II. — l^FLA^mATIONS du labyrinthe

lo Labyrinthites aiguës. ^ On a cité quelques cas d'inflammation primitive de l'oreille interne, mais le plus sou-

vent il s*ag>it d^infections propagées des méninges ou de Toreille moyenne. Deux autopsies (Politzer, Schwartze) se rapportent à ces labyrinthites aiguës primitives. Voltolini expliquait par une inflammation aiguë et primitive da labyrinthe ces cophoses qui se montrent rapidement chez des enfants avec Tappareilsymptomatiqued'une méningite (otite lahfjrinthique de Voltolini),

Un enfant, bien portant jusqu'alors, tombe brusquement malade vers Tâge de deux ou trois ans. Il y a de la fièvre, des convulsions, du délire ou du coma. Ces symptômes rétrocèdent rapidement, mais Tenfant conserve une cophose bilatérale incurable, avec des vertiges et de la titubation qui finissent par disparaître. Quelques-uns restent aphasiques ou idiots. L'épilepsie a été notée à la suite de ces otites. En somme, phénomènes de méningite, puis cophose, telle est Totite de Voltolini. Or, aujourd'hui, la plupart des auteurs admettent qu'il s'agit plutôt, en ces cas, de labyrinthites consécutives à des méningites simples ou cérébro-spinales. On pourrait dire méningo4ahyrinthites de Voltolini. Sur quarante-trois cas de méningite cérébro-spinale épidémique, Moos a vu la surdité se produire tôt ou tard. Il est vraisemblable que l'inflammation se propage le long du périmètre du nerf acoustique (névrite descendante). L'infection peut encore arriver au labyrinthe par les aqueducs. Une autopsie deLuca? donne à penser que l'inflammation peut suivre les trnctus vasculaires qui, de la dure-mère, se rendent au tissu spongieux entourant la capsule labyrinthique.

Les divers exanthèmes, la fièvre typhoïde, les oreillons se compliquent quelquefois d'otites internes aiguës secondaires.

La labyrinthite aiguë peut encore être secondaire à «ne otite moyenne. Les recherches de Victor Hinsberg établissent môme que la suppuration du labyrinthe est une des complications les plus habituelles de l'otorrhée.

Comme il n'existe pas de communications normales entre les oreilles moyenne et interne, celles qui livrent passage à l'infection sont forcément artificielles. Elles peuvent résulter d'une fracture de la base du crâne, d'un évidement pétro-

mastoïdien poussé trop profondé m en t, d*une nécrose du limaçon ou d'une fistule à travers le promontoire.

Ces pyo-labyrinthites ont pour symptômes quelques bourdonnements, des vertiges d*intensité variable qui font tomber le malade du côté de son oreille affectée. Il y a du nystagmus horizontal et bilatéral, de la dilatation pupillairc correspondant à Toreille malade.

Le diagnostic d*une suppuration du labyrinthe ne se fait souvent que dans le cours d'un évidement pétro-mastoîdicn, lorsqu'on voit du pus sortir du promontoire ou du canal demi-circulaire externe. D'ailleurs c'est avec un abcès du cervelet qu'on est le plus exposé à confondre une labyrinthite suppurce et les différences sont les suivantes. Dans la pyo-labyrinthite la démarche est celle du canard (Moos) et non celle d'un homme ivre comme dans l'abcès cérébelleux. Le vertige labyrinthique est accru par l'occlusion des yeux (signe de Rombcrg) et il ne s'accompagne pas des altérations rétiniennes signalées par Okada dans les abcès du cervelet.

Pronostic. — Il est des plus graves, surtout au point de vue de l'ouïe. Dans l'otite de Voltolini, la cophose est bilatérale. La suppuration du labyrinthe entraîne souvent l'abcès du cervelet (Okada).

Traitement. — Il consiste dans l'application de vessies de glace, les émissions sanguines locales, les préparations mercuricllcs, la dérivation intestinale. En cas d'insuccès, on aura recours aux injections sous-cutanées de pilocarpine, préconisées par Politzer. Chaque jour, on pratique une injection de cinq gouttes d'une solution à 2 p. 100. La dose nécessaire pour amener la sudation varie avec les divers malades. La pilocarpine est contre-indiquée dans les affections du mvocarde.

S'il y a suppuration du labyrinthe, on doit d'abord désinfecter l'oreille moyenne en pratiquant l'évidement et si cette intervention ne suffit pas, on n'hésitera pas à trépaner Toreille interne. Cette opération a été proposée et pratiquée par Jansen en 1893. Elle consiste à ouvrir toutes les parties accessibles : le canal demi-circulaire externe, le vestibule et la première spire du limaçon, au moyen de deux brèches pra-

MALADIES DE L'OREILLE INTERNE i063

tiqiiécs Tune au-dessus du canal deFalIoppe, Tautrc audessous, celle-ci ouvrant le vestibule et le limaçon. En faire plus serait s*e\'poser à couper le facial et à ouvrir la cavité crânienne. Ce mode d'intervention se pratique plus aisément avec la fraise électrique.

Quand la lésion est petite il est facile de Tenlever à Taide <lc la curette ; si elle est considérable, il faut intervenir largement, mais avec grande précaution. On peut même attendre que le séquestre se limite et se mobilise un peu : dans ce cas, il faut surveiller le malade d'une façon constante.

Richard Lake (1), qui a opéré un séquestre dans ces conditions, a vu son malade guérir parfaitement et conserver même des restes d'audition.

Le séquestre qu'il avait enlevé comprenait pourtant la plus grande partie de l'oreille interne puisqu'il était composé de deux portions : l'une renfermant les canaux semi-circulaires supérieur et externe et le vestibule avec une partie du méat auditif interne, l'autre comprenant le limaçon avec sa portion membraneuse.

2*» Labyrinthitea chroniques, — Les autopsies d'oreille ont signalé dans le labyrinthe des altérations assez diverses, mais il est logique de les rattachera un processsus inflammatoire chronique : épaississements du labyrinthe membraneux, transformation fibro-scléreuso, dégénérescence graisseuse ou amyloïde, développement excessif des vaisseaux, accumulations de calcaire ou de dépôts pigmentaires, enfin modifications du liquide labyrinthique. Moos et SteinbrQgge ont rencontré l'atrophie sclércusc du premier tour de spire du limaçon. Chez les chaudronniers, Habermann a vu Ta- Irophiede la lame spirale. Toutes les professions à marteau exposent à ces altérations labyrinthiques. Boucheron a décrit, sous le nom d*otopiësiSf les effets de l'augmentation de pression dans le labyrinthe. Ces lésions s'accusent par la triade symptomatique (bruits entotiques musicaux, surdité, vertiges).

(1) RiciunD Lakb, Nécrose du labyrinthe opéré (The journal of Laryngology^ Rhinof, and. Otol,, mars 1902).

Ces labyrinthites chroniques coïncident parfois avec des rétiniles pig-mentaires. En ces cas, si la rétinite et la labyrin* thite sont unilatérales, elles occupent le même côté. De la débilité intellectuelle s'ajoute souvent à ce complexus otoophtalmique. La combinaison de ces affections peut atteindre la famille, sinon l'individu. C'est ainsi que les malades présentant de la rétinite pig'tnentaire ont souvent des ascendants on des collatéraux sourds-muets et vice versa. Graefe a mentionné le cas d'une famille où, sur cinq enfants, trois étaient atteints de rétinite pig'mentaire et sourds-muets. Chez quelques-uns de ses malades, Hartmann a noté, avec le diapasonvertex, une diminution de la durée de l'audition pour les deux perceptions (aérienne et osseuse). Lues a constaté un affaiblissement de la perception des sons élevés.

Nous devons à von Stein (de Moscou) d'intéressantes recherches sur les troubles de l'équilibre dans les affections du labyrinthe. Il les a poursuivies au moyen d'un appareil spécial, le goniomètre statique, décrit par lui en 1892 et sur lequel se place le malade. Cette méthode lui a montré que les maladies du labyrinthe sont bien plus fréquentes qu'on ne le supposait et qu'elles peuvent se révéler uniquement par un trouble quelconque de l'équilibre.

La marche et le saut ont des caractères spéciaux dans les affections chroniques du labyrinthe. Pour les étudier, Stein enduit la plante des pieds d'un mélang-e d'huile et de suie fine et fait marcher les sujets sur une piste de 8 à 10 mètres. Il a pu, de la sorte, noter divers types de marche qu'il intitule marches lahyrinthiques.

1° Le malade va d'abord droit devant lui, mais brusquement fait deux ou trois pas de côté, comme si on l'avait poussé. 11 reprend la marche rectilig-ne pour s'en écarter encore quelques pas plus loin. Stein explique ces impulsions latérales par une irritation des terminaisons nerveuses que produit le déplacement des otolithcs.

2o Le malade part droit devant lui, puis après quelques pas il oblique à droite ou à |°;*auche, en continuant la marche rectiligne.

3® Il y a encore la marche titubante ou en zig^zags.

4^ Enfin, plus rarement, le malade décrit quelques arcs de cercle, tout en marchant droit devant lui la plupart du temps, Cette déambulation est bien distincte des mouvements de manège qui appartiennent aux affections cérébrales.

G. Alexander a fait connaître les altérations que la vieillesse entraine dans le labyrinthe et spécialement dans l'organe de Corti. Il a trouvé, dans une autopsie, la sclérose de Tartère auditive interne coïncidant avec l'endartérite chronique des artères de la base du cerveau. Dans l'organe de Corti il se fait une atrophie progressive des éléments nobles: cellules d'appui de Hensen, de Claudius, de Boetticher. En même temps le ganglion spiral et le nerf du limaçon s'atrophient (1).

Diagnostic. — Le diagnostic s'établit :

1^ En excluant, par l'examen direct et spécial, les altérations de Toreille moyenne ;

2"" Par l'affaiblissement ou la diminution de la perception des sons au diapason-vertex ;

3^ Par l'insensibilité auditive de l'oreille sous un fort courant électrique (Moos) ;

4^ Enfin, lorsque la surdité existe seulement pour quelques sons, on est en droit de conclure qu'elle a pour siège Toreille interne.

Traitement. — La thérapeutique restera presque désarmée, tant que le labyrinthe sera inaccessible à nos moyens directs d'action, chirurgicaux ou autres. Nous n'avons d'autres ressources que la révulsion mastoïdienne (vésîcatoires, pointes de feu, teinture d'iode, pommades irritantes de Fioravanti, etc.), la dérivation intestinale et l'administration des iodures. Le traitement de Politzer par des injections sous-cutanées de pilocarpine a donné quelques résultats encourageants.

Babinski a pensé que l'on pourrait améliorer, par des ponctions dans le liquide céphalo-rachidien ou rachicentèse, les différents troubles résultant de lésions labyrinthiques. Des trois symptômes que la rachicentèse se propose de com-

(I) Arch, f, Ohren,, LVI, n»' i cl 2.

iOG6 MALADIES DES OREILLES

battre» vertiges, bourdonnements, surdité, c*est le premier qui est le plus influencé par cette intervention : sur 3i malades atteints de vertîf^es et traités par la méthode de Babinski, 21 ont été améliorés ou guéris. . La rachiccntèse agit surtout quand on se trouve en présence de lésions labyrinthiques pures, elle est également plus officace dans les otites cicatricielles que dans les otites sèches. D*après Babinski,cc traitement n*offre aucun danger et doit être toujours essayé indépendamment du traitement local. Cependant, nous avons observé une malade qui, atteinte de surdité résultant d'anciennes otorrhées, fut ponctionnée et, loin de s*améliorer, l'état de la malade s'aggrava puisque à la surdité vinrent s'ajouter des bourdonnements qui n'existaient pas avant rintcrvenlion.

Emploi de l' élkcthicité en otologie et principalement DANS LES SCLÉROSES. — Lc courant farad ique n*est pas bien indiqué ; en effet, son action paraît se produire uniquement en surface. Le courant continu, dont l'action est plus profonde, est celui qui est le plus utilement employé.

Avoir bien soin d'humecter les électrodes avec de l'eau salée ; la peau elle-même doit être humectée et si elle est grasse, il sera bon de procéder à un savonnage préalable ou de laver soit à Talcool, soit à l'éther.

On a tout intérêt à employer autant que possible les grandes électrodes qui permettent l'application de courants plus intenses et risquent moins de déterminer des escarres.

Ne pas maintenir les électrodes à la même place pendant toute la durée de l'électrisation si l'on veut éviter la production d'escarres. En les déplaçant toutes les 2 ou 3 minutes, on peut faire des séances plus longues, plus fréquentes, sans risquer de voir la peau s'altérer.

Les électrodes doivent être appliquées sur les régions dépourvues de poils, on les placera alternativement immédiatement en avant et en arrière du pavillon, jamais sur celui-ci.

Effets produits par Vapplication du couranL — Dès que le courant atteint 3 ou 4 miiliampères, le malade accuse : i" une sensation de picotement au niveau du point de contact des électrodes ; 2'* une sensation de froid qu'il localise dans

les dents ; 3^ une sensation de goût métallique dans la cavité buccale, plus marquée au bout de la lan^^ue ; 4^ parfois du bourdonnement, des sensations de picotement, de froid et de goilt métallique sont plus nets du côté du pôle positif et elles sont d*autant plus accentuées que l'intensité du courant auj^mente. Si Ton supprime le courant, les sensations de froid et de goût métallique disparaissent aussitôt. Seul le picotement persiste pour disparaître à son tour, lorsque les électrodes ne sont plus au contact de la peau. La peau qui a subi le contact des électrodes reste roug-e pendant quelque temps.

Vertige. — Vers 8 ou 10 milliampères, le malade éprouve du vertige et il a une tendance à porter la tète du côté du pôle négatif. Dès que le vertige se produit, il suffit pour le faire disparaître de diminuer Tintensité du courant de i à â milliampères ; après quelques secondes, on peut faire passer 4, 5, 6 milliampères de plus jusqu'à nouvelle apparition du vertige. On recule alors de i à 2 milliampères et le vertige disparaît. En procédant ainsi par grands pas en avant alternant avec petits pas en arrière, on arrive rapidement à faire supporter au malade des courants de 15, 48 et même 20 milliampères, sans qu'il en soit incommodé. Les séances ne dureront pas plus de 8 à iO minutes. Mais il ne faudra pas arrêter brusquement le courant ; ce qui reproduirait immédiatement le vertige : pour revenir au 0, on devra procéder en sens inverse (grands pas en arrière mais de petits pas en avant).

Secousses, — On appelle secousses les brusques interruptions de courants.

Elles sont d'autant plus sensibles au malade que le courant est plus intense et, à la condition d'être faites dans un temps très court, ces interruptions ne produisent pas de vertige ; le malade perçoit seulement comme des éclairs dans les deux veux.

Résultats thérapeutiques, — Chez les malades atteints d'otite moyenne scléreuse, l'application du courant continu n'améliore pas bien sensiblement l'audition. En revanche après iOà 42 séances, ce traitement diminue les bourdonnements et c'est en ce sens qu'il peut rendre de réels services :

i068 MALADIES DES OREILLES

Moins g-ènés par les bruits subjectifs les malades croient entendre mieux.

Lorsque le labyrinthe est atteint, les malades supportent mal ce moyen thérapeutique, le vertige apparaît vite et si celui-ci existait antérieurement, il n'est qu'aggravé par l'usage du courant continu. Le vertige serait donc une contre-indication à son emploi.