TUBERCULOSE, LUPUS, MORVE ET LËPRE DU NEZ

Elle se montre assez rarement comme manifestation primitive (Thorwald, Riedel). Habituellement les sujets qui en sont atteints présentent des signes de tuberculose pulmonaire. Elle est plus souvent unilatérale que bilatérale.

Ses formes sont assez différentes les unes des autres. Avec Cartaz, on peut distinguer une forme végétante et une forme ulcéreuse. Chiari décrit une forme granuleuse.

Les tumeurs tuberculeuses des fosses nasales sont rares ; c*est ainsi que depuis d880, époque où parut la première observation de cette affection, on n*en cite qu'une quarantaine de cas.

Uétiologie réside le plus souvent dans le grattage et par suite le siège de prédilection de la lésion est la région antérieure de la cloison (i).

Symptômes. — Dans la forme végétante, on aperçoit une sorte de polype assez volumineux. Schaeffer mentionne un cas du volume d'une noix. La narine est obstruée, mais laisse suinter une sanie purulente. La petite tumeur s'implante le plus habituellement sur la cloison. Elle est irrégulière et sa surface rappelle celle d'un papillome (fig. i75).

Dans la forme ulcéreuse, on trouve sur la cloison, bien

(1) Cl. Thomas, Contribution à l'élude des tumeurs tuberculeuses primitives des fosses nasales. Thèse, 1902.

que ce ne soit pas le sîè)fe exclusif, une ou plusieurs pertes de substance dont les bords sont taillés à pic. Le fond est irrégulier, grlsfltre, couvert de muco-pus; la muqueuse environnante est rouffe et tuméfiée. Il y a quelques épislaxis passaifëres. On peut y voir des granulations jaunfttres en semis, comme autour des ulcères tuberculeux de le langue.

Texler (de Nantes) et Bar {de Nice) ont communiqué (1) trois observations intérettsantes. Dans l'une, c'était UDD forme pseudo>œdém&teuse accompagnée d'une granulie miliaire du tiers postérieur des fosses nasales et du pharynx.

Celle localisation de la tuberculose p. j,jg Tubercuévolue d'habitude assez lentement. losedelafosscDaBBle

La forme ulcéreuse offre une marche (forme véRéUQie). plus rapide que la forme vég<^tante.

Diagnoitïc. — il n'est difficile que lorsque l'affectioo'est primitive. On la reconnaîtra à l'absence d'anlécédeuts syphilitiques, è la présence de granulations blanchâtres autour de l'ulcération ou de la tumeur, à l'histoire pathologique du malade. En cas de doute, on doit recourir à la baclérioscopie.

PronOBtic. — H est subordonne à la variété. Assez grave dans la forme ulcéreuse qu'on arrête difficilement, il est par contre assez bénin dans le» formes végétantes. J'ai pu guérir radicalement des malades présentant ces pseudo-polypes, DOtamment un jeune Dahoméen d'une douzaine d'années.

Traitement. — S'il ne s'agit que d'un ulcère, on peut toucher sa surface à la solution ordinaire d'acide lactique ou de chlorure de zinc. En cas d'échec, on aura recours aux galva- Docautérisatioos ou au curetage.

Dans la forme fongueuse, on fait tomber d'abord la petite tumeur, puis on curette sa base d'implantation. Des panscmcRts seront faits à lagezeiodororméc. Le traitement chirurgical réussit généralement bien, mais l'écueil de ces inler-

(1) XIII* Congrès inlerDalioaBl (Paris, 1901).

vcntîons est dans les sténoses consécutives des narines qu'il n'est pas toujours possible d'éviter.

Le traitement général doit marcher de pairavccles moyens

locaux.

Les principaux documents relatifs à cette question ont été résumés par Raulin (1).

L'affection s'observe surtout chez des sujets jeunes, de vingt à trente ans et plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Elle complique les manifestations lupiques du nez ou des joues (Bg. i76). Les divers traumatismes, l'habitude de gratter l'intérieur du nez avec l'ongle de l'index, sont des circonstances adjuvantes. Bresgen cite le cas d'une malade qui contracta l'affection par cette mauvaise habitude, Undis qu'elle soignait sa belle-sœur atteinte de tuberculose pulmonaire.

Symptômes. — L'affection débute le plus souvent dans rintéricur des narines ou à la partie inférieure de la cloison.

On y constate de petites fongosités rougeâtres et dures, pouvant former des tumeurs polypiformes (Schmiegelow). Les lésions peuvent s'étendre aux cornets, mais, en général, elles restent limitées à la partie antérieure des fosses nasales. Si bien que par la brèche du lobule on voit les cornets intacts. La cloison finit par présenter une perforation à bords épais, irréguliers, mais elle est moins grande que la perforation syphilitique. Détail à signaler: l'altération lupique respecte le tissu osseux.

L'évolution en est essentiellement lente. Les traumatismes et les grossesses activent parfois la marche.

Complications. — Celles qui sont le plus souvent signalées sont les poussées érysipélateuses et les dégénérescences épithéliomateuses (Raulin).

Diagnostic. — Il est facile et ce n'est guère qu'avec la s%'-

(i) Raulin, Lupus primitif de la muqueuse nasale. Thèse de ^aris, 4889.

philis qu'il serait possible défaire une confusioa. On l'évirera en coDSÎdérant que la srpbilis cnvabil udc plus grande partie de la cloisoD nasale, d'où l'elTondremenldu nez, tandis que le lupus, suivant l'expression du P' Fournicr.cst casanier, ne s'éteodant que Icnlcment aux parties voisines. Selon la rc-

Fig. 176. — Ulcération lu;>iqi

marque de Gorber, il est souvent difficile d'établir uncdi^ marcation entre la tuberculose et le lupus du nez, à moins qu'il n'y ait lupus cutané.

Traitement.— Il s'efTeclue avec les movens employés pour la tuberculose nasale (curelag-e, iralvanocaulérisalionN, pansements iodoformës. scarifications, thérapeutique générale).

ri^iicliDn iiillnmmaloire i^nprK><1ue, mais que la radiation doit être pca prolon^^e, assez seulement pour produire une hyperliémle k'tfère.

m. — MOnVE DU NEZ 7rt-e (1), locelisL'e aux fosses nasales, est use des affecmble le plus à la svphilis lertiuirc du nez. Les J

(1) Du mot celtique Murw (fruil pourri).

médecins de l'hôpital Saint-Louis se sont maintes fois trouvés en présence de ce problème de dia(;^nostic sans pouvoir se prononcer catégoriquement.

Cette variété d'infection n*est autre que lefarcin qui prend le nom de morve quand il envahit les cavités nasales, ce qui se produit environ dans la moitié des cas. Virulente, contag-ieuse et inoculable, TafiFecti on est fréquente surlessolipèdes, Tâne surtout, le mulet, le cheval et se transmet accidentellement à l'homme.

Bouchard, Capitan, Charrin, Lœffler, Schûtz, Israël ont vu chez le cheval Tagent de l'infection : un bacille analogue à celui de Koch et que Wcichselbaum a retrouvé dans la morve humaine.

Comme l'affection se prend surtout du cheval, on comprend que la maladie soit rare chez la femme. Sur d20 cas, BolHnger n'en a trouvé que 6 dans le sexe féminin. Les palefreniers y sont les plus exposés, puis viennent les cochers, les cultivateurs, les vétérinaires, quelquefois des soldais et les garçons des boucheries chevalines. Des bactériologistes ont été atteints. La maladie peut être transmise par morsure, par ingestion de viandes contaminées, en buvant dans les seaux qui servent aux chevaux, mais le plus souvent par des plaies produites au cours des pansages.

Formes cliniques. — Il y a deux modalités: la forme aiguë et la forme chronique.

1® La forme aigué débute par des phénomènes généraux qui font penser à un état typhoïde grave et presque en môme temps une sorte d'érjsipèlc envahit le centre de la face, le nez est déformé et les joues tuméfiées ; des vésicules se montrent. Vers le 6« jour, ce sont des pustules qui discrètement se montrent sur la face, dans l'intérieur des fosses nasales et dans la bouche. Enfin ces diverses éruptions peuvent être suivies de plaques de sphacèle. En même temps le malade éprouve une .sensation d'obstruction dans le nez et dans Tarrière-bouche, la voix est nasonnée. Le jetage s'établit. C'est une tumeur muco-purulcnte, visqueuse, souvent sanguinolente et d'odeur repoussante. L'examen rhinoscopique montre des ulcérations qui envahissent rapidement le squelette intérieur, cloisou

cartilaf^iiicusc et vomer. L'haleine est infecte, les g'ahglions parotidicns et sous- maxillaires se prennent, la fièvre est intense (40o et môme 41»).

2^ Dans la forme ckroniquc^ qui succède le plus souvent au farci n chronique, les lésions sont analogues, mais d'évolution moins tapageuse. C'est ainsi que le jetage est moins abondant, inodore, les ganglions ne sont plus engorgés. Le spéculum et le stylet coudé font néanmoins constater des ulcérations intérieures et des perforations.

Deux pièces très intéressantes du musée de Saint-Louis (1513 et 1571) ducs à Ernest Besnier montrent bien ce qu'est la morve chronique mutilante du nez. Elles ont été faites, d'après le môme malade, un palefrenier de 25 ans, à 6 mois d'intervalle. Au versant droit du nez, une excavation profonde de 3 centimètres qui s'enfonce dans la fosse nasale correspondante. Sur le dos du nez, deux ulcérations à Temporte-pièce, larges comme deux pièces de 50 et de 20 centimes. La lèvre supérieure est rongée par une ulcération gr^ nue qui pénètre dans la fosse nasale gauche. Tout autour, sur la fucc, des pustules.

Six mois après, la perforation latéro-nasale était en partie comblée et remplacée par une simple fente dans le sillon naso-génien ; mais à sa périphérie évoluent des nodules gommeux en phase d'élimination et formant des cupules cavernuiaires. Sur la grande mutilation naso-labiale qui s'est élargie, découvrant les dents incisives supérieures, en dedans delà zone périphérique d'infiltration livide, on remarque une série de cavcrnules farcineuscs et de bourgeons de répara* tion avec ébauches cicatricielles, formant ufi mélange caractéristique de lobules, mamelons et cupules. On voit aussi la voûte palatine d'un rouge intense, ponctuée d'un grand nombre de points cicatriciels déprimés ot couverte d'une série de cavcrnules ^-ommeuscs cupulaires, isolées ou réunies, formant alors des ulcérations à fond jaune purulent polycyclique. Le voile du palais est échancré sur le côté droit de la luette, les narines fermées comme dans certains nez lupiques. Le malade mourut de consomption quelques jours après qu'on eut pris le dernier moulage.

Dans les autopsies, on a trouvé surtout des altérations suppuratives analog'iies à celles, de TinfectioA purulente. A l'ouverture des fosses nasales, après avoir enlevé le muco-pus qui les encombre, on voit une muqueuse boursouflée, d'un rouge vineux, couverte de pustules, d'ulcérations et de fongosités, surtout dans les sinus maxillaires. Sur une figure inédite, que je possède, de nombreuses ulcérations en forme de cavernes occupent .la cloison et sont tachées d'ecchymoses. Au fond des ulcérations on trouve les cartilages et les os nécrosés. Sur la voûte palatine,- Cornil a sig-nalé de petites saillies transparentes comme les sudamina et ducs à des dilatations glandulaires. Le larynx et la trachée sont parfois atteints.

Diagnostic. — ^ Il peut être très embarrassant entre la morve et la syphilis nasale tertiaire. Van Hclmont voyait dans la première l'origine de celle-ci. Ordinairement on distingue la syphilis aux déformations plus importantes et plus spéciales du squelette, à l'odeur caractéristique qui fait rarement défaut, aux douleurs ostéocopes s'exacerbant la nuit, à révolution moins rapide des gommes, à l'atrophie des cornets inférieurs, enfin à la coïncidence de manifestations cutanées bien difiFérentes de celles du farcin qui peut se compliquer de gonflement aux membres, comme s'ils étaient farcis. Au besoin on aurait recours à la bactérioscopic, les cultures du bacille de la morve étant caractéristiques; en iiième temps CD pourrait inoculer le pus suspect à des cobayes, chez lesquels on verrait se produire après quelques jours une orchite révélatrice, ainsi que Straus l'a constaté. Dans un cas relaté par Poli (i), on ne trouva pas de bacilles dans récoulement nasal, mais la nature morveuse fut démontrée par Tinoculation aux animaux.

Traitement. — Nous n'avons, comme traitement, que les injections antiseptiques. L'acido phéniquc et Teau chlorée auraient, au dire de Gerlach, une action spécialement des* tructive sur les bacilles de la morve.

M) Société italieDDC d'Oto-RhinoLarynçologic, 20 oclobro