé une disparition des cils vibratils de Tcpithélium, une inHKration de cellules rondes dans les couches superficielles du chorion muqueux, une dilatation des vaisseaux sanguins avec extravasation de quelques globules rouges. Ce sont là d'ailleurs

MALADIES DU NEZ les lésions de tiM.t^ • a

L'exame h' i *""^™mation muqueuse catarrhale.

talion du "^ ^"^^^^^SW^e des sécrétions montre une augmennue la sé^^r" ^^^ globules blancs, d'autant plus marquée

Au point d"*^ ^^ ^^approche davanlage de la purulence, considérer rhvnir/!'-^ î>'ii/sioZo</îe pathologique, on peut i»A««» j.- •" P^rsecrétion muqueuse qui caractérise la phase

^ état du "'^" *»»«4ucu»c ijui taruciciise la piiaau

' ^oU A r^P^^ comme une exagération de la sécrétion norinale destinée à enravpv lo r.«ii \ r a -

Diaan ♦* ^"*"je* ^a pu ilulation des microorganismes.

g OSlic. —Reconnaître Texislence d'une rhinite catar-

l-Haïc aigué est facile. Plus difficile et plus importante est la

^tieslion de savoir «^î Vr.^ «^ • x j»

H^ . . "*""* SI 1 on se trouve en présence d un coryza

^imple^, idiopalhique, qui, une fois guéri, laissera les fosses ^^ 1 r ^^^^s» ou si le coryza est sjmptomatique d'une ^aladie générale ou locale. Cesl par Texamen attentif des fosses nasales et de Tétat général du sujet qu'on pourra ré- ^^udre la question.

Coryzas symptomatiques. — Nombreuses sont les maladies ^^ cours desquelles le coryza apparaît à titre de symptôme i-ar^ ou obligé ; mais il en est surtout deux dont le coryza, itiôtï^^ 1^ plus simple en apparence, doit toujours éveiller Y'xdéO' Ce sont: la rougeole^ s*ï\ s'agit d*un enfant; lagrippe^ s'il s'agild'un adulte.

jv^ous n'avons pas à indiquer ici quels sont les symptômes spéciaux de ces affections qui permettront de les reconnaître. Rappelons seulement que la période d'invasion de la rotineol^y qui dure quatre jours, est caractérisée par du catarrhe oculo-nasal et de la bronchite légère ; que, pendant ces quatre jours, et jusqu'à l'apparition de l'exanthème révélateur, le diagnostic peut rester en suspens.

Quant à la grippe, ses formes pulmonaires les plus graves peuvent commencer par un coryza d'apparence bénigne : aussi doit-on réserver le pronostic en cas d'épidémie grippale. Les autres maladies infcclieuscs, qui peuvent compter le rorvza au nombre de leurs symptômes ou de leurs complications, sont : la coqueluchCy la scarlatine, le typhus, \a fièvre typhoïde, la variole, la morve. Il est vrai que ces deux dernières affections donnent lieu à un coryza purulent, à cause des pustules dont la pltuitaire est le siège.

RHINITE8 415

Presque toutes les affections locales des fosses nasales peuvent produire du corjza. En pratiquant la rhinoscopie, on pourra constater suivant les cas : des polypes, des adénoïdites, des cornets hypertrophiés, un corps étrangler, un abcès de la cloison, des érosions ou des ulcérations, syphilitiques ou tuberculeuses, etc. Quelquefois c*est une affection de voisinage, de nature non catarrhale, qui se propage à la muqueuse nasale sous forme de coryza aigu : c'est un furoncle de la lèvre supérieure, une périostite suppurée des incisives supérieures, ou encore, chez les enfants à la mamelle, Téruption des incisives supérieures. La diphtérie pharyngée peut se propager aux fosses nasales, sous forme d'un coryza pseudo-membraneux et ulcéreux, qui se traduit par un jetage caractéristique. Nous le décrivons ci-après.

Il nous reste à dire un mot du coryza hlennovragique. On sait combien est fréquente la conjonctivite blcnnorragique des nouveau-nés, qu'elle soit inoculée aux yeux de l'enfant au moment du passage de la tête dans un vagin infecté de gonocoques, ou qu'elle soit inoculée après la naissance par les éponges et les autres objets de toilette. Les rhinologistes, raisonnant par analogie, ont considéré le eoryza purulent du Dou veau-né comme de nature blennorragique : la propagation se ferait de l'œil au nez par le canul nasal, ou bien la blennorragie serait inoculée directement au nez, quand iin'y a pas coexistence de conjonclivite blennorragique. Mais cette opinion ne s'appuie pas sur des preuves bactériologiques suffisantes, et beaucoup d'auteurs se refusent à admettre un coryza blennorragique. Ainsi Moldenhauer dît que Crédé, dans son service d'accouchements, n'a jamais observé de rhinite par propagation d'une conjonctivite blennorragique; Sîgmund, à Vienne, a échoué dans une tentative d'inoculation. En somme, de nouvelles recherches sont nécessaires pour déterminer la fréquence exacte du coryza hlonnorragiquc.

Au nombre des infections nasales, il faut citer les abcès de la cloison, survenant surtout chez les enfants à la suite d'un traumatisme.

Traitement. — Nous n'aurons en vue que le traitement du.

coryza idiopathique, celui du coryza symptomatique consistant avant tout à faire disparaître la cause.

1® Traitement préventif. — Les enfants délicats, qui sont sujets à contracter le coryza au moindre refroidissement, devront être, autant que possible, habitués au froid, aux intempéries. Ceux qui ont de fréquents rhumes de cerveau peuvent en être débarrassés complètement si on les habitue au g-rand air.

â^ Moyens abortifs. — En 1885, Ruault a préconisé le be9izoate de soude à Tintérieur (4 g-r. chez Tenfant, 10 g-r. chez Tadulte) comme capable d*arréter la marche du coryza, ou au moins d'en abréger la durée. Cette médication réussirait une fois sur deux.

Comme autres médicaments internes abortifs, sig'nalons Topium, la teinture de belladone, l'alcoolature de racines d*aconit ; ces trois substances peuvent être associées.

Des moyens locaux, sous forme d'inhalations, de poudres, ont, dans quelques cas, un effet utile. On peut employer le mélange suivant, dont le malade respirera toutes les heures quelques gouttes versées sur un papier buvard:

Acide nhéniquc pur I ^ ^

V ^ '^ ? M 5 grammes.

Ammoniaque I

Alcool à 90O l -^ *K «.

Eau distillée |m15 —

Enfin la révulsion — bain de pied sinapisé, sudation générale énergique — peut, sinon faire avorter le coryza, du moins en modérer l'intensité.

3<> Traitement PALLIATIF. — C'est le traitement des symptômes, dont les plus pénibles sont la céphalalgie, l'obstruction nasale, Térythème de Torifice des narines.

Contre le mal de tôte, on prescrira Tantipyrine, associée à la quinine s'il y a un léger mouvement fébrile.

L'obstruction nasale sera combattue par des pulvérisations tièdes d'une solution de cocaïne à 1 p. 100; ou d*adrénaline à 1 p. 1000. Moins efficaces sont les pommades ou les poudres à base de menthol. Le P*" Dieulafov recommande la poudre :

RHINITE8 417

Chlorhydrate de cocaïne 5 ccntigr.

Camphre 5 grammes.

Salicylate de bismuth 15 —

Voici quelques autres formules qui pourront être conseillées dans le corvza au début :

N* 1. Tanin i gramme.

Acide salicylique 1 —

Acide borique 4 0 -*

A priser six fois par jour.

No 2. Alcoolature de racines fraîches d'anémone i gramme.

Sucre pilé 9 —

A priser six fois par jour.

N<> 3. Bicarbonate de soude 2 grammes.

Eau oxygénée 500 —

Eau distillée 500 —

Pour injections, matin et soir.

Enfin rirritation des narines et de la lèvre supérieure sera prévenue par un peu de vaseline stérilisée.

Les rhinolo^istes sont d'accord pour proscrire les lavages du nez à la période aiguë du coryza. Ce n*est qu'à la période ultime, si Técoulement muco-purulent tardait à cesser, que les injections trouveraient leur indication pour tarir cette sécrétion trop lente à disparaître et menaçant de se transformer eh écoulement purulent chronique.

Un moyen adjuvant d'ordre général consiste à réduire au minimum Tusage des boissons et à adopter pendant un ou Jeux jours le régime sec. Ce traitement a été préconisé depuis longtemps par un médecin anglais J.-B. Williams, sous le nomde métliodua exaiccans,

4^ Traitement du coryza du nouveau-né. — On préviendra le coryza du nouvcau-né en ne laissant pas sortir Tenfant trop tôt après la naissance. Si la mère est suspecte de blennorragie, il sera prudent d'instiller dans les narines do l'cnFant quelques gouttes d'une solution de nitrate d'arfu^ent

Castsx. — Mal. du Larynx. Z* édit. 37

à i p. 100. Quand le coryza est constitué, riudication la plus urgente est de rétablir la perméabilité nasale. Le procédé le plus simple est la douche d*air donnée avec une poire de Politzer ; Tair, en sortant par l'autre côté, chasse devant lui les mucosités. On pourra compléter la désobstruction nasale par un lavage borique du nez, fait à Taide d'une poire à injections et sous faible pression, plutôt qu'avec le siphon de Wcberqui doitètre proscrit à cet âge. Après chaque lavage» on insufflera dans le nez un peu de poudre composée d'acide borique, de sucre de lait et de sous-nitrate de bismuth (par parties égales).

Le D^ Comby préconise pour le traitement du coryza chez le nouveau-né des inhalations d'alcool camphré, d'eau de Cologne ou de teinture de benjoin à raison d'une ou deux cuillerées à café par bol d'eau très chaude.

L'exagération des sécrétions nasales est effectivement combattue par de courtes inhalations de teinture d'iode fraîche.

Ce traitement peut être remplacé par celui-ci : Verser quelques gouttes du mélange suivant sur un mouchoir :

Âcidc phénique i gramme.

Aiiimoniaquo liquido 1 -

Eau 15 —

Alcool 15 —

Consécutivement à la période catarrhale l'hypersécrétion et les excoriations des narines peuvent être prévenues en faisant renifler à Tcufant gros comme un pois de la pommade :

Sous-nilrate de bismuth 10 grammes.

Acide borique 2 —

Vaseline blanche 10 —

Les membres inférieurs seront enveloppés d'ouate.

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RHINITE8 419

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II. Diphtérie nasale. — > Dans ce chapitre nous n'envisagerons que les caractères propres à la localisation nasale du bacille de LôfQer, les considérations générales traitant Péliologic, Tanatomic pathologique, la bactériologie, le pronostic, la prophylaxie et le traitement ayant été développées à Tarticle angine diphtérique.

Formes cliniques. — Gliniquementla diphtérie nasale est très fréquente et se présente sous deux formes principales.

1* Une forme bénigne, la diphtérie pure, à laquelle il con^ vient de rattacher la rhinite fibrineuse ; 2^ Une forme grave : la streptodiphtérie.

i^ Forme bénigne. — Cette forme est caractérisée parla bénignité de ses symptômes, par sa contagiosité atténuée, et sa prédilection pour Tenfance. Le petit malade semble atteint d'un coryza banal, avec sécrétion muqueuse ou muco-purulente,en« chifrénemcnt, rarement rejet spontané de fausses membranes. L'examen des fosses nasales permettra rarement d'apercevoir des fausses membranes grisâtres, plus ou moins épaisses, siégeant dans les parties inférieures et postérieures des fosses nasales (choanes, muqueuses du plancher, cornet inférieur). Elles sont adhérentes, provoquent par leur arrachement un léger épistaxis et très rapidement se reproduisent. Leur issue se produit parfois sous l'influence d'une injection de sérum do Roux, démontrant ainsi l'existence d'une diphtérie nasale, qui passerait inaperçue. Cette rhinite est remarquable par son évolution insidieuse, son peu de tendance à la propagation au pharynx et sa ténacité ; deux ou trois mois après la terminaison d'une diphtérie on constate dans les sécrétions nasales le bacille de Lôffler à l'état de virulence. Quelquefois celte diphtérie nasale ne se signale que par un écoulement

clair unilatéral, persistant, et renfermant du bacille de Lôfflcr (Rabot). Feer a montré que souvent cette diphtérie nasale constituait la seule localisation du nourrisson. Le diag^nostic n'est posé que si on recherche de parti pris la diphtérie, s'il se produit une propagation au larynx ou uneparalvsie du voile. Chez certains malades, il y a rejet périodique de moules membraneux (rhinite fibrineuse) sans autres symptômes ; et, quoique de virulence atténuée, le bacille de Lôffler peut déterminer des cas de contagion, tel le cas de Gerber et Podack, qui ont observé un malade atteint depuis 76 jours de rhinite et communiquant à sa fille une angine diphtérique.

2» Forme grave. — Toute différente est la forme R"rave, ma* nifestation d'une infection profonde, remarquable par .sa coexistence avec les formes angineuses associées. C'est la streptodiphtcrie nasale (Sevestre et Martyn). Un enfant, atteint d'angine diphtérique grave, a par le nez un écoulement de sérosité claire ; celui-ci devient louche, abondant, coulant goutte h goutte, et force le malade à s'essuyer le nez constamment. Bientôt c'est un liquide sanieux, irritant, qui porte le nom de jetage. L'examen suivi et attentif de ce jetage permettra quelquefois de reconnaître des débris de fausses membranes; avec le spéculum de Toynbee on pourra les apercevoir a la partie inférieure et postérieure des fosses nasales, qui constituent leur siège de prédilection. Ces sécrétions gênent la fonction nasale et forcent le malade à respirer par la bouche; elles irritent l'orifice antérieur du nez, le fendillent, le tuméfient el lui donnent un aspect érysipélateux. La lèvre supérieure participe à cette inflammation. Souvent même les orifices des conduits lacrymaux sont rouges, obstrués par la propagation de la diphtérie et déterminent de la conjonctivite avcr paupières rouges, chassieuses, collées au réveil. L'examen par la rhinoscopie postérieure est difficile à cause de l'état de la gorge et du jeune âge du sujet, mais permet quelquefois de constater l'envahissement de la trompe d'Eustache par les fausses membranes.

La palpation décèle une adénite sous-maxillaire très prononcée.

RHINITE8 421

Les symptômes généraux sont ceux de la forme associée delà diphtérie : fièvre élevée, pouls petit, rapide, dépressibic, adynamîe, abattement profond, albuminurie, etc.

Aussi cette forme est*elle d*un pronostic très sombre. Trousseau déclarait que la mort survenait 19 fois sur 20, et généralement en quelques jours. Le bacille de Klebs-Lôffler peut persister longtemps, jusqu'à 4 et 5 mois dans les fosses nasales et la cavité bucco-pharyngée des convalescents de diphtérie (Monnier, de Nantes).

Diagnostic. — Le diagnostic, facile dans les formes graves associées, est difficile dans les formes bénignes, où seul l'examen bactériologique répété permet d*ètre affirmatif.

Traitement. — Le traitement est comparable à celui de Tangine diphtérique avec cette différence que les irrigations nasales devront être pratiquées sans force, et que même après la guérison apparente, il faudra surveiller longtemps le malade pour s'assurer de la disparition définitive du bacille de Lôffler dans les replis des fosses nasales. Ces lavages seront pratiqués avec de Teau bouillie, additionnée de 0,20 centig. de naphtol ou de 50 grammes de liqueur de Labarraque par litre, et répétés très souvent dans la journée. De plus, matin et soir, on instillera une ou deux gouttes d'huile mentholée dans chaque narine.

in. Rhinite spasmodique (ksthue DES foins). — Affection survenant chaque année, à date à peu près fixe, au printemps et à l'automne, mais surtout entre le 15 mai et le 15 juillet, caractérisée par du catarrhe oculo-nasal, auquel peut se joindre de la dyspnée asthmatique.

La synonymie est multiple : hay^fever, asthme des foins (Gordon) ; catarrhe d'été (Bostock) ; asthme d'été (Parrot, Leflaive) ; rhino-hronchitespasmodique {Gaeneau deMussy); rhinite hyperesthésique périodique (Sajous) ; rhinite prurigineuse (Rumbold).

De toutes les dénominations qu'a reçues celte affection, celle de rhinite spasmodique nous paraît être la meilleure, car les autres définitions, ou bien tiennent compte d'un symptôme à Texclusion des autres, ou bien font intervenir l'élément pathogénique, sur lequel on n'est pas encore fixé.

Symptômes. — i® Symptômes locaux. — Deux formes : la forme oculo-naaale ou catarrhale (type facial) ; la forme dyspnéique ou asthmatique (ijpe thoracîque).

A. Forme oculo-nasale ou catarrhale {GuencsLU de Mussy). — Au moment des premières chaleurs, vers le i5 ou 20 mai, quand le temps est sec et beau, on est pris, sans cause bien évidente, de rougeur conjonctivale avec prurit et de coryza. Ces symptômes oculaires et nasaux peuvent constituera eux seuls toute Taffection.

a. Symptômes oculaires, — Les yeux sont toujours atteints ; parfois même ils semblent être la localisation princi* pale de la maladie.

Le malade ressent, surtout au grand angle de l'œil, des démangeaisons très vives, qui l'incitent à se froUer les paupières. S*il obéit à celte tentation, les yeux deviennent plus douloureux encore, rouges et tuméfiés. Outre ce prurit, qui est la particularité dominante, il peut exister du larmoiement, de Tépiphora, de la photophobie, des céphalalgies.

Tous ces symptômes oculaires présentent ce caractère spécial qu'ils s'apaisent durant la nuit, ainsi que les jours de pluie et si le malade séjourne à l'ombre ; au contraire, ils s'exaspèrent quand le malade est obligé de séjourner en plein soleil, à l'air libre. Dans l'intervalle des crises, le malade est tout à fait bien.

b. Symptômes nasaux. — Du côté du nez, on note le même prurit, aussi désagréable pour le malade que le prurit oculaire, cessant comme lui pendant la nuit, pour s'exaspérer sous l'influence des rayons solaires. Ce prurit nasal peut s'accompagner de démangeaisons du côté de la voûte palatine et du voile. D'autre part, il existe un écoulement nasal séreux, assez abondant pour nécessiter chaque jour l'emploi de plusieurs mouchoirs. Ce prurit et cet écoulement nasal déterminent des éternuements qui présentent ce caractère singulier de survenir par crises, par séries, rappelant en quelque sorte les quintes de toux de la coqueluche. Le malade a souvent coup sur coup, dix, vingt, trente éternuements, qui produisent une fatigue extrême, et qui ne cessent que lorsque la sensibilité de la muqueuse nasale est en quelque sorte épui-

RHINITE8 423

séc par lear répétition. Si l'on examine au spéculum le nez du sujet, on constate simplement de la roug'eur de la pituitaire, avec un léger degré de tuméfaction. Au bout d*un certain tempSf après des alternatives d'af(^g>ravation et d'amélioration qui constituent de véritables intermittences, surviennent dans les symptômes des modifications qui accusent une guérison prochaine : le prurit nasal et oculaire diminue, les accès d*éternuement s*espacenty l'écoulement nasal devient épais, jaunâtre, en même temps que son abondance diminue, enfin, tout rentre dans Tordre, et le malade est guéri jusqu'à l'année suivante.

B. Forme dyspnéique ou asthmatique. — Dans cette forme, aux symptômes précédents s'ajoutent des troubles respiratoires, de telle sorte que c'est plutôt un degré plus accentué de la maladie qu'une forme véritablement distincte.

Ce qui caractérise cette forme, ce sont des accès de dyspnée asthmatique y d'oii le nom de forme asthmatique, sous lequel elle est parfois décrite, d'où encore le nom d'asthme d'été donné à la rhinobronchite annuelle. Il est rare que Taccès d'asthme éclate brusquement sans signe précurseur. Le plus souvent les choses se passent ainsi: les symptômes oculaires et nasaux existent depuis une ou deux semaines quand un certain degré d'oppression, d'anxiété, de gène respiratoire» annonce que la maladie va passer de la première à la seconde forme. Alors surviennent des accès d'asthme de plus en plus typiques, ne différant pas de ceux de l'asthme vulgaire, mais en présentant tous les caractères, c'est-à-dire inspiration courte et facile, expiration longue, pénible, produisant à elle seule la dyspnée par les efforts qu'elle nécessite. Le malade reste assis, et cherche avec ses bras un point d'appui pour favoriser l'action de ses muscles respirateurs. Le nombre des respirations n'est pas augmenté. Ces accès peuvent survenir aussi bien le jour que la nuit. G. Sée a signalé l'asystolie comme complication exceptionnelle.

Ce qui contribue à augmenter la ressemblance avec l'asthme vulgaire, c'est que bientôt la poitrine se remplit de râles sibilants, avec expectoration perlée, et la toux, d*abord sèche et quinteuse, devient bientôt grasse, facile. L'expectoration ne

tarde pas à se modifier, pour devenir celle de la bronchite vulg'aire. Les accès de dyspnée diminuent ; les symptômes oculaires et nasaux, rejetés au second plan pendant révolution des phénomènes thoraciques, persistent encore quelque temps; puis tout rentre dans Tordre, après une durée de trois, quatre, six semaines, jusqu'à l'année suivante.

Si vous faites Texamen rhinoscopique de ces malades, vous trouverez de grandes variétés, tantôt rhinite hypertrophique, tantôt rhinite atrophique, tantôt crêtes sur la cloison. C'est dire que le type de la lésion n*a pas de rapport étroit avec les crises de la rhinite spasmodique.

2*^ Symptômes généraux. — Si nous n'avons pas parlé jusqu'ici des phénomènes généraux^ c'est qu'ils sont peu intenses, pour ne pas dire nul», aussi bien dans la première que dans la seconde forme. En effet, la fièvre, que beaucoup d'auteurs ont admise à priori (ce qui a valu à la maladie le nom de hay-fever), n'a jamais été constatée par Leflaive. Ce mémo auteur a porté son attention sur l'état de la nutrition dans la rhînobronchite annuelle, à cause des relations de cette affec-* tion avec l'arthritisme et la g-outte. D'après les recherches qu'il a faites sur l'élimination urinaire, il existerait: l** une diminution de la quantité des urines et de la quantité de l'urée ; 2<) une augmentation de l'excrétion de l'acide urique ; 3^ la présence del'indican dans l'urine en quantité notable.

Evolution et complications. — Dans la majorité des cas, la rhinobronchite annuelle commence par la forme oculonasale. Tous les ans, à date à peu près fixe, le malade est pris des symptômes oculaires et nasaux qui durent quatre ou six semaines. Dans une mèmesaison, les rechutes sont possibles ; la maladie, qui semblait s'améliorer, peut subir des poussées nouvelles, tant que la période défavorable (20 mai au i5 juillet) n'est pas terminée. On peut même observer des rechutes en automne, moins fréquentes il est vrai dans nos pays qu'en Amérique. Puis, au bout de quelques années, la seconde forme succède à la première, et la maladie reparaît chaque année pendant dix, vingt ans, trente ans, et même davantage. Dans des cas plus rares, la seconde forme s'associe à la première exceptionnellement dès le début; enfin,

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la seconde forme se montre seule d'emblée ; la maladie atteint lu poitrine sans avoir préalablement touché ni les yeux, ni le nez. Mali^ré sa répétition annuelle tenace, il est rare que Tasthme d été donne lieu à des lésions pulmonaires et cardiaques pc Insistantes. Jamais les auteurs qui ont observé la rhinobronchite annuelle n*ont vu cette maladie conduire^à Tasystolie ; seul, G. Sée croit devoir faire quelques réserves au sujet de la possibilité de cette complication.

Etiologie et pathogénie. — Cette partie de Thistoire de la rhinobronchite spasmodique est encore obscure et discutée ; il y a presque autant d'opinions que d*auteurs qui ont écrit sur la matière.

On peut distinguer les causes en prédisposantes et déterminantes ; sur les premières, l'accord est fait; sur les secondes seules, portent les divergences.

i<* Causes prédisposantes. — L'asthme d'été commence en général de quinze à vingt-cinq ans ; il persiste dans l'âge mûr, mais rarement dans la vieillesse. Sous Tinfluencc des années, les attaques perdent de leur acuité. Les homm;es sout plus souvent frappés que les femmes, dans la proportion de 3 à I (Phœbus, Beard). L'affection atteint de préférence les gens qui appartiennent à une souche arthritique, qui ont eux-mêmes ou dont les parents ont eu des migraines, de la gravelle, de l'eczéma. C'est ainsi qu'il faut expliquer sa fréquence en Angleterre et en Amérique, caria race anglosaxonne est sujette aux manifestations arthritiques. John Mackenzie l'a signalée chez les nègres. Elle est aussi fréquente* chez les nerveux. En France, la maladie existe, mais elle est plus rare. C'est ainsi encore qu'il faut expliquer pourquoi la rhinobronchite, tout comme la goutte, est très rare dans la classe ouvrière qui fréquente l'hôpital, et s'observe à peu près exclusivement dans la clientèle riche, chez les gens à profession sédentaire, à nutrition ralentie. L'affection est héréditaire dans un grand nombre de cas.

2* Causes déterminantes. — A. Tfiéonc pollinique, — Pendant les mois de mai, juin, juillet, les graminées fleurissent, et leur pollen se répand dans l'atmosphère. Ce pollen pénètre dans les fosses nasales, et l'irritation de la pitui taire

qui en résulte donne lieu aux différents symptômes de la rhinobronchite.

On n a pas manqué d'objecter à celte théorie que la maladie se rencontre fréquemment chez les habitants des grandes villes à Paris, par exemple, lorsqu'on séjourne dans les grands magasins.

D'ailleurs Blackley a démontré en 1880, par une série d'expériences rigoureuses et bien conduites, que les inhalations de pollen des diverses graminées produisent les symptômes caractéristiques de l'asthme des foins. D'autre part, en Amérique, Wyman a fait pour le pollen de Vahsinthe romaine la même démonstration que Blackley pour le pollen des graminées. Cette plante fleurit en août et septembre, ce qui explique pourquoi en. Amérique cette affection sévit avec la plus grande intensité durant ces deux mois.

B. TJiéoHe microbienne. — Helmholtz, en 1869, a trouvé dans le mucus nasal, au moment des accès, des microorganismes, et il a pensé faire de l'asthme des foins une maladie parasitaire. Cette théorie est conciliable avec la précédente, si l'on admet que le pollen des graminées, en pénétrant dans les fosses nasales, agit non par lui-même, mais par les microorganismes qu'il entraine à sa suite.

C. Théorie réflexe, — Elle est la plus récente, et peut se formuler ainsi : certaines altérations préexistantes de la muqueuse nasale produisent par un mécanisme réflexe les symptômes de la rhinobronchite annuelle. Cette théorie s'appuie sur deux arguments :

a. Chez certains individus atteints d'asthme d'été, on a trouvé des polypes muqueux, des cornets hypertrophiés ou quelque lésion analogue;

6. La guérison de ces lésions par un traitement local approprié a amené la guérison de la rhinobronchite.

Brown-Séquard, le premier, a montré qu'une irritation, môme légère, portant sur des terminaisons du nerf trijumeau, peut arrêter une fonction importante comme les mouvements du thorax et du cœur. En 1889, François-Franck a institué des expériences sur les névroses réflexes d'origine nasale. Ses recherches ont été faites sur des lapins, des chats et des chiens.

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Par rexeitation de la muqueuse pituitaire, il a obtenu : des cong>estions oculaires, des éternuements, des spasmes larynfH^iens et bronchiques, un ralentissement progressif des mouvements du cœur. Toutes les régions de la fosse nasale ne sont pas également susceptibles de donner lieu à ces phénomènes réactionnels, l'expérience démontre que les régions spasmogènes sont les cornets inférieurs et moyens, surtout dans leur extrémité antérieure et leur bord libre.

D. Jliéorie atmosphérique (Bostock). — Certains auteurs ont invoqué l'influence de causes météorologiques et atmosphériques. Leur opinion, à laquelle s'est rallié Laflaive, s^appuie sur ce fait que la maladie survient aux premiers beaux jours, qu'elle est exaspérée par la chaleur et la lumière, qu'elle est calmée par l'ombre^ la fraîcheur, l'obscurité.

Si cette théorie rétid compte de certaines particularités étiologiques de l'asthme d'été, d'autre part la manière d'agir de ces causes atmosphériques est bien difficile à expliquer.

E. Théorie diathésique. — Gueneau de Mussj, considérant l'importance du terrain diathésique pour le développement de l'asthme d'été, a voulu faire de cette affection une arthrir tide muqueuse. Les localisations oculo-naso-thoraciques re* présenteraient l'équivalent des manifestations cutanées qu'on observe si fréquemment chez les goutteux et les rhumatisants. L'hypothèse deGueneau de Mussyest assurément ingénieuse, mais les faits ne lui donnent raison que dans un nombre très restreint de cas.

Enfin certaines formes seraient des toxi-rhinites (Jacobson) amenées par diverses intoxications. De même Mahu a observé un cas d'origine paludéenne.

. Von Stein propose une explication encore plus particulière. L'état pathologique de la muqueuse nasale diminue l'évaporation d'eau qui normalement se fait à la surface des cornets; alors le système circulatoire est surchargé, d'où augmentation du travail du coeur.

En résumé, de toutes ces opinions, la théorie polHnique seule s'appuie sur des preuves expérimentales sérieuses; seule, elle tient compte des différentes particularités étiologiquesde l'affection, et s'applique à l'universalité des cas. Elle

t d'ailleurs la plus g^énéralement adoplée aujourd'hui, et, 'iisau'à preuvedu contraire, raction du pollen etdes diverses utrcs poussières sur la muqueuse nasale doit être considérée ottitne la véritable cause déterminante de la rhinite spasmoa'aue, eu tenant largement compte de la prédisposition spéciale des arthritiques.

▼ es phénomènes peuvent s'expliquer comme suit : 40 Uoe excitation variable se produit à la surface de la pituîtaire ; 2* L'action se produit sur les nerfs, d'autant plus . ^^crîque que la muqueuse est à l'état pathologique, ce qui ll^e sa sensibilité, ou que le sujet est plus nerveux. 3<> La ^^^ilalation se produit, ainsi que le spasme laryngo-bron- 1 :Que. C'est un réflexe défensif. La muqueuse nasale nous oparaft ici comme un gardien qui donne l'alarme et met les voies respiratoires en état de défense lorsque des corps nuisibles tentent de s'y introduire.

]}| jigDOStic. — Le diagnostic de Tasthme d'été est en général facile. Les principaux éléments de diagnostic sont : l'énoaue de l'année où l'affection débute; les conditions particulières où les accès surviennent ; l'existence du prurit oculaire qw'o" n'observe pas à un égal degré dans les autres variétés de rhume : enfin l'évolution cyclique de l'affection.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec les affections suivantes :

|o Les poussées de cot^za aigu, qui peuvent survenir à n'impor*^® ^"®*^® époque de l'année, sous l'influence de l'irritation de la pituitaire par des poussières, des odeurs, etc.

^0 L'a^^'**^* vrai, et surtout Vasthme réflexe, produit par des lésions nasales. Cette dernière variété d'asthme symptomatique peut être souvent difficile à distinguer de la rhinobroncbite annuelle. Quand un malade porteur de polypes muqueux ou atteint d'hypertrophie des cornets présente les divers symptômes de la rhinobronchite, notamment les accès d'asthme, il y a lieu de traiter d'abord les lésions nasales. Si leur disparition amène la guérison de l'asthme, on peut en conclure qu'il ne s'agissait pas de rhinobronchite vraie.

30 Les accès dliypérémie réflexe de la pituitaire, dont le point de départ peut être une influence psychique (vue d'une

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rose artificielle), ou une excitation périphérique qui se répercute sur le nez.

L'ensemble des rhinites spasmodiques provoquées par des causes autres que l'influence saisonnière (printemps ou automne) constitue un gproupe particulier signalé déjà par Trousseau et bien étudié après lui par Mac Donald, Sajous, Mol i nié, Garel. Les attaques rappellent exactement les crises de Havfever. Elles en diffèrent uniquement par le fait qu'on peut les observer en toute saison. L'identité des faits et Tanalog'ie des facteurs étiolog'iques doivent faire admettre l'unité morbide de cette rhinite spasmodique ou hypéresthésique avec l'asthme des foins. Ce sont là deux formes d'une affection unique : forme périodique et forme apériodique de la rhinite spasmodique.

Pronostic. — La rhînobronchitc est une affection bénif^ne, ne donnant jamais lieu à des complications sérieuses. Malheureusement, sa répétition annuelle à peu près fatale en fait une affection très désag'réable. Il arrive qu'on nous consulte pour une affection quelconque de notre spécialité et qu'incidemment on se plaint de Tasthme des foins, comme si on était persuadé qu'il n'est pas en notre pouvoir d'en atténuer les effets.

Traitement. — i® Traitement prophylactique. — Il doit viser un triple but :

A. Modifier le terrain arthritique sur lequel se développe la rhinobronchite. Dans ce but on prescrira les alcalins, et, si l'on peut, on enverra le malade faire une saison au Mont- Dore, à Rovat, à Néris. '

B. Supprimer ou diminuer l'hypercsthésie nasale, point de départ des accidents réflexes. Pour cela, on traitera les lésions nasales dont le malade peut être porteur. On commence par chercher avec un stylet quelles sont les zones spasmogèncs et c'est sur elles que Ton applique le galvanocautère. Sajous (de Philadelphie) fait remarquer que, pour être efficaces, les cautérisations doivent s'étendre à toute la muqueuse et il les pratique avec l'acide acétique. A. Robin a vu dans un cas les fjç'alvanocautérisations faire reparaître des accès de paludisme disparus. D'autre part, on donnera à l'intérieur des

modérateurs ncrvins : antipj'rîne, belladone, valériane, assa fœtida. Rixa a prôné la terpine à haute dose, jusqu'à 5 grammes par jour. Sajous aurait obtenu d'excellents résultats par le sulfate d'atropine administré au moment des crises. Ne pas oublier le sulfate de quinine dans les formes paludiques mises en lumière par.Chappell. L'adrénaline a rendu service.

G. Empêcher l'action irritante du pollen, par le séjour à la ville, à la montaid^ne, à la mer. Le malade aura soin de mettre du coton à l'entrée de ses fosses nasales, pour filtrer l'air.

Dunbar, Directeur de l'Institut d'hyg-iène à Hambourg, a pu isoler du pollen des graminées la matière albuminoîde fixée sur les granules d'amidon. Cette matière albuminoîde constitue un poison qui est soluble dans. la salive, les larmes, le mucus nasal et le sérum sanguin. Introduit en solution dans les fosses nasales ou dans les yeux de personnes prédisposées à la fièvre des foins, il détermine tous les symptômesde cette fièvre.

En injectant la substance active à des cobayes, des chèvres et des chevaux, Dunbar a pu obtenir un sérum qui conférait une immunité de très courte durée et soulageait notablement les malades atteints de fièvre des foins.

Ce serait là une thérapeutique précieuse contre cette affection, mais les expériences de Dunbar demandent confirmation (i),

2^ Traitement palliatif. — Il consistera en pulvérisations intranasales d*une solution de cocaïne ai p. 100, ou d*huile de vaseline mentholée pour former à la surface de la pituitaire un vernis qui la défende contre les particules irritantes. On a recommandé des aspirations de :

Menthol 1 gramme.

Chloroforme 15 —

Rixa recommande l'eau oxvgfénée.

(i) Dunbar, Nouvelles expériences concernant la nature et le trailemenl de la fièvre des foins {Rev, hebd, de faryng, n© 39^ p. 392).

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Depuis 1902, nous avons dans l'adrénaline un moyen actif contre les diverses cong-estions de la muqueuse nasale. Oii peut l'employer en pommade :

Adrénaline ; ^ gramme 3

Huîle de vaseline 3 —

En pulvérisations :

Chlorhydrate d'adrénaline à 1 0/00. , . 10 grammes Huile de vaseline 20 —

Ou en solution mélangée à la cocaïne dont elle prévient les accidents toxiques :

Solution de chlorhydrate de cocaïne &

10 0/0 10 grammes.

Solution de chlorhydrate d*adrénaline

On imbibe de ce mélang'e un tampon d'ouate hydrophile qu'on place dans les fosses nasales. Les pommades ont une action moins rapide, mais plus persistante.

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