CHAPITRE XVI TUMEURS adénoïdes DU RHI NO- PHARYNX

On désigne sous ce nom l'iiipcrtropliic des )i;landes Ivmphotdcs siluécs dans le rhi no- pharynx. Le plus ordinairement i'hyperlrophie porlo sur la glande de Liischka (troisième amjgdalc) qui occupe la voûte du cavum et qui s'atrophie à partir de la puberté. Celte amygdale est représentée, k l'état normal, chez un nouveau- , î jw a I x-m i né, dins la figure 197 ; l'hypci-

ikll 'k 1 § g Ml I Irophio peut porter aussi sur

Mft|^.\lJFi^#^ I ) l'amas de tissu lympholdc qui

'i> -sffb^Vr^^^ '^ est àrentréedestrompes(amyg-

. WSf^ — ^5--«iipi* . dales tubairos). Elle est consti-

tuée par des bourrelets grisA- Ircs appendus'à la voilte, obstruant le rhino-pharynxet très .sensibles pour l'index qui explore.

Celte affection si particulière a été découverte en 1868, par Wilhelm Mejer \i\<- Copenhague), en examinant les enfanta des écoles. C'est à Iciî que sont dus les premiers travaux sur la question. Les mémoires parus ensuite ont ajouté fort peu à la description magistrale qu'il nous a laissée.

Hippocralo a écrit (1): n de ceux qui ont la tête pointue, quelques-uns ont de la céphalalgie et des écoulements d'oreilles. Ces derniers ont la voilte palatine creuse el des dénis qui chevauchent ». Divers personnages historiques (Fran-

, (de

ichkii)

î. G^ Livre den Epidén

TUMEURS AdÉNOIDES DU RHINO-PH ARYNX 65f

çois II, Chaples-Quint) portaient lcssij(>fncs extérieurs de Taffection.

Variétés. — Ces hypertrophies présentent difFérentes fermes, intéressantes à spécifier, quant à leur aspect, quant à leur siég'e et quant à leur consistance. . t

Leur aspect est des plus'va-riablés: a) la muqueuse tapissant le pharynx est simplement épaissie, d^une façon uniforme, par une rnfiltfation de lissu adénoïde et présente ainsi une grande épaisseur; b) à la vodte du pharynx, est app'on-^ due une multitude de saillies plus ou moins arrondies ; e) leur nombre est si grande elles sont si serrées qu^elles comblent entièrement la cavité naso-pharyngienne ; d) clleis sont mobiles,* allongées, présentant uii pédicule plus ou moins grêle ; e) enfin, parfois, elles sont caractérrsé'ês{>âr une tufncur arrondie, unique, lisse, dure, à pédicule large ; f) toutes' ces variétés d'aspect peuvent se combiner. . .'

Leur siège peut se résumer ainsi : ces tumeurs sont médianes ou latérales, circonscrites ou diffuses. -' Leur consistance varie depuis Textréme mollçsse, qui per« met leur facile détachement par le-doigt, jusqu'à tine dureté presque coniparable à celle d'un polype fibreux delà môme région.. •. • j , •

' Étiologie. — 1* Causes générales. -^ Les végétations adc* . noTdes se rencontrent généralement chez les enfants.. L'adc» noTdien le plus jeune que nous ayons opéré avait six mois, le plus âgé trente-cinq ans. Nôtre moyenne mettrait le maximum de fréquence à 8 ans i/2 (Castex et Malherbe). En étu-» diant de près Thistoire de ces enfants^ on se rend compte que beaucoup d'entre eux sont venus au monde avec leurs tumeurs et que les parents s'en sont aperçus seulement au cours de la seconde enfance, lorsque les diverses fonctions respiratoire^ peuvent être mieux examinées.

Le sexe n*a pas d'influence marquée. L'hérédité agit (d'une iaçon certaine. Dans quelques familles, cinq, six enfants, et même plus, sont adéhoYdiens, comme l'ont été leurs parents, ce que' révèle leur faciès. Les adénoïdes s'observent héréditairement dans les races dolichocéphales (Anglo-Saxons et autres). .' . / •

. Les conditions de classe sociale ou de climat n'ont |°^uèrc d'influence. Si tout d'abord on avait pu croire, s'autori^ant des travaux de Meyer, que la maladie sévissait sijrtout dans les cliiirats froids et sur le bord de la mer, on a va qu'aucun pajrs n*cn est affranchi. Son histoire est faite des documents apportés par les rhlnolonristes'de tous les pays. Du moins les climats froids et humides ônt-ils l'inconvénient de favoriser les poussées inflammatoires dans la troisième amygdale hy* pertrophiéc {adénoïdite).

Assez souvent, on relève, dans les antécédents du petit malade, une rougeole, une scarlatine, la coqueluche. Quelques parents diront même s'être aperçus des premiers signes de l'affection dans les semaines qui âuivi^ient la disparition d'une rougeole, maïs il ne faut pas oublier que ces maladies sont des plus- fréquentes dans l'enfance.' Il n'est pas établi qu'il y ait rapport de. causalité entre une rougeole et desadénoïdes, parce qu'on les verra figurer dans une même observation. Que de fois ces diverses maladies ne sont pas suivies de l'apparition' d'adénoïdes. Il est plus naturel d'ad* mettre que la détermination nasale d'une rougeole ou autre cxatithèûve venant accroître l'embarras jusqu'alors latent du rhino-pharynx, en produisant de l'adénoïdite, . révèle aux parents que leur enfant est porteur de tumeurs adé« noïdes.

. Les adénoïdiens sont très souvent des scrofuleux ou tout au moins des lymphatiques. En ces cas encore, adénoïdes et scrofule, apparaissent' surtout comme lé résultât commun d'une dystrophie congénitale. On s'explique que Trautmann considère comme spécialement prédisposés les enfants issus d^ascendants tuberculeux. Kambouroff a étudié les végétalions adénoïdes syphilitiques et tuberculeuses (i).

2o Causes locales. — Les malformations faciales, les sténoses nasales ont été incriminées. Meyer, Trélat, Oakley Coles considèrent les divisions palatines comme favorables h. l'hypertrophie de l'amygdale naso-pharyngienne. Les in- •flammations récidivantes de la troisième amygdale (ou

(1) Kambouroff, Thèse de l'Universilé de Lyon^ 1897. .

tuheuiis aoênoioes du RHIMO-PHARVNX 65»

aftijrgdalo de Luschka) arrivent k l'hvperlrophier et k coaslituer les végétalioDS ou tumeurs adéooldes.

Les caracléres tvpeu de l'anatomie palliologique des végétalioDS sont représentés sur les figures 198 et 199.

SytnptAtneS- — Les divers sympldmes par lesquejs se

Fig. 198. — Tumeur profil {d'après Caaiex el Laeour).

— m. tumeurs adénoïdes ; b, sinus sphcQoîdal ; — c, trompe d'EusIache : — d. longue ; — e,

t. — Tumcura ndénoïdes :

iDicrleure Id'oprès Casiex

Laeour). — a. tumeursadëDoïitcs;

— b. trompe d'ICusuctie; — c,

phorjDx ; — <l, aiDus sphénoï'

dal.

révèlent les véç^lalions adc^noldes sont assez caraclérisliqucs, mais leur valeur diag;nostique n'est pas équivalente. Envisageons successivement ceux qu'ont pu constater le médecin ou les parents avant tout examen direct {$ymplômes fouc' tioimels), puis ceux que les divers procédés d'exploration mettent en évidence et qui viennent rendre compte des pre» iniers (symptôme» phi/siques).

i 1" SrHProxEs fonctionnels. — L'attention des parents so trouve d'abord appelie sur les divers troubles qui se montrent

e54 MALADIES DU NEZ , ^ . .

au siège de raffccLîon ou dans ées enviroasi Ces enfants, plus ou moins . gênés dans leur respiratioil ù«sale, ont pre'^que^oujours la lèvre supérieure épaisse, la bouche bée, ce qui ne contribue pas peu à leur donner cet air niais qui a frappé toils les observateurs. Leiir intelligence: est paresseuse : Qprosexie (Guyc d*Amsterdain). Ils ont des engorgements ganglionnaires au cou. Ils ronflent la nuit d'une façon tellc^icnt bruyante parfois que leurs frères ou sœurs no peuvent dormir dans la même chambre. Ce ronflement s'accuse d'autant plus que Tcnfant est couché sur le dos. Souvent ils ont des cauchemars et ils s'éveillent tous les matins la bouche sèche.

Pour juger du degré de l'obstruction nasale, nous avons l'habitude de pincer entre les dpigts dechacune de nos mains les moitiés droite et gauche des lèvres de l'enfant, tout en lui demandant de respirer vivement par le nez. Quelques-uns ne le peuvent pas et sont menacés promptement d'asphvxie. D'autres, plus nombreux, le peuvent assez bien, même quand, avec un de nos index appuyé sur Taile du nez, nous réduisons la prise d*air à une seule narine. Ceux-ci ont les adénoïdes moins volumineuses. Ces enfants ne se mouchent pas et ils ont un petit tic qui leur fait expirer l'air nasal par petites secousses. On pourrait dire qu'ils toussent du nez. Ils sont sujets à des poussées congestives ou inflammatoires (adcnoïdites) dans tout leur système amygdalien, ce que les parents indiquent en signalant la fréquetïce des c maux de gorge».

Presque tous accusent des céphalalgies avec sensation de lourdeur, qui occupent principalement la partie médiane et inférieure du front.

Il est fréquent de constater chez les adénoïdiens des symptômes auriculaires. Ces symptômes peuvent même être les seuls qui mettent sur la trace de la maladie. Et nous ne par-» loris pas ici des otites divei^ses sur lesquelles nous aurops à revenir en traitant du pronostic ; nous faisons seulement allusion à ces bourdonnements d'oreille, à ces otalgies et à ces surdités, lous'sympCômes, qui, d'après nos observations, nous semblent souvent passagers, au début du tnoins. Un

TUMEURS ADÉNOIVES DU RHHIO-PH ARVNX eS^

èaFant souffrira des oreilles et sera sbord durant Luit ou dix jours, après lesquels tout rentrera dans l'crdrc.

L'adënoldien tousse assez fauilemcal, surtout la nuit. :Pai> fois, it a des oppressions nocturnes, et ce svmptAinc pcul

Fig. 200

aller jusqu'à lalarvngjto slridulcusc, compliciiiion sur laquelle Coupard et Kngoncou ont appciii l'attention, Parf<oi$ «DCOTC, ce sont des convulsions: A si|?noIcr aussi la JéglulitioQ -difficile ou maladroite des petits adcnoldlcns. Nous solfrvous dans dos observations les particularités suivantes k

ceté^ard: un nourrisson ne pouvait pas téle'r (le cas a été maintes fois signalé déjà) ; uo petit n^arçon de cinq ans avait l>eaucoupdc peiue à avaler les solides et réclamait de Sa mère Une alimentation molle ou liquide lœuTs, potages, etc.). Une

Fig. 201.

, deux ans nous a été conduite parce que, disaient

fiWclle ^^^ ^11^ rejetait ses alimciits par les narines, ce qui,

espar ^ ^.^ ^^ médecin, indiquait une paralysie du voile

^""^ *i„is. 11 "'y *^^'^ cependant pas paralysie au sens réd do

" : une masse.volnràineusc. d'adénoïdes refoulait on

mol, n»»'"

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PH AR Y NX 657

avant le voile^et le paralysait, en quelque sorte, dans son-rôlé d'obturateur.

Mais ce par quoi les vég-étations accusent le plus clairement leur présence dans le naso-pharynx, c'est la physionomie de l'enfant, le faciès adénoïdien{Rg. 200et20i). On sait en quoi il consiste. Le visage est pâle, la bouche entr'ouv&rte, la lèvre supérieure épaisse : quelques veinules engorgées se dessinent à la racine du nez. Le maxillaire supérieur semble atrophié, comme si les antres d'Highmore étaient revenus sur euxmêmes. On voit bien cet affaissement si on examine le profil de l'enfant. On constate alors que le maxillaire inférieur n*ayant pas subi d'arrêt dans son développement déborde notablement le supérieur, donnant au petit nialade un peu de la conformation du bull-dog. On explique cette atrophie du maxillaire supérieur par lu pression qu'exercent sur lui les joues, quand la bouch^reste béante, d'autant plus que, d'après Kerner, Tos perdrait de sa résistance après la chute des dents de lait. L'enfant a parfois l'air hébété, mais ce n'est qu'une apparence. Les dents, trop à l'étroit sur cette arcade dentaire amoindrie pour se placer selon le type normal, se disposent obliquement, et cette rangée irrégulière- fait dire que le sujet est affecté d*ataxie dentaire. Ce dernier caractère a été signalé par David (1). Ces dents sont souvent crénelées. La racine du nez est épaissie et se sépare parfois des paupière^ par un repli cutané courbe qui tourne sa concavité vers le globe oculaire ; à signaler également une sorte d'écQuIement muqueux par les narines chez les jeunes enfants.

Ce serait pourtant une erreur de penser que le faciès adénoidien répond exclusivement à la présence de ce^ végétations. Un diagnostic établi d'après le faciès seul courrait •risque d'être erroné, d'abord parce que ce faciès peut exister sans végétations adénoïdes, ensuite parce qu'il peut faire défaut alors qu'il en existe réellement. Nous avons vu souveirt des enfants à la bouche entr'ouvcrle, avec les divers éarâcières ci-dessus mentionnés, chez lesquels cependant le toucher .pharyngien pratiqué avec l'index ne révélait auciinci'ttâcé de

: ' (1) David, Congrès de Houen pour Vatancement des science^, ^^83^. Castex. — Mal. du Larynx, 'i^ édit. 42

vé|i|^étations. Nous trouvions alors des déviatioas de la cloison nasale, des épaississements hjpertrophiques des cornets inférieurs, surtout à leur extrémité postérieure (queues de cornets), au niveau des choanes ou orifices postérieurs des fosses nasales.

Nous insistons d'autant plus sur la faillibilité du faciès adénoïdien qu*il nous est arrivé de recevoir des enfants que des médecins, à Taspect seul de leur figure (fig-. 202), nous adressaient pour opérer d^adénoïdes, et nous n*en trouvions pas. Inversement nous avons vu des sujets chez lesquels rien dans Taspect de la face n'indiquait des tumcui^ adénoïdes, et cependant l'index, en pratiquant le toucher pharyngien, pénétrait dans une masse molle et volumineuse, qui ne laissait aucun doute sur le diagnostic. C'étaient pour la plupart des adolescents chez lesquels le développement avait amené un agrandissement du naso-pharjnx, bien qu'il fût encore encombré d'adénoïdes, devenues moins gênantes toutefois du fait de cette amplialion. On peut donc être adénoïdien sans le paraître, comme on peut le paraître sans l'être.

Voici un spécimen de faciès adénoïdien. Son tjpe spécial était dû à l'atrophie de l'os interne axillaire qui rendait impossible le contact des deux arcades dentaires.

La voix des adénoïdiens est assez caractéristique. C'est une voix c qui a perdu son métal », dit Michel (de Cologne) ; nous dirions volontiers une voie détimbrée, car elle ne se timbre plus dans les cavités nasales et leurs annexes. Les voyelles nasales AN, EN, IN, ON, UN, perdent leur N. L'enfant dira marna au lieu de maman, afa pour enfant, etc.

Quelques jeunes filles, ajant des adénoïdes peu développées, atteignent l'âge de dix-sept ou dix-huit ans, sans en ressentir aucun inconvénient. Si elles commencent alors l'étude du chant, elles rencontrent des difficultés inattendues. Leur voix est sourde, ne peut aisément monter à l'aigu et se fatigue promptcment. Les sons se voilent, et l'élève, obligée de forcer, ressent au pharynx cette gêne particulière décrite sous le nom de c crampe des chanteurs ». Sur une de nos opérées, n'ayant rien vu au pharynx ni au larynx qui pût expliquer les troubles vocaux dont elle se plaignait, nous

TUMEURS adénoïdes OU RHINC-?HARYHX 6S9

avons eu l'iilî'e de chercher dans le naso-phar^nx. Une masse

de faux adénoldien.

d'adénoïdes s'; cachait. Leur ablation fut, k court' déliri, suivie du résultai espéré.

' Les adénoïdes frénent l'émissioD des notes élevées parce que le voile du palais trouve un obstacle pour se soulever comme il faudrait. Meyer (ilo Copenhague) a observé un cas DÛ. après l'ablation de ces tumeurs, la voix chaoléc put monter d'un ton et demi. Il Kt même la contre-épreuve de cette observation. Chez un lénor, il oblitéra artiScielIcmcnL les arrière-fosses nasales au mo}cn d'un tampon de charpie et il put constater que le chanteur perdait quelques-unes de ses notes les plus élevées.

Ajoutons que les enfants porteurs d'adénoTdes ont l'air hébété, mais que leur intelligence n'est souvent qu'engourdie. Après l'opération, elle s'éveille et les parents constatent des progrès sensibles pour le travail intellectuel.

Le nouveau-né porteur d'adénoïdes manque d'étouffer quand il prend le sein ; il ronfle bruyamment, et, pour savoir s'il ne s'agirait pas de cornage trachéal, it n'y a qu'à lui pincer le nez ; seul alors le ronflement nasal cesse (Ëmpis). Symptômes physiques. — Le diagnostic s'afRrmc encore par l'examen de la bouche et de l 'arrière-bouche. Dès qu'on demande à l'enfant d'ouvrir largement la bouche en renversant la tète en arrière, on est frappé de l'ogive surélevée que dessine la voilte palatine ; un creuY profond se montre derrière les incisives supérieures. Mais ce signe n'annonce pas nécessairement les adénoïdes. Le voile du palais est refoulé en avant, ce qui facilite, chez l'adolescent et l'adulte, le placement du miroir pour la rhinoscopie postérieure (fîg. 203). Les deux amygdales et l'amygdale linguale (quatrième amygdale), qui est située en arrière du Vlingual, sont assez gi-néralcmcnt hypertrophiées. Détail important, on aperçoit quelquefois sur la face postérieure du pharynx des granulations épaisses, d'un rose grisâtre. Ce sont des agglomérations de tissu adénoïde, isolées de la masse principale qui est au cavum.

TUMEURS adénoïdes DU RHIHO-PH AR Y NX 6IH

Touchernaso-pharyngien. — Le mode d'inveslj^atioa If;

plussùrconsistcdansle loucher pharyngien (fig. 201). Voici

comment il convient de ic pratiquer :

On doit pirévenir le petit malade, auquel jusqu'alors op

n'a pas eu de mal k faire, que, pour terminer l'examen, il

F\g. S04. — Toacher Daso-pharyogiei

reste une manœuvre un |icii dcsag'rénblc qui consiste ik lui mettre un doigl dans la lionclic. Il va sans dire que le louclicr pharyngien doit 6lre pratiqua en dernier, car après celle mâ-1 nceuvrc l'enfnnl se refuse ii toute aiilre invcstignlioii. S'il était trop indocile, on r:>noncerait d'emblée h tout raisonnement pour, lui faire ouvrir la bouche, bon grè, mal gré't

avec un abaisse-lang-uc ou en serrant sa trachée entre le pouce et rindex.

Le malade reste debout, s*il est petit ; sinon, il vaut mieux le faire asseoir. Dans les deux cas, un aide, qui peut être le père ou la mère, maintient ses deux mains derrière le dos, car si le sujet gardait ses mains libres, instinctivement il saisirait la main du chirurgien au moment où l'index explorateur franchit Tisthme du gosier, risquant ainsi de lui faire mal, ou de se faire mal, tout en rendant nécessaire un nouveau toucher. £n raisonnant Tenfant, on obtient encore assez sûrement sa soumission à Texamen, si surtout on lui fait entendre que de sa docilité dépendent la brièveté et la légèreté du toucher. A ce moment, le chirurgien replie son bras gauche autour du cou de Tenfant, pour maintenir fixement la tôle contre sa poitrine. Quelques enfants, en effet, pourraient faire manquer le toucher en s*affaissant brusquement pour échapper à Tindcx explorateur, qui, dans ce cas, même aj'ant pénétré, ne prend pas de sensations nettes. Il faut donc que la tête reste, pour ainsi dire, suspendue au Ironc du chirurgien. Celui-ci demande alors à Tenfant d'ouvrir largement la bouche, et tout aussitôt il refoule avec son index et son médius gauches la joue gauche de l'enfant, en dedans et en arrière, dans 1 ecartement des deux arcades dentaires. Ce refoulement a pour effet d'assurer l'ouverture fixe des mâchoires, car d'abord il forme tampon autour des doigts duchirurgien, puis l'enfant, sentant bien qu'il mordrait sa propre joue, consent à laisser sa bouche entr'ouverte. Ce moyen nous semble plus simple et plus commode que les divers protecteurs en métal ou en caoutchouc dont on peut envelopper son doigt explorateur, non sans gêner l'agilité et la souplesse nécessaires à son index (fig. 205). Cette prise de position doit cependant être réalisée sans brutalité, sinon l'on court le risque de faire sauter, sur la partie gauche des deux mâchoires, quelques dents de lait déjà branlantes. L'accident, quoique sans gravité, laisse, on le comprend, une fâcheuse impression.

La tête de l'enfant étant bien immobilisée Htses mâchoires écartées, on incline son front en avant pour que, dans cette

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PH ARYNX 663

atlîtude penchée, le voile du palais tombe également en avant en s'éloignant de la paroi postérieure du pharynx, et que, de la sorte, Tindex explorateur ait plus de place pour entrer dans le cavum ou naso-pharynx. Parfois le passag^e est fermé, le bord postérieur du voile restant appliqué à la paroi pos* téricure du pharynx. On est bien oblig'é en ce cas de forcer le passag'e. Pour y parvenir sans violence, le mieux est d*appltquer la pulpe de son index contre le pharynx et de remonter ainsi jusqu'au bord libre du voile, mais en Tabordant par une des parties latérales, droite ou /gauche, en deçà ou au delà de la luette. Sur ses côtés, en effet, le bord du voile est plus mince, c'est-à-dire plus mobilisable.

Entré dans le naso-pha-

rynx, l'index doit en recon- . ^^^ tn • .• * -

•^ ^ . ,,, , Fig. 205. — Doiglier protecteur

naître vivement 1 état, car la pour pratiquer le toucher position n'est pas longtemps naso-pnai'yngicn. tenablo pour le petit patient.

Exisle-t-il des adénoïdes? Sont-elles à la voûte ou sur la paroi po.^térieure du cavum? Sont-elles molles ou dures? médianes ou latérales ? Et, s*il n'en existe pas, les cornets inférieurs ne sont-ils pas gros à leur extrémité postérieure (queues de cornets), ce qui, à défaut d'adénoïdes, explique* rait les troubles fonctionnels ? Quand le cavum est sans adénoïdes, l'index apprécie très facilement les divers détails de sa cavité.

Ces notions principales obtenues, l'index bat prestement en retraite. Il revient quelquefois chargé d'un peu de sang; ce n'est pas un signe péremptoirede l'existence d'adénoïdes. Bien plus rarement il ramène sous son ongle une masse de la tumeur. Fréquemment, au contraire, on trouve sous Tongle une petite quantité d'une masse glaireuse. C'est du mucus concret qui se trouvait retenu entre les lobules de la masse adénoïdienne.

Pendant que dure le toucher, le chirurgien mettra ses jambes en garde contre celles de l'enfant qui, n'ayant que ces deux membres libres pour se défendre, trépigne et lance des

coups de pied. Beaucoup de petits malades, d'ailleurs, se laissent faire avec docilité, ^ous lès prévenons que la nia<*> nœuvre sera désag'réable, mais non douloureuse. Nous évitons ainsi toute surprise et les réactions qu'elle provoquerait. Le doigt retiré, il faut avertir les parents que leur enfant va « peut-être un peu saig'ner du nez ».

JRhinoscopîe postérieure, — Nous répétons, après avoir exposé ces détails techniques du toucher pharyng'ien, qu'il est le procédé le plus certain de diagnostic. Néanmoins la rhinoscopie postérieure peut montrer de visu la masse adénoïde. Chez les tout jeunes enfants il n'y faut pas songer. Leur docilité est insuffisante et leur pharynx trop peu développé pour qu'on puisse placer le miroir rhinoscopique. Après Tâge de douze ans environ, on peut l'utiliser, si surtout le voile est refoulé en avant par les tumeurs. On prend alorb une connaissance assez exacte de la tumeur, sans imposer au malade le désagrément du toucher pharyngien. On voit les mucosités abondantes qui recouvrent les adénoïdes ou qui s'étendent sous forme de tractus d'un point à l'autre du cavum. On voit encore, parla coloration, s'il y a poussée d'adénoïdi te, si les inasscs descendent plus ou moins sur le bord postérieur de la cloison. La portion restée visible indique la saillie de la tumeur (Schmidt). On doit cependant remarquer, avec Zal*piko et Lermoyez, que là position forcément oblique du pelit miroir nous montre, non la projection verticale réelle de là tumeur, mais sa saillie oblique en bas et en avant. Le toucher rectifie cette donnée. La rhinoscopie postérieure a cet autre avantagé de montrer les queues de cornets dont l'ablation peut être aussi nécessaire que celle des tumeurs adénoïdes.

Rhinoscopie antérieure.— Il est plus difficile d'apercevoir les végétations du fond des fosses nasales par la rhinoscopie antérieure, soit que l'éclairage se fasse mal dans cet arrièrefond, soît que les végétations se cachent à la voûte du cavum ; on voit parfois des saillies rougeâlres éclairées de points lumineux. La rhinoscopie antérieure montre souvent une hypertrophie des cornets inférieurs coïncidant avec les adénoïdes. • En tenant compte de ces différents signes, on pourrait di-

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PHARYNX 1)65

-viser, au point de vue clinique, les tumeurs' adénoïdes en deux K^raodes classes : !<> celles qui évoluent en présentant 'surtout des troubles mécaniques (respiration, phonation et prononciation) ; ces tumeurs sont, en g-énéral, circonscrites, médianes ; elles présentent aussi des troubles nerveux : laryngite striduleuse, spasmes glottiques, surtout quand elles subissent une poussée d'adénoYde ; 2<» celles qui sont la causé 'des troubles sensoriels dès le début et qui intéressent au premier chef le sens de l'audition ; ces tumeurs, généralement diffuses, sont autant latérales que médianes et se révèlent de irès bonne heure par un écoulement d'oreille ou par des troubles sensoriels du goût et de Todorat.

Complications. — Au premier plan se montrent les adénoï* dites. L'infection s'est installée sur ces masses lymphoYdes, elles sont tuméfiées, congestionnées ; Tenfant présente les symptômes du coryza et quelquefois il a de la fièvre.

Les adénites chroniques sous-angulo-maxillaires ne sont pas rares.

Les suppurations de la caisse sont fréquentes aussi. Sur 175 cas étudiés par Meyer, 137 fois l'oreille était plus ou moins intéressée. Sur 701 cas relevés par Arrowsmith, 243 fois il y avait affection de l'oreille.

Quelques enfants ont des épistaxis, des convulsions, des crises épilcptoTdes, de l'insomnie, du faux croup (Coupard), de l'énurésie nocturne, soit par l'effet de l'asphyxie partielle, soit par l'intermédiaire des terreurs si communes à cet âge. - Cette incontinence d'urine est fréquente chez les adénoïdiens ainsi qiie chez les enfants qui ont une dégénérescence polypoîde des cornets inférieurs ou une hypertrophie de la muqueuse nasale.

On peut évaluera environ 15 0/0 la proportion des adénoîdioiis ayant de l'incontinence d'urine.

La preuve de la relation qui existe entre ces deux affections résulte de ce fait que l'énurèse cesse toujours avec rablatîbn des végétations (Etiévant) (1).

L'arrêt d6 développement est quelquefois très sensible; le

■ * • ■ ■ • it

{{) Hecue de Jaryngoioff te, janvier 1903. . ^.;. .

thorax s'aplatit transversalement de droite àir«„rh« i

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»ïientetd'GYronnnf^,«- i *";'fe^' respirant très aisé-

««raie:t'dn;;:ti:ennt:s7r:::i^^^^^^

poussée d'adénordi., elles avaiem^irrr/untn^U:: pa la .„ s.m„ an, un cornPge larvngion. Le mén^e phroréne a été observé par d'autres sp-l-cialistes. K. Schmidt et H L

at Hbî:: "el "™"'' '"" '" ^'^''»^'°"'' -dénordes eliU attribuent ce croassement aux spasmes des replis arvténo

^p.grl«tuques. Les fai.s dont j'ai été témoin .L do„n tt à penser qu .1 s aj,it plutôt d'un faux cornage produit par ,e ronflement palatin et accompagné de dyspnée.

Parmi les nombreuses complications des adénoïdes, une ^es plus 1 m perlantes à connaître consiste dans les déviations du rachis signalées en 1890 par P. Redard et étudiées depuis par Chapard. Ziem (de Dantzig), Phocas. Bartoli et autres.

Le plus ordinairement il s'ag-it d'une cyphose dorsale accompag-née de déformations thoraciques avec creux susclaviculaires très accentués, projection en avant des épaules ou épaules en portc-mantaux. cnsellure lombaire. La secliose se produit quelquefois, mais moins fréquemment.

La g^uérison de ces cyphoses et scolioses survient rapidement dès qu'on a désobstrué les fosses nasales, ce qui montre bien le rôle étiolog-ique de ces obstructions par adénoïdes. Bientôt après Topéralion, Je rachis se redresse, le thorax s amplifie et la capacité respiratoire mesurée au spiromètre aug-mente sensiblement.

Parfois, chez un adénoïdien resté droit jusqu'alors, c'est

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PH ARYNX 667

une poussée d*adénoïdite venant aggraver Tobstruction, qui marque le début de rînflezîon rachidienne. D'ailleurs ce ne sont pas uniquement ces tumeurs qtii font fléchir la colonne. Toute lésion pouvant obstruer les voies respiratoires supérieures agit de même. Après les adénoTdes, ce sont par ordre de fréquence les rhinites hypertrophiques, les déviations de la cloison, les oblitérations des choancs, les tumeurs intra-nasales, les adhérences du voile palatin, les rétrécissements du larjnx, les adénopathies trachéobronchiques.

Pour les expliquer, Zicm a eu recours à Texpérimentalion sur les animaux. Obturant une des deux narines chez de jeunes lapins avec des sutures métalliques, il a vu survenir de Tasjmétrie céphalique, de la scoliose et de Taffaisscmcnt du thorax dans le côté correspondant à la narine obstruée. Interprétant son intéressante expérience, il admet que Tim* perméabilité d*une narine atrophie les os voisins, en vertu d'une loi de physiologie pathologique d'où asymétrie de la tôte, d'où poids inégal sur les deux moitiés droite et gauche du rachis. Alors la portion cervicale se dévie d'abord et des déviations compensatrices se forment ensuite au-dessous.

Cette théorie ne peut s'appliquer aux cas où la scoliose est primitivement dorsale. Aussi P. Redard admet-il, pour ces cas spéciaux, que la déviation du rachis succède aux déformations thoraciques produites par le tirage chronique et l'insuffisance respiratoire.

Ainsi en présence de déviations rachidiennes commençantes on ne devra pas négliger l'exploration des voies respiratoires supérieures et tout particulièrement du cavum où pourra se trouver la cause de la déviation.

A signaler encore la dyspepsie et les troubles digestifs que présentent ces petits malades (Aviragnet). Du haut de leur pharynx tombe dans les voies digestives un muco-pusplusou moins infecté^ d'où la dyspepsie avec son cortège habituel : constipation, dilatations stomacales et cœcales, vomissements incoercibles. Triboulet a communiqué trois observations d'entéro-colite muco-mcmbraneuse atlribuables à des

poussées d'adénoïdites et E. Groc estime que les divers troubles intestiuaux, y compris Tappendicite chronique, peuvent être attribués à la pjophagie et aux toxines microbiennes tombant de l'arriére-nez. Du tissu adénoïde existant normalement dans Tappendice, on comprend que l'infection y soit facilitée. Sur 50 enfants opérés d*appendicite, Groc a relevé 7 adénoTdiens.

Par les infections dont les adénoïdes peuvent être le point de départ, on s'explique aussi les néphrites, les endocardites qui ont été sig-nalées par Gallois et par Huchard, les ërysi pèles à répétition. Les adénoïdiens sont particulièrement exposés à la diphtérie. Plottier a constaté que, dans cette variété d'infection, les vég'étations se rencontraient dans la proportion de 540/0, alors qu'elles sont plus rarement constatées chez les enfants atteints de coqueluche, rou- §pcole, etc.

' Ils ont encore des troubles oculaires, conjonctivites ou au^ très, dont l'explication est embarrassante.

Hertog-he (d'Anvers) a vu la coïncidence des adénoïdes et du myx œdème.

On a noté des rapports entre l'adénoTdisme et le myxœdème. Rivière et Rayer ont constaté l'énorme fréquence des vég'étations adénoïdes dans les pays àgoftre.

Sur 60 adénoïdiens examinés par Wingrave, vingt-huit fois le corps thyroïde ne put être reconnu à la palpation ; deux fois il était hypertrophié.

On a sig*nalé des torticolis prolong'és.

Lermoyez a appelé l'attention sur la tuberculisation secondaire qui peut envahir ces végétations. Sur un total de 75 cas, Nicolle et Lartyone (de New- York) ont trouvé 12 fois la tuberculose.

Arsian voudrait rattacher aux vég'étations adénoïdes certaines formes d'épilepsie et de maladie de Basedow. 11 a amélioré certains de ces cas par l'adénectomie.

Enfin les observations de Gradenigo, d'Arslan, de Grossard tnontrent que les végétations adénoïdes peuvent être parfois la cause du bégaiement : ces auteurs ont constaté, après le curcttage du cavum, la disparition du bégaiement qui repa-

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raissait dans le cas de récidive. Quoiqu'il ne s'agisse pror bablemenl que d'un effet psychique, les bons résultats obttenus commandent l'intervention. Sur onze cas do faég'aiement, Arslan a obtenu quatre guérisons et trois amélio^ rations.

Terminaisons. — Avec Tâg-e, les adénoïdes s'atrophient en général, mais elles laissent, comme trace de leur existence, du catarrhe naso-pharjngien. Si elles ne s'atrophient pas, elles subissent la transformation fibreuse qui prend naissance d'abord dans la paroi des artères pour s'étendre ensuite à l'ensemble de la masse. On peut craindre aussi leur transformation maligne chez Tadulte. J'en ai observé un cas net chez une femme dont l'observation est consignée dans la thèse de Monboujran (1).

Diagnostic. — Le nombre des complications possibles montre à quel point il importe de reconnaître l'existence réelle de la maladie, mais ce diagnostic est embarrassant pour qui n'est pas exercé à la pratique de la spécialité. Le faciès ne suffit pas, car il y a de faux adénoïdiens (fig. 202), Tels certains hérédo-syphilitiques qui présentent une atrophie de l'os intermaxillairc supérieur ; à voir leurs arcades dentaires entr'ouvertes, on dirait qu'il s'agit d'une bouche béante comme celle des sujets dont le cavum est rempli d'adénoïdes. D'autre part ces tumeurs peuvent exister sans que le faciès trahisse leur présence.

Le diagnostic est à établir :

i* Avec les diverses formes de la rhinite hypertrophique, que la tuméfaction do la muqueuse siège à l'extrémité antérieure, au milieu, ou à l'extrémité postérieure du cornet inférieur. Le spéculum nasi et le miroir à rhinoscopie postérieure lèvent les difficultés.

â* Avec les malformations de la cloison qui diminuent les dimensions des cavités nasales.

3<> Avec l'étroitesse congénitale du cavum résultant soit de l'abaissement de la voûte, soit de la proéminence de la paroi

(i) MoNBOUYRAN^ TuiHcurs maligncs du Daso-pharynx, th. de Paris, 1897.

V^'^'l'lTZ:^^^^^^^^ ^^^^* ^^<^'-^ ---nnaît aisé-

,neï»^ ^^ pratiquant le toucher.

sur un Sarçoa de seize ans, nous avons trouvé une masse ^'<"ln: > ï"^"' volumineuse et dure qu'on a^r^rpu ;7so Phar"^^ '^^ ''''''' symptômes, à un fibrome

fious signalerons une cause dWeur possible pour ceux q^i ne sont pas encore très familiarisés avec le loucher pharyng>^n- ^ »ndcx, en contournant le bord postérieur du voile peut refouler la luette devant lui sans en avoir la sensation' et lorsque, arrivé dans le cavum, il en examine les diverses parois, il sent sous sa pulpe une petite masse cjlindroïde qui n est autre que la luette relevée, mais dont Tinterprétalion peut faire hesUcr un instant. Nous avons été souvent témoin ju fait. Un évite cet inconvénient en faisant bien pencher en avant la tôte du sujet et en pressant vigoureusement sur l'un ou rautre des côtés du bord libre du voile. On n'a pas toujours une impression juste de la quantité d'adénoïdes qui encombrent un naso-pharjnx. On peut en sentir beaucoup là où il n'en existe que peu. Voici comment nous nous Texpliquons: les parois mobiles du cavum, provoquées par l'index explorateur, se contractent sur lui, Tenserrant de leur muqueusc seulement tomenteuse. Le doigt croit à tort s'être enfoncé dans une masse de tumeurs qu'on ne trouve pas dans l'opération.

Il faut enHn signaler un point intéressant : c'est le volume variable des adénoïdes. Nous entendons parla que, dans plusieurs examens, il nous est arrivé d'avoir la sensation très «ette de tumeurs volumineuses ; on préparait alors Tenfantà opération, en lui faisant faire pendant huit jours des douches ® Weber ; au bout de ce temps, immédiatement avant d'o- P^rer, on pratiquait de nouveau le toucher pharyngien, et '^ était surpris de constater combien ces tumeurs adénoïdes

^>ent diminué de volume. Il nous semble que, dans ces Cas

» on ne peut guère expliquer ces variations notables de vo*

j, ^ ^^'en admettant, lors du premier examen, l'existence

j '^^ poussée inflammatoire ayant disparu au moment du

^^*»ènie examen.

TUMEURS APÉN0IDE8 PU RHINO-PHAR YNX 674

L'index qui explore le cavum doit apprécier aussi le volume de rcxtrémité postérieure des cornets inférieurs et celui des pavillons tubaires. Pour poser un diag-noslic complet chez Tadénoïdicn, il importe d'établir la coexistence des malformations ou des troubles fonctionnels qui, subsistant aprëi l'opération, pourraient en faire méconnaître l'opportunité. J'ai opéré, il y a quelques années, une fillette chez laquelle l'intervention semblait devoir donner un résultat complet. Un certain temps après, sa mère la conduit à ma consultation, et me dit : u l'opération a certainement fait du bien à la santé de ma fille, mais elle ne parle toujours pas bien ». Je cherche alors ce qu'il pouvait y avoir de défectueux dans le parler de cette enfant et pour que rien ne m'échappe, je lui fais prononcer une à une les lettres de l'alphabet. Tout allait bien jusqu'à l'L, et au delà, mais cette lettre était défectueuse et remplacée par une sorte d'N mal prononcée. L'enfant avait une sœur du nom de Claudine et quand il s'agissait de prononcer ce nom, elle ne pouvait dire que Cnaudine. J'expliquai dès lors à la mère qu'il s^agissait d'un vice de prononciation bien connu, le lambdacisme, qui consiste dans la difficulté de prononcer l'L. Naturellement une opération chirurgicaleenlevant, des végétations adénoïdes ne saurait prétendre à corriger ce défaut justiciable d'exercices orthophoniques.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs adénoïdes est sérieux, surtout par les complications. Les unes se montrent dans le voisinage, les autres à distance.

Nous avons vu des parents hésitants, accepter enfin Topération parce qu'une otite suppurée était venue s'ajouter aux divers troubles éprouvés par leur enfant. £lle est d'ailleurs d'autant plus indiquée que des disacousies temporaires, des bourdonnements ou des douleurs d'oreilles montrent que l'infection est à l'entrée des trompes d'Eustache. Ces suppu-^ rations de la caisse et la perforation du tympan qui en résulte ne sont pas seulement nuisibles au moment de leur ap* parition, mais encore et peut-être davantage dans la suite. Elles sont l'origine de fausses membranes et d'adhérences qu» conduisent plus tard à l'ankylose des osselets et à la surdité. Cette considération doit être exposée aux intéressés. Elle les

décide g'énéralcmcntà une intervention chirurgicale qu'ils ne jugeaient pas d'abord indispensable.

Les déformations du massif facial ont déjà leur gravité, mais elle est moindre à coup sûr que dans les déformations du thorax ou celles de la colonne vertébrale. Cette poitrine en carène, aplatie sur ses côtés, qu'on connaissait déjà dans les hypertrophies amygdaliennes (Lambron, Robert) est un des éléments de ces pseudo -asthmes quelquefois observés chez les adénoïdicns. Le P** Grancher a signalé la faiblesse du murmure respiratoire. Par contraste, le ventre paraît très gonflé chez ces enfants. Toutes les déviations du type normal se réduisent notablement après l'opération.

Enfin, nous croyons devoir appeler l'attention sur l'état d'amaigrissemcntauquel sont réduits quelques petits malades, bien que leur alimentation soit suffisante. La tète paraît souvent forte, ce qui tient peut-être à cet état d'amaigrissement. Une de nos malades, médiocrement nerveuse, avait des crises hystériformes qui ont cessé une fois les adénoïdes enlevées.

Il nous paraît, en somme, que les adénoïdes nuisent, non seulement comme obstacle mécanique arrêtant l'entrée de l'air atmosphérique, mais aussi comme une masse dans les lobes de laquelle les mucosités nasales, déjà chargées de microbes, se putréfient pour se déverser ensuite dans le tube digestif. Elles nuisent alors par les infections variées dont elles sont la source, surtout dans les oreilles. L'effet peut survivre à la cause, notamment s*il y a eu tympanite suppurée.

Traitement. — Les moyens de traitement qui s'adressent aux végétations adénoïdes peuvent être distingués en médi" eaux et chirurgicaux.

I. Traitement médical. — Il ne rend que de très faibles •services.

' Localement, il peut agir sur la complication adénoTditeau -moyen des irrigations nasales antiseptiques chaudes qui (lé* sinfcctenl et décongestionnent. Ces irrigations, pratiquée^ habituellementà l'aide du siphon deWcber, ont leurs détracteurs. Bien que les employant, je dois reconnaître que, dans quelques circonstances rare?, je les aï vues provoquer» des

TUMEURS adénoïdes DU RH4liO-PH ARYNX é73

tympanites aîg'uës par le refoulement (dans les trQmpesile.^ aé" crétions infectieuses du cavum. Ainsi, quand je prévois que, du fait de la disposition cong^énitale des fosses nasales dit sujet, rirrigâtion aura de la difficulté à passer d'un côté k laatrc sans entrer dans les trompes, jy renonce, et je me contente de simples injections avec une poire» lancées d'avant en arrière et déterminant moins de pression dans l-àrriérecavitédes fosses nasales. On peut aussi employer certains petits appareils spéciaux tels que le vase do Fraenkel pour bain nasal (fig. 206).

Quelques spécialistes font la désinfection sèche, en lançant dans le cavum', par les narines ou par la bouche, des poudres d aristol ou d'iodol. C'est ainsi qu'abaissent les attouchements à la résorcine (résorcine, 10 g'rammes ; eau distillée, iO grammes), préconisés par Marage. Sous leur action, les adénoîdites se dissipent, mais je n'ai jamais obtenu par ce moyen la rétrocession complète de la tumeur.

Le traitement médical comprend encore des moyens généraux qui sont surtout utiles pour parfaire le rétablissement complet de l'enfant après qu'il a subi l'ablation chirurgicale de ses végétations. Je mentionnerai surtout l'huile de foie de: morue et le sirop iodotannique puisque les adénoïdiènssont bien souvent des scrofuleux. Les eaux du Mont-Ddrc, de Cautercts, de Salies-dc-Béarn rendent service en l'espèce, moins cependant qu'une saison au bord de la mer (Ladreit de Lacharrière et Castex) (1).

IL Traitement chuiurgigal. — Dans la majorité des cas, les adénoïdiens doivent le subir. C'est à l'opération qu'aboutissent presque fatalement les malades pour lesquels on a essayé de la temporisation. Comme il s'agit en définitive d'une intervention simple, peu dangereuse et en général, efficace, on est autorisé à la recommander.

Souvent, quand on propose l'opération, les parents objectent qu'il y a peut-6trc danger à endormir Tenfant, qu'ils

(i) Ladreit de Laciiarrièiie et Castex, Traitement marin dans les affcclions du larynx, du nez et des oreilles (Congrès U^ Boniogne-tur-Mer, i895j. ' • *

Castcx. — Mal. du Larvnx. 3« ûJit. 43

ODt entendu parler d'hémorragie mortelle et que d'ailleurs la croissance naturelle arrangera peut-être les choses. Il faut répondre qu'avec le bromure d'élhyle dont la narcose est superficielle et courte, les dangers sont très considérablement réduits, que Thémorragie n'est pas à craindre quand on a préparé le champ opératoire avec les irrigations antiseptiques chaudes, et qu'enfin c'est précisément la croissance qui est arrêtée par la présence des tumeurs adénoïdes. On insistera particulièrement sur le danger des complications, en expliquant que ce n^estpas l'opération qui est dangereuse, mais bien la maladie.

1° Indication». — A quel âge est-il mieux d'opérer les enfants? A partir de l'âge de deux ans en général. Plus tôt ils peuvent ne pas très bien supporter l'agression opératoire , plus tard, les malformations faciales qui résultent des adénoïdes ne sont pas réductibles. Il y a pourtant des nourrissons qu'il faut débarrasser de leurs adénoïdes lorsqu'ils ne peuvent pas fermer la bouche pour téter ; en ces cas, on les opère avec la pince coupante de Lœwenberg, sans narcose.

Il est quelques cas où l'indication est difficile à préciser et nous comprenons bien les divergences que L'on voit se produire entre médecins. Le volume même des adénoïdes peut prêter à discussion ; tous les index qui pratiquent le toucher naso-pharyngien d'un adénoïdien n'en rapportent pas une impression identique. Le même chirurgien peut trouver les végétations plus saillantes une fois que l'autre. Mais la saillie de la tumeur n'est pas la considération majeure d'après laquelle on doive se décider.

L'opération peut être nécessaire : 1® dans les cas d'otorrhées rebelles qui menacent des plus graves complications ; 2o lorsque l'enfant subit un arrêt de développement (déformations du massif facial, de la colonne vertébrale, du thorax) ; Z'^ si des réflexes se montrent (céphalagie, stridulisme laryngien, énurésic nocturne, etc.); 4^ quand le travail cérébral est difficile à l'enfant et quand il a de la peine à suivre ses camarades de classe (aprosexic) ; 5" enHn quand tous les autres moyens, appliqués avec persévérance, n'auront pas assuré de résultat.

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PH AR YNX 675

L'opération est simplement utile, et alors discutable, si : i^ des végétations, même peu développées, entretiennent dans le naso«pharjnx une infection menaçant les trompes et les voies dig'estives ; ^^ si elles coexistent avec de grosses amygdales qu'il faut enlever ; autant vaut alors, puisqu'on anesihésie Tenfant, cureter le naso-pharynx ; 3* la persis* tance de tumeurs adénoïdes, volumineuses, passé Tâge de vingt ans, doit faire craindre leur transformation maligne à un âge plus avancé. Coradi a signalé cette complication possible et j'ai vu mourir d'un épithéliomadu naso-pharynx une femme d'une cinquantaine d'années, dont la tumeur avait pris manifestement naissance sur les adénoïdes restées très visibles. Son observation est rapportée parMonbouyran (1).

2* Contre-indications, — Il en est de définitives et de provisoires qui commandent seulement de surseoir à l'opération.

Dans les premières, se rangent : i^ Thémophilie bien avérée du sujet ; 2° la constatation d'une affection cardiaque. Encore faut-il qu'elle soit grave. Il m'est arrivé d'opérer, sous le bromure d'élhyle, un jeune garçon de dix ans, atteint d'insuffisance mitrale très nette ; l'opération a été des plus simples pendant et après ; 3^ les anomalies artérielles signalées par Moure ne constituent pas une contre-indication formelle.

Comme contre-indications provisoires, je signalerai : la coexistence d'une épidémie (rougeole, diphtérie), d'une adénoïdite, d'un catarrhe bronchique. On surseoira à l'opération si la femme était à la veille ou au moment de ses règles. Sans cette réserve, on risquerait des hémorragies opératoires.

3<> Traitement préopératoire, — 11 consiste dans les divers moyens de désinfection que nous avons signalés déjà en parlant du traitement médical. Les uns préfèrent utiliser les attouchements à la vaseline iodoforméc, d'autres les applica* lions do résorcine. Pour ma part, je fais pratiquer matin et soir, pendant les huit jours précédents, une irrigation nasale chaude, peu prolongée, soit à l'eau boriquée (30 p. 4000),

(i) MoNBOUYRAN, Lcs tuiTicurs maligDCs du naso-pharyDX. Thèse de Parier, 1895.

soi! à l'eau naphtoléc(0 gr. 20 p. 1000). Je n'ai pas eu jusqu'à présent d'hémorragie posl-opératoire et je crois pouvoir l'atlribucr à la décon^cslion que les irrif^alions chaudes assurcnl dans la masse des adénoïdes;

4" Imensibilisation. — Il n'est pas impossible d'opérer sans insejisibilisatioD, surtout si on enlève la tumeur avec U pince coupante, moins douloui-euse que la curette. La cocaVnisalion atténue en partie les douleurs de l'intervention, mais le mojen de choix me paraît élre, comme à beaucoup de rhinologistes, l'emploi du bromure d'éthvle, que Schmidt (de Francfort) a recommandé pour cette opération et que Calmettes a contribué ii vulgariser dans notre spécialité. En l'espèce, le chloroformé lui est inférieur, bien qu'immobili-

Kig. 206. — Musqué pour donner le bromure d'élhyle.

fiant mieux le malade, parce que la narcose se produit plus lentement et de mémo le réveil, parce que la journée qui suit est plus pénible pour l'opéré (vomissements, etc.), parce qu'enfin l'adénoVdicn doit être opéré la tête dressée, attitude qui n'est pas sans danger de svncopc avec la chloroformisation. Le bromure d'éthvle {Hg. 206) upit moins profondément sur l'organisme, son effet est plus fugace, il ne menace pas le cœur, comme on le verra d'après les c.vpériences personnelles que je relaie ici. Tels sont les motifs de la préférence qucla plupart des rhînologlstes lui accordent aujourd'hui.

Le bromure d'éthvle est d'une (elle utilité que nous avons voulu constater par nous-méme les principaux traits de son action phvsïotogiquo. Les spécialistes ne l'emploient gêné-

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PH ARYNX 677

ralcment qu*à petites closes (15 grammes ou âO grammes environ) et s'empressent d'opérer dès que le sommeil com-* mcncc. Mais s'il devient nécessaire de pousser plus loin là bromuration, ne fait-on pas courir des dang>ers au malade? N'y a-t-il pas au delà du premier sommeil des phases périlleuses dont il faut ne pas approcher ?

Pour dég-a/i^er ces inconnues, nous avons soumis des animaux d l'action prolongée du bromure d'élhyle et noté les particularités de l'expérience, surtout en surveillant la circulation et la respiration.

Nous avons pu instituer ces recherches dans le laboratoire du P' Ch. Richet, à la Faculté. Quelques-unes ont été conduites par le Dr Gley, professeur agrég'é.

Nous ne pouvons reproduire ici les détails de ces expériences (i), nous nous bornons à donner les tracés caractéristiques pris sur les animaux en expérience (fig. 207, 208 et 209).

Ainsi nous voyons que :

i* On peut administrer de fortes proportions de bromure d'éthyle sans déterminer la mort ;

2^ La dilatation pupillaire et la contracture des muscles masticateurs se montrent hâtivement ;

3® La respiration se ralentit au début, puis s'accélère au milieu et devient entin irrég-ulière, si on pousse très loin la dose. On ne constate pas de spasmes glottiques (2) ;

4* Vers la phase moyenne de l'anesthésie, toute contracture musculaire cède, le cœur a quelques irrégularités très lég'ères ;

5* Si on suspend les inhalations, quelques contractures, notamment celles des muscles masséters, disparaissent ;

6" Le bromure d'éthyle exerce après un certain temps une excitation g'iandulaire très vive. Il y a sudation abondante, ptyalisme et larmoiement. Les expérimentateurs ressentent eux-mêmes cette action sur leurs conjonctives.

(i) Bulletin médical, 4 et 7 mars 1894.

(2) CependaDt chez les tout jeunes enfants le spasme glotlique apparaît quelquefois dans la bromuration.

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TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PH AR VMX 679

Les Anglais opèrent les adénoTdiens avec le protoxyde

d'azole et les Américuins avec l'éther.

Divers auteurs parmi lesquels Malherbe, Rudoff, préfèrent

opérer dans la position de Rose, la télé pendante.

l'iff- 308. — 3* phase de l'adminisirsiion du bromure d'éthyle. — S, secondes ; R, pneumog^raphe de Marejr; Sphgj/,, sphygmoscope sur la carotide gauche.

Fig. S09. — 3" phasa de l'adminislration du bromure d'éthyle, S, secondes ; — R, pneumograpbe de Marey-

S> Inalrumenlalion. — L'insensibilisation assurée, on peut opérer avec divers instruments. Les plus connus sont :

i» Ls pince coupante de Lœwenberg (6g. 212), que l'on introduit derrière le voîlc du palais pour prendre les végétations. Elle a l'inconvénient de mordre parfois trop profondément, surtout si la vuAtc du cavum présente une saillie

eSO MALADIES DU NEZ

aiitéro- postérieure, ce qui n'est point rare. L'opération :

Fig. 211. — Fig. 212.— Pince de Lœwenbcrg,

(.ourenu de Curelle à pour végêlEilions adénoïdes.

. Morilz adénoïdes , ' Sehmidl. Lermojcz.

radicttlemenl qu'avec la curelle, qui peut aller

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PHARYNX 681

.visiter les coins cl recoins du cavum, sans entrei* dans la muqueuse saine.

2^ Les Ongles rhélalliquea, dont quelques spécialistes recommandent encore l'emploi. On a été jusqu'à opérer avec Tong^le de l'index laissé d'une certaine longueur.

3* La curette électrique, que Chatellier a proposée en vue de prévenir les hémorragies consécutives.

4^ Chiari et Zaufal, en Allemagne, ont recours à la voie nasale. Chîari opère avec un serre-nœud introduit à travers les narines.

5* Le couteau annulaire de Schmidt, qui est le plus généralement adopté.

Nous employons habituellement le couteau annulaire de Moritz Schmidt(de Francfort) (fig. 210), que nous avons toujours trouvé approprié pour cureter complètement un nasopharynx.

Fig. 213. ~ Curette de Hartmann.

Si les végétations sont plus particulièrement implantées à lavodte, nous pratiquons un curetage transversal' au moyen de la curette de Hartmann (fig. 213), qui tranche de droite à gauche et vice versa.

Nous abandonnons le modèle de couteaux de Schmidt, & anneau large, parce qu'il est plus difficile de les manoeuvrer dans le naao*pharynx et parce qu'ils suivent moins exactement les diverses courbures de cette cavité.

Un bon modèle d'instrument est celui du D' Lermoyez (fig. 211). II a fait construire aussi des curettes rectangulaires qui conviennent aux cavums larges et plats (fig. 214).

Nous pratiquons, avant l'opération, une douche nasale prolongée avec l'eau résorcinéc à i. p. 100.

Il est prudent, avant d'opérer, de prévenir l'entourage qu'on ne lui montrera peut- être pas les tumeurs adénoTdes dont on lui.a parlé, soit parce que Tenfant les avalera, soit parce qu'elles viendront en raclures menues mélangées au sang. Assez souvent, en effet, elles sont comme broyies. On rie les voit pas, mais le résultat opératpire n*en est pas moins sensible.

6* Technique. — On doit être bien éclairé quand on fait franchir Tisthmé du gosier par l'anneau tranchant, car du premier placement de l'instrument résulte .la réussite ou la non-réussite de l'opération. Si donc, pour une circonstance

Kig. 214. — AdcDolomes rectangulaires (Lermoyez).

ou une autre, le jour était insuffisant, il faudrait mettre une bonne lumière prèsdu malade et l'opérer, réflecteur au front.

Oh peut placer l'enfant dans deux attitudes, soit debout entre les jambes d'un aide qui croise les pieds devant les jambes du malade, tient ses petites mains réunies dans sa main gauche et dispose son avant-bras droit autour du front de Tcnfant, de sorte que celui-ci est bien immobilisé. Malgré l'anesthésie, celte attitude est acceptable parce que le bromure d'éthyle semble sans action marquée sur le cœur; on le verra sur les graphiques que nous plaçons aux pages 678 et 679.

Le bromure d'éthyle, qui doit être incolore et franc d'odeur^ a le grand. avantage d'endormir promptement le malade et

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PHARVNX 683

de le laisser se réveiller de même. Avec 12 ou iS grammes «nviron, on assure l'iasensibilisation. Voici comment nous l'administrons.

On a soin d'enduire de vaseline le Dez, la bouche, le nieoton du malade, de façoD à le préserver des brdlures possibles

¥\g. 315. — Cureltage pour végétBliona adénoïdes.

qui résulteraient du conlacl de la compresse, surtout s'il y a «g-îtation.

Sur une compresse, on verse d'emblée une boaho quontité de bromure et on applique cette compresse sur le nez et la -bouche du malade, en l'invitant k faire des inspirations profondes.

Cette pratique a l'avantai^c d'habilucr uo peu h l'odeur de

mi MALADIES DU NEZ

ranesthësique et d'empêcher la suffocation'; après huit à dix secondes, on verse largement sur toute la compresse, en passant la main gauche dessous, de 8 à 12 grammes de bromure et Ton applique alors celle-ci en cornetj en mettant la main droite dessus, de façon à empêcher le plus possible Tévapôration. Le petit masque de flanelle est aussi très bon pour administrer le bromure d'éthyle. Au bout de trente secondes en moyenne, et sans qu'il soit nécessaire de recourir à une nouvelle quantité de liquide, on sent avec la main qui maintient la compresse une évaporation froide en même temps qu'on entend le malade ronfler. Si Ton soulève alors un des bras du malade, on voit qu'il retombe inerte, dans la résolution musculaire. On enlève la compresse et on peut opérer.

Quelques malades ne présentent aucune agitation ; d*autreSy et c'est la majorité, se débattent assez violemment quand on applique la compresse pour la deuxième fois, ce qui rend 'nécessaire la présence de deux ou trois aides.

La contracture semble débuter par les masséters, et elle est plus ou moins marquée, mais elle ne tarde pas à disparaître dans toute la partie supérieure du corps et persiste, au contraire, plus longtemps dans les membres pelviens.

Dès que Tancsthésie est assurée, l'assistant principal prend entre ses deux mains la télé de l'enfantet la présente à l'opérateur sous le meilleur éclairage possible. Celui-ci, maintenant la bouche ouverte avec l'abaisse-langue de Trousseau qu'il tient de la main gauche, ou avec celui de Fraenkel qui tient moins de place, insinue la curette de Schmidt derrière le voile du palais (fig. 215 et 216). Puis il abaisse le plus possible sa main droite, afin d aller trancher les adénoïdes qui pourraient être placées à la partie Ici plus antérieure de la voûte pharyngienne, près du bord postérieur du vomer. A quatre ou cinq reprises, sa main s'abaisse et se relève pour que le tranchant de l'instrument, se déplaçant chaque fois, suive les di-^ verses parties de la surface haso-pharyngienne, à droite, àgauche, au milieu, en haut, en arrière. Le couteau de Schmidt et ses simifairês ne coupent que ce qui dépasse la surface naturelle du pharynx : nous en avons eu la preuve sur un .de nos opérés qui avait aussi de petites masses adénoïdes sur» la

TUMEURS ADÉHOtDCS DU R HINO-PHA RVNX 685

{jaro! postérieure visible du. pljarynx ; le couteau les avait tranchées, mais avait respecté lu muqueuse environnante. S'il est utile, ie chirurgien prend, pour terminer l'opiratioii, un couteau d'Hartmann ù tranchant transversal, qui lui permet de cureter exactement toute la vodte.du. pharvnx par des mouvements de droite à fj^auche. L'effort déployé par le chirurgien doit être assez j^rand pour que l'anneau Iran* chant atteigne exactement l'implanlatiou des adénoïdes.

L'assistant qui tient la tfite sent rébranlcmcnt spécial qui se transmet, de la curette à ses mains, à travers les parois crâniennes. A mesure que le chirurgien abrase les végétations, il voit ces petites masses tomber dans le pharvnx. Quelquesunes entrent dans l'u-sophage où elles sont dégluties, d'autres

vont dans les fosses nasales pour être ensuite expulsées d'aiv riëre en avant, quand Tenfant peut se moucher ou quand on refait Tinjection après Topération. Quelques-unes cependant sortent par la bouche, plus ou moins cachées dans le sang^ qui s*écoule.

Dés que le cureltage commence, il doit être vivement mené et durer une quinzaine de secondes, tout au plus. Un ruis* seau de sang* sort des deux narines ; on dirait de l'ouverture de quelque grosse veine, mais cet écoulement s*arréte aussitôt et, pour notre part, nous n'avons jamais eu à prendre des mesures particulières contre une hémorragie. L'accident est possible cependant si l'enfaut est hémophilique, s'il a été opôré dans une période où ses tumeurs étaient à l'état d'adénoïdites, si le curettage, mollement fait, n'a pas été jusqu'à l'implantation des tumeurs et s'il a seulement tranché les véj^l^étations adénoïdiennes dans la partie moyenne de leur longueur. Une douche nasale boriquée, très chaude, est indiquée dans cet accident.

On est quelquefois bien gêné lorsque l'enfant se réveille et referme sa bouche^ car Tinstrument serré par les dents ne peut manœuvrer. Quand on le retire, il faut éviter que la langue ou la luette viennent s'insinuer dans sa fenêtre tranchante.

L'anesthésie au bromure d'éthj^le dure au moins deux minutes. II nous est arrivé de revenir par deux ou trois fois sur un curettage qui nous semblait insuffisant et le malade ne sentait pas plus à la troisième fois qu'à la première.

Quand l'opération est terminée, les aides doivent redoubler d'attention pour maintenir solidement le petit opéré, car c*est le moment où, moins sidéré par Tanesthésique, il se débat quelquefois violemment. On peut dire de cette opération comme de la trachéotomie, qu'elle est éclaboussante.

Dès que l'opéré revient à lui, ce qui a lieu en quinze ou vingt secondes, il faut procéder à de nouvelles injections nasales avec la solution phéniquée ai p. iOO. Mais tout d'abord on le fait se moucher fortement pour désencombrer ses fosses nasales du mélange de caillots et de fragments adénoïdiens qui V sont arrêtés. L'injection passe alors aisément d'un côté

TUMEURS ADÉNOÏDES DU RHINO-PH ARYNX 687

àTautre. Puis on couche à nouveau Topéré, laissant à sa portée une serviette dans laquelle il puisse cracher ou se moucher.

Il n'a rien senti pendant l'opération, mais si après on le questionne sur ses sensations, il répondra tantôt qu'il n'éprouve rien de particulier, tantôt qu'il ressent une douleur cuisante dans l'arrière-nez, une chaleur dans les oreilles. Puis une envie de dormir l'envahit qu'il faut respecter.

Malherbe et quelques autres spécialistes conseillent la position de Rose pour toutes les interventions portant sur les voies aériennes supérieures (végétations adénoïdes, hypertrophie des amygdales, polypes, etc.). Voici en quoi elle consiste : Le malade, couché dans le décubitus dorsal, est endormi au chlorure d'éthyle ; quand il est dans la résolution, on l'attire rapidement à l'extrémité de la table, de façon que, les épaules reposant sur le bord, la tête pende dans l'extension forcée^ où elle est immobilisée par les mains d'un aide.

Cette position éviterait la chute de fragments de tumeurs et de sang dans la trachée et l'œsophage ; elle mettrait ainsi à l'abri des vomissements et des dangers d'asphyxie (i).

7^ Complications opératoires. — On ne saurait nier que l'ablation des adénoïdes comporte des risques. Huit cas de mort ont été publiés. Il y a eu des enfoncements de l'apo*! physe basilaire, des convulsions. Sandfort, Collier, Lennox Browne ont cité de ces cas ; je ne pense pas qu'on puisse incriminer particulièrement le bromure d'éthyle ; je ne l'ai jamais vu produire des. accidents, et j'ai pu, dans les expé* riences de laboratoire faites en collaboration avec le D' Glev, professeur agrégé à la Faculté, donner jusqu'à 150 grammes de bromure d'éthyle à un chien de taille moyenne sans pro-» duire la mort.

J'ai pourtant observé chez un enfant une syncope grave après l'administration d'une dizaine de grammes du narcotique. Il fallut arrêter l'opération. La perte de connaissance ne dura pas plus de cinq minutes.

Je signalerai les tentatives faites en ce moment pour subs-t lituer au bromure le chlorure d'éthyle.

(1) Malhbrde, Bulletin Médical, 1903, q* 1.

Les h^morrag^ics sont plus à craindre, surloul si Ton songe que le- simple toucher a pu déterminer une hémorragie mortelle chez un hémophilique (Bryson-Delavan).

Chez un enfaiit hémophile, la bromuration produisit dans Tarri ère-bouche une hypersécrétion subite de mucosités sanguinolentes, asphyxiant Tenfant et nous empêchant de poursuivre l'opération.

Schmiegelow a publié un cas de mort opératoire résultant de circonstances particulières. Une fîlietle de 12 ans est conduile à l'hôpital Frédéric, de Copenhague^ Elle a de nombreuses masses ganglionnaires- de chaque côté du cou. Le chirurgien donne trois ou quatre coups de curette à-dreite; une hémorragie profuse inonde le champ opératoire et malgré tous les efforts de Topérateur, renfant succombe en quelques instants. A l'autopsie, on vit que la carotide interne présentait un éclatement a son entrée dans le crâne ; sans

doute elle avait été serrée entre les ganglions et la curette, sans doute aussi les parois du vaisseau étaient altérées.

On a signalé 4 autres cas d'hémorragie mortelle dont un enfant leucémique.

Les complications que j'ai observées personnellement sont les suivantes :

Chez une fillette de neuf ans, une excitation cérébrale, qui s'est prolongée pendant une huitaine environ. Elle n'y présentait pas de dispositions. Nous avons cru devoir incriminer le bromure, moins épuré sans doute.

Guyot nous a dit avoir- observé au contraire un cas de collapsus général post-opéra toi ro qui s'est également prolongé pendant une huitaine.

Immédiatement après l'opération, nous avons presque toujours noté des sueurs profuses, principalement sur la figure.

Il se produit parfois après l'ablation des végétations adénoïdes ou des amygdales un rash post-opératoire caractérisé par une éruption (papules, roséole, crythèmc) dont. le siège le plus fréquent est le cou, la poitrine ou l'abdomen (1),

(1) Wyall Wingrave, Journal of Lanjngology, lihinology and Otology, octobre 1901..

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PHARYNX 689

Quelques opérés exhalent, dans les quarante- huit-heures qui suivent, une haleine écœjirante, alliacée, due à Télimination du bromure d'éthyle.

Si les douches nasales ne sont pas faites scrupuleusement, le thermomètre peut indiquer une augmentation de la tem* pérature. Nous avons vu une petite fille arriver jusqu'à 39<>,2. En ce cas, le chirurgien doit se charger lui-même des injections, malgré les résistances de Tenfant. Il verra de la sorte la température redescendre à la normale, en moins de vingt-quatre heures.

Une fois, la désinfection ayant été insuffisante, j'ai vu débuter un adéno-phlegmon cervical qui s'est terminé sans suppuration.

Des torticolis transitoires ne sont point rares. A. Brocaa vu une angine tuberculeuse évoluer après une ablation d'adénoïdes. Lermoyez a observé une méningite tuberculeuse post-opératoire.

Nous n'avons guère à enregistrer de récidives. Nous croyons devoir attribuer cette rareté à l'emploi de la curette tranchante. Un de nos opérés, qui, pendant les six mois précédents, avait été traité chez un de nos confrères par les pinces, à plusieurs reprises, nous disait bien qu*il éprouvait un soulagement momentané, mais qu'il ne s'était trouvé guéri qu'après le curettage.

Nous pensons, en somme, que l'opération agit favorablement, moins encore parce qu'elle enlève des tumeurs encombrantes pour la respiration que parce qu'elle désinfecte le naso-pharynx. En effet, entre ces végétations, même petites, les mucosités nasales s'étaient accumulées et se putréfiaient, l'enfant en déglutissait une partie. L'instrument tranchant a emporté tous les reccssus, l'injection lave largement le cavum assaini et nous voyons comme conséquence l'enfant reprendre son mouvement de croissance un instant arrêté. Pour ces considérations, le curettage du naso-pharynx nous semble aussi bien indiqué par des végétations peu développées que par des tumeurs adcnoïdiennes volumineuses.

S^ Soins post'Opévatoires, — L'injection post opératoire Castex. — Mal. du LaryRx. 3* édit. 44

terminée, nous avons l'habitude de mettre des petits tampons de ouate dans les deux oreilles*

On doit pratiquer six injections nasales Loriquées chaque jour pendant la semaine qui suit Topéiation, et trois seulement pendant la deuxième semaine* Après quoi, tout est terminé.

Le régime à suivre est des plus simples. Séjour à la chambre pendant cinq à six jours ; éviter les aliments solides dans les premiers jours.

^ 9^ Résultats de l'opération, — Les résultats obtenus par l'intervention chirurgicale &ont des plus importants. Déjà Lambron, Robert et autres avaient montré la fâcheuse influence des grosses amjgdales buccales sur le développement des enfants et Tessor de la croissance après Tamjgdalotomie. Or, il faut encore renchérir sur les conclusions de ces observateurs quand il s'agit de Tam^gdalc pharyngienne (de Luschka) hypertrophiée, c'est-à-dire des végétations adénoïdes. Les chifiPres que nous produirons un peu plus loin le montreront avec évidence.

Parfois, dès les premiers huit jours qui suivent l'opération, les parents constatent l'atténuation, sinon la cessation des troubles qui les inquiétaient surtout. L'enfant ne ronfle plus la nuit; on le trouve dormant la bouche fermée, etc. Mais en général, il faut plusieurs semaines pour que le résultat complet soit acquis. AIois il n'est plus douteux que l'enfant soit notablement amélioié; avec une respiration nasale plus facile, on constate un mouvement actif de croissance. L'opéré mange mieux, commence à tenir sa bouche fermée, il prend des couleurs. Son intelligence devient plus active et ses maîtres constatent que, plus attentif aux leçons, leur élève apprend et retient mieux. L'ouïe s'améliore, le thorax et le rachis, qui tendaient à se déformer, reviennent vers le type normal. Les résultats que nous venons d'indiquer se trouvent consignés dans quelques-unes des lettres que nous avons reçues des parents à l'occasion de l'enquête que nous avons faite. Ils nous ont encore été fournis par nos constatations personnelles ou par des conversations avec le père ou la mère, alors môme que, pour nous mettre en garde

TUMEURS adénoïdes DU RHINO-PH ARYNX 691

contre leur optimisme possible, nous avions l'air de révoquer en doute leurs assertions.

A dire vrai, les résultats ne sont pas toujours aussi satis* faisants. 11 en est de cette opération comme des autres. Soit que l'intervention ait été mal faite, soit par toute autre cause latente, l'amélioration ne vient pas, les oreilles surtout semblent avoir échappé à Faction médicatrice et l'otorrhée continue. Cependant ces échecs sont la rare exception, surtout si, avant d'opérer, on s'assure que les adénoïdes seules sont en cause et qu'il ne s'ag'it pas de faux adénoîdiens.

Rares aussi sont les récidives. Nous les croyons d'ailleurs bien moins fréquentes après l'opération radicale du curettage qu'après l'usage des pinces coupantes, qui ne suivent pas de si près la surface du cavum.

Dans notre étude sur les tumeurs des adénoïdes, nous nous sommes notamment appliqué à ïacroissance post-opératoire. C'est un fait assez généralement accepté qu'après l'opération des adénoïdes, la croissance, un temps arrêtée, repart vivement. Qu'y avait-il de fondé dans'cctte idée? N'était-ce pas une illusion acceptée sans contrôle suffisant? Nos recherches montrent qu'il est loin d'en être ainsi. Cette croissance, dont nous avons voulu douter, nous l'avons />68ée et mesurée et les chifiFres obtenus sont pércmptoires.

On sait que la croissance se mesure principalement aux trois quantités suivantes : le poids, la taille ou hauteur, enfin le périmètre thoracique. Avant d'opérer nos malades, nous exigions des parents qu'ils nous remissent les poids, taille et tour de poitrine au niveau des seins, de leur enfant. Quand nous le pouvions, nous prenions nous-mêmes ces chiffres. Trois mois, six mois, neuf mois ou douze mois après, nous nous procurions les mensurations. Nous avons pu, de la sorte, dresser des tableaux de croissance dont nous donnerons le résumé.

Dans une enquête de cette sorte, il y a forcément beaucoup de déchet. Des opérés sont perdus de vue. D'autres envoient des chiffres incomplets ou vraiment inacceptables dans un sens ou dans l'autre, si bien qu*à notre grand regret nous ne pouvons donner une statistique intégrale ; mais comme elle

se compose d'un nombre assez important d'unités, et que, d'autre part, nous y faisons fig;urer des cas de résultats divers, nous pensons qu'elle mérite créance et nous ne craii^^nons pas qu'un plus K^rand nombre de faits vienne infirmer ses conclusions principales.

Pour nous, renseig-ner sur le degré de la croissance postopératoire, il fallait la comparer à la croissance normale. C'est ce que nous avons fait, en nous reportant à la table de Quételet pour les poids et taille, et à celle de Pagpliani pour le périmètre thoracique.

Pour arriver à tirer de tous nos chiffres une moyenne unique suffisamment exacte, voici comment nous avons procédé.

Sur la table de Quételet, nous avons relevé la quantité que garçons et filles gagnent annuellement en taille et poids (1). Elle varie, bien entendu, avec les âges et les sexes, et nous lavons considérée comme unité de croissance. Nous reportant ensuite à nos tableaux, nous avons regardé si nos divers opérés avaient ou non gagné cette unité et, quand ils l'avaient gagnée, si c'était une, deux, trois fois, etc. Nous avons pu, de la sorte, assigner à chacun un coefficient de croissance ci tous les coefficients, additionnés entre eux, puis divisés par le nombre de nos observations, nous ont donné le chiffre 2,57. Nous pensons donc pouvoir conclure :

En moyenne, un enfant opéré de tumeurs adénoïdes présente un mouvement de croissance plus que doublé et presque triplé.

Détail à noter : si, au lieu de faire la moyenne totale, nous la faisions pour chacun de nos tableaux, nous constations qu'elle est d'autant plus élevée qu'on la prend plus près de rinlervention chirurgicale ; ainsi :

3 mois apivs. ... . 4

(i) Paguani, Dicl. des se. anthropol., art. CnoissANCE. — La quantité annuelle en périmètre thoracique a clé prise sur la table de Pagliani.

TUMEURS adénoïdes DU R HINO-PH ARYNX 693

D*oii il faut conclure que le mouvement de croissance s*accuse surtout dans les semaines qui suivent Topération pour se ralentir après, ce qui est bien à Télo^e de l'opération.

Le traitement sera complété par Tablation des queues de cornet s* il en existe, la résection des éperons de la cloison, ou plus simplement par la g'alvanocautérisation des rhinites hjpertrophiques concomitantes.

Dans toutes les opérations relevant de la spécialité (végétations adénoïdes, hypertrophie des amyg-dales, déviations de la cloison, fibromes et sarcomes naso-pharjngiens, trachéotomies, laryngotomies partielles ou totales, laryngectomies, sinusites frontales et maxillaires), on peut utiliser la position dite de a Rose » du nom du chirurgien allemand qui Ta ima* ginée. Voici comment Rose a expliqué son procédé au congrès des chirurgiens allemands en avril 1874. Le patient, dit-il, est étendu horizontalement. Sa tête repose au début de ropération sur un coussin que Ton enlève dès que la narcose est terminée. A ce moment le malade est soulevé, puis replacé sur la table d'opération de façon que la tète pende contre Textrémité capitonnée de cette table. La léte qui est alors perpendiculaire au corps étendu sur la table est maintenue des deux côtés par un aide (1).

Le seul inconvénient de cette méthode résidait dans l'impossibilité à peu près absolue de maintenir la tête du malade immobile; aussi des modifications nombreuses ont-elles été apportées à la méthode de Rose par les chirurgiens, notamment par Richelot et Morestin.

Un dernier perfectionnement a été récemment apporté par Malherbe ; il consiste dans l'adaptation à une table quelconque d'un appuie-téte permettant de maintenir immobile la tête du patient. Cet appareil se compose d'une têtière formée par deux larges demi-cercles ayant la forme d'une tête et constituant un véritable casque. Une crémaillère recourbée est disposée latéralement et sous le casque pour lui permettre de prendre toutes les inclinaisons nécessaires. Le casque est recouvert de caoutchouc et bordé d'un tube également en

(i) Areh. de clin, chirurgicale, 1874.

■ ALADIES OU KEZ

caoutchouc, qui, vide d'air quand la lêlo do l'opéré esl placée dans le casque, est gonflé à l'aide d'une poire {tig. 217).

La lâte est ainsi comprimée exactement cl tout n est rendu impossible (I)

Fi;. 317. — Appuic-tèle Sautier.

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