OU^C I

e de TréUt

lu irhimrf^'ic vilûri nuire. Miûs alors qu^lti rainette dite (i cloua lie rue» des vétérinnlres est formée d'une lame plalo tranchante des deux cùtûs vl terminée par un i:roeh<;l è^tilcment lifinchant des dcu.x tilles, la riiiocite de Riioull n'est tran-

) /■rogréi MAilM/^^HÏ^^^.

chaDte que d'un seul cdté. Il ea existe deux modèles, une rainette droite coupant de gauche à droite, une rainette gauche coupant de droite k ji^auche (fig. 330).

Cet instrument rend des services pour les iWidements pétroinastol'dicns et surtout pour l'ouverture des sinus.

D'' Moui

Fi<{. MO- — Raioplle de Raoul! {G. Grégoire).

Le point de i-epérc ù utiliser est laspiiias((/»ra mealuni ou épine de Henle (fi g. 331). C'est une petite crête située à l'union des parois poslérieure et supérieure du conduit auditif. Muis elle n'existe pas toujours et peut même être rein-

TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES 981

plact'c par une fossette. Si elle manque, on s'orientera sur une ii§^Dc horizontale, lang^ente Ala paroi supérieure du conduit. C<>ttc ligne marque la limite supérieure ^ ne pas dépasser. En avant, on s'arrête au bord postérieur du méat osseux, et, en arrière, à l'insertion du muscle sterno-cléido-masloldiei)'. Le point d'élection pour ouvrir l'antre est surcelte horizon-

Fiç. 33f. -LieuJ'êlcrlioti pour éiiine ili' llcnlr' ou npina aupra iiifaU

- <;nnrf.. i-.inc1iiilnii.lilif ; — r. i. i

— 2yg., a|io]ihysi' iyf;oma(ii|ue.

Iule, ACmtIlimèIrcs environ en arriére de l'épine de Henle. Kîcard a bien montré qu'il faut trépaner en haut et en avant, pour éviter la none dangereuse qui est en arriére. A, Broca dnnne. comme limites de l'ouverture (chez l'enfant), doux verticales, l'une à S millimètres en arrière du conduit, l'autre

982 RTALADIES DES OREILLES

k 1 centimètre eu plus en arrière de la première, et deux horizontales: t'une & la hauteur de la paroi supérieure du connut). Vautre h 1 centimètre plus bas (fig. 332).

D'après Kôruer, Ih fosse cérébrale mojcnne descend plus bas chez les brac bicéphales, que chez les dolichocéphales. Politzcr a montré que plus l'apophyse est petite et compacte,

e repère pour la Irépaostioo.

erture ric t'anlre au lieu d'êleirlion: i. n trépanant la paroi poslt'r

F\g. 332.— Poio

t. Procédé de Sohwarbe, l'roi;.^<ld de Wolf, ouvert

supiTieure au conduit auditif; a. Proi'édé de Slacke, là caiMo esl l pnint de départ de la ttVpûnaliun ; *. Partie de l'apophyse masloldc enlevée par une Irépnnation large ; 5. Mise à nu du sinus et du cervelil ; 6, Mise à nu du lobe temporal du cerveau : 7. Eperon formé par la saillie du canal facial : 8. Ariire méningée moyenne: 9. i' sillon temporal: 10. 1-^' sillon temporal; li. Vallée sylriennc; li. Trou mastoïdien.

plus le sinus latéral s'avance en dehors. On doit avoir présentes à IVspril ces notions, quand on est sur le point d'ouvrir J'apophvse.

Si, après réciinaison du périoste, on trouve la table externe de la masloîdc [corticale) perforée par des trajets fis-

TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES 983

tubux, on se ^uide sur eux pour aller sur les foyers de carie. On curette les cellules mastoïdiennes, on enlève ^ranulntions et séquestres, mais on ne peut considérer l'opération comme terminée que si l'on a ouvert l'antre.

Il arrive que la fistule existe au sommet de la inasIoTde ou même à sa face interne (mastoïdite de Bezold). On est alors obliçé de désinsérer partiellement le sterno-cléido-mastoîdicn.

S'il n'existe pas de fistules ù la surface de la mnsloTde, on commence l'évidcmcnt par le haut, en arrière do l'épine de Henle (fig^.

333). La pénétration dans l'antre peut être retardée quand la corticale a subi un travail d'hyperostose. Sur quelques apophyses , l'antre est même comblé de tissu osseux. On doit creuser une cavité en forme d'entonnoir, dont l'entrée aura 12 millimëtr. iSchwarlze)

à 13 millimètres (Politzer), dont le sommet coïncidera avec l'antre, dont l'axe se dirit^cra en dedans, en avant et en haut. Dans la moitié supérieure de l'entonnoir, le cîscnu ne doit être diripfé ni en arrière, ni en haul, ni même pcrpondiculaircmont à la corticale.

Dans le recherche de l'antre, on ne doit pas dépasser une profondeur de 25 millimètres, et. à partir de âO millimètres, on redoublera de prudence, car le facial a pu être rencontré & 18 millimètres.

Ph. D. Kerrison a fait de nouvelles recherches sur la profondeur de l'antre que Gruber estime à 15 millimètres, Schwarlzc ii 53 et A, Broca è 29, Ces mensurations ont été

Kiff. 'dJ3 — Liifoes de repère, pou"" l'ouverture de 1 antre en arrière de répiae de Henle.

faites sur trente temporaux récoltés au hasard. Elles ont montré qu'il y a proportion entre la profondeur de Tantrc et la long^ueur du conduit auditif externe, mais que celle-ci est toujours plus grande. Au total, dans la majorité des cas, Tantre est à 12 millimètres de profondeur et 15 millimètres doivent être considérés comme l'extrême limite (I).

Si on ne peut arriver à Tantre, à cause de la procidencedu sinus latéral, Schwarlzc et Kiesselbalch conseillent de décol- 1er le pavillon et d'enlever, couche par couche, la paroi postérieure du conduit auditif, mais cette voie expose a la lésion des organes profonds, et notamment du facial.

Lorsque, au cours de l'opération, une anomalie se présente, on procède avec précaution pour ne pas refouler une esquille osseuse dans le sinus latéral, accident arrivé k Schwarlze.

Si, après avoir enlevé à la curette une certaine quantité de tissu mou, rouge sombre, on arrive sur une masse osseuse, compacte, il faut se méfier : ce peut être le sinus latéral. L'onvrirait-on, le cas ne serait pas très grave, la gaze iodoformée entassée arrive très bien à réprimer cette hémorragie.

Toutes les fois que l'on ouvre une apophyse, on se rappellera qu'il existe trois types : i** mastoïde pneumatique, à vastes cellules ; 2' mastoïde diploYque remplie de tissu spongieux ; 3** enfin, mastoïde scléreuse, dont le tissu est compact comme de l'ivoire.

Si on a ouvert l'apophyse pour un cholestéatome, on pratiquera une ouverture aussi large que po.ssible ; puis on curettera et on touchera avec la solution de chlorure de zinc à 1 p. 10. Le thermocautère a Tinconvénient de déterminer des nécroses. On n'oubliera pas que le cholestéatome envoie parfois des prolongements dans la cavité crânienne.

Pour surveiller la récidive toujours menaçante, Schwarlze maintient ouvert l'évidement en greffant sur les parois de l'entonnoir opératoire de petits lambeaux de peau. Au-dessus de l'entonnoir, on dispose une plaque protectrice en argent ou en caoutchouc durci, qu'on soulève pour surveiller la récidive.

(1) Archiv. of Oto!ogy, juin 1903.

TRÉPANATIONS, mastoïdiennes

D'après les recherches d'A. Broca, chez les enfants au-dessous de deux ans, Tantre mastoïdien est indiqué à l'extérieur par une tache violacée, sponfjieuse, lame osseuse friable et transformée en crible par de nombreux pertuis vasculaires (fiisf, 334). L*antre qui lui correspond a les dimensions d*un pois chiche environ. L'aditus y est relativement très large. L'apophyse fait à peine saillie à cet âge. C'est ensuite qu'elle s'accuse et se creuse de cellules. Il importe de noter encore que chez le nouveau-né l'antre est supérieur au conduit et qu'il ne lui devient postérieur que vers l'âge de 2 ans, com me s'il s'opérait une sorte de descente (A.

Broca). Quand on évide l'os chez les

Fiff. 334. — Fœlus de 7 mois 1/2, côlé aroil. La tache spongieuse (s. p.) qui recouvre Tantrc, est exactement audessus du méat. T, cercle tym panai ; csm^ crôlc sus-mnstoïdienne.

nourrissons, on n y trouve pas une. véritable collection purulente parce que l'antre est encore diploïque, mais seulement des fongosilés inRItrant de l'ostéite rar.'fiantc.

Chez les enfants, la corticale est fort peu résistante. On a proposé, chez eux, la ponction au lieu de la trépanation. On la pratique avec un trocart à manchon ayant une plaque d'arrôt ; on adapte ensuite la canule à un aspirateur et on peut môme pratiquer des lavages antiseptiques de la cavité.

Les figures 335 et 336 montrent les principaux détails d'anatomie et de chirurgie utiles pour les trépanations mastoïdiennes.

(Jette opération reste, malgré ses perfectionnements, très difficultueusc. Politzer a écrit qu'on ne devrait pas l'entreprendre sur le vivant, sans l'avoir répétée une cinquantaine de fois sur le cadavre.

986 HALilDrES DES OREILLES

Noitcniu», au Congrès olologiquc de Berlin de 1889, a produit quelques données anatomiques utiles pour la trépanation mastoïdienne :

i" Entre l'épine de Henle et le canal du facial, 16 millimètres de dislance;

2° Entre l'épine de Henle et le canal demi-circulaire, 15 milli mètres de distance;

f, 335. — Coupe antéro-posté

'ieure passant par la caisse mastoïdica (fi^, !l l'antre. f^cance du u' Rundslrôi

Slockbolm).