SIS

MHLADIES DU NEZ

friobulea blancs, et: qui doiiue à pcnseï-, selon la rcmarqudle

Bornoud. qu'il s'agit siinpli-ment delunieurs iaflammatoirts.

4° Rltinile atropltifjue. — Dans quelques cas. la svphilîs

Puisse api'âs elle les alléraliuns de la rhinite atrophiquc ou

J'ai vu souvent celte atrophie se montrer plus marquée au cornet inférieur, k ce point que l'efTaccment de ce cornet ni« parait un caractère important de syphilis tertiaire. Mais je n'ai constat!! que bien rarement l'ozène avec croules.

Complications. — i' Infection poLYHicno&iE.vKe, — C'est là une complication Fréquente qui se révèle par une abondante suppuration. Le pus alors n'est pas seulement évai par les narines et les choanes, il peut eucoi-e fuser dans sinus aoueses, les voies lecrjnialcs, les trompes d'Ëusiacho ' et a^li^raver le cas. Cette rhinorrbée purulente peut être pru fuse, considérable. Hallopeau et Jeanselmo (1) ont apporté d« curieuses observations de sujets syphilitiques qui rendaient journellement plusieurs litres de pus par le nez.

2" D£STnucTio.-4 DU squei-ette. — La nécrose qui atteint diverses parties du squelette osseux ou cartilagineux réali perles de substance bien souvent signalées. Ou les ubsi.'rvc principalement sur la cloisou et sur la voilte palatine.

1* Per /'oral toits du se[itum. — Elles commencent par une tuméfaction bilatérale, qui se ramollit et s'ulcère, él quelques petits séquestres et laisse après elle une perle de substance. La brèche siè(;e urdinaireinent sur la portion osseuse de la cloison qui forme la lame perpendiculaire de l'ethmolde. On la voit rarement sur le vomcr. On peut minie' remarquer avec Moldcnhuuer que le bord poslérieur de Ik cloison nasale est respecté d'ordinaire. Une observation conr, signée par Bernoud (observation I) fait exceplion toutefois k cette rèçle, d'une façon bien sensible, car seul le bord postj* rieur de la cloison avait disparu.

Les bords de celle perforation sont irrûguliers. Ils se cou* vrent de cicatrices souvent cachées sous des croûtes «dbij rentes.

(I)Je*k

:, Congrès de Kom

Les dimensions de la perte de substance sont assez grandes pour qu'il soit possible de voir la fosse nasale droite par la narine gauche et vice versa. Le spéculum nasi ne doit pas être enfoncé trop profondément, car il pourrait cacher sous Tune de ses valves la perforation qu'on cherche.

Il importe de spécifier dès maintenant que toutes les perforations de la cloison ne sont pas d'origine syphilitique.

Ainsi : il est, d'abord, une perforation septique. Celle-ci est produite, peu à peu, par l'habitude de gratter la cloison avec l'ongle toujours plus ou moins septique de l'index.

En second lieu, une perforation professionnelle est celle qui s'observe chez les ouvriers employés à la fabrication des chromâtes et des produits arsenicaux ou phosphoriques, comme chez les mineurs dans les charbonnages.

Roger, Colbet, Lecœur, Gielt et autres ont depuis long* temps signalé les perforations de la cloison consécutives à la fièvre typhoïde,

La tuberculose produit parfois des perforations de la cloison, et avant même que Tauscultation thoracique révèle des lésions aux sommets.

Plus souvent encore, c'est le lupus qui réalise cette communication entre les deux fosses nasales.

A signaler encore les perforations par hématomes suppures.

2<> Perforations de la voûte palatine. — Moins fréquentes qu*à la cloison, celles-ci siègent généralement vers le centre de la voûte, à l'union du vomer et des apophyses palatines. Le plus souvent elles sont ovalaires et à grand diamètre antéropostérieur. On en. trouve de toutes dimensions. Dans leur type le plus commun, elles mesurent en moyenne de 2 à 3 centimètres de diamètre dans leur grand axe. Exceptionnellement, elles sont réduites à de simples ouvertures fissuraires. Exceptionnellement aussi elles sont assez considérables pour que la voûte ait presque disparu.

L'évolution en est insidieuse, et souvent le malade est tout «urpris de rendre les liquides par le nez et de ne parler 4iu'avec une voix nasonnée, alors que rien n'avait annoncé ces graves désordres.

La nécrose osseuse se fait d'abord à la face supérieure de Castsi. ^ Mal. du Larynx. 3e édit. 33

la voûte palatine, dans les fosses nasales; niais celle delà table inférieure ou buccale ne tarde pas à se produire é^i^alement, parce que dans les os plats les deux lames périostiques sont généralement touchées, par la syphilis, ce qui entraîne la formation de séquestres sur les deux tables de Tos. ' Si .ces perforations sont petites, elles peuvent se refermer sous rinfluencc du traitement général, aidé de quelques galvanocautérisations* Quand elles sont plus grandes, le malade •s^en trouvant très incommodé cherche à les obturer, avant même d'en parler à un médecin, avec ce qu'il a le plus facile ment sous la main, et fabrique lui-même des obturateurs en papier mâché, en liège^ etc^ — Même si la perforation h*est «pas obturée, le sujet peut déglutir sans accident à la condition d'avaler lentement et avec grande attention.

Les perforations tuberculeuses sont rares, à bords décollés et entourés d'un semis jaunâtre signalé par Trélat, semis formé d'éléments tuberculeux.

Exceptionnellement, la perforation a été rencontrée à la face externe de U fosse nasale, où elle se trouve en communicaition avec le sinus maxillaire. C'est plutôt dans les cas d'actiinomycose, comme l'a montré le professeur Poncet (de Lyon), que cette vaste communication s'établit.

La destruction du nez peut être la conséquence de cette triste aflFection. Nul ne Ta mieux décrite que Delpech avec ses conséquences diverses, dans une observation restée classique.

« Il avait été consulté, en 1816, par un voilier de Celte, âgé de cinquante ans. L'accident primitif, un chancre du gland, remontait à une dizaine d'années. Le malade s'était insuffisamment traité. D'abord des ulcérations se formèrent sur la muqueuse, puis sur la cloison ; les cornets se nécrosèrent et la charpente du nez s'affaissa presque entièrement. La nécrose s'étendit ensuite au maxillaire supérieur, à l'un* guis, à l'ethmoïde et à la partie centrale de l'os frontal. Puis destruction du voile du paîais et du palatum durum, chute du rebord alvéolaire et des dents, ouverture de l'antre d*High* tnore. Les deux fosses i^asales, confondues on une seule caverne, laissaient suinter un ichor d'une»horriblo puanteur.

< Le malade était traité par du sirop de salsepareille tenant

SYPHILIS DU N€Z 5iK

en .suspension de J'oiçjde d*or (à raison d'un quart de grain par once) ; une once, matin et soir, dans un verre de décoqtion de dôuce-amère.

« Les séquestres n'en continuaient pas moins à se former. Des douleurs vives se déclarèrent aux oreilles, bientôt suivies d'écoulement purulent.

(t On eq vint aux factions sur la langue avec le muriate d'or et à l'administration interne de la résine de Kina,

'< Une amélioration se déclara dans Tétat général comme dans Tétat local. Mais, dans le haut de la caverne se montraient encore des chairs fongueuses. et mollasses, qui recouvraient des séquestres fort étendus, comprenant tout l'ethmolde, le corps du sphénoïde et Tapophjse basilaire de l'occipitaK

« Survinrent des douleurs de tète et des vertiges, en même temps que la suppuration augmentait beaucoup vers la base du crâne. La vue s'obscurcit et se perdit entièrement.

« Puis, les membres supérieurs et inférieurs furent paralysés. Après quoi le malade fut réduit à un état automatique, sans intelligence et privé de tous les sens. Pendant les cinq mois qui suivirent, des embarras de la respiration révélèrent à diverses reprises la chute de séquestres dans le pharynx. C'étaient surtout des fragments d'ethmoYde et de sphénoïde. Un jour il se produisit une suffocation presque mortelle, l'angle antérieur de l'occipital s'étant détaché tout entier. Finalement, vertiges et deux attaques d'apoplexie, dont la deuxième entraîna la mort.

« A l'autopsie, on constata « les traces de deux apoplexies récentes et une tuméfaction considérable de la dure-mère vis-à-vis le point où avaient existé le corps du sphénoïde et l'angle antérieur de roccipital,en sorte que la face inférieure du cerveau en était comprimée. »

(^uand les désordres sont moins marqués, ils se portent sur la forme extérieure du nez. Ainsi, des g'ommes peuvent détruire partiellement les ailes du nez et la cicatrisation les affaisse en réalisant la déForniation nasale dite nez pincé.

Si la sous-cloison a été détruite, la pointe du nez se recourbe

vers la lèvre supérieure en forme de bec. C*est le nez dit en hec de perroqust, variété assez rare.

Quand les os propres sont principalement atteints, le nez 's*efFondre comme un toit dont la charpente cède et se dérobe sous lui. L'enfoncement se produit surtout au-dessous de l'épine du frontal. C'est le nez en selle. La pointe du nez se retrousse et les narines reg'ardenten avant, rappelant lacomparaison de Weill, le nez d'oran^j^-outangp.

Quand les os propres sont entièrement détruits, toute la saillie du nez disparaît. Il ne reste plus que le lobule qui proémine encore ; c'est le nez en pied de marmite.

Enfin, le type de nez tertiaire le plus fréquemment observé est celui qu'a décrit le professeur Fournier sous le nom de nez en lorgnette. Par suite de la destruction du cartilag-e quadrangulaire, clef de voûte de l'édifice, la partie inférieure du nez, sans changer de forme, se trouve reportée en arrière, subissant un vrai mouvement de recul. Comme la sous-cloison est intacte, le lobule proémine et se relève. Le profil du ' nez représente alors une ligne brisée dont l'angle rentrant est situé exactement au-dessous des os propres. Un bourrelet cutané plus ou moins saillant dessine la ligne suivant laquelle s'est produite l'invagination du segment inférieur dans le segment supérieur. Cette invagination est réductible par traction sur le lobule. On voit en somme le segment inférieur ' rentrer dans le supérieur, comme le petit cylindre d'une lorgnette dans le grand cylindre, d'où le terme de nez en lor^ gnette (fig, 174).

Moldenhauer et Zuckerkandl pensent qu'on doit expliquer cette déformation, non pas par la destruction de la cloison, mais par la rétraction du tissu conjonctif qui réunit aux os propres les portions cartilagineuses et membraneuses du nez. II est de fait que parfois on constate de vastes perforations de la cloison, sans qu'il y ait modification du profil nasal, et, d'autre part, on peut voir le nez en lorgnette sans perte de substance au septum. On est donc conduit à penser que ces diverses déformations de l'auvent nasal sont dues pour beaucoup aux rétractions cicatricielles qui surviennent après les diverses lésions déjà signalées de la syphilis nasale.

6YPHILI8 DU NEZ

Ces déformations nasales de types variés deviennent parfois* de véritables c certificats de syphilis » (A. Fournier),

Quelques autres complications peuvent se montrer sur le squelette avoisinant, dans les sinus annexes, les oreilles et l'appareil visuel.

3<> ExosTOSEs nE voisinage. --* La coïncidence de véritables exostoses a été plusieurs fois observée au voisiiifig^e de ces lésions en do-nasales, sur le maxillaire supérieur principalement. W. G. Philips, par exemple, a communiqué un cas de

Fig. 174. — Nez syphilitiques tertiaires.

ce genre à TAcadémiede médecine de New- York. 11 s'agissait d'un jeune homme qui, ayant contracté la syphilis deux ans avant, ne Tavait pas régulièrement soignée. Une exostoseétendue occupait le maxillaire supérieur, des douleurs plus intenses la nuit se faisaient sentir dans la moitié correspondante de la face,, les dents tombaient par résorption des al^ véoles et des racines dentaires, etc. Le traitement mixte procura une amélioration rapide.

4^ Complications 8inusi£Nnes. — Peu connues jusqu'à présent. Etudiées surtout par les auteurs allemands. Dans 10 autopsies de syphilis nasale, Zuckerkandl a trouvé 8 fois la muqueuse des cavités annexes altérée à des degrés divers, no

temmenl dans Tanlré d'Highinore. Il y a vu des gonflemenU

de la muqueuse avec dégénérescence kystique par places. Les

pÀtois osseuses elles-mêmes étaient épaissies. Lang a trouvé

les sinus frontaux souvent envahis, et les douleurs frontales,

fréquentes dans la syphilis nasale, lui paraissent explicables

par cette irradiation. Dans un cas de Treiteli un séquestre

ftf^P**® P"8 fût trouvé à l'intérieur du sinus frontal droit.

^^"^'^^'CATioNs AURICULAIRES. — Encorc peu connues,

s ont été étudiées par Wyss (1). Dans plusieurs, observa-

® , ^*^^^^' ^^ ^^** ^"® ^®* malades se plaignent de

P e e 1 ouïe, de bourdonnements d'oreille, d'otalgies. Les

s peuvent siéger au voisinage du pavillon de la trompe

e produire les signes de l'obstruction tubaire. Si elles s'y en-

*^^^1' trompe est rétrécie momentanément ou définitive-

«lîinfin r infection peut aller jusqu'à la caisse, d'où des tym-

ft* ^^ ^^Ppurées avec toutes leurs complications possibles.

Complications oculaires. — Ces complications^^ont le

P s souvent limitées aux voies lacrymales, car il est excep-

i^nnel que le globe oculaire soit atteint.

® conduit lacrymo-nasal peut être gêné dans son rôle

""etoire par les altérations de la muqueuse nasale au niveau

son orifice inférieur ou par des croûtes entassées k ce niveau .

^^s complications les plus graves viennent de l'infection

propagée et de rhyperostose. Prenant part à l'infection, la

Hqueuse du canal naso-Iacrymal suppure, s'épaissit et forme

^ rétrécissement avec tous ses inconvénients connus. Que le

squelette soit hyperostosé, le canal est enserré, étouffé par les

i^éoformations ambiantes. De là des larmoiements, des tu-

''^Gurs et fistules lacrymales, avec tous les épiphénomènes,

toutes les complications qui peuvent en dériver. C'est Lagneau

qui le premier a signalé ces dacryocystites, en 1863. Après

*^i, Tacquel (2) et Batut (3) les ont étudiées.

(i) Wyss, Etude clinique des complications auriculaires de l'ozène. Genève, 1886.

(2) Tagquet, Affections de rœîl d'origine nasale. Thèse de Paris, 1894.

(3) Batut, Rapport entre les maladies des yeux et du nez (il«- *^ole8 dei maladies du larifnx et des oreilles ^ 1889).

SYPHILIS DIT tIEZ! SllT

■ Sur une femme,' affectée de' griives' lésions ossetises eudo' nasales, le professeur Fouroier^a vu une .double cé'cilé suecé-f der à une de ces' ophtalmies de propag'alion.'à. la vérité Içiissée sans traitement. Quand la malade se décîda^enfin' à "entrer à l'hâpital, il existait déjà une perforation descotnées; laquelle fut bientôt suivie d'une évieicuation con^plète des g^lobes ocu<« laires.

. 7^' Complications viscérales. — La déglutition des sécrétions putrides qui se forment dans le haut pharynx et la pénétration dans l'estomac des séquestres nasaux sont cause parfois de troubles gastro-intestînaûx. . - Des infections bronchopulmonaires ont étésignalées comme dérivant de cette même cause.

' Ces effets à distance de la syphHis nasale peuvent ètt'e en partie conjurés par 'le recours!aux injections antiseptiques biquotidiennes.

S^ Complications cérébrales. — De toutes les compiica* lions qui peuvent dériver de là syphilis nasale, il n*en est pas de plus importantes et de plus graves. El^cs résultent de VHh radiation de voisinage que peuvent exercer sur les méninge& et le cerveau des lésions osseuses d'origine tertiaire. Elles ont été étudiées par le professeur Fournier, dans une leçon* cli'f nique, à laquelle j'ai déjà fait' allusion et que je reproduirai ici en partie.

«... Comme terminaiaoha, les lésions osseuses tertiaires des fosses nasales ne comportent guère, dans rinimense'majorité des cas, que des conséquences locales, conséquences d'ailleurs très variables comme importance.*

Or, ce dont il iinporte que le médecin soit averti, c^est que la symptomatologic de ces ostéites tiosales peut être parfois très différente, et surtout, que leurs conséquences peuvent être bien autrement redoutables, redoutables au point de mena-^ eer la vie, voire de déterminer la niort d*une façon rapide^ presque sidérante même pour quelques cas.

Quelle est donc la variété de lésions nasales qui coiùporte ces formidables résultats.

C'est une variété qui doit à son siège seul toute sa gravité propre; c'est V ostéite du plafond des fosses nasales, celle qui

correspond au crâne» c'est-à-dire celle qui affecte soit la portion supérieure de rethmoTde.soit la face antérieure du sphé-^ noTde. Cette portion des fosses nasales peut être dite portion nasO'Crâniennef par opposition avec les autres départements de ces mêmes fosses nasales, qui, répondant aux os de la face, en constituent la portion ncisO' faciale.

Il existe un grand nombre d'autopsies où Ton a vu l'ostéitedè ce siège déterminer dans son voisinage des lésions variées, telles notamment que les suivantes, qu'on peut classer 8ou& cinq chefs principaux.

1^ Méningites. — Méningites inflammatoires, hjperplasiques, avec épaissJssement des membranes et adhérences réciproques, voire plus rarement avec abcès méningés.

2<> Thromboses des sinus. — Notamment du sinus caverneux, situé au voisinage de la selle turcique, sur les parties latérales du corps du sphénoïde ; thrombose d'une veine, qui se jette dans le précédent sinus, à savoir veine ophtalmique.

30 Ftisées purtdentes de voisinage. — Se produisant en diverses directions, et pénétrant jusque dans l'orbite, par exemple.

4^ Altérations de divers nerfs crâniens. — Nerfs situés au voisinage des lésions osseuses, à savoir : nerfs olfactifs; nerfs optiques ; nerfs moteurs oculaires (3*, 4*, 6" paires) ; c'est-àdire, en somme, nerfs antérieurs du cerveau.

5<> Lésions d* encéphalite vulgaire. — Encéphalite quelquefois localisée exclusivement au voisinage des lésions osseuses, dans les lobes frontaux ou sphénoïdaux, et d'autres fois étendue plus ou moins loin des foyers primitifs. On a même observé en plusieurs cas de véritables abcès bien circonscrits, situés dans les lobes frontaux, abcès tantôt petits et multiples, comparables à des noyaux de cerise, tantôt plus volumineux et pouvant atteindre les dimensions d'une noix. . Dans un cas de Duplay, une femme manifestement syphilitique succomba à des accidents cérébraux constitués par de rhébétiide, des troubles visuels et du subdélirium terminal. L'autopsie fit constater ceci : d'une part, une ostéite ethmoîdo-sphénoTdale ; d'autre part, des phlébites d'un grand nombre de sinus (sinus coronaire, caverneux, pétreux) et de

la veine ophtalmique; des fusées purulentes inira-orbi (aires; des lésions d'encéphalite du lobe frontal et de méningite purulente disséminée. De même, dans un cas cité par Lalle* mand, une carie de l'ethmoïde et du coronal détermina la mort par symptômes cérébraux. L'autopsie révéla l'existence d'un abcès du lobe frontal, paraissant communiquer avec les fosses nasales correspondantes par deux ouvertures de la lame criblée, ainsi qu'une désorganisation et une « putréfaction n de la dure^mère.

Dans un autre cas relaté par Bourdet, une carie nasale affectant la voûte du crAne se termina par des symptômes cérébraux, et Ton. trouva à l'autopsie a tout V hémisphère gauche réduit en un putHlcLge d'tine extrême fétidité ».

L'ostéite syphilitique de la voûte des fosses nasales (ostéite naso-crânienne) est susceptible de retentir sur les organes contenus dans la cavité du crâne et d'y constituer des lésions des plus graves*

Quels symptômes caractérisent cette ostéite?

Par elle-même et en dehors de ces complications éventuelles sur leis organes encéphaliques, elle n'offre pas et ne saurait offrir de symptomatologie spéciale.

Elle se traduit par les symptômes et les signes communs de toutes les ostéites nasales, à savoir : écoulement nasal plus ou moins abondant, fétidité de Tair expiré, perception au stylet de portions osseuses dénudées, etc.

Une seule remarque est digne d'être relevée. C'est que^ sinon toujours, au moins dans un grand nombre de cas, les symptômes fournis par l'écoulement et la fétidité de l'expi*^ ration ne sont qu.e faiblement accentués.

Ainsi, sur nombre de malades on a constaté ceci : Peu de jetage nasal et peu d'odeur.

On a recherché à quoi peut tenir cette atténuation relative du jetage et de Todeur. On en a donné des raisons diverses. Ainsi les uns l'attribuent à la situation spéciale des lésions sur un plan postérieur et déclive, permettant ou favorisant l'écoulement des liquides dans le pharynx; d'autres, à la communication imparfaite, étroite, des lésions avec les cavités nasales ; d'autres, à ce fait que les lésions de l'ostéite

oaso-crânienne ne se trouvent pas directement dans le sens du courant d'air expiré, comme les lésions qui affectent certains autres points, tels que les cornets, par exemple ; d'autres, enfin, à ce que les lésions tuent le malade avant d*ar-^ rivera l'époque où elles seraient susceptibles de déterminer l'odeur spéciale.

Retenons simplement le fait matériel, à savoir : Qu'une ostéite naso-crànienne, susceptible de provoquer le» symptômes graves et le plus habituellement mortels dont nous allons: parler, peut ne déterminer que peu d'écoulement et peu d'odeur; ce qui la rend d'autant plus insidieuse quant aux complications qui peuvent en dériver.

Voyons par quels symptômes se traduit le retentissement, possible de ces lésions sur les organes encéphaliques. Ici se présentent deux formes clinique^. Il est possible, en effet, que les accidente cérébraux éveillés par ces ostéites naso-cràniennes affectent deux marches différentes et constituent deux scènes pathologiques très dissemblables.

Dans 1 une, elles suivent une évolution chronique qui peut durer des mois, des années ;

Dans 1 autre, elles parcourent leur carrière clinique à bref délai, aboutissent à la mort en quelques septénaires.

I. Forme chronique. — Je la caractériserai d'un mot en disant qu'elle consiste dans la symptomatologie d'une encé-^ phcdxte chronique partielle, ultérieurement compliquée de quelques phénomènes de paralysie affectant surtout les nerfs antérieurs du cerveau.

On observe quatre ordres de symptômes : i** Céphalée. ~ C'est le phénomène le plus constent. Le mal de tète est habituel, et plus remarquable par sa continuité que par son intensité; c'est un mal de tète lourd, gravalif, sourd, insupportable parce au'il constitue une gêne de tous les instants. ^ ^

devi ^^^^^^^^^ de caractère et d'habitudes.— Le malade . 30 ^ ^^ïnbre, concentré, taciturne.

inteir ^^^^^^^ cérébrale. —Le malade conserve toute son *8^<înce, toutes ses facultés de conception et de jugement {

et cependant, en raison de son état habituel de souffrance, il devient moins apte à ses travaux, à ses occupations ordinaires ; il a moins de vivacité, d'entrain.

40 Détérioration de Vétai gênerai. — A savoir : certain degré d'amaig'rîssement, de diminution des forces, d'altération du teint.

Aucun de ces divers symptômes n*a de sîg'nification propre, et l'ensemble même en est insuffisant pour attester quoi que ce soit de spécial. Si bien qu'en présence de tels phénomènes, le médecin ne peut que rester indécis. Et fort souvent tes choses en restent là pour un certain temps pendant des sen^aines, pendant des mois, sans que rien autre se produise.

Au delà, enfin, vient un moment où l'apparition de quel* que symptôme nouveau vient à éclairer la situation. Or, ce symptôme, c'est généralement un trouble fonctionnel intéressant quelqu'un des nerfs antérieurs du cerveau, à savoir:

Le plus souvent, paralysie d'une paire motrice oculaire, 8* ou 6* paire ;

'- Ou bien invasion progressive de troubles visuels (brouillard sur la vue, mouches volantes, amblyopie) ;

Quelq^uefois aussi, dureté d'une oreille ;

D'autres fois encore, paralysie partielle quelconque, telle que parésie ou engourdissement d'une main, d'un membre, etc.

Toute incertitude alors est levée. C'est bien évidemment Tencéphale qui est en jeu : c'est bien vers le cerveau que quelque chose se prépare ou, pour mieux dire, s'accomplit, et cela d'une façon lente, sourdement progressive.

Puis, les symptômes précédents persistent et s'aggravent. Les troubles cérébraux augmentent, toujours indécis comme forme, et accusant plutôt une souffrance générale du cerveau qu'une localisation précise vers tel ou tel point. L intelligence, par exemple, reste toujours maîtresse d'elle-même, mais elle devient paresseuse, engourdie, comme voilée.

Enfin, la terminaison s'accomplit par un ou plusieurs ictus apoplectiformes, et l'autopsie démontre l'existence d'une encéphalite chronique, avec les divers détails anatomiques sus- <én onces.

Telle est la première forme par laquelle peut se traduire Tirradiation encéphalique des ostéites naso-crAniennes. Ve» nous à la seconde.

IL Forme aiguë rapide, — Les accidents encéphaliques qui succèdent aux ostéites naso-crftnienncs sont susceptibles de parcourir leur carrière clinique avec une allure toute différente. Ils peuvent s'annoncer, s*accomplir et aboutir à une terminaison fatale dans un espace très court, dans une quin* zaine» par exemple, voire en quelques jours, voire (mais le fait devient alors exceptionnel) d'une façon presque sidérante.

Un malade est affecté d'une ostéite naso*crftnîenae. Jus* qu'alors, jusqu'à aujourd'hui, je suppose, il n'a présenté que des symptômes exclusivement locaux, relevant de la lésion locale (écoulement nasal, fétidité de l'air expiré, etc.); il n'a éprouvé notamment aucun trouble d'ordre cérébraL rien qui puisse faire suspecter une participation des organes encéphaliques à la lésion. Eh bien, il n'est pas impossible que, dans une quinzaine, un tel malade soit mort; il n'est pas impossible qu'il soit mort dans huit jours et même le lendemain.

Et sa mort, n'importe l'échéance, sera le résultat de lésions cérébrales nées au voisinage et par le fait de lésions osseuses.

De quoi et comment meurent les malades en pareil cas?

i» D'abord, de quoi meurent-ils? Ils meurent par le fait de lésions qui se sont développées dans l'encéphale à l'occasion d'altérations osseuses primitives.

Et ces lésions sont, à ne parler que des plus communes» 3oit des encéphalites plus ou moins étendues, soit des suppurations méniniçées, soit des abcès intra-cérébraux.

2<» Comment meurent les malades en question?

Ils meurent avec et de par des phénomènes cérébraux, cela va sans dire.

Mais, quels sont ces phénomènes cérébraux ? Comment se présentent-ils cliniquement?

Ces phlcgmasies cérébrales secondaires ne présentent ni la multiplicité de symptômes, ni l'évolution classique des encé- .phalo-méning'ites vulgaires, primitives.

Bien au contraire ! Alors même qu'elles se déroulent dans leurs formes les plus complètes, ces phlegmasies cérébrales

SYPHILIS DU NEZ 53b

secondaires soot toujours essentiellement pauvtes en symptôtneSj ftiistes dans la plus haute acception du terme, incontr plètes comme physionomie g'énérale, foncièrement irrégu^ itères comme évolution.

Si bien qu'on peut les méconnaître à leur début. Si bien qu'on n'aboutit souvent qu'à les soupçonner, sans rencontrer de symptômes propres suffisamment accusés, assez significatifs pour qu'il soit permis de les affirmer.

Chose singulière, en effet, ces phlcgmasies cérébrales symptomatiques peuvent exister, évoluer et conduire le malade à la mort, en l'absence des symptômes qui constituent le cortège classique des mêmes lésions, alors qu'elles sont primi<tives.

Elles peuvent exister en l'absence, non pas seulement de leurs symptômes ordinaires de second rang, mais de leurs symptômes les plus essentiels, les plus constitutifs, en l'ab^ sence de leurs symptômes de premier rang.

Elles peuvent exister, par exemple, en l'absence de la fièvre ; de la céphalalgie, qui fait parfois absolument défaut, comme dans un cas de Lépine et Balzer (i) ; de paralysies ou même de parésies musculaires, de troubles intellectuels, d'hébétude, de délire, ce qui est plus incroyable encore.

Jusqu'aux derniers jours de la vie, où forcément font invasion les grands troubles cérébraux et les violentes secousses ultimes (telles que ictus apoplectiformes ou convulsifs, paralysies et notamment hémiplégie, résolution générale, coma, etc.), ces phlegmasies peuvent n'avoir, en tant qu'affections cérébrales, qu'une symptomatologic restreinte, fruste, in* complète, absolument atypique.

Il y a plus. En certains cas, les phlegmasies cérébrales consécutives à l'ostéite naso-crânîenne ont pu rester assez dépourvues de symptômes pour aboutir à la mort d'une façon presque absolument inopinée, subite, sidérante, au moment où l'on s'y attendait le moins. Un mot se présente pour qualifier ce dernier ordre de cas ; c'est celui d* encéphalites la* 'ietileê,

(1) itevue memuêiie, 187&.

5i0 MALADIES DU NEZ

Trousseau raconte le fait suivant : c Je soignais, dit-il, un jeune 9fficier angolais atteint depuis longtemps d*un ozèoe HVphilHique. Un jour, il est pris d'une suffocation subite, déterminée par la chute dans le pharynx d*un énorme séquestre, de l'ethmotde. Ce mérme jour, il est pris soudainement de symptômes cérébraux, et succombe en vingt-quatre heures. »

L'autopsie ne pi^têtre faite. Mais nul doute, ajoute l'émanent professeur, < d'après la teneur même des symptômes, que la mort n'ait été le résulta^ d'une suppuration des méjiinges et du cerveau, dans la partie correspondante à la lame cribléo de Tethmoïdc »,

Telles sont ces encéphalites latentes àsidération terminale, encéphalites insidieuses et foudroyantes à la fois.

Le danger ,des encéphalo-méningites consécutives aux ostéites naso-cràniennes est donc considérable ; presque invariablement, cc^ lésions aboutissent à la mort.

Kt, d'autre part : Bien qu'il s'agisse ici de malades syphilitiques et de lésions issues de la syphilis, nous n'avons presque rien à espérer du traitement antisyphilitique.

S'il est un traitement rationnel à opposer à ces graves accidents c'est le traitement des phlegmasies cérébrales vulgaires, ai^ut's ou chroniques, traitement connu, que je n'ai pas à développer ici. Mais, sur ce point encore, il nest pas besoin d'une bien longue expérience pour ôtre édifié sur ce qu'on

peut en attendre.

En résumé: 1° Si, dans l'énorme majorité des cas, les ostéites nasales syphilitiques ne créent pas de dangers pour la vie, il en est cependant une espèce qui s'écarte, à ce point de vue, de la rè^le commune. Cette espèce, c'est l'ostéite du plafond des fosses nasales, oslélte naso-cr antenne.

^o Le danf^cr de cette ostéite naso-crânienne, c'est un rctentissement d'irradiation vers les organes contenus dans la boîte crânienne, irradiation se traduisant analomiquemeut par des lésions diverses, dont les principales et les plus fréquentes sont la méningite, l'encéphalite, les abcès du cerveau.

3« Gliniquementccs complications cérébrales se présentent

sous deux formes: . .

. SYPHILIS pu HEl 527

a. Une forme chronique^ çAraclérisée pair des symptômes vagues d'encéphalite lentement progressive, k terminaison brusque et apopiectîforme ; .

h. Une forme aiguë^ caractérisée par des symptômes d'une encéphalite fruste, incomplète, irrégulière, mais rapidement .mortelle.

A^ Il n'est pas rare que ces complications cérébrales restent clinîquement latentes pour, un certain temps, puis aboutissent d'une façon inattendue à une terminaison rapide, voire parfois à une sidération foudroyante. )>

Diagnostic. — l^es difficultés que présente le diagnostic de la syphilis nasale diffèrent selon qu'elle est à ses débuts ou à sa période d'état.

I, Période de début. — 1° Coryza chronique. — Les di- , verses variétés doivent être différenciées de la syphilis nasale^ d'autant plus que leur apparition chez un sujet contaminé est .particulièrement inquiétante.

La rhinite hypert^ophique, qui tuméfie les cornets, simule les infiltrations spécifiques ; mais elle s'en distingue .parla bilatéralité des lésions, par l'alternance de tuméfac- .tion\|ui tantôt obstrue la fosse nasale droite et tantôt la fosse na;sale gauche, spontanément ou sous l'influence du décubitus latéral dans le lit (congestions dites à bascule). Elle s'en distingue encore en ce que la tuméfaction occupe surtout le cornet inférieur, et que l'affection peut exister depuis des années sans avoir produit les désordres graves qu'entraîne le tcrtiarisme nas^l,

La rhinite atrophique non fétide, qui s'observe surtout

• dans la deuxième moitié de la vie, présente des ulcérations

.qui pourraient faire soupçonner la syphilis ; mais ces pertes

de substances existent depuis longtemps chez lé malade qui

ne les ignore pas et elles restent bien plus supcriiciellos que

.celles de la syphilis.

. %^ Abcès de la cloison. ^ Ils se déclarent à la suite d'infec* lions diverses qui n'ont pu passer inaperçues, telles que la fièvre typhoïde, par exemple. L'ensemble du nez est rouge et la lèvre supérieure tuméfiée. Avec le spéculum nasi, oa aperçoit de chaque côté de la cloison une saillie rougeâtro

j^ «I^LADIEft DO NEZ

qui fléchit sous le stylet coudé. La syphilis n'affecte pas cette

allure aiguC.

30 Hématome de la cloison. — Il succède à un traumatisme et se révèle par une tuméfaction ecchymotique sur la cloison

nasale.

4» Ozhne ou rhinite atrophique. — Il est tellement bien caractérisé par sa triade symptomatologique (atrophie diffuse de la muqueuse et du squelette, croûtes verdfttres moulant les surfaces, odeur aui generie) que la confusion n'est guère possible. Celte odeur de Tozène est moins pénétrante, moins cadavérique que celle de la rhino-syphilis.

50 Sinusites. — Elles se distinguent par la présence du pus dans le méat moyen, par les paquets de pus que rendent les malades lorsqu'au réveil ils se dressent dans leur lit. Latrensluminalion électrique des sinus trancherait au besoin la difficulté.

Lubet-Barboo et Furet (1) ont appelé Tattention, à l'oo-

cAsîon d'une malade opérée par eux, sur les symptômes différentiels entre la syphilis gommeuse du sinus et la sinuglte maxillaire. Comme symptômes communs, les deux affeclions ont : la suppuration, la fétidité, Tunilatéralité, la disparition de la transparence. Cependant, dans la syphilis, le pus est moins abondant et forme des blocs caséeux grisâtres qui s'écrasent sous le doigt. Dans la sinusite, au contraire, le pus est abondant, crémeux, bien lié. Cette différence dans la suppuration peut être moins marquée ; mais deux signes appartiennent exclusivement à la syphilis: c'est d*a bord, la douleur, qu'une pression même modérée met en évidence; puis Tobstruction nasale produite par un œdème rouge et dur de la muqueuse. Détail important : ces infiltrations syphilitiques ne se rétractent pas comme les autres sous le contact de la cocaïne.

n. Période d'état. — i* Tuberculose natale. — Quand elle ^st primitive, elle s'accuse surtout par des champignons fon-

(i) Lubet-Barbon et F. Furet, Diagnostic de la sinusite maxillaire avec la syphilis gommcuse du sinus (Soc, française de rAftiologie^ 15 mai 1900).

g'ueux implantés sur la cloison. Quand elle est secondaire, elle se traduit par de grands ulcères plats siégeant près des narines. Si, enfin, elle élit domicile sur le plancherdes fosses nasales, elle produit parfois là une perforation palatine à bords déchiquetés et décollés, laquelle peut présenter à son pourtour les grains jaunâtres signalés par Trélat. En cas d'hésitation, recourir à l'inoculation aux cobayes.

2" Lupus. — Il est rarement primitif. Il est précédé presque toujours par des lésions caractéristiques, qui se sont déjà montrées dans les environs du nez, sur les joues, sur les lèvres, etc. Il est constitué par des granulations d'un rouge livide, et perfore de préférence la portion cartilagineuse de la cloison, tandis que la syphilisenvahit plutôt sa portion osseuse.

3^ Afal perforant buccal des ataxiques, ^-Lea antécédents et l'examen actuel du sujet le feront aisément reconnaître; il a été signalé par Fournier et étudié par Baudet (i).

4^ Tumeurs endo-nasales. — Elles sont faciles à distinguer quand elles sont bénignes ; tels les myxomes qui, outre leur couleur grisâtre, offrent un balancement caractéristique sous l'action du courant d'air qui entre ou sort par les fosses nasales.

5<^ Morve, actinomycose, etc. — Enfin diverses affections peuvent bien se rapprocher par quelques symptômes des lésions tertiaires, mais elles s'en distinguent aisément par leur caractéristique propre, tels : la morve, l'actinomycose, le rfainosclérome, les rhinolithcs, etc.

Quelques mots cependant relativement à la morve.

Ce n'est pas dans sa forme aiguë que la morve pourra être confondue avec la syphilis, à cause de ses symptômes généaux et de son évolution rapide. En revanche sa forme chronique simule parfois beaucoup des lésions nasales syphilitiques de par ses ulcérations, ses destructions osseuses, voire ses mutilations.

C'est ce dont témoignent, entre autres exemples, deux belles pièces déposées par le D' Besnierau Musée de Saint- Louis sous les n^* 1513 et 1571.

• (1) Baudet, thèse inaugurale» 1898.

Castei. — Mal. du Larynx. 3* édit, 34

Le diagcDOStic différentiel aura pour éléments» en l'espèce, la notion des antécédents, la coïncidence possible d'autres accidents d'ordre syphilitique» la considération tirée de la profession du malade, l'évolution morbide, plus rapide dans la morve que dans la syphilis, les résultats du traitement spécifique, etc.

En outre, la fétidité de l'haleine, toujours très accentuée dans la syphilis, fait g'énéralcment défaut dans la morve chronique.

A noter d'autre part certaines différences d'objectivité. Ainsi, les ulcérations morveuses, au lieu d'être excavées, entaillées et jaunâtres, comme les ulcérations syphilitiques, sont plutôt roug-es, vineuses, livides, irrég-uliéres, surélevées» véjçétantes ou entourées de bourrelets fong'ueux. Les destructions osseuses de la morve consistent en des entamuresdu nez, des perforations, des fenêtres creusées dans l'auvent nasal, plutôt qu'en des effondrements, des éboulements du nez à config'uratiou spéciale, comme dans la syphilis.

On a justement dit que, dans la morve, les lésions osseuses» par rapport à la syphilis, « ne sont que de second rang* » et seulement notables (le plus souvent tout au moins) à l'autopsie.

En dépit do ces divers sîerncs, le diag-nostic pourrait rester en détresse. Fort heureusement, il dispose en l'espèce de deux véritables critériums qu'il suffira d'énoncer, à savoir: rinoculation aux animaux, qui déterminera, en cas de morve, sur les cobayes mâles, ce qu'on appelle Vorchite révélatrice de Stratis; et l'examen bactériolog-ique des produits de suppuration où l'on pourra trouver le bacille pathogène de la morve.

€}^ Déformations traumatiques. — Il peut n'être pas sans intérêt de les disting-uer d'avec celles de la syphilis. On reconnaîtra les premières à ce qu'elles ne reproduisent pas les formes caractéristiques signalées plus haut et souvent aussi à leurs cicatrices cutanées. Dans la pratique, ce diag'Dostic peut n'être pas toujours facile. J'ai souvenir d'un homme d'équipe, employé sur une voie de chemin de fer, qui attribuait sa déformation nasale (nez en lorgnette) à une chute

sur un rail ; niais il omettait de dire qu'il était en plein tertiarisme, et Tensemble de Tobservation me démontra que la chute, insignifiante d'ailleurs, n'avait fait qu'induire le sujet en erreur sur la cause de sa déformation nasale.

Pronostic. — Grave, très jiiçrave assurément, est le pronostic d'une localisation susceptible de s'accuser par des aboutis* sants tels que : punaisie, difformité nasale et difformité affichante, éventualité possible d'accidents cérébraux mortels*

Mais, d'autre part, le traitement peut conjurer de tels dan- (iç'ers dans nombre de cas. Et, de plus, les lésions peuvent soit se réduire à des difformités lé/^ères, soit même rester intérieures et cachées.

Traitement. — Le traitement interne consiste dans l'admînistration des spécifiques (mercure et iodure).

Ces deux remèdes doivent être prescrits à fortes doses, en vue de conjurer au plus vite l'invasion des nécroses et de prévenir les difformités. C'est donc aux frictions et surtout aux injections qu'il faut avoir recours.

Le traitement local est d'importance majeure. Les indications qu'il comporte sont:

lo Désinfecter ;

2» Extirper les séquestres ;

3® Restaurer l'org-ane.

1** Désinfecter. — Il n'est pas de meilleur moyen que la douche de Weber pratiquée trois fois par jour en moyenne avec une solution d'acide phénique à i p. 100, ou de permanga* nate de potasse à 2 p. iOOO, ou encore de salicylate de mercure à i p. iOOO (Vacher). L'emploi de ces injections doit être prolongé, car des croûtes adhérentes ont une grande tendance k se reformer sur les ulcérations intranasales. Au iiesoin, 'même, on enlèvera ces croûtes à l'aide de la pince coudée.

On peut faire priser au malade une poifdre antiseptique, telle que le bismuth.

S'il se présente des végétations exubérantes, il y a lieu de les détruire au galvanocautère.

Un moyen simple et cependant efficace d'atténuer beaucoup l'odeur fétide qu'exhale le malade consiste à lui faire placer dans chacune des narines un petit tampon d'ouate. Les par-

d[32 MALADIES DU NEZ

ticules odorantes sont sans doute arrêtées au travers de ce filtre, car la punaisîe se trouve ainsi presque dissimulée.

2^ Extirper les séquestres. — Il y a quelques années, à Tépoque deRicord, il éteit recommandé de ne pas toucher àces séquestres et d'en attendre réliminatioo spontanée. C'était l'époque où Ton redoutait très justement les complications érysipélateuses, où, lorsqu'arrivait le printemps, maint chirurgien déposait son bistouri et laissait s'ouvrir seuls les abcès delà mamelle, tant la crainte de l'érysipèle était fondée. Mais aujourd'hui la sécurité de l'antisepsie nous permet d'être plus actifs.

On peut simplement, après avoir fait une injection antiseptique, tirer avec une pince sur le séquestre mobile, non sans avoir cocaïnisé localement avec la solution à 1/10.

En d'autres circonstances, la nécessité s'impose de diviser le nez sur la ligne médiane, puis de le suturer ensuite après avoir largement enlevé les portions d'os nécrosés. Pozzi a eu l'occasion de pratiquer cette opération. Après avoir divisé le nez sur la ligne médiane, il a promené un cautère l'ougi à blanc dans toutes les sinuosités des fosses nasales et des sinus. Les traces de l'opération sont peu apparentes si l'incision est bien médiane.

La curette de Volkmann est parfois indiquée. En tout cas, quel que soit le mode d'intervention que l'on ait cru devoir'adopter, il serait imprudent d'entreprendre une opération non réglée, car des hémorragies incoercibles pour- ^^ient en être la conséquence.

3<^ liestaurer V organe. - Enfin, le processus arrêté, il y

^ ^^ouvent lieu de restaurer l'organe pour rendre au malade

«sure humaine. Je n'entrerai pas dans l'étude des divers pro-

^^^^dés (le Th'movlast\e auquels on peut recourir. Je veux seu-

^^ment toucher un point discuté. Trélat enseignait qu avant

^^'^ntreprendre l'uranoplastie ou toute autre opération sur

^<^Uo riion, il était indispensable d'attendre longtemps pour

^^o la syphilis fin éteinte. II. disait que, faute de cette pré-

^^-^ution nécessaire, les tissus mous étaient friables, se cou-

l'aient sous le fil et se refusaient à une bonne cicatrisation.

■^^^^Glque peu différente est l'opinion de Fournier et Mau-

SYPHILIS DU NEZ tt33

riac, qui estiment que les tissus d'un syphilitique sont aptes à la cicatrisation après un traitement d'une certaine durée et que le mieux est de restaurer au plus vite les déformations.

On peut encore avoir recours à Vopération de Rouge (de Lausanne), qui consiste à inciser, dans toute son étendue, le sillon gingcivo-labial supérieur et à décortiquer toutes les parties molles de la face en détachant le nez pour le rabattre ensuite à sa place primitive. Cette opération toutefois n*est pas sans exposer à des hémorra|(!;'ies g'raves.

Moins dang'ereuse est la rliinotomie verticale d*011ier, qui scie Tauvent nasal de haut en bas, en le laissant adhérer par les narines, pour le recoudre ensuite en le relevant.

J'ai imaginé un procédé de rhinotomic transversale tnfë' rieurc qui détache le nez horizontalement sous les narines, donne un accès suffisant dans les fosses, et permet ensuite de dissimuler la cicatrice sous Tombre portée de l'appendice nasal.

Ce procédé a l'avantage d'être suffisant dans beaucoup de cas et de produire peu de délabrements.

Par le procédé de Létiévant, on fait au nez un support en inétal.

Martin (de Lvon) a recours à un support en platine avec becs latéraux qui s'appuient sur le maxillaire.

En ce qui concerne spécialement la réfection des nez ensellés, nous avons le procédé de Koenig, qui consiste à rabattre sur la brèche du nez un lambeau culanéo-osseux emprunté au front et recouvert ensuite de lambeaux cutanés pris audessus des sourcils.

A signaler enfin un nouveau procédé derhinoplastie exposé par Ch. Nélaton(i).

Il consiste à se servir du cartilage de la 8* côte pour former le squelette du nez. Dans un premier temps on insère sous la peau lejcartilage de la 8*^ côte, et deux mois après, dans un deuxième temps, le lambeau frontal, doublé de ce squelette

(i) Société de Chirurgie, 13 juin 1900.