I. - OTITES MOYENNES AIGUËS

On peut étudier sous ce titre gpénéral diverses modalités de la tympanite à marche ai|(;-u6. Ce sont :

1^ Le catarrhe, caractérisé par une simple hypersécrétion, sans symptômes g'énéraux ;

2<» UotUc moyenne aiguë simple, sans suppuration, mais avec retentissement sur Tétat général ;

3^ L'otite moyenne aiguë suppurée, s*accusant aussi par des troubles g'énéraux.

Ëtiologie. — Le catarrhe simple se rencontre principalement chez les enfants, notamment chez les nouvcaurnés, qui, n'expectorant pas, ont leurs trompes plus menacées par les infections. Le décubitus dorsal laisse en contact avec les pavillons tubaires les mucosités contaminantes du rhino* pharynx. Le bouchon g-élatineux, qui remplit la caisse chez le fœtus et persiste en partie chez le nouveau-né, peut être considéré comme un milieu favorable à la pullulation microbienne (Nelter).

L'hérédité peut accuser son influence, puisque Hubert Valleroux (i) et Trôltsch ont vu, dans certaines familles, les divers enfants atteints de catarrhes tympaniques identiques. Les sujets scrofuleux y sont spécialement exposés.

(1) Hubert Valleroux, Mémoire sur le catarrhe de roreîUe moyeanc et sur la surdité qui en est la suite. Paris, 1845.

Après ces conditions prédisposantes, viennent les influences occasionnelles, comme les refroidissements portant sur l'oreille ou sur le corps entier. Aussi les catarrhes de Toreille moyenne sont-ils particulièrement observés au printemps et à l'automne. L'influenza agit très activement ici, de même q^ue la roug'eole et les autres fièvres éruptivcs. Habituellement un catarrhe naso-pharjngien a précédé. Il résulte des travaux de Wreden, Baréty et Renaut, que très souvent l'otite des nouveau-nés s'accompagne d'affections pulmonaires graves. Wreden a vu que sur cinquante-deux nouveau-nés morts d'infections thoraciques, tous avaient en même temps de l'otite moyenne.

Les causes de ces otites aiguës simples ou suppurécs sont un peu différentes.

Même pendant la vie intra-utérine, l'oreille moyenne peut s'infecter, si le liquide amniotique ou le contenu de l'estomac venant à refluer pénètrent dans la trompe d'Eustache (Wendt). L'emploi des douches nasales, au moyen du siphon de Weber, est parfois la cause de suppurations tympaniques, si l'ou n'a pas la précaution de lancer l'injection dans la moins perméable des deux fosses nasales ; si, en un mot, la douche est donnée dans des conditions défectueuses. La trompe se laisse surtout forcer par les liquides quand on les renifle. Le tamponnement des fosses nasales constitue, par son tampon postérieur, une menace d'otite suppurée (Hartmann, Gellé).

Les ruptures de la membrane tympanique, qu'elles se produisent de dedans en dehors (insufflations d'air avec la poire de Politzer, effort brusque en se mouchant ou en toussant), ou de dehors on dedans (explosions d'armes à feu, de dynamite, violent soufflet reçu sur l'oreille, aspirations ou refoulements trop brusques avec le masseur du tympan), exposent la caisse à Tinfcction venue du dehors.

La tympanitc aiguë s'observe encore dans les tentatives maladroites pour l'extraction de corps étrangers, si surtout ces manœuvres sont employées sans précautions antiseptiques. Les brûlures profondes agissent de même. Dans les méningites, l'infection peut se propager à travers la suture pétroécaillcuse (Klebs, Moos).

Divers états g'énéraux graves figurent dans cette étiologie : rougeole, scarlatine, variole, fièvre typhoïde, diphtérie, influenza, coqueluche, tuberculose. C'est notamment la scarla-^ tiue qui rend fréquentes et graves les tympanites. Buckhardt- Mérian mentionne que, dans une épidémie, la proportion des otites moyennes fut d'une sur trois cas.

Signalons ' enfin le rôle de quelques états pathologiques des centres nerveux ou des nerfs trijumeau, glosso-pharyngien, qui amènent des troubles trophiques souvent corn* pliqués d'inflammations aiguCs.

Anaiomie pathologique. — C'est ici qu'il convient de rapfteler cette juste remarque de Toynbee, que la muqueuse de la caisse réagit plutôt comme une membrane séreuse, dont elle se rapproche du reste par ses caractères histologiques.

Dans le catarrhe, il existe une quantité variable d*un liquide séro-muqueux floconneux, parfois teinté de sang, qui peut être suffisamment abondant pour emplir la caisse et la trompe d'Ëustachc. La muqueuse est congestionnée, tuméfiée. Cette congestion peut être assez intense pour que la muqueuse semble recouverte d'une couche de sang de teinte sombre (Toynbee). L'épi thélium, desquamé par places, s'est mélangé au secretum tubo-tympanique. Dans le chorion muqueux, vaisseaux sanguins et lymphatiques sont dilatés ; ceux-ci présentent même des cavités kystiques, que Politzer considère comme étant de nouvelle formation. La membrane du tympan est peu modifiée, parce que les altérations ne portent que sur sa couche interne muqueuse ; aussi le manche du marteau, le triangle lumineux ont-ils leur aspect habituel et la translucidité de la membrane persiste-t-cUc.

Les recherches bactériologiques de Zaufal, von Besser^ Netter, Moos, Kantack, Martha ont révélé dans les produits sécrétés des microbes variés, pathogènes ou non. Les principaux sont : le staphylocoque pyogènedoré, le streptocoque, le bacille de la pneumonie de Friedlaendcr. Kantack y si-r gnale les Slaphylococcus pyogenes albus^ cereus albiis, les bacilles saprogènes de Rosenbach. Les plus virulents d'entre ces microbes ne le sont que peu en somme. Quelques-uns se trouvent, même à l'état normal, dans les cavités buccale, na-

sale et pharyngpée, sans y être pathoi;|pèaes ; mais qu'une circonstance adjuvante intervienne (coup de froid, rougeole, scarlatine) et des accidents graves se déclarent.

D après les recherches plus récentes de Funke (1), on trouve par ordre de fréquence : le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque blanc ou doré et le bacille de Friedlandcr. On y rencontre encore le bacille de la grippe et celui de la diphtérie. Les cas à streptocoques sont les plus graves et durent plus longtemps que ceux à pneumocoques.

Dans V otite, les lésions sont plus accentuées. La muqueuse n'est pas seulement atteinte dans ses couches ^superficielles, mais bleu dans toute son épaisseur où Ton peut trouver de rinfiltration purulente et quelques ecchymoses. L'épithélium est tuméfié et détaché par places. Le chorion muqueux est épaissi et ramolli. L'ensemble de la muqueuse se détache assez facilement de l'os sous-jacent qui peut participer plus ou moins au processus inflammatoire (otite périostique). Wreden Ta trouvée transformée en putrilage gangreneux (tympanite gangireneuse), (Jette complication se rencontre surtout chez les enfants qui ont succombé à la variole ou à la rougeole. Gradénigo estime qu'il ne s'agit laque d'une modification poBt morlcn. L'inflammation a des sièges de prédilection ; c^cst surtout à la voûte {tegmen tgmpani)^ à la paroi interne, près des fenêtres. Les cellules mastoïdiennes voisines et la paroi supéro-postéricurc du conduit auditif sont toujours atteintes quelque peu.

Chez le nouveau-né, la masse embryonnaire qui emplit normalement la caisse se trouve mélangée de muco-pus sanguinolent. L'ensemble adhère si fortement à la muqueuse qu'il est impossible de l'en 1-c ver sans entratncr celle-ci par arrachement (Parrol, Barély etUenaut).

La membrane du tympan, épaissie et rouge, perd sa transparence. Les osselets peuvent être luxés et éliminés avec la suppuration. Si l'étrier n'occupe plus la fenêtre ovale (pelvis ovalis), l'infection envahit le labyrinthe. Le même résultat est constaté si la membrane de la fenêtre ronde est ulcérée.

• (1) Amène, Medicine, 16 novembre 1901.

Triquct a vu celte complication dans un cas de fièvre typhoïde. Les muscles du marteau et de Tétrier sont atteints de myositc d'abord et plus tard de dëg'énérescence fibreuse* Celui de l'étrier est moins atteint, protégé qu'il est par sa gaine osseuse.

Quelques organes ou cavités voisines peuvent étre^ surtout chez les enfants, envahis par la suppuration (méninges et cerveau, canal de Fallope, golfe de la veine jugulaire, apophyse mastoTde, sinus latéral).

Chez les enfants morts de diphtérie, Moos a trouvé tantôt une tympanite simple, tantôt des labyrinthites avec lésions graves des nerfs auditifs, des vaisseaux sanguins, des espaces lymphatiques, du périoste et de Tos. Dans tous les cas, il y avait des streptocoques.

Le pus de la tympanite aiguë a des caractères divers. Il peut emplir complètement la caisse et la trompe. C'est du pus franc ou du muco-pus, du séro-pus, suivant les circons* tances. Dans l'otite des tuberculeux, il est crémeux et renferme des bacilles de Koch. Chez les malades atteints d'in» fluenza, le contenu de la caisse peut être sanguin (Delstanche, Reynier, Koosa, Matheson).

- Les bactéries trouvées dans ce pus ne diffèrent pas sensiblementde celles que nous avons signalées dans les catarrhes.

Rôhrer, ayant examiné le pus de 100 malades atteints de tympanites, a remarqué que dans le pus fétide il y a des bacilles, tandis qu'il n'en a pas trouvé dans le pus non fétide. Voici le résultat de ses examens :

Pus fétide.

Bacilh's , .

Cocci divers.

Pus non fétide.

Slaphyloooiiues. . 50 p. 100 Diploco(|uos ... 26 — Monocoques. . . 19 — Streptocoques . . 5 —

Symptômes. — Le malade éprouve dans l'oreille et dans la moitié correspondante de la tète une sensation de plénitude avec quelques accès de douleurs lancinantes. Ces douleurs augmentent quand le malade fait un effort, se mouche ou exécute simplement un mouvement de déglutition.

Castcx. — Mal. du Larvnx. 3« édit. 56

88i MALADIES DES OREILLES

Des bruits variés se produisent, quelquefois isoclirones aux battements du pouls et cessant par la compression de la carotide, parfois au contraire rappelant le mot djii et pouvant apparaître ou disparaître tour à tour. Le malade entend sa propre voix comme assourdie, mais elle résonne davantage dans l'oreille atteinte. Il se plaint que la marche retentit douloureusement dans son oreille. Parfois même il n*a plusla sensation de la résistance du sol. Tout travail intellectuel devient pénible, et si l'oblitération tubaire s'est produite brusquement, des vertiges peuvent intervenir. Enfin on peut coDsitatcr des névralgies du trijumeau affectant surtout la première branche, des troubles de la foncUon gustative limités à la moitié correspondante de la langue. Ces troubles s^expliqueiit bien par les. connexions nerveuses de la caisse,, notamment avec la corde du t^rmpan. Très rarement on voit le facial paralysé durant quelques jours.

La membrane tympanique est plus ou moins enfoncée vers la paroi labyrinthique, suivant le degré d'obstruction de la trompe. Elle est congestionnée, surtout au niveau du manche du marteau où les vaisseaux sont normalement plus abondants. Le promontoire s'accuse par un reflet clair et au-dessous une tache sombre indique la fenêtre ronde. SI la congestion de la membrane est très accentuée^ le manche du marteau est dissimule. Le triangle lumineux perd son éclat ou disparaît tout à fait. Quand les produits sécrétés sont en grande quantité, la membrane est rejetée on dehors et Ton peut voir une ligne de niveau dessinant une courbe à concavité supérieure. Si la cavité tympanique est remplie, la ligne de niveau disparaît et l'ensemble de la membrane prend une coloration d'un vert sale ou grisâtre.

Le liquide se déplace en avant ou en arrière, selon l'attitude que prend la tôte du sujet. Après l'insufflation d'air par Ift trompe, on peut voir des bulles se dessiner dans l'épaisseur de la couche liquide. Le naso-pharynx est également atteint de catarrhe et on voit, par la rhinoscopie postérieure^ des mucosités obstruer le pavillon tubaire.

Vient-on à interroger l'oreille avec le diapason-vertex, on remarque qu'il est mieux perçu de l'oreille la plus sourde^

OU (le la seule lourde, à moins qu*il n*existé préalablement une affection labvrinthîque du même côté qui annule Toreille interne. On peut encore, avec le diapason, constater Tobstruclion tubaire. On le fait vibrer sous les deux narines du sujet, en lui recommandant d'exécuter des mouvements de dég'lutiiion. A ce moment, le son est renforcé seulement dans la trompe libl^e ou dans la moins obstruée (Politzer). L'expérience de Rinne, qui consiste à mettre successivement le diapason devant le conduit auditif et sur Tapophyse mastoïde, est nég'ative, c'est-à-dire contraire aux conditions normales dans lesquelles le diapason est mieux entendu au méat auditif que sur la mastoïde. Le deg'réde surdité est très variable; en général Touïe n'est atteinte qu'en partie.

C'est alors qu'il faut faire des insufflations d'air dans les trompes pour apprécier leur état. Tout d'abord, malgré les insufflations, on ne perçoit aucun bruit, puis brusquement un craquement se produit non sans quelque douleur ; c'est la membrane tjm panique qui est projetée en dehors, tandis que l'air passant à travers la trompe fait entendre des râles muqueux. Si les produits sécrétés sont très abondants dans la trompe, on perçoit du gargouillement. La tonalité du son perçu donne quelque indication sur la consistance du liquide. £st-il aigu? on peut penser que les sécrétions sont très séreuses; est-il grave, au contraire? les sécrétions doivent être plus épaisses.

Après la douche d'air, la plupart des symptômes s'amendent, l'ouïe redevient bonne pour un temps.

Le catarrhe lubo-tympaniquc présente une durée variable selon les cas. Il disparaît après quelques jours, s'il s'agit d'une forme aiguC, et s'installe au contraire pour longtemps lorsqu'il coïncide avec un catarrhe chronique naso-pharyngien. Les variations saisonnières influent sur sa marche. C'est ainsi que les poussées sont plus marquées au printemps ou à l'automne.

L'otite moyenne aiguë s'accuse par un ensemble de symptômes plus marqués. Ce sont d'abord des douleurs lancinantes, comparées h des coups de marteau, qui cessent et re« paraissent. Elles sont plus fortes le soir et la nuit, empêchant

le malade de dormir. Elles se propagent à toute la moitié correspondante de la tète et peuvent même s*étendre à Tépaule et au côté correspondant du thorax (Valleroux). Moos a sig'nalé des névralgies dentaires annonçant une tympanilc.

Le malade a la sensation d'oreille pleine. La voix résonne exagérément dans sa tète. On exaspère la douleur quand on tire sur le pavillon de Toreille, ou si Ton presse transversalement sur le tragus. Des ganglions péri-auriculaires peuvent se tuméfier, surtout au sommet de Tapophysc mastoïde ou devant le méat auditif. Ici, encore, comme dans le catarrhe simple, peuvent apparaître des troubles circonvoisins de pathogénie nerveuse : conjonctivites, photophobie (Wilde, Hau), nausées et vomissements, altération de la sensibilité gustative dans une moitié de la langue par irritation de la corde du tympan (Urbantschitsch), paralysie faciale (Toyn bec, Triquet). Duplay fait remarquer que nombre de paralysies faciales, dites rhumatismales, sont sous la dépendance d'une otite mo venue.

Les malades ont quelquefois des vertiges, qui sont attribuables soit à Tobstruction tubaire, soit à une hypérémie concomitante du labyrinthe.

Une fièvre plus ou moins intense accompagne l'inflammation tympanique. Elle s'accroît au moment de la formation du pus et peut aller jusqu'à provoquer des frissons, du délire et des convulsions.

La surdité augmente à mesure que la caisse s'enflamme et s'emplit de pus. Le diapason est surtout perçu par l'oreille malade, le Rinne est négatif.

Si on pratique l'examen objectif de Toreillc atteinte, on constate des signes assez caractéristiques. Tout d'abord une rougeur limitée se montre dans le fond des parois supérieure et postérieure du conduit auditif. La membrane du tympan offre les caractères que nous avons déjà signalés en étudiant les inyringites. Quelques vaisseaux se montrent congestionnés autour du manche du marteau ou à la périphérie de la membrane. Bientôt toute celle-ci devient d'un rouge luisant; sa couche épidermique se craquelle et ces débris épidermiques se détachent par places. Le manche du marteau et le

triangle lumineux finissent par disparaître et la tuméfaction rouge de la membrane se continue avec celle qui occupe la paroi postéro-supérieure du conduit. Quelques ecchymoses peuvent se montrer, soit autour du manche du marteau où passent les vaisseaux les plus importants de la membrane, soit sur la paroi du conduit auditif (Politzer). A signaler encore de petites phlyctènes qui peuvent apparaître sur la membrane, très comparables à celles de la kératite phlycténulaire. Une tuméfaction manifeste finit par se montrer sur la membrane du tympan. Elle est rouge, très convexe et siégeant le plus ordinairement en arrière du manche du marteau. Avant que la perforation se produise, le pus peut s'écouler par la trompe d'Eustache, surtout chez les enfants.

Si la perforation vient à se produire, les douleurs cessent avec les phénomènes généraux et on trouve le conduit rempli d*un pus visqueux, mélangé de débris épidermiqucs et de quelques bulles d*air. Si l'on pratique une injection, on trou* vera tout le fond du conduit rouge. Tant que la suppuration est abondante, il est difficile de voir la perforation, parce qu'elle est baignée dans le' pus, ou parce que le gonflement des parties la dissimule ; c'est ce qui arrive notamment si la paroi supéro-postérieure vient s'accoler à la paroi antéro-in* férieure. La surface du pus peut présenter un reflet brillant, qui est animé d'une petite secousse isochrone au battement des artères, toutes les fois qu'un peu de liquide est chassé de la caisse dans le conduit. Ce reflet pulsatile révèle l'existence de la perforation, si celle-ci n'est pas visible directement. Quand la suppuration est presque tarie, on peut apercevoir la perte de substance, sombre si elle est de petites dimensions, rougoAtre quand elle est large, parce que seulement alors la lumière peut la traverser pour aller éclairer l'intérieur de la caisse. Le siège de la perforation est ordinairement dans la moitié inférieure de la membrane. Dans quelques circonstances, chez les enfants notamment, on la trouve à la partie supérieure, au-dessus de l'apophyse externe du marteau (perforation de la membrane de Shrapnell). Il peut arriver que la membrane tympanique résiste et que le pus s*insinuc sous les ligaments du conduit auditif, pour se

886 MftLADIES DES OREILLES

faire jour près du méat. C*cst une sorte d'abcès par congestion, qui [ieut former une fistule persistante. Les g^nf^'Hons prcauriculaires et carotidiens supérieurs sont souvent tumé* fiés et douloureux.

Le P' Duplay décrit, sous le nom d'otite périostique, une forme particulière d'otite moyenne aiguë, peu signalée et pourtant assez fréquente. On Tobserve surtout à la suite des otorrhées anciennes. L'écoulement s'arrête tandis que le malade est pris de douleurs atroces, avec vertiges, délire, fièvre intense. Un gonflement œdémateux se montre dans le conduit, puis dans les régions mastoïdienne et temporale, où la peau est rouge, tendue. De la fluctuation apparatt, et, si l'on in* cîse, le stjlet tombe sur Tos dénudé. L'injection poussée dans le conduit ressort par cette incision. Dans cette forme, la suppuration de la caisse s'est propagée sous le périoste du conduit auditif, qui se continue avec celui de l'apophyse mastoYteet de l'écaillé du temporal.

La marche de l'otite aiguë varie selon qu'elle a suppuré ou non. Dans ce dernier cas, les divers troubles rentrent peu à peu dans l'ordre et il ne persiste qu'un peu de dureté de l'ouïe ou quelques bruits anormaux (sifflements, bruit de pluie, etc.) qui cessent assez pfomptement. En cas de siippu" ration, la terminaison est moins prompte. Quand elle est terminée, la perforation peut se fermer et on trouvera plus tard une partie déprimée, de couleur plus foncée, adhérente ou non à la paroi profonde de la caisse (synécJUe). Plus souvent, la membrane garde sa perforation, dont les bords se cicatrisent sans se rejoindre.

Chez les enfants, la membrane est épaisse, la trompe <l*Eustache rectiligne, la suture pétro-écailleuse non ossifiée. Ainsi s'explique que, chez eux, le pus s'écoule plus aisément par la trompe, ou pénètre dans la cavité crânienne (Tojnbee). Burckhardt-Mérian a vu que, dans la scarlatine, la membrane se perfore vite et largement.

La marche dépend du terrain sur lequel évolue l'otite. Chez les tuberculeux et les affaiblis, elle se prolonge beaucoup. L'antisepsie du conduit, pratiquée même avant la perforation, en abrège la durée, en prévenant les infections secondaires.

Diagnostic. -- L*otitc mo^-cnnc aigfuë peut être confondue 4ivec une mjrÎDpite do même marche. Cependant, dans l'otite» la suppQTation est bien plus abondante et la membrane est bombée en dehors, ce qui n'existe pas dans la mjring-ite. Dans celle-ci, Touïe est moins affaiblie, et si Ton vient à •donner la douche d'air par la trompe, on n'entend pas des râles humides comme dans l'otite.

Les petits abcès développés dans l'épaisseur de la membrane tympaniquc, et bien décrits par Bœck, se distinguent de la lympanile par les mômes caractères que la mjring-îte. Leur évacuation ne donne issue qu'à quelques gouttes de pus crémeux, bien différent du pus abondant qui coule en cas d'otite moyenne.

On a pu croire à une otite, alors que le conduit auditif était rempli par un polype de coloration rouge ; mais l'absence de douleurs, la possibilité de contourner avec un stylet coudé la surface du poh'pe rendent cette erreur difficile.

Uotalgie a quelques caractères de la tympanite aiguë, mais il suffit d'examiner lu membrane au spéculum, pour constater qu'elle reste de couleur naturelle.

Enfin, c'est surtout avec ]r méningite qu''il importe d'établir le diagnostic chez l'enfant. L'examen direct de Torcille suffit. On doit poser en règle que lout enfant qui présente de la fièvre avec agitation cérébrale doit être examiné à l'otoscope. Le diagnostic de la méningite, sans cette condition, manquerait de certitude.

Une variété spéciale, V otite goutteuse y se reconnaît à certains caractères particuliers. La douleur, très aigu(!, survient la nuit et offre des rémissions peu communes dans les autres variétés. Le matin, une sueur profuse couvre le pavillon. Cette otite apparaît presque toujours pendant un accès de goutte et la constatation de tophus dans le pavillon vient encore affirmer sa nature arthritique.

Les deux variétés, catarrhe simple et otite, se distinguent par l'importance des symptômes, des douleurs notamment, mais la seconde succède souvent à la. première.

Pronostic. — Le catarrhe tubo-tympanique est habituellement sans gravité et guérit assez facilement. .

Il est quelques facteurs de gravité qu*il convient pourtant de signaler : la coïncidence d*un catarrhe naso-pharyngien qui expose aux récidives, la scrofulose qui entraîne facilement la persistance de l'affection et son passage à Tétat chronique, Tarthritisme qui peut le faire dégénérer en sclérose tjmpanique. La nature séreuse de Tépanchement comporte un pronostic moins fâcheux que la nature muqueuse.

L'otite est plus grave chez les enfants que chez les adultes, parce que la non>soudure de la suture pétro-squameuse expose aux complications cérébrales.

Celles qui compliquent les fièvres éruptivos (rougeole, variole, scarlatine) sont particulièrement graves.

Chez les tuberculeux, Totite s'éternise, détermine caries et nécroses et contribue pour sa part à Tépuisement de Torganismc.

L*examen bactériologique est utile encore pour le pronostic. En effet le streptocoque fait des otites pi us graves que le pneumocoque.

On ne peut porter un pronostic sur la fonction auditive que lorsque Taffection est terminée. L'examen avec le diapasonvertex, les épreuves de Rinne et autres montrent alors si Toreille interne est intéressée, auquel cas le pronostic est plus sombre. £n tout cas, il convient d'être réservé sur le sort de la fonction auditive au début d'une tympanite.

Traitement. — Le malade atteint de catarrhe tympaniquc aigu doit garder la chambre et couvrir ses oreilles de ouate. En même temps, il faut traiter le catarrhe naso-pharyngien par les moyens appropriés.

Pour atténuer les douleurs, il convient de recourir aux instillations chaudes faites dans le conduit auditif, sous forme de bains locaux, que le malade laisse en place pendant cinq ou six minutes, en inclinant sa tétc vers le côté sain. Les instillations peuvent être faites avec la solution:

Chlorhydrate de cocaïne ... 1 gramme.

Extrait d'opium 10 cenligr.

Eau distillée 10 grammes.

Entre temps, les oreilles seront couvertes d'une couche de

ouate. Les compresses chaudes ou même les vessies d*eau chaude soula(||^ent mieux que la glace.

Quand les phénomènes aigus ont cédé, on peut commencer les insufflations d*air par la trompe, au moyen de la sonde d'Itard, pratiquées tous les jours. Si la trompe ne se laisse pas traverser par Tair insufflé, il suffit d'y envoyer par la sonde d*Itard quelques gouttes d'une solution de cocaïne (à i p. 10) qui rendent plus perméable le conduit tubaire.

La méthode de Bier (congestion artificielle avec la bande de caoutchouc) est sans utilité dans ces cas.

Les sangsues sont un bon moyen pour apaiser les douleurs. On en met trois ou quatre devant le tragus et en arrière du pavillon.

Quelques auristes Ë. Ménière, Claoué (i) prônent les injections d'eau stérilisée chaude faites par la trompe dans certains cas de tympano-antritcs. Le jet arrivant en face de Taditus le désobstrue et évacue l'antre.

Ces injections ne semblent toujours pas aggraver le cas et, si elles échouent, c'est qu'il s'agit d'une antro-cellulite et on peut sans hésitation recourir à la trépanation.

Dès que les symptômes indiquent que l'otite a rempli la caisse de pus, il faut pratiquer la myringotomie ou paracentèse.

Les indications principales de cette intervention sont :

i*' Le bombement très accentué de la membrane tym panique surtout en haut et en arrière.

2o Les douleurs violentes empêchant le sommeil et exaspérées par une pression forte de Tindex sur le tragus vis-à-vis la caisse.

3** Une sensibilité accentuée de la mastoîde à la pression.

A^ Des signes d'irritation méningée (méningisme).

3** Une température dépassant 38<>.

6<» La préexistence d'une maladie infectieuse (scarlatine, typhoïde, diphtérie), car la tympanique en ce cas est rapidement destructive.

(i) Claqué, Lavages par la trompe dans les otites suppurécs (Annales des maladies de l'oreille, 1903j.

Le conduit étant préalablement nettoyé et stérilisé par des bains au sublimé (i p. iOOO), on v instille 8 ou iO ({^outtos d*un mélange dont la formule a été donnée par le D' Bonain (de Brest).

Acifle phéniquc ]

Chlorhydrate de cocaîno > ôa 1 gr.

Menthol ]

Voici, d'après le D^ Bonain, comment s'obtient ce liquide : on met dans une capsule de porcelaine parties é^i'ales de men* thol et d'acide phénique pur neij^cux, puis on place ce mélangée au-dessus d'un bain-marie. On remue doucement et la combinaison des deux corps se fait, produisant un liquide sirupeux, à peu près incolore, analog'ue au naphtol camphré. On n'a plus qu'à dissoudre dans ce liquide une troisième partie ég'alc de chlorhydrate de cocaTne. Le produit ainsi ob-» tenu est bien limpide, presque incolore, léf^èrement sirupeux.

Quant au mode d'emploi, il est des plus faciles ; il suffit d'imbiber avec le liquide un petit tampon de coton hydrophile et de l'appliquer sur la partie à anesthésier. La durée du contact varie suivant la régfion surlaquelle onopère : une à deux ininutes pour les muqueuses, cinq minutes pour la membrane du tympan, cinq à dix minutes pour les parois du conduit auditif externe (furoncle, otite externe). Non seulement ce liquide est anesthésique, il jouit en plus de propriétés antiseptiques puissantes.

Il est surtout employé pour l'anesthésie locale de la membrane du tympan, des muqueuses de la caisse tympanique, du nez et de la gorge.

, On laisse les i^outtes en place durant dix minutes environ, puis, avec le petit bistouri tympanique coudé, on pratique une incision courbe à concavité supérieure dans la moitié inférieure de la membrane.

On peut aussi faire l'anesthésie locale avec le mélanig'e de Gray ainsi composé :

Chlorhydrate de cocaïne 1 gr.

Huile d'aniline J « .»

»i 1 . «/v \ aa iO gr.

Alcool à 90" . . ' . )

L'huile d'aniline ag^It ici en perméabi lisant la couche externe du tympan qui peut alors être insensibilisée par In cocaVnc.

Attendre cinq minutes avant de faire la paracentèse.

Si la tuméfaction se montre surtout à la partie postérosupérieure de la membrane, c'est là qu'il convient d*inciser. Des injections antiseptiques à l'acide phénique ou au sublimé complètent ce traitement, le plus efficace contre les douleurs et les diverses conséquences de l'otite aigfuë. Pour tarir ensuite la suppuration, il n'est pas de meilleur moyen que l'instillation, matin et soir, de 8 ou 10 gouttes de glycérine phéniquée à i p. 10. La nécrose des osselets exige quelquefois leur extraction consécutive. Pour faire pénétrer les liquides (glycérine phéniquée, eau oxygénée boriquée, etc.) dans la caisse, on peut, après les avoir introduits, faire une insufflation dans le conduit avec la poire de Politzer. Quelques auristes préfèrent les pansements secs renouvelés matin et soir avec de la ouate stérilisée.

D'après Heiman (de Varsovie), il ne faut pratiquer la paracentèse précoce dans l'otite moyenne aiguë simple que dans des cdvS qui débutent par des troubles méningés. En dehors de ces cas, il faut temporiser.

D'une façon générale, toujours d'après Heiman, il ne faut jamais pratiquer la paracentèse avant le troisième jour dans le cours d'une otite moyenne aiguë, mais il ne faut pas non plus attendre sept ou huit jours, si le traitement médical (sangsues en arrière du pavillon, glace sur l'oreille) n'a pas donné un résultat positif.

Contre Votite goutteuse^ l'application de sangsues et l'enveloppement des oreilles dans de la ouate sont les moyens les plus recommandables.

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". — OTITES MOYENNES CHRONIQUES SBfPLES

Je reunis ici les divers états pathologiques de la caisse de type mflammatoireet de marche chronique qui évoluentsans suppurer.

Anatomie pathologique. — On peut, avec leP^ Duplay, distmg-ucr deux variétés de l'otite moyenne chronique simple : la forme catarrhale et la forme plastique.

i* Forme Catarrhale. — On y retrouve les lésions signalées dans Totite aiguë simple, mais moins accentuées. La muqueuse, congestionnée et épaissie, se montre d'un rouge pâle, jaunâtre. La membrane tympanique participe plus ou moins aux altérations, aux épaississements, etc., d'où des variétés d'aspects assez sensibles. C'est principalement sa couche interne muqueuse qui est prise. Dans la caisse, la chaîne des osselets et ses muscles (muscles du marteau et de l'étrier), sont enraidis, leur corps musculaire a subi la transformation graisseuse. Le ligament suspenseur du marteau est rétracté. Toynbee a même trouvé la disjonction de l'enclume avec l'étrier. Les altérations s'accusent notamment à la paroi profonde où les fenêtres ronde et ovale sont obstruées et l'étrier enfoui sous les divers produits inflammatoires.

La caisse contient un liquide séreux, muqueux ou muco-

purulenl dans quelques cas. Schwartze a noté la qualité du liquide dans 97 cas et a trouvé qu'il était 8 fois séreux, 14 fois séro-muqueux, 67 fois muqueux, 8 fois enfin muco-purulent. Ce mucus est incolore, visqueux, s'étiranten filaments. L*épanchement est muco-purulent dans les états infectieux (fièvre typhoïde, etc.).

Il est possible parfois de voir le liquide à travers la membrane où il forme une ligne de niveau. Th. Barr a vu des hémorragies graves chez un enfant de neuf mois, au cours d'un catarrhe chronique. La trompe d*£ustache a ses parois épaissies, d*où rétrécissement de son calibre. Des bouchons muqueux se forment à son orifice pharyngien ou en divers points de sa longueur.

2o Forme plastique. — La sécrétion manque presque toujours et la lésion caractéristique consiste dans des fausses membranes qui rattachent la membrane tympanique à la paroi profonde de la caisse, entraînant en dedans et en haut le manche du marteau, ou qui enveloppent la chaîne des osselets, en l'immobilisant, ou qui couvrent les fenêtres (ovale et ronde). Entre ces fausses membranes, on peut rencontrer un peu de liquide louche.

Etiologie. — On y retrouve les causes qui déterminent le catarrhe aigu. L'âge et le sexe sont sans influence très marquée. La jeunesse y est un peu plus sujette. Parmi les causes générales, on relève: l'influence héréditaire, la scrofule, la syphilis, l'arthritisme. Parmi les causes locales, figurent le froid humide, les catarrhes naso-pharyngiens.

Le catarrhe chronique peut succéder à la forme aiguë, mais il apparaît d'emblée le plus ordinairement. Les deux oreilles sont prises habituellement ensemble, l'une moins que l'autre.

Symptômes. — 1** Symptômes subjectifs. — L'affection est indolore la plupart du temps. Ce n'est qu'au moment des (luxions transitoires que le malade accuse une sensation do <*orps étranger, de plénitude, qui peut aller jusqu'à la douleur. La surdité est peu marquée d'habitude. Elle augmente si les trompes viennent à s'obstruer. Le malade peut alors ne pas entendre la voix haute, môme à proximité de son oreille.