nAïADiEs i^es ORCIiteS

€cUc surdité augmente pat les temps humides et darïs les diverses circonstances qui congestionnent Textrémité céphai- Uque (fatigues, travail cérébral, sommeil). Le sujet se plaint Dotamment d'une surdité plus marquée du côté sur lequel il a dormi. Que le malade désobstrue ses trompes ea bâillant, en se mouchant ou en toussant, Touïe redevient bonne. Il in-^ dique lui-même qu'il a senti un craquement ou un déplace* ment après lequel l'ouïe s'est éclaircie. Il éprouve assez souvent une autophoaie gênante. Toute secousse du corps, un faux pas par exemple, retentit douloi^reusement dans son oreille.

Les bruits otiques consistent surlottl dlaas un hruisse* ment. Ils augmentent par les jours Uuiai<Hâ ^t avec Tobstructîon de la trompe. Des névralgies faciakts^ou autres, des vertiges se produisent chez un certain nombre de^ malades.

S* Symptômes OBJBGTiFs. — La membrane se montre un peu congestionnée en hautctlo long duma<àçhedu marteau. Dans son ensemble, cUo est terne et vtrdâtro» sans triangle lumineux. Si la trompe s'est obstruée, la membrane est attirée vers la paroi profonde de la caisse; alors le manche du marteau prend une direction oblique en dedans et en arrière ; il se détache en saillie, de mémo que son apophyse externe qui semble avoir traversé la membrane ; les plis antérieur et postérieur s'accusent davantage.

La moitié postérieure du tympan seule est parfois distendue de liquide; en ce cas, elle fait une saillie jaunâtre, tandis que sa moitié antérieure reste d'un gris foncé. C'est surtout le quart postéro-supérieur de la membrane, moins résistant» qui arrive à former une ampoule saillante.

La caisse est-elle partiellement remplie de liquide, on peut voir, dans quelques rares occasions, la ligne de niveau, claire, à concavité supérieure (fig. 290). Cette ligne peut se déplacer si l'épanchcmentest fluide. Qu'on incline en avant ou en arrière la tète du malade, on sera témoin du fait. Tel malade entendra couche, qui redeviendra sourd dans l'altitude verticale. La partie de membrane qui correspond au liquide est vcrdâtre ou grisâtre, selon qu'elle recouvre un épanchemcnt séreux ou muqueux. Polilzer a signalé la coloration vert-

■ flLADIES DE L'OREILLE HOrENNE 893

bouteille. Àu-dcsEus, elle est d'uD ^ris plus clair. Les bulles d'air, plus ou moins grosses, se voient dans l'ùpoDchemcnt; une socousso peut les faire moater ettklatcrà la surface. La iigue de niveau et les bulles d'air peuvent ne se râvéler qu*aprè3 une douche d'air par la trompe. Hagen a donné comme sig^c d'épanchcment séreux dans l'oreille moycuDc un bruil métalliquo perçu par le malade quand on percute sa t«le.

Lo diapason- verte X est mieux entendu de l'oreille la plus malade. L'épreuve do Rinue donne un résultat nég^atif; la contre-audition se produit assez habituellement ; l'auscultation par le tube otoscope, tandis que la sonde envoie de l'air dans la trompe, fuit CDtendroun brultplus sourd el moins prolongé que dans une oreille normale.

Marcha et terminaison. — La marche de l'affcclion lient surtout à la cause qui l'a déterminée. Quand elle dépend d'un catarrhe naso-phnrjnjfien simple, elle augmente ou diminue avec lui. Elle présente des aggravations ou des améliorations successives, principalement quand elle relève de l'arlbrilisme. Au contrBir<?, dnns l'ozènt, elle est tenace fi l'égal de l'affection.

La marche n'est pas la mâme aux divers âges. Elle évolue plus vite vers la guérison chez l'enfant que chez l'adulte.

La durée est encore en rapport avec lu natui-e de l'c.xsudat. Est il séreux? la résorption sera plus facile. Est-il muqueuxt la disparition, plus lente, ne se fera guère sans qu'il persiste quelques fausses membranes. S'il s'installe déhnitiveincnt, l'audition restera diminuée, mais dans une proportion bien moîndrcque s'il s'ogissail d'une sclérose tjmpaniquc.

Diagnostic. — II s'établit assez aisément par l'examen de la membrane et de la trompe. L'amélioration de l'ouïe après la douche d'air est un bon signe diagnostique.

Il importe de ne pas confondre le eularrhc chronique avec len obstructions de la trompe. Celles-ci peuvent tenir ù un épaississement des parois ou ù la présence de mucosités dans

sa cavité. On conclura à Tépaississement des parois lorsque, après avoir cocaïnisé la trompe et introduit une boug^ie, on ne fait passer qu'une « veine gazeuse > étroite, sans production de crépitations. On pensera au contraire qu'il s'agit de mucosités si, après le sondage, l'air passe largement en produisant du gargouillement. La rhinoscopie postérieure permet quelquefois de voir un bouchon muqueux dans le pavillon de la trompe.

11 arrive que la trompe et la caisse sont remplies à ce point que la douche d'air ne peut y prendre la place de l'exsudat. Pour ces cas, Miot et Baratoux conseillent la myringotomie inférieure qui donne issue aux mucosités, tout en établissant lc;diagnostic. On no confondra pas la coloration jaunâtre d'un épanchement muco-purulent avec l'accolemeot de la membrane au promontoire, car le stylet montre en ce dernier cas une résistance osseuse.

Pronostic. — Il est indiqué par l'effet de la douche d'air, car c'est uniquement si elle dégagée l'audition que l'on peut espérer une heureuse terminaison. Les rechutes sont très à craindre. La cause intervient encore pour le jugement du pronostic. Quand le catarrhe est entretenu par des tumeurs adénoïdes, il suffît de les enlever pour guérir en même temps Torcille moyenne. Celui qui complique les rhinoses hypertrophiques est plus tenace. Le pronostic s'améliore notablement si le malade peut habiter un climat sec et d'altitude élevée.

Traitement. — Il comprend des moyens généraux et lo* eaux.

1^ Traitement généhal. — Il s'adresse au tempérament du sujet ou à ses diverses propathies. Scrofule, syphilis, arthritisme seront combattus par les ressources habituelles, et non sans confiance, car ils peuvent beaucoup en l'espèce. J'ai vu des malades guérir par l'administration presque exclusivedu traitement antiscrofuleux.

2" Traitement local. — Une des premières indications est de rendre la trompe perméable, car habituellement on est en face d'un état complexe (catarrhe tubo-tympanique). Le moyen le plus commode à employer tout d'abord est la douche

avec la poire de Politzer. Le malade l'utilisera matin et soir, tout en avalant des gorgées d'eau, trois fois environ pour chaque côté du nez. Elles décongestionnent la muqueuse et favorisent la résorption des mucosités, en les déplaçant. Les instillations d'eau alcaline dans les trompes aident à la désagrégation de ces bouchons muqueux. La douche d'air ne doit être employée que si toute phase aiguë a cessé ; autrement elle serait douloureuse et pourrait accroître le mal. Les bains d'air comprimé sont employés pour remplir la même indication.

Quand les parois tubnircs sont très tuméHécs, la veine gazeuse n'arrive pus a pénétrer dans la caisse. On peut alors élargir momentanément la trompe, en y instillant cinq gouttes environ de la solution de cocaïne au dixième. Ou met on place la sonde d'itard et, faisant incliner la tôte du côté malude, on verse les gouttes dans le pavillon de la sonde. La douche d'air les projette ensuite dans la trompe. Ficano a vu que ces instillations peuvent déterminer des accidents graves (vertiges et divers troubles du mal de mer). Suarez de Mendoza les a constatés de son côté.

Si le passage ne se fuit pas avec les moyens précédents, on on arrive à l'introduction des bougies. Apres avoir placé dans le pavillon tubaire le bec de la sonde, on fait pénétrer la bougie en gomme, plus souple que celles qui sont en celluloïd, sans oublier qu'elle ne doit pas pénétrer au delà de 4 centimètres, longueur maxima de la trompe. Le malade a du reste bien la sensation que la bougie pénètre dans sou oreille moyenne. Ces sondages peuvent être répétés tous les deux jours environ et la sonde peut être laissée en place de quelques minutes à une heure. L'action des bougies est aidée par quelques instillations tubaires soit à la solution de nitrate d'argent (1 p. 20), soit à celle de sulfate de zinc (1 p. 40).

Les douches d'air arrivent ^assez souvent à vider la trompo et la caisse pleines de liquide, surtout si on emploie concurremment les douches médicamenteuses et si on fait pencher en avant la tête du sujet. Elles réussissent mieux chee Tenfant, dont la trompe est large et chez qui les mucosités sont peu adhérentes.

Castex. — Mal. du Larynx. 3* cdlt. 57

Pour évacuer la trompe et la caisse du tv m pan, on peut recourir à Taspiration pratiquée pour la première fois par Bonnafont avec une soiide introduite dans la trompe et une poire en caoutchouc préalablement comprimée. Ce procédé ne vide que la trompe. Son effet est rendu plus efficace si on incline la tèle du côté saliu

P. Méniéréet VVeber-Licl ont transporté l'aspiration jusque dans la caisse, au moyen de sondes et de bou|(^ies creuses {cathéter' ty m panique de W'eher-Liel). Ce procédé, difficile, est moins adopté.

£nfîh, si le cas l'indique, si en particulier la cavité tympaniqueest remplie de liquide au tiers environ, on pratique la paracentèse de' la membrane. La myring^otomie sera faite en bas, suivant une ligne courbe à concavité supérieure, pourque, le lambeau supérieur se rétractant, l'ouverture ait chance de persister plus lonjo;-lemps. L'épreuve de Valsalva ou la douche d'air assurent I évacuation du tympan. Hinton et Schalle ont pratiqué l'aspiration du liquide par le conduit auditif.

Des lavag-cs pci* tiiham ou par l'extérieur, au moyen de la canule coudée d'Hartmann, complètent l'évacuation quand il est nécessaire.

Itard recommandait la solution suivante, pour dissoudre le sccretum tympanique :

Sulfate de soude 2 grammes.

Eau bouillie 100 —

L'incision peut à la rigueur n' être qu'exploratrice.

Il va sans dire que la thérapeutique doit s'appliquer particulièrement à l'élat du cavum et du pharynx (naso-pharyngites, adénoïdes, grosses amygdales), point de départ fréquent du catarrhe tubo-tympanique.

C'est principalement contre cette affection de l'oreille qu'une saison hydrominérale sulfureuse peut être prescrite. Les catarrhes chroniques simples de la trompe et de la caisse peuvent ôtre traités avantageusement par le humage et mieuxencore par l'application directe, à l'aide du catéthérisme, de

vapeurs sulfureuses sur les muqueuses de la caisse et de la trompe.

Ce traitement est très employé à Luchon et à Ax (Ariègc).

A. Bronner préconise le procédé connu du massage du tympan et des osselets avec des appareils aspirateurs. Sur un ensemble de 64 cas, il n'a eu que 20 améliorations certaines. Cinq fois la guérison fut définitive, sept fois elle persista une ou deux semaines : huit fois elle fut plus courte encore.

BIBLIOGRAPHIE. — ScHWARTZE, Arch. fur Ohrenh., Bd VI, p. 18f. — Barnett, Rapports de l'otite moyenne catarrhale chronique avec le catarrhe chix>nique du nez (Amène, otol. Soc.^ juillet 4 885). — Thomas Bakb, Brit. med.Journ,^ avril 1888. — Suarez de Mbndoza^ Accidents cocaïniques par instillation dans la caisse (Soc fr. d'otol., 1889, p. 307). — Bronner (A ), Le massage de l'otite moyt*nne chronique {Brit. med Journ., 24 mai 18U0). — Hartmann, Maladies de l'oreille. 1890. — Miot et Baratoux, Maladies de Toreille et du nez, i894.

m. OTITE MOYENNE CHRONIQUE SÈCHE

(sclérose tympanique).

Cette variété de processus chronique représente un des cas les plus habituels de la pratique otologique, comme Tun des plus rebelles. Elle est désignée par des noms différents, mais qui tous marquent sa nature scléreuse : sclérose de la caisse, catarrhe sec de V oreille moyenne (Trôltschî, otite interstitielle ou sclérémateuse (Duplay), processus adhésif de Voreille moyenne (Polilzer).

Le propre de la sclérose tympanique est de débuter d'emblée et de marcher presque fatalementà la rig-idilé de la muqueuse et à l'immobilisation de la chaîne des osselets par le développement d'adhérences membraneuses. Elle succède cependant quelquefois aux diverses ty m pa ni tes déjà étudiées.

Etiologie. — On peut disting-uer celles qui ag-isscnt par modification de Torganisme dans son ensemble (causes gêné» raies) et celles qui ont une action directe sur Torg-ane de TouTe {causes locales).

Au nombre des premières, il faut mentionner Thérédité. Une fois sur quatre, d'après les relevés de Triquet, c'est là qu'il faut rechercher la raison des tympano-scléroses. L'ar-

thritismo, sous ses diverses formes, se trouve chez presque tous les scléreux, et si Ton se rappelle la remarque de Toynbec, que la caisse se comporte en pathologpie comme une cavité séreuse, on ne sera pas surpris de la trouver souvent atteinte au cours de cette dyscrasie. C'est surtout chez Tadulte qu'elle se révèle, bien qu'à certains indices il soit facile de comprendre qu'elle existait déjà depuis long-temps à l'état latent. Une grossesse peut la faire apparaître. En tout cas, le mal s'aggrave à toutes les grossesses successives.

Gomme influence locale directe, on note l'existence antérieure d'otites catarrhales simples ou les divers états inflammatoires du nez et du rhino-pharynx (rhinites atrophiqucs, syphilis, mal de Brighl).

L'influence de l'humidité est des plus manifestes (habitation des vallées, du bord de la mer). Il est d'expérience que les sclércux reviennent chaque fois plus sourds d'un séjour à la mer.

Les maladies des dents, de l'estomac, de l'utérus, le froid aux pieds habituel déterminent dans l'extrémité céphaliquc des congestions d'ordre réflexe qui aident au développement de la sclérose ty m panique.

Le tabac et surtout l'alcool entretiennent dans l'arrièrcbouche un état inflammatoire qui, se propageant aux trompes, active le processus scléreux de la caisse.

Tillaux indique, comme cause prédisposante, la rectitude et l'élargissementdu conduit auditif, parce que la caisse serait en ce cas plus exposée aux transitions brusques de température.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont un peu diffé* rentes, suivant que la sclérose est consécutive à une otite, ou qu'elle s'est installée d'emblée.

Dans le premier cas, on trouve surtout des fausses membranes. Sur un total de 1189 autopsies, Toynbee a constaté 271 fois leur présence. Ces pseudo-membranes vont d'une paroi à l'autre de la caisse, où elles relient à la paroi l'osselet qui en est le plus proche. Elles sont rares ou multipliées, au point d'envelopper toute la chaîne des osselets qui se trouve enfouie dans leur épaisseur. Exceptionnellement on trouve,

baignant ces néomembranes, une petite quantité de liquide. Quand elles ont subi Tinfiltration calcaire, la chaîne est immobilisée.

On discute encore surrorig-incde ces dépôts membraneux. HintoQ et Politzer y voient un vestige de tissu gélatiniforme qui remplit la caisse chez Tembrjron. Avec Gradenigo, Miot et Baratoux admettent cette interprétation pou ries adhérences qui laissent libre la membrane et qui ont pu subir ultérieurement le processus sclércux, mais on ne peut refuser une origine simplement inflammatoire à celles qui attachent la face profondé de la membrane tympanique à divers points des parois de la caisse. Elles succèdent à des tympanites aiguës ou chroniques,

- Dans le deuxième ordre de faits où la sclérose s'est installée d'emblée, les altérations sont plus caractéristiques. La muqueuse s'épaisisit un peu et devient rigide, envahie par le processus fibreux. Son irrigation sanguine est amoindrie, parce que la lumière des vaisseaux se rétrécit, la tunique externe étant envahie de fibres conjonctives. Les couches profondes de la muqueuse subissent la transformation calcaire ; des hyperostoses se développent même sur les parois osseuses.

Lorsqu'on veut constater ces altérations dans les autopsies, il faut les chercher sur la paroi profonde de la caisse, au voisinage des deux fenêtres (ovale et ronde).

La chaîne des osselets subit Tankylose fibreuse ou osseuse« suivant le degré ou l'ancienneté de l'affection. Ces soudures se font principalement à l'articulation de Tétrier avec la fenêtre ovale (stapédo-vestibulaire). Plus rarement, elles existent à l'articulation de l'enclume avec Tétrier (incudo-stapédale).Toynbee ne l'a constaté que deux fois sur 1149 autopsies. Lorsqu'il y a simplement ankylose fibreuse de l'étrier, la sclérose a envahi le ligament annulaire, ou même, d^uprès Politzer, il s'est fuit autour do l'articulation, un entassement de fausses membranes (ankylose périphérique) ; il persiste encore un peu de mobilité. Les osselets sont parfors accolés aux parois tyinpaniqueset enserrés dans leur manchon do muqueuse sclérosée ; on a noté leur subluxation (Théo-

bâld). Si i^ankjlose est osseuse, on constate Thyperostosc de la platine de i'étrier et du pourtour de la fenêtre ovale (piïZrts ovalis). Des stalactites osseuses fixent Tétrier autour de cette Fenêtre. Aucune mobilité ne persiste ; il y a synostose complète. Ici, comme dans les grandes articulations, nous trou-* vons les deux types d'ankylose (centrale et périphérique).

La membrane du tympan, selon les cas, se montre indemne, avec sa translucidité normale ou opaque, à cause de la transformation scléreuse qu'elle a subie. L'opacîfication marche de la périphérie au centre, si bien qu*il n*est pas rare de voir une membrane g^risâtre au pourtour et translucide au centre. A la long-ue, peuvent se former des infiltrations graisseuse, calcaire ou osléoïde, qui affectent le plus souvent la figure d'un croissant dont la concavité regarde le centre de la membrane. Le manche du marteau, plus ou moins porté en ar-» rière et en dedans, se montre en raccourci, tandis que son apophyse externe proémine sous forme d'une petite saillie blanchâtre. L'aspect de la membrane ne renseigne pas exactement sur Tétat de la caisse. Celle-ci peut être relativement indemne avec une membrane très altérée et vice versa.

Dans le fond de la caisse, la membrane de la fenêtre ronde subit à peu près les mêmes modifications, épaississement fibreux, etc. Le cadre osseux de sa niche peut être hyperostosé, au point que la fenêtre est rétrécie ou même obstruée complètement.

Les muscles delà chaîne (muscles du marteau et de I'étrier) subissent quelquefois la transformation fibro-graisseuse et môme calcaire (Wreden, Weber«Licl). Leurs tendons sont rétractés et c'est une des causes qui attirent en haut et en arrière le manche du marteau.

La trompe d'Ëustache est le plus ordinairement élargie. C'est seulement dans les cas où l'afFection succède à des tubo-tympianitescatarrhales que des épaississements pouvant rétrécir les trompes se sont formés.

La mastoïde subit en même temps un processus de condensation osseuse qui diminue la capacité de ses cellules, ou la transforme en une masse compacte, éburnée (Duplay).

La sclérose s'étend souvent à l'oreille interne, pu elle

atrophie la membrane basilaire, les vaisseaux artériels et le vaisseau spiral.

Cette forme d'otite envahit habituellement les deux oreilles.

Symptômes. — 1** Symptômes subjectifs. — Les deux symptômes majeurs, ceux pour lesquels viennent consulter les malades, sont : la suvdiléei les bruits anormaux. Le vertige s'observe moins habituellement.

La surdité tient surtout à la rigpidité de la chaîne des osselets. Elle se présente avec des modalités diflPérentes. Tel malade entendra bien sa montre et mal la parole ; tel autre» qui ne pourra pas suivre une conversation, percevra jun bruit éloig'né, ou un bruit faible comme la chute d'une épingle» D'une manière générale, la surdité est plus prononcée pour Ibs sons graves : ainsi s'explique que les scléreux entendent mieux les voix de femmes et d'enfants, qui sont plus élevées» Toutes les conditions qui déterminent des poussées congestivcs ou inflammatoires locales aggravent momentanément cette surdité. Les plus connues sont les catarrhes naso-pharyngiens contractés dans les pays humides ou au bord de la mer, les chaleurs excessives, l'abus du travail cérébral, le froid aux extrémités inférieures. A signaler encore les coa* gestions céphaliqucs que déterminent la venue des règles, le travail de la digestion, la constipation, l'administration du sulfate de quinine ou du salicylate de soude.

L'accommodation est troublée. Les sujets entendent bien qu'on parle autour d'eux, mais ils ne parviennent plus à dis* tinguer les syllabes. Leur gêne est grande, surtout s'ils se trouvent mêlés à une conversation générale ; dans un dîner par exemple, ils n'entendent plus qu'un murmure confus. Leur oreille se fatigue vite, la surdité allant croissant, mais s'ils s'éloignent quelques minutes du bruit ambiant, ils peu* vent mieux entendre à nouveau. Il semble que l'oreille amoindrie ait perdu l'endurance. Cette fatigue de l'accommodation, qu'on trouve aussi dans le globe oculaire et dans lo fonctionnement du nez et du larynx, pourrait prendre le nom iVotocopose («irôç, oreille, et »oir»«iç, fatigue).

Quelques sujets ont perdu la faculté de distinguer de quelle direction leur parvient le bruit {paracousie de lieu). Un de

904 MALADI€8 DES OREILLES

mes clients, grand chasseur, se plaignait de ne plus percevoir si la chasse était à droite ou à gauche. . D'autres ont la paracoxisie de Willis ou surdité paradoxale. Ils entendront mieux au milieu du bruit, dans un train en marche ou dans une voiture, sans doute parce que les trépidations mobilisent leurs osselets.

Les hi^Hsotiques anormaux, souvent désignéssous le nom de hourdonnemeiitSj constituent un symptdme des plus importants pour le diagnostic, en même temps que des plus graves pour le pronostic, car bien des malades accepteraient encore d*6tre sourds, qui ne peuvent supporter les bruits obsédants qu'ils ont dans les oreilles. Ils s'expliquent soit par i-a pression qu'exerce sur la fenêtre ovale Tétrier refoulé en dedans, soit par l'extension au labyrinthe du processus scié* reux.

. Leur caractère varie presque à Tin fi ni. Souvent il js'ap* proche plus ou moins de la sjIlabecZ/îiqui semble plus particulièrement être entendue quand il y a ankylose des osselets.

Mais autour de ce type commun, que de variétés individuelles. Chaque malade indique une comparaison différente (jet de vapeur, fuite d*un bec de gaz, bourdonnements de frelons, eau en ébullition, etc.). Le malade ne les entend pas seulement dans ses oreilles, mais encore dans la moitié correspondante de la tète ou dans toute la tète. A ces bruits d'origine tympaniquc peuvent s*en ajouter d'autres, qui appartiennent plutôt à Tobstruction tubaire (murmure de la mer, bruit des grands coquillages). Ce seront encore des bruits synchrones à la diastole artérielle, intermittent.*», attribuables au passage difficile du sang dans les vaisseaux otiques rétrécis par péri-arlérite. Si le labyrinthe est aussi scléreux, des bruits musicaux se font entendre (sons de cloches, etc.). Quelques sujets entendront même des voix. C'était le cas d'une malade que j'ai examinée ; son oreille droite entendait un bruit de* fêle foraine et la gauche percevait la plainte : « Oh ! la ! la! u'ou « Oh! maman! » De là à l'hallucination, la distance est faible, et les nerveux la franchissent souvent. Ces divers bruits peuvent coexister et être plus tenaces

lc6 uns que les autres, si bien qu*on guérit les uns, sans pouvoir atténuer tes autres.

Comme autres symptômes subjectifs, il reste à mentionner la sensation de resserrement ou de plénitude, que les malades éprouvent dans Toreiile ou dans la lète, les vertiges, les névralgies faciales, Tinaptitude au travail, la'diminution de la mémoire, et, comme aboutissant, la lypémanie qui leur conseille parfois le suicide.

Politzer a remarqué que les manifestations symptom a tiques (surdité, tintouins, etc.), ne sont pas en proportion exacte avec le degré des altérations pathologiques. • 2<> Symptômks objectifs. — Le conduit auditif externe est, chez ces malades, souvent élargi, à peau sèche ou pityriasique.

La membrane tympanique sera normale ou .^cléreusc. Alors, elle se montre grisâtre et opaque, en totalité, ou seulement par places, et c*est principalement la périphérie qui est blanchâtre. Parfois, on y trouve des dépôts calcaires ou adipeux, afFectant la forme d'un croissant dont la concavité regarde le centre de la membrane.

Le stylet coudé qui explore cette membrane la trouve tendue, et quelquefois anesthésiée.

' Ces synéchles se* sont quelquefois produites ehtre la face profonde de la membrane et les parois de la caisse. Elles se traduisent par des opacités en forme d'étoiles sur la membrane. A signaler aus.si les plaques atrophiqucs, coiistiloées. par un amincissement pathologique et circonscrit de la' membrane qui proémine en dehors, ou rentre vers la caisse, sous l'action du spéculum pneumatique de Sicgle.

Le nianche du marteau est relevé en dedans et en arriére. Son apophyse externe, proéminente en dehors, frappe le regard, dès qu'on examine. De celte apophyse externe se détachent, en avant et en arrière, deux plicatures arciformes {plié antérieur et postérieur). Ils ré.sullent de Tenfonçure des parties centrales de la membi*ai1e. Avec le cadre tympanique, ils circonscrivent'la membrane flaccidé de Sbrapnell; - Pratiquc-t-on là douche d'air avec la sonde d'ICard, les sensations perçues varient. Tontôt le médecin entendra des râles

muqiieux par le tiibe otoscppe qui relie son oreille à celle du sujet malade, lis indiquent que des mucosités encomb'rentVa trompe. Tantôt, si ce canal de communication est élargi et sec, comme il arrive d'habitude, ce seront des souffles tubaire ou amphorique.

Le diapason mis sur le vertexest mieux entendu de Tôreille la plus scléreusc (épreuve de Weber).

Marche. — TerminaisoDS. — La marche, insidieuse au début, est fatalement progressive. Quand le malade reconnaît qu'il commence à perdre Touîe, ce que son entoura|;|[-e a remarqué avant lui, l'affection est déjà solidement installée. Favorisés sont ceux que préviennent du dang'erles bourdonnements ou autres bruits entotiques, car, suivant les cas, ce sont les bruits ou la dysécée qui se montrent d'abord. Les deux oreilles sont prises le plus souvent à des deg'rés différents.

Toute inflammation intercurrente du rhino-pliarjnx ou de la trompe ag-jsn'rave l'affection.

Elle met plus ou moins de temps àévoluer,'de un à vingt et trente ans. Elle aboutit, à la longue, à la sclérose labyrinthiquc. La panotite est alors constituée et la surdité est complète.

Diagnostic. — Quand on soupçonne la sclérose tym panique, d'après le récit du malade parlant de .sa surdité et de ses bruits d'oreille, il faut d'abord s'assurer qu'on n'a pas affaire à une affection similaire comme:

1^ Une otite moyenne catarrhale. En ce cas, la membrane est plus terne, des bulles d'air se montrent sous elle après l'insufflation parla trompe; celle-ci révèle l'existence de mucosités intratuhaircs. Enfin, surtout, l'affection est moins ancienne et de marche plus rapide. Dans la sclérose, la membrane de Shrapnell reste mobilo sous le Siegle, tandis qu'elle est soudée au col du marteau dans le catarrhe hypertrophique.

2^ Une otite interne lahyrinthique. Celle-ci se caractérise par les vertiges. Le diapason-vertex est mieux perçu par la bonne oreille. L'épreuve de Rinne est positive. Les antécédents (syphilis, tabès) éclairent aussi le diagnostic. La dis«

parition de l*audition dessous graves est un signe de sclérose labjrînthique.

30 La surdité nerveuse se reconnaît à Tabsence des lésions constatables, au manque de bourdonnements, à l'apparition ou à la cessation brusques de la surdité.

Le diagno$tîc positif étant établi, il reste à se prononcer surTétat des diverses parties.

Y a-t-il ankylose des osselets? On le saura par l'emploi du spéculum pneumatique ou par Téprcuve des pressions centripètes de Gellé. Pour apprécier le degré de mobilité de Tétrier, Schwartze incise la membrane et va toucher directement l'osselet.

Le labyrinthe est-il intéressé? C'est par la constatation de bruits musicaux (cloches, chants d'oiseaux), et par l'enquôte aux diapasons qu'on sera fixé.

Pronostic. — Il est toujours grave, mais avec des degrés. Le traitement peut arrêter le processus ou môme le faire ré- • trocéder, mais, comme il est impossible de se prononcer dès le premier examen, il est prudent de remettre son jugement à quelques semaines, lorsqu'on aura pu apprécier le résultat de l'intervention thérapeutique.

De prime abord, on peut considérer comme d'un pronostic fâcheux la tjmpano- sclérose des héréditaires ou des vieillards, celle des arthritiques, celle où la perception osseuse est mauvaise et les bruits intenses, continus. Au contraire, l'espoir est permis si le labyrinthe est indemne, si les premiers efforts de traitement donnent un résultat. La forme qui succède aux tympanîtcs suppurées comporte un moins fâcheux pronostic. 11 en est de même si on découvre une affection nasopharyngienne causale sur laquelle on puisse agir. Gellé a démontré que l'audition peut être conservée malgré l'ankylosc de l'étricr.

Traitement. — Les moyens à utiliser contre la sclérose tympanique se divisent en traitement général et en traitement local.

L TuAiTEMENT GENERAL. — Il faut d'abord placer le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles. La suppression des excès cérébraux ou autres s'impose. On

d08 MALADIES DES OREILLES

cherche si le malade n'est pas syphilitique ou arthritique, pour agirsur son état diathésique.

Deux médicaments ont une certaine action sur la sclérose tympanique, ce sont Tiode et le mercure.

Le premier s'administre sous la forme d*iodure de sodium, moins fatigant pour le malade que Tiodurc de potassium. Il estmieu.x de l'administrer à dose faible, mais continue. Le malade prendra tous les jours, pendant plusieurs périodes de quinze jours, une cuillerée à café de fa solution ;

loduro do sodium iO grammes

Eau distillée 200 —

Toynbee a montré les bons effets du calomelet du sublimé. Il faisait prendre, chaque jour, pendant plusieurs mois, 3 centigrammes de calomel, ou 4 milligrammes de sublimé. Baratoux administre le sublimé par voie hypodermique. Il recommande la formule :

Bichlprurc de mercure 50 centigr.

Chlorure do soiiium 10 —

Chlorhydrate de cocaïne 10 —

Eau distillée . . . 50 grammes^

Dix gouttes en injection sous-cutanée.

II. Traitement locai^. — Le moyen lé plus fréquemment employé consiste dans les insufflatioils d*air par la trompe d*Eustache, au moyen de la sonde d'Itard, pour désobstruer le canal, s*il y a lieu, mais surtout pour remettre dans la cavité tympanique la quantité d'aii" nécessaire qui y fait défaut -particllemcnf et mobiliser la chaîne des osselets par Tirruption brusque'dé Tair qui refoule en même temps, en dehors, la membrane tympanique rétractée en dedans. Le moyen est un peu fatigant pour le malade, mais il est très utile au début du traitement. La difficulté est que Tintervenlion du médecin est indispensable chaque fois, car bien peu de malades arrivent ù se passer la sonde d'Itard eux-mêmes.

C'est alors qu'on peut leur prescrire une poire de Politzer (avec orifice sur le c6té de la pûirc et embout recouvert

de caoutchouc). Avec cet appareil, ils maîiiliennent plus aisi^mcntet augmentent inâinc les résultais acquis par la sonde, en pratiquant trois insufflations en mojcnDe, matin cl soir, dans chaque côté du nez. On suspendra les insufflations au bout de vin^t-cinq jours environ, pour ne pas

FIg. 291.— Appareil Je Miot pour iusu luii'e en caoutcliotic ; B, soupape, C, caisse ii , D', W ballons ; K, rubliiat \ F, tube en caoutc

fatiguer l'oi-eillc, puis on y reviendra ; si dès les premières séances le mal s'ag-giavail, il faudrait y renonctT immédiatement.

Les insufflations médicamenteuses ont pour Lut d'adjoindre h l'action mécanique du movcn précédent un effet thérapeutique direct sur les muqueuses, Les vapeurs les plus usitées sont celles do chlorhydrate d'ammoniaque (Triquct), d'iode,

d'éther sulfiirique (Itard), d*étber iodoformé, de chlorhydrate d'ammoniaque à l'état naissant (Politzer), de menthol, d*iodure d'élhjle (Burckhardt-Mérian), d'hydrogène (Lœwenberg").

Divers appareils sont utilisés pour les injections médicamenteuses. Je citerai la poire à chlorhydrate d'ammoniaque dePolitzer ; de Teau, quelques g'outtesd'acidechlorhydrique, un peu d'ammoniaque y sont disposés séparément pour réaliser Tétat naissant au moment de l'insufflation.

A citer également les capsules à insufflation en verre et remplies de ouate sur laquelle on dépose le liquide.

Nous avons aussi les petits pulvérisateurs simples, agencés d'après le système de Richardson, le grand appareil de Bonnafont et celui de Miot à réservoir central et ballons multiples (flg. 291), enfin le petit ballon à chlorhydrate d'ammoniaque de Baratoux.

Les insufflations médicamenteuses doivent être pratiquées trois fois par semaine en moyenne, selon la tolérance du malade. A chaque séance, on fei*a cinq à six insufflations; le traitement sera poursuivi pendant un ou deux mois environ.

Les injections ont été pratiquées depuis que Guyot eut l'idée d'injecter de l'eau tiède dans les trompes d'Ëustache. On les pratique avec divers liquides dont voici les formules :

' Cblorhydratc d'ammoniaque . . 1 gramme. Eau distillée 30 grammes

lodurc de potassium 1 gramme.

Eau distillée 30 grammes.

Potasse caustique 0 gr. 05.

Eau bouillie iO grammes.

(Schwartze).

bicarbonate de soude 1 gramme.

Glycérine 2 grammes.

Eau bouillie 20 —

(Politzek).

Ces diverses injections sont assez douloureuses et ont quel-

quefois déterminé des poussées aig'uës. On ne les emploiera qu'avec réserve.

Les injections de cocaïne ne sont pas sans dang'er.Dansun cas où il avait injecté cinq gouttes d'une solution à 5 p. 100, Schwalbach a constaté des vertiges qui revinrent trois jours durant. Suarezde Mendozaa f^it la même observation.

Delstanche a prôné les injections massives de vaseline liquide. On en introduit quelques gouttes dans la sonde d'Itard et on insuffle avec la poire au momentoù le malade déglutit. Le liquidées! de la sorte projeté en pulvérisation sur les parois de la caisse. En même temps, le tube otoscope est mis entre Foreille du malade et celle du médecin pour apprécier ce qui se passe dans la caisse. Hinton pense que Tamélioration obtenue tient surtout à la dissolution des mucosités qui encombrent la trompe, car les lésions de la caisse sont difficilement modifiables. Les inconvénients de ces injections sont une sensation de plénitude dans Toreille, quelques douleurs ou même l'augmentation temporaire de la surdité des tintouins. Dans des cas particulièrement malheureux, on a vu des mastoïditcs ou des phlébites du sinus.

Ces diverses interventions per tuham peuvent être empêchées par un rétrécissement de la trompe ou son engouement par des mucosités. On doit alors introduire des bougies. Mettant en place la sonde d*Itard, on y fait pénétrer une bougie fine, qui entre dans la trompe et détermine une douleur nette quand elle est parvenue dans la caisse. L'insufflation ou rinjection pratiquée avec cette désobstruction par la sonde réussit micHX. Ë. Ménière recommande les bougies, non seulement pour explorer et dilater la trompe, mais aussi pour y porter des substances médicamenteuses. Il recommande particulièrement la solution iodo-iodurée.

Cohen-Kysper (1) a essayé sans grand succès l'introduction dans la caisse de ferments digestifs susceptibles de dissoudre l'albumine (papayotine, pepsine). Bruhl a recommandé lo traitement thyroïdien.

On a conseillé, dans ces derniers temps, les cathétérismes

9li MALADIES DES OREILLES

d'air chaud comme traitement de la sclérose tympahique.

D'origine américaine et préconisé par .Enslec, Seelve, Daks, etc., ce traitement est peu employé en Europe et cet insuccès paraît surtout d il à la défectuosité de l'instrumentation. Cependant il est devenu facilement réalisable, grâce à l'appareil électrique do Becks.

Cet appareil est constitué par un manchon métallique de forme cylindrique, dans rintérieur duquel se trouva une lampe électrique de haute tension, destinée à chauffer Tair qui passe à lasurfacc. Celte enveloppe métallique est en rapport, outre la source d'électricité, d'une part avec la source d'air sous pression et à l'autre extrémité avec une sonde d'Itard. On peut employer comme source d'air comprimé soit l'appareil à acide carbonique avec manomètre des dentistes, soit la poire de Politzer, soit différents autres appareils imaginés en Amérique.

Le dispositif de Souci, de Lyon, est constitué par une poire de Politzer de fort calibre, mue par une pédale qui est actionnée soit par l'opérateur, soit par un aide (fig. 29â). La pression ainsi fournie et mesurée au manomètre après son ])assage dans l'appareil de Becks est identique à la pression fournie par la poire de Politzer actionnée par la main.

Un interrupteur placé sur le manche de l'appareil permet de faire varier le degré de chaleur. On peut employer comme sonde, soit la sonde d'Itard ordinaire soit la sonde de Chambens et Inskeep, composée d'un cathéter d'argent recouvert de caoutchouc.

Le D'' Bernoud qui a traité plusieurs malades par cette méthode a obtenu des résultats appréciables. Certains chez lesquels les cathétérismes ordinaires n'avaient rien donné ont vu leurs bourdonnements diminuer, voire môme disparaître, et leur audition augmenter (4).

Un autre moyen d'agir sur la caisse et sur la membrane tympanique en particulier est de recourir au masseur du tympan (H g. 293). Ce petit appareil est une simple pompe aspirante et foulante adaptée à un tube muni lui-même d'un

(1) D»- Bernoud, Lyon médical, 31 juillet 1904.

embout qu'on place dans le conduit auditif. Par ce moycnle malade, raréfiant et condensaut tour A tour l'air dans son conduit audilif externe, attire en dehors ou refoule en dedans la membrane. Les osselets peuvent élrc mobilisés ainsi. Il faut que l'embout auriculaire soit ovalaire et recouvert de caoutchouc, afin d'entrer k frottement dans le conduit. Faire mettre nu malade, deux fois par semaine environ, dans son

s'échaulTe a

oreUlc, cinq ou six gouttes de ^l^cérînc neutre Je soir, poi^r que sa membrane tj*mpanique s'nssou(tlisse un peu. Le masseur de Dclslanchc (fiç. 21)1) esl plus commode pour l'aurisle. tlcrtalns mnliides se trouvent mieux de ces massages sjiéi:iaux que des iusufflaliunsd'air par la trompe,

La sonde à ressort de Luc.-e est un bon instrument pour le massafi^c direct de la ciiatnc des osselets de l'oreille, Ccpcmlunt, son emploi est douloureux pour le malade et c'est puur éviter celle douleur que le D' Kœnig, tout eu conservant In sondu de Lucie, n iina(çiné la technique suivante ;

CtsTKx, — Mal. itu Lar,vn\. 3* fdil. 58

La cupule qui csl au bout de la sonde et qui est dcsiinéc à coiffer te processus brcvis du marteau est plongée dans de la

paraffine fondue, pendant quclq]

ndes. Appliqua

suite sur le procossus brevis, celui-ci s'enfonce facilement et

profondément dans la parafhnc qui s'est lù^èrcmcnt solidifiée.

Le massacre pratiqué dans ces! conditions est, d'après Kœni^,

absolument indolore, il ne produit pas d'excoriations, ni d'ir-

ritation du tympan et il peut être plus prolongé, partant plus efficace (i).

Le P' Polilzer (2) a attiré encore lattenlion sur reffet bienfaisant des raréfactions de Tair dans le conduit auditif externe.

Luc£e agit sur la chafne des osselets, en pressant directement sur le marteau au moyen d*un appareil qui consiste en une tige terminée par une petite pelote et mue par un ressort à boudin. On fera agir la pelote sur Tapophyse externe.

Ces actions dircctessur la caisse ont pu aggraver Tétat des malades ; le cas est rare.

Une statistique de Brouner est instructive à cet égard. Sur 64 cas de massage du tympan, il a obtenu 20 améliorations, 43 résultats négatifs, i a^-gravation.

Les vibrations fondamentales des voyelles transmises à l'oreille par une membrane vibrante donnent, d'après Marage, de bons résultats dans les cas de surdité due à l'otite sclércuse.

On obtiendrait une amélioration très sensible dans 88 pour 100 des cas ayant résisté à tous les autres traitements, tant médicaux que chirurgicaux (3).

La médication indirecte sur l'apophyse mastoïde (pommade excitante à la vératrine, teinture d'iode, pointes de feu) n'a pas d'action bien efficace, du moins dans la sclérose ty m panique.

Le traitement particulier des bruits subjectifs ne doit pas ôtrc négligé. Il est représenté par les courants galvaniques et surtout l'électricité statique (E. Méuiére), l'administration du sulfate de quinine, des bromures, les injections souscutanées de pilocarpine (Politzcr). Elles agissent en provoquant dans la caisse une hyperhémic, puis une exsudation qui relâche les tissus sclérosés et les adhérences. Le séjour dans les hautes altitudes réusssit parfois.

{{) D' Ch. Kœnicj, Arrh, /nter.i. de L, 0, /{., sept.-octob. 1901.

{t) Congrès de Moscou de i897.

(iJ> Académie des Sciences, lU et 23 février 1903.

' il'inaininie^nls pour In cliirurffir (ympiioique ' te iiii^tnE Kiencbe. Ces divers instrumrnU sn nus tisiis uti« boIl« métal tique slrrilisuble

colo.

:hr]HiiH,;jc,»L (fif,-. SW, 2%), — I» Les ]»U-^ ? ou (losliiiieurc, jioitant sur les plia

rieurs ou postérieurs qui, de l'apophyse e:ïtGrne du maricau, vont au cadre tympanique, rendenlde la souplesse à la membrane.

2° La myringotomie donne quelques résultats. Voici ceux qu'indique E. Méniére: sur un ensemble de 151 interventions, amélioration durable, 9 ; amélioration passagère, 55 ; pas d'amélioration, 75; a^gravaiion, 12.

3° La lénotomie du muscle du marteau. On peut, suivant le procédé de Miot. pratiquer une incision devant le manehe du marteau, puisinciscr le tendon du muscle avec un lénolome courbe. Celte pelitcopéralion peut donner as.soz do sang à cause de l'ar- Iciiole du lendon. Les opérés crachent mSme quelquefois du san^.

Weber-Liel l'a pratiquée Figr. Î97. - 22."> fois et a consUté séquer ■= ,..o,,v.,c uu ...... ^-...

qu'elle a^it favorablement surtout conire les bourdonnements el les verlises. Suivant le conseil deCholewa (de Berlin), opérer l'oreille la plus malade, à moins que l'ouïe n'y soit tout à fait perdue.

4" L'ablation du marteau nous a donné des résultats, surtout conire les bourdonnements. On peut se contenter de ri'séipicr le manche du marteau avec le sécateur du P' Dupliiy (fiff. 2117).

5" La léiioloinie du muscle de l'ed-icr, pratiquée Ji l'aide

dl8 MALADIES DES OREILLES

d'une incision dans le quadrant postéro-supérieur (Kessel, Urhantschitsch).

6<* La mobilisation de Vétrier, Celte opération est acceptable, pourvu que le malade entende encore la voix haute à i mètre et la voix basse à 50 centimètres. Elle est cont reindiquée s*il y a surdité au diapason-vertex, si le malade n'entend plus de bourdonnements et si l'épreuve de Gellé (des pressions centripètes) montre que l'étrier est soudé dans la fenêtre ovale (pelvis ovalis).

Supposons-la indiquée : une incision est conduite, périphérique, dans le quart postéro-supérieur. On peut après débrider la lèvre supérieure par une petite incision perpendiculaire à la première, si l'étrier se cache sous le cadre tympanique. C'est l'incision recommandée par Miot. Politzer taille, dans la même partie de la membrane, un lambeau triangulaire à sommet supérieur qui se rabat autour de sa base, mettante découvert l'étrier. Avec un stylet à palette, on cherche alors à le mobiliser en tous sens, en agissant audessous de l'articulation incudo-stapédale. S'il est nécessaire, on sectionne la branche descendante de l'enclume.

Les accidents à craindre sont : la lésion de la corde du tvmpan, la dislocation incudo-stapédale, la fracture des branches de l'étrier.

Les résultats de cette opération, appliquée à la tympanosclérose, sont encore discutables. Si certains cas ont été améliorés, d'autres sont aggravés. Le bénéfice est plus certain contre les bourdonnements que contre la surdité.

Nous en dirons autant de l'extraction des osselets.

En somme: administration des iodures, cathétérismes, massage du tympan et, au besoin, intervention chirurgicale, telles sont nos ressources usuelles contre cette affection très rebelle à la thérapeutique.

Cependant nous adhérons aux conclusions de Ricardo Botey qui, dans son rapport au Congrès international de Paris (1900), révoquait en doute l'utilité du traitement chirurgical dans la sclérose otique.

BIBLIOGRAPHIE. — Ladreit de LAïuiARniÈnE. De l'emploi des préparalions iodées dans les alToclions de l'oreille (Ann, des mai. de l'or.

et du lar., 1876, p. 478). — WEBF.n-LiEL, Virchow'i Arch.,, LXII. — KosBCARTEN, Arck. of OtoL, nos », 28. — Schwalbach, Tkerap. Monota., mars 1890. — Bronner (A.). Bril. med. Journ., 24 mai 1890.

— Katz, Deutsche mei, Wochenschr., n" 40, 1890. — Samuel Sextov, Brit, med. Journ, ^ 11 janvier 1890. — Suarbz ns Mendoza. Soc. fr. d'otot., septembre 1890. — Delstanche, Soc. belge d'otol. et lar., 17 mai 1891. — Thkobxld, A merir. Asx. OtoL, septembre 1891. — Miot, Sor. fr. d'otol , mai 1891. — Ladreit de Lacharrièrb et Castbx, Le trailemont marin clans les maladies du larynx, du nez et des oreilles {Presse mM.. 1894). — Mémkre (E.), Manuel d'otologie clinique, 1895.

— Gellb, Conservation de l'audition malgré l'ankylose do rétrier(i4rrA. intern. d'otologie, janvier-février 1897. — Miot, Résultats de la perforation du tympan (Soc. fr. d'otologie, 1897i. — De Rossi, Quelques stapt'dectomies a l'Université de Rome (Arch. ital. di otol.^ février 1897). — Gellk (Georges), Des affections auriculaires dans la goutte {Sor. fr. d'otologie. 1897). — Ghadbnigo. Fréquence des affections de l'oreille chez les m>^caniciens et les chauffeurs de chemin de fer (Gat, degli oy}edali, \0 oclohve 1897). — Malherbe, GO cas d'olite sèche opérée par évidemment pétro-mastoïdien. XIII^ congrès international, de médecine, Paris, 1900. — Brunbl. Do l'otite sèche et de son traitement chirurgical. Thèse de Paris. 1900. — R. Botey, Rapport sur le traitement chirurgical de la sclérose otique. XII !• congrès international de médecine. Paris, 1900. — Bbrxodd, Cathétérismes d'air chaud {Lyon médical, 31 juil. 1904).