CHAPITRE IX

TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES

Celle opératioQ a élé pratiquée pour la première fois par Jean-Louis Pclit en 1750; après lui, Morand y eutrecoursea 4751, et Jasser en 1776. Abandonnée pendant de longues années, à la suite de la mort de Berg'er, médecin de la cour do Danemark en 1791, elle a élé remise en honneur par Schwarlze (de Halle) et ses élèves. Grâce à eux, la technique et les indications de cette opération ont été mieux étudiées, et on ne doit pas temporiser lorsque l'indication s'en présente.

Indications. — Il y a lieu de trépaner :

1^ Dans toutes les mastoïdites ai^cu^s, lorsque la douleur locale et la fièvre ne cèdent pas ; on peut en effet présumer alors qu'il y a du pus dans l'apophyse. L'indication se pose tout particulièrement lorsque la température monte subitement à 40" ou 41'». Au cours d'une otite, ou dans la défervescence d'une fièvre grave, ou dans le milieu d'une accalmie succédant à des manifestations inquiétantes (Orgogozo), La tuméfaction et la rougeur du conduit auditif au niveau de sa paroi postérieure sont encore un signe de l'empyème mastoïdien. Zaufal attache en ces cas une grande importance à l'examen de l'œil. S'il constate une hypérémie de la papille optique, il y voit une indication formelle à l'ouverture de l'apophyse, car il considère cet état comme un indice non douteux de la complication intra-crânienne. Cozzolino recommande également l'ophtaimoscope pour le diagnostic des complications encéphaliques : on peut voir de l'œdème de la napille, delà névrite optique.

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II est encore des cas où la mastoïdite s'installe sans phénomènes locaux, ni g'énéraux. Elle est comme latente et seulement indiquée par une douleur plus ou moins vive à la pression sur le quart antéro-supérieur de l'apophyse qui correspond ù Tantre mastoïdien. Cette douleur est, en Tespéce, une indication suffisante, comme l'a bien montré Tilden Brown (de New-York). Pomeroy (de New- York) a même trépané avec succès sur la seule indication d'une élévation persistante de la température (générale.

Le mal de Pott cervical et quelques tumeurs de la base du crâne ont pu simuler une mastoïdite, mais Tcxamen de Toreille met à Tabri d'une telle confusion.

2o Quand des suppurations persistantes avec fistules ou abcès par congestion indiquent qu'il existe dans l'épaisseur de la mastoïde de la carie, des séquestres, des amas caséeux ou tuberculeux. L'opération prévient alors les complications cérébrales qui pourraient éclater. Ces fistules sont rebelles aux moyens ordinaires de traitement. On les guérit bien à l'aide d'une trépanation typique, accompagnée d'ouverture de la caisse (A. Broca).

3** Quand, dans l'otorrhée, l'écoulement du pus ne peut se faire aisément par le conduit auditif externe, quelle qu'en soit la cause. C'est souvent le cholestéatome qui, pour luimême, exige l'évidement mastoïdien.

4' Dans les névralgies de l'apophyse, attribuablcs bien souvent à son éburnation, la mise à jour des cellules mastoïdiennes reste le procédé thérapeutique le mieux indiqué. Cette variété de mastoïdite, signalée par Buck et Schwartze, a été bien étudiée par Hartmann, Kuapp, Duplay. Il n'y a pas suppuration, mais les douleurs violenlos persistent et s'irradient dans touto la moitié de la tête. Elle peut survenir sans suppuration de la caisse. Quand on ouvre ces apophyses, il ne faut pas compter y trouver des cellules mastoïdiennes. L'éburnation a tout envahi. Une intorvention ne suffit pas toujours. Lippincolt et Duplay ont mentionné des cas où il a fallu trépaner plusieurs fois.

;>» Enfin, lorsqu'on ne parvient pas à atteindre parle conduit auditif des fovers de carie intéressant les osselets et les

parois de la caisse. C'est la pratique de Politzer adoptée par

Uuplay.

6» Trd)lsch a proposé la trépaoatîoD mastoïdienne pour cxlrairo quelques corps étrangers de la caisse, indïcalian bien rare.

Contre-iodications. — Il n'ea existe puére que trois: l'état cachectique avancé du malade: l'existence d'une eocéphaloinéningite, dont la réalité ne fait aucun doute, car, dans le cns contraire, mieux vaut intervenir Ji tout hasard ; enfin l'infeclion purulente (Schwartze),

Technique. — La région {Hg. 318) est préalablement

Fîg. 318.

rasée, désinfectée, e( y compris le conduit auditif externe. Schwartze mène ensuite une Incision arcîforrae qui contourne la ligne d'insertion du pavillon ki centimètre en arrière d'elle el (|ui ne s'arrête qu'à la pointe de l'spoph^se maslolde. Le I" Duplay conseille d'Inciser sur le sillon rélrO^uriculaire, dans une longueur de 5 ccntlmèlres. Zaufal préfère une incision verticale de l'extrémité supérieure de laquelle il conduit en avant une horizontale courte qui passe au-dessus du pavillon. Les parllcs molles sont tranchées jusqu'à l'os, dé-

TREPANATIONS MASTOÏDIENNES

collées en avant et en arrière avec la rug'Ine (fig*. 319) et maintenues récHnées avec deux ccarteurs de Volkmann, avec la

Fifç. 319* — Bugines de F'arabcuf pour dénuder le

squelette mastoïdien.

Fig. 320. — Pince écartante du D' Malherbe.

pince de Malherbe (fig*.

320), ou Técarteur de Vacher (fiff. 321).

La perte de sa ne;* est faiblC) à moins que Tarière auriculaire postérieure n'ait été ouverte.

Deux pinces à forci pressure répriment le jet

snnj^uin.

Fiff. 3il. — Ecarlour de Vacher.

L*ouverture avec les ilivers trépans doit ôlre abandonnée. Mieux est de recourir au maillet (fijç. 322) el à la fr^u«2^e, puisque, suivant la juste remarque de Grucnini;;^, ce qu'on peut faire CAsr£x. — Mal. du Larviix . 3« idit. 62

avec Ig perforateur, on peut le faire avec la gouge, et que la réciproque o'est pas vraie. Le maillet en fer k repasser est assez connu (fig. 323). On utilise une série de gouges (fîg. 324, 325 et 326), dont le diamètre varie de 2 ù 8 millimètres, souvent courbées vers l'extérieur, afin que, sous les licuris du maillet, elles aient tendance à venir à l'e^ïtérieur.

Ki^,323.-Mail!ct.

Fijr. 322. — jrarLonu en Fij;. 324. — Googc pour l'a-

lironrc mou de l'otilzer. uophyse mustoiJe.

plutôt que dans la profondeur. Le ciseau-burin de Polilzcr (fig. 327) ou lu ^'ougo de Tiélat (fig. 328), sont aussi d'un emploi Iles pinliquc. Zaufal opère avec de petites pinces coupantes, afin de pouvoir mobiliser cl eMrairc les séquestres. Il pratique mfmc presque toute ro[iération avec cet instrument. Moine de (Dordcaux) a fait construire une pince gouge (fig. 329), utile dans certaines interventions sur l'apophvse.

TREPANATIONS ■ ASTOIDI E N MES 'J7H

Raoull (du Nhiicj) (1) a proposé réceminenl l'introduction

CD oto-rhinolofifïed'uD instruinenl, la rainette, qui n'est qii'uue

mudificatioD de l'instrument du même nom employé par

Fit;. ^iG, — l'iucc-gouge dr Roux pour agrandir les brrclics n raloircs dnns la niBslolde, la paroi crâDienne ou les ait.

Fig. 327 —Ciseau-burin de PoliUcr.

|.-iu. :t«s. — I