ULCÉRATIONS DU PHARYNX

les Toît apparaître. Elles détermincot peu de symptômes et se dcalrisent facilement*

iO* Signalons encore la gangrène primitive du pharynx étudiée par Rillet et Barthez. Stein (de Moscou) en a public un cas chez une jeune fille dont les vertèbres mêmes avaient été envahies et qui mourut en six semaines. Cette forme suppose toujours un état général cachectique.

On peut observer à la suite de la scarlatine, une angine dont le caractère principal consiste dans une ulcération variable de profondeur et d'étendue, et arrivant souvent à la perforation du voile du palais.

Cette ulcération débute généralement par une plaqué blanc grisâtre.

Le pronostic de cette complication est très grave car la

mort survient généralement au bout de dix ou quinze jours.

Divers traitements ont été tentés, mais celui qui semble

donner les meilleurs résultats est Tattouchement au chlorure

dezincài/30(l).

ii^* Une variété d'ulcération est connue sous le nom d'Angine de Vincent, du nom de l'auteur qui l'a signalée en 1898. Cette ulcération, tantôt diphtéroTde, tantôt ulcéro-membraneuse, a pour caractéristique bactériologique le bacille fusiforme et des spirilles. Elle entame les amygdales et même la luette comme dans un cas signalé par Auché (2).

II. Ulcérations anciennes. — Dans le second groupe {ulcérations anciennes) ^ nous trouvons :

i* A titre rare, des perforations des piliers. Quand la perte de substance est unilatérale, avec des bords cicatriciels^ elle est la conséquence d'un phlegmon pérî-amygdalien, ainsi que l'ont observé Guje (d'Amsterdam) et Griner. Mais si la perforation est bilatérale, coïncide avec les amygdales radimentaireset des malformations faciales, elle est d'origine congénitale (Huysman).

2* Les ulcérations tuberculeuses sont fréquentes au pha-

(I) Mftar et Jean H4LLé, Congru de Madrid, 1903. (1) AwoiiÉ, Gaeetiê det tcienceg médicaiet de Bordeaux, no* vembre 1903.

iO MALADIES DO PHARYNX

rynx. Elles sont g'énéralement assez étendues et se couvre d'un exsudât blanchâtre diphtéroïde. Le fond de Tulcère c fong'ucux, ses bords sont saillants, éversés. Quand il sièg'e i voisinage de la luette, celle-ci peut être complètement dét chée. Un bon signe de ces ulcérations consiste dans la prësen< autour d'elles de ces grains jaunâtres tuberculeux signal< par Trélat. Le malade éprouve des douleurs lancinantes q( s'irradient jusque dans les oreilles, surtout au moment de 1 déglutition. Il y a néanmoins des ulcérations tuberculeuse torpides et indolores. Le malade a de la sialorrhée, perdar jusqu'à six cents grammes de salive par jour, comme Barth V observé chez un de ses malades ; la voix est gutturale € comme mouillée, l'haleine fétide. Les ganglions souç-maxîl laires et rétropharyngiens peuvent être pris, mais non tou jours. Les poumons sont très souvent atteints, à ce point qu< le P'^Dieulafoy recommande de conclure à une lésion syphi litique, si les lésions tuberculeuses pulmonaires font défaut Barth a noté également la fréquence des ulcérations intesliivales : quinze fois sur dix-neuf autopsies.

Attaqués à leur début, les ulcères tuberculeux peuveni guérir. Je l'ai constaté nettement dans deux faits. Malheureusement ils récidivent quelques mois plus tard.

30 Les iilcéralions lupiques se rangent naturellement k côté des précédentes puisqu'elles représentent une tuberculose atténuée, à bacilles rares. Elles s'observent très rarement, une fois environ, d'après le P' Fournicr, sur une centaine de malades atteints de lupus. Leur fond est jaunâtre, leurs bords sont taillés à pic et muriformes. On les reconnaît aux cicatrisations qu'elles présentent par places et surtout à la coexistence presque constante de lupus facial ou nasal. Leur guérison n'est point rare.

4® Les ulcérations de la syphilis tertiaire succèdent à une infiltration gommeuse. Au voile du palais, elles débutent presque toujours par la face supérieure. Ce sont alors des symptômes vagues de coryza. Si on pratique la rhinoscopie postérieure, on découvre une excavation quand il n'y a seulement qu'une tache rouge sur la face inférieure. Ces gommes du voile sont donc insidieuses. La voix était à peine nasonnéer

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et voilà que brusquement les liquides reviennent par le nez. La fermeture de ces perforations n'est possible sans opération que lorsqu'elles sont de petit diamètre (PI. I, fig. 2).

Sur les amjg^dales, ces ulcérations sont plus rares. Elles se différencient du chancre par leur profondeur plus accusée et par l'absence des gang'lions.

A la paroi postérieure du pharynx, c'est ordinairement une ulcération entourée de brides cicatricielles qui peuvent déterminer un rétrécissement de l'isthme du gosier, de l'orifice naso-pharyngien et même de la partie inférieure du pharynx. Les ulcérations décrites autrefois sous le titre de scrofulides sont Teffet de l'hérédo-syphilis (Dieulafoy).

A titre de complications graves mais rares, rappeU)ns le phagédénisme ravageant qui exige de hautes* doses mercurielles, la carie des corps vertébraux avec expulsion de séquestres, les myélites mortelles (J. Franck), les hémorragies de la carotide interne ou de l'artère vertébrale.

Le diag^nostic se pose souvent entre ulcération tuberculeuse ou syphilitique. Les douleurs et les adénopathies ne sont en rien distinctives. On s'éclaire par la recherche des bacilles ou le traitement spécifique.

5<^ Enfin les tumeurs malignes ulcérées ont quelques caractères révélateurs. II s'agit en général d'épithéliome payi* menteux lobule, ayant débuté sur une amygdale ou sur le sillon glosso-amygdalien. Le malade a l'haleine fétide, de la sialorrhée, de l'odynophagie avec des irradiations douloureuses dans les oreilles. La prononciation est confuse. Les mâchoires sont serrées. Avec l'abaisse-langue on peut constater l'absence du réflexe nauséeux et voir une ulcération érodanle, à bords aplatis, très résistante au toucher si on peut arriver jusqu'à elle avec l'index. Elle s'accompagne d'adénôpathies sous-maxillaires. Dans un cas, j'ai constaté un gan- (^lion pré-axoîdien.

L'erreur de diagnostic entre un épithélioma et une ulcération syphilitique est souvent cominise, Il n'y a pas IpQgtemps Corradi (de Vérone) traitait un liomme de 60 ans, pour une ulcération de.caractères cancrofdaux avec engorgements gan* gltonnaircs. L'exameu histologrque indiquait unépithéliomc

type, et cependant Corradî parvint à le faire dîsparattrc pai trois fois, avec le seul traitement antîsyphilitique. Il fau donc y recourir dans tous les cas incertains.

De façon sommaire, on peut dire qu'une ulcération siégeant sur une tumeur est un épithéliomc. Quand il n*y a pai de tumeur, c'est de la syphilis si la dég'lutition est indolore et de la tuberculose, quand elle est douloureuse; mais que d'exceptions à cette règle, d'autant plus qu'il y a des ca.« mixtes, des hybrides, signalés déjà par Ricord sous l'expression : Scrofulateê de vérole.

Le microscope et la bactérioscopie sont souvent nécessaires pour trancher la difficulté.

Traitement. — Indépendamment du traiteme^xt général qui s'inspire delà variété du cas, il y a un ensemble de moyens locaux.

En tout état de cause, l'arrière-bouche sera désinfectée par des gargarismes à la résorcine, 5/1000, à l'hydrate de chloral 5/1000, par des pulvérisations au menthol.

Les caustiques les plus usités, sauf contre-indication, sont la teinture d'iode, le chlorure de zinc 1/20, le sulfate de cuivre 1/20 et l'acide lactique 1/iO.

Pour obtenir un résultat satisfaisant lorsque Ton fait la cure radicale d'un cancer de l'arrière-gorge, il faut avant tout que le champ opératoire soit bien dégagé. Un des meilleurs moyens consiste à extirper la branche montante du maxillaire inférieur, opération qui se fait très rapidement et donne accès sur l'arrièré-gorge, l'amygdale, le voile du palais, la base de la langue et l'épiglotte.

C'est une opération d'un pronostic grave, cependant c'est en intervenant largement que les chances de succès sont les plus grandes.

Les ulcérations syphilitiques de l'arrière-gorge, reposant sur une base épaissie, ont quelquefois besoin d'être grattées à la curette, puis cautérisées à la teinture d'iode. On vante comme cure une saison à Aix-la-Chapelle où le bain thermal quotidien avec savonnage, frictions mercurielles, exercice musculaire et régime lacté agissent rapidement.

Si la dysphagie compromet l'alimentation du malade,

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ropération de la gastrostomic permet de relever ses force s (Dieulafoy).

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