I. — SYPHILIS PRIMAIRE — CHANCRE DU NEZ

Étiologie. — II existe dans la science une vingtaine de cas de chancres du nez. Le premier cas observé remonte à 1844 : il est de Mac Carthy.

En 4893, nous avons observé à notre clinique un très beau cas de chancre du nez, dont Thistoire a été publiée par le D' Thibierge (i). P. Collinet en a publié deux nouveaux cas (2). Le D' Drunon (de Firminy) en a vu un sur le cornet inférieur d'un enfant de 7 ans qui introduisait des corps étrang'ers dans ses narines. Il y avait des ganglions sousmaxillaires et hyoïdiens (3). La statistique du P*" Fournier, en i892, donne» sur un total de 794 chancres extragénitaux, 13 cas seulement de chancres du nez.

La muqueuse pituitaire semble, en effet, tant par ses fonctions que par sa situation, peu prédisposée à la contagion. Et pourtant les excoriations de toute nature (traumatismes, acnés, vésicules d'eczéma) sont susceptibles de donner prise au virus de la syphilis : elles servent de porte d'entrée, au moins en ce qui concerne le revêtement cutané externe de l'organe. Quant aux chancres de la muqueuse proprement

(1) Thibibrgb, Gazette hebdomadaire du 28 avril 1894.

(2) P. CoiXTNET, Deux cas de chancre syphilitique des fosses nasales (Bulletin de Laryngologie, 1901, p. 175).

(3) Dr Brunon, La Vie médicale^ 15 déc. 1903.

dite, cette porte d*entrée, d'après certains auteurs, ne serait pas nécessaire ; toute muqueuse, inéme saine, étant apte à l'inoculation syphilitique. Cette inoculation peut se faire directement : contact direct de Tor^j^ane avec un point virulent quelconque, génital ou buccal (baiser). Le plus souvent, pourtant, cette inoculation est indirecte et se fait par Tintermédiaire desdoij^ts, linges et divers objets, comme une tabatière, par exemple (cas de Hicguet). Signalons enfin la possibilité d'une inoculation par suite d'exploration nasale avec des instruments malpropres ou le cathétérisme de la trompe d'£ustache à l'aide de sondes d'Itard infectées.

Symptômes. — Le chancre du nez revêt deux formes bien différentes, suivant qu'il siège dans l'intérieur des fosses nasales, ou qu'il est extérieur. Ce dernier peut apparaître en n'importe quel point du tégument (pointe du nez, .sillon naso-labial, aile du nez). On peut à la rigueur faire entrer dans la même description le chancre du vestibule, qui, par suite du gonflement énorme que prend l'ulcération, ne tarde pas à devenir extérieur. Le début n'est généralement pas observé par le médecin. Le malade raconte qu'il a d'abord remarqué un petit mal auquel il n'a seulement pas pris garde ; il a cru à un vulgaire bouton d'acné. Peu à peu ce bouton, loin de disparaître n'a fait que croître, et c'est seulement lorsqu'il a atteint un développement considérable que le malade, inquiet, s'est décidé à consulter.

A la période d'état, c'est-à-dire vers le huitième ou le neuvième jour de son apparition, on note le plus souvent un gonflement énorme de la région environnante ; ce gonflement s'accompagne d'une rougeur intense, en sorte qu'à première vue on peut penser, comme le fait remarquer Thibierge, à un érysipèle au début. Dans presque tous les cas de chancres externes, les observateurs ont noté cette tuméfaction et cette rougeur considérables.

L'ulcération qui siège au sommet de cette tuméfaction présente tous les caractères de l'ulcération chancreuse : contours irréguliers, bords à peine tranchés, fond recouvert de mucosités grisâtres, base fortement indurée (fîg. 173). Les ganglions sous-maxillaires sont toujours fortement engorgés ;

SVPHtLIS OU NEZ parfois mi^me ou a nolt l'catror^'iiicnt des ç^ni^lions pn-auriculaires ol parotidlcHs (Mai-fan. Thîbierg«). Les f^qglions tributaires de la muqueuso pituitaire, au-devant de l'asîs et de chaque (Aie de la eurtic <lc l'as hvoîdc, peuvent Hn pris ^jE^alcment. I^hapuis (deLjon'i a noté l'engorgenieat iles^o-

■scl des par

filions péri hyoïdiens, hc tn^nK? auteur insiste sur la douleur de ces adénopathies. Il l'atlriliue aux iufeclioai socondiires, dont le meilleur indice est assuré meut u:tle routeur itys'ipùlalcuse qui accompagne si fréqucmmi-nl lo chancre «viiht-

\ litiqiic.

L^A cAté de ces si^^nos objectifs, il faut noter les signes pnr-

tîculiers qui tiennent au siège spécial de Taffection : déformation du nez, obstruction de la narine, gène de la respiration quand cette obstruction est conopiète des deux côtés, nasonnement, difficulté pour se moucher, éternuements fréquents, larmoiement par obstruction du canal nasal.

Peu douloureux par lui-même, le chancre du nez devient ainsi, par le siège spécial qu'il occupe, la cause d'une très grande gène fonctionnelle pour le malade qui en est atteint.

De même que tous les points du tégument externe peuvent devenir le point de départ du chancre syphilitique, de même tous les points de la muqueuse intranasale peuvent donner lieu à la même infection. Ces chancres intranasaux sontd'billeurs beaucoup plus rares que les précédents. On en a observé sur la cloison (Marfan, Morel-Lavallée) et jusque dans le nasopharynx (cathéter isme).

La sjmptomatologie du chancre intranasal est un peu différente de celle du chancre des ailes du nez. Tandis qu'en effet dans les chancres externes ce sont surtout les signes objectifs (déformation, tuméfaction) qui dominent, ici ce sont les signes subjectifs ou fonctionnels qui passent au premier plan.

Autant le chancre narinaire est tapageur et attire l'attention autant celui des fosses nasales peut être discret au point de se laisser ignorer totalement (Collinet).

Ce chancre évolue sournoisement, presque sans douleur et sans gène pour le malade qui éprouve simplement un peu d'obstruction nasale d*un seul côté avec catarrhe muco-purulent unilatéral. Les caractères qui peuvent faire soupçonner le chancre sont, avec cette unilatéralité, le gonflement de la muqueuse, le peu d'action de la cocaïne sur cette tuméfaction, l'existence d'une érosion surélevée, enfin l'adénopathie cervicale ou sous-maxillaire. Dans les deux cas observés par Collinet, l'adénopathie était sous-maxillaire, bien que d'après les descriptions anatomiques, les lymphatiques de la pituitaire n*aillent pas dans cette zone.

Ces adénites n'ont pas seulement pour cause la syphilis, mais aussi les infections secondaires, puisque les premières injections antiseptiques les diminuent sensiblement.

Néanmoins tous ces troubles fonctionnels sont unilatéraux. Les signes physiques sont peu nets, difficiles à percevoir, ce qui explique que, malgré tout, cette variété de chancre nasal reste souvent méconnue.

La rhinoscopie antérieure met en présence d'une tumeur plus ou moins profonde, ulcérée, saignant facilement, recouverte de mucosités blanchâtres. Cette tumeur, étalée en nappe, présente Taspect d'un gros champignon largement pédicule et implanté sur la cloison. Il n'existe pas dans la science de cas de chancre des cornets ou de la paroi externe des fosses nasales.

Au toucher, les sensations sont variables ; tantôt c'est une induration, qui semble se confondre avec celle du cartilage; tantôt c'est un ensemble de points durs. La tumeur est entourée par une muqueuse rouge et enflammée; mais les bords de l'ulcération sont peu nets et la ligne de démarcation fort difficile à préciser.

Si, au lieu de siéger dans les fosses nasales proprement dites le chancre siège dans le naso-pharynx, la rhinoscopie postérieure seule permettra de le reconnaître. C'est autour de l'orifice des trompes qu'il faudra le chercher, car c'est là qu'il siège le plus souvent. Ainsi s'expliquent lesdoulcurs d'oreille accompagnées de surdité avec bourdonnements qui coïncident avec sa présence dans cette région.

L'évolution du chancre nasal ne présente rien de spécial. Après une durée qui varie avec le degré des infections secondaires et la nature bénigne ou maligne de lu maladie, mais qui ne diffère pas de celle des chancres génitaux, il disparaît sans laisser de trace appréciable.

Le chancre de la cloison peut-il amener une perte de substance et entraîner une perforation de la cloison ? Jullien en rapporte un exemple. Les abcès de la cloison, les cthmoïdites partielles ou totales, et enfin les abcès des voies lacrymales sont en outre les complications possibles des chancres intranasaux.

Le degré de gravité de la syphilis nasale ne présente rien de particulier. Peut-être cependant, comme tous les chancres extra génitaux, le chancre nasal a-t-il une virulence spéciale.

49i MALADIES DU N£Z

C*cst ce que soutiennent certains auteurs. En tout cas, la mort immédiate ne peut s'expliquer que par Tapparition d'infections secondaires très étendues ou par l'existence d'un terrain usé par Tâg'e ou les maladies antérieures.

Diagnostic. — Lorsque le chancre nasal siè|i|^e sur les téguments externes, les divers caractères que nous lui avons reconnus permettent d'affirmer la syphilis avant l'apparition de la roséole. Leg-onflement, l'induration, l'ulcération, Tadénopathie cervicale et préauriculaire, tels sont les principaux symptômes sur lesquels devra s'édifier le diagpnostic du chancre.

Il sera facile de distinguer le chancre du ne? du lupus : le gonflement, les ulcérations sont différentes dans le lupus et il n'y a pas de ganglions, ou, s'il y en a, ils ne sont pas douloureux et sont irrégulièrement répartis^ autour du cou. D*ailleurs, en cas de doute, l'évolution tranchera la question d'une façon définitive.

Il faudra, en cas de chancre du nez, se mettre surtout en garde contre la syphilis tertiaire et l'apparition d'une gomme. Parfois, en effet, l'aspect est le môme, et dans ces cas ce seront les anamnésiques et surtout la marche de la maladie qui permettront de différencier nettement ces deux manifestations d'une môme infection. Et pourtant l'ulcération dans la gomme sera plus profonde, les pertes de substance plus marquées et les ganglions respectés.

Les tumeurs malignes épithélioma, sarcome, ne seront pas facilement confondues avec le chancre. Leur évolution beaucoup plus lente permettrait seule de les éliminer; mais nous avons encore, pour les différencier, l'aspect de l'ulcération,, superficielle dans le chancre, profonde dans l'épithéliome» l'apparition des bourgeons généralement absents dans la syphilis. Enfin l'adénopathie tardive est plus en rapport avec rhypothèse d'épithéliome qu'avec celle de syphilis.

Si la tumeur siège dans l'intérieur des fosses nasales ou dans le naso-pharynx, ce ne sera guère qu'à l'apparition des accidents secondaires, plaques muqueuses ou roséole, que l'on sera en droit d'affirmer l'existence d*un chancre nasal. Ici les caractères de l'ulcération chancreusc sont trop peu nets

8VPHJLIS DU NEZ im

pour qu'il soit possible, à leur seule insficclion, (rémettie le tlinf^aostic de s^'pbitîs. Elle est d'ailleurs souvent masquée par le gonflement de la muqueuse. Les tumeurs malig'nes pourraient prâterà confusioD. mais leur évolution est beaucoup plus lente, leur adénopathie plus tardive et moins importante.

Traitement, — Contre \e chancre, on a employé l'iudoforme et l'iodol k parties égales, le calomel.les cautérisations avec divers caustiques (nitrate d'argent, chlorure de zinc, acide lactique). Les lavages à l'aide d'un liquide antiseptiqne, les nettoyages fréquents de la plaie ojant pour but d'éviter les infections secondaires, devront être conseillés. Enfin, eu point devue du traitement général ultérieur, le chamre nasal donne lieu aux mêmes indications que le chancre i^énilal.

lE.