HYPERTROPHIE DES

Diagoostic, — I" D'uvjnotUc di/fcrentiel. — Chez les ptns d'ua certain âge, rkjfpertropltM amvf^alieane doit ftiro disliniruée d'une tumeur maltgtM, ^pithéliome ou t^mpbadéagme. L'uniUl^ralité de la lésion et l'exislencc dUdL-iiopjitliiea sont les deux caractères dUtincli& majeurs. La eijpltitié secondaire peut dt'tcriniacr dans les amvi^ales une tumëfuction transitoire (bubon amT^alieu) qui se distingue par les autres signes delà sj-phîlis, plaques muqueuses, etc.

2° Diaf/nostic de la variété. — Il faut voir si lesamvi^dalesbont:

plongeante» ou sises p] us bas que leur sié^e babituci; ou erratiques, un eu e vu qui s'^çarn i eut jusq uc derrière la luellc tUoae-

\any, ou eticliàloiniéei, c'est-à-dire enfoncées entre les piliers, re qui exige ua mode spécial d'^blulion ; inUrtlilieltet, quand l'hyperplasie atteint principalement les cloîsoonemenls conjuactifs; uu iocunuices. quand les criples surtout sont encombrées de sébum, dans lequel on a pu trouver le colibacille (Lermo.TCZ et llelme); ou adfidVenfeK aux piliers, à la base de la langue; ou polypoldes (t) quand elles poussent des proloni^ments (fîg;. 12).

3* /Jinj^nostic des complications. — Le^ plus imporlanle<> sont les abcès chroniques, les kirates, les péri-amvçdaliles, lu coliicideace d'adénoïdes et d'Iij'perlfopbic de ramvKdale liugUiilc, l'asthme d'origine amvcdaliennc sli^iialé par Schmidi et par Kcndu.

Pronostic. — Le pronoatic est assez ^ave. d'abord parce que l'hjpL-rlropbic amv^daliennC est une cause d'appel pbtir

EI{a*r,éd

Kiç. 13, — Hvperiropbie potypolde Je Vam^^ale.

{\) LuAU. Arthita dt medteine, 1801.

la diphtérie, une porte d'entrée pour la tuberculose (Dieulafoj et pour nombre d* affections septiques, pneumonies, septic< mîes (Jessen). Les amyg-dalites qui la compliquent peuvci déterminer des adénophlegmons, et produire des cicatrice au cou. Enfin l'obstacle que deux gprosses amygdales apportei à rémission du son entraîne des contractions excessives dar le pharynx et le larynx dont Tapparition de nodules vocau peut être la conséquence.

Traitement. — La conduite à tenir dépend du degré d rhypertrophie.

Quand elle est peu accentuée, des irrigations antiseptique chaudes :

N" 1 . Résorcine 5 gr.

Eau distillée 1000 —

N° 2. Naphlol (i 0 Kr,20

Eau distillée 1000 gr.

pratiquées largement, matin et soir, peuvent suffire, surtoi si Ton y joint le traitement général antistrumeux.

Quand l'hypertrophie est considérable, ces moyens mcdi eaux ne suffisent plus et on n'a le choix qu'entre les divci procédés suivants :

- 1** Le theitnocautère. Le procédé est douloureux, effrayai pour les malades, exige un nombre considérable de séance et risque de produire des brûlures par rayonnement ou p£ contact, sur les parois du pharynx ou sur les lèvres. II e: admissible cependant pour les sujets hémophiliques.

2<^ Le galvanocautère n'est pas moins douloureux et ag* plus lentement encore.

3<* L'anse galvanique s'emploie avec un fil d'acier d'u tiers de millimètre et 40 ampères au plus. Un ampèremèti et un rhéostat sont nécessaires. Ce procédé est réservé au malades qui craignent la vue du sang.

4® Uélectrolyse agit trop lentement.

5" La discisio7i^ imaginée par Schmidt, consiste à seclior ner avec un petit bistouri boulonné et courbe le pont inlei médiaire à deux cryptes voisines, pour assurer l'évacuatio

HYPERTROPHIE DES ANVaDALES 69

de leur contenu ; mais la cicatrisation rapide détruit cet effet. Le disciseur sert encore à libérer les amyfi^dales de leurs adhérences ; mais on j parvient plus aisément avec un plicotonie (6);. 13],

Fig. 13. — Plicotome da D' Lermoyez.

6* L' ablation de l'amygdale peut fitre pratiquée avec des ciseaux courbes, avec un bîstourî boutonné, avec la guiUo-

fig. U.

e cmporie-picce de Huault pour le des amygdales.

tine de Fahnestok, mais actuellement aucun instrument ne temble préférable fa la pince fa morcellement de Ruault (6g. 14), plus ou moÎDS modifiée. Elle permet, selon l'ex-

pression de Garcl, de « sculpter » l'amyK^dale, d'en laisse i une partie pour éviter rhéihorragie. C'est du reste un ap pareil contondant qui écrase en coupant, et on sait que ci mode d'exérèse prévient les pertes de san§^. On peut, avant d< morceler, toucher les amygdales avec un tampon de ouate hydrophile trempé dans la solution de cocaïne à 4/10.

*-•©» hémorragies consécutives à l'amputation des amyg-claies sont devenues moins fréquente^ depuis qu'on désinlecte préalablement les amygdales par des irrigations antiseptiques chaudes et depuis qu*on a soin de ne pas opérer sui une poussée d'amygdalite, mais bien à froid, Héryng (l)a relevé 59 cas d'hémorragies graves, dont deux mortelles.

F*ig. 15. — Compresseur amygdalien du Dr Doyen.

Contre cette complication redoutable, on a les irrigations *^^ès chaudes, le compresseur de Doyen (îig, 15), la compression digitale directe, la ligature du moignon (Dawbarm).

La suture des piliers suivant la méthode de Baum donne d'excellents résultats. Voici la technique de cette opération : ^n utilise une aiguille courbe ordinaire très forte, montée sur un porte-aiguille et pourvue d'un fort cordonnet de soie <le 40 à 50 centimètres de longueur. On perce les deux piliers de raotérieur au postérieur, s'il s'agit de l'amygdale gauche du postérieur à l'antérieur, s'il s'agit de l'amygdale droite.

Pour fermer la loge, il faut ordinairement deux sutures distantes l'une de l'autre d'un centimètre environ. Ces sutures

(1) Héryng, Centralbl. fur Laryng., 1892.

HYPERTROPHIE DES AmyCùHLE.

suTliscnt quoiquefoifl pour arrëlcr rhémorrngie, mais ce n'csl pns In rét^lc, et d'ordinaire il faut glisser dans le c-anal formé par la suture des deux piliers cl la loçe amvgdalicane un Umpon d'ouate hydrophîla de io grosseur du petit doi^, ainsi que l'a conseillé Escal (1) (dcToulousc). Afin d'oblenir un résultai plus certain encore on pourra imbiber ce coton d'un liquide hémostatique (adrénaline à 1 pour 1000).

A l'aide d'une pince courbe, le tampon d*ouatc est ença^ de haut en bas dans la fossette sus-amvc^dalienne et tassé dans ta lo^c jusqu'à ce qu'il ressorte au-dessous do la suluru inférieure.

D'après Hecrmann, les points do suture ne doivent IHiv levésqu'au bout de quatre jours ; nous pensons avecEscal qu'en raison de la douleur et de la ^ne de la déglutition, ou peut, en combinant le tamponnement à la suture, eidever le tampon au bout de vîn^t-quatre heures, les sutures ne devant Atre rompues que si l'ablation du tampon ne réveille pas l'hémorragie.

On préviendra les parents que la plaie d'amyn^dale se rouvre habituellement d'un exsudai blanehAiro qui n'a rien du diphtérique. Le D' Pierre Cornel y a trouvé le bacille pseudodiphtérique el le bacille fuslformc.

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Les tumeurs des amygdales palatines se divisent naturellement en tumeurs bénignes ei tumeurs malignes. Nous insisterons sur les plus fréquentes.

J. Tumeurs bénignes, — Elles sont assez rares. On a observé :

Le fibrome (Duchaussoj 1853, Lannois 1888, Cartaz, Baratoux, Gozzolino) et le fibro-chondrome (Bottini 1886, Beausoleil, Ardenne).

Le myxome et le fibro-myxome (Masse 1885, Morell-Mackenzie, Cozzolino).

Leîipome (Lambl, Onodi).

Des papilloynes (Morgan 1889, Garel 1893, Macleod Jearsley 189G).

Divers polypes (Garel, Ménière), le lympadénome (Frûhwald 1879).

Les angiomes et fibro^ngiomes (Lejars 1891, Moure et Ardenne, Luc, Baratoux, H. Smith 1903).

Les kystes hydatiques (Davance, Dupuytren, Cruveilhier) ou de contenus divers (Batho, Coupard et Baratoux).

Les tumeurs bénignes s'observent surtout entre 25 et 45 ans (Ardenne). Elles sont habituellement uniques. On n*est pas fixé sur les causes de leur développement : amygdalites à répétition ?Arthritisme ?

Symptômes fonctionnels communs. — Elles peuvent quelquefois ne déterminer aucune gône et n'être découvertes que par hasard, en examinant le pharynx d*un malade.

Ordinairement, quand elles sont volumineuses, elles s'ac-

cusent : par de la dysphagîe non douloureuse qui peut se compliquer du reflux des liquides par les fosses nasales, par une toux spasmodique si le néoplasme agace la base de la langue ou Tépiglotte, par un peu de gène de la respiration et même par de l'occlusion glottique, si la tumeur est pionereante» par une modification de la voix (voix amygdalienne), par une diminution de rouîe(catarrhe£r pharyngien et tubaire), enfin par des troubles réflexes (toux, nausées, sialorrhée, névralgies fugaces).

Symptômes objectif S particuliers. — Le fibrome, qui est sessile ou pédicule, se caractérise par sa surface unie, sa consistance ferme et sa coloration d'un gris rosé. Le fibro* chondrome est blanchâtre, bosselé. Il peut se dissimuler dans l'épaisseur de l'amygdale, quelquefois des taches ecchymotiques se montrent à sa surface. Ruault en a vu un implanté au fond d'un cul de sac cryptique.

Lemyxonie, souvent pédicule, est mou, gris rosé, légèrer meni translucide.

Les papillomes constituent la tumeur la plus fréquente de la région. Ils ont l'apparence d'une mûre ou d'un petit choufleur. Ils sont d'un gris rougeâtre, mous ou rarement cornés. Généralement ils sont multiples^ apparaissant aussi dans le voisinage, sur les piliers, la luette ou le voile. Ils sont petits, cependant Morgan dit en avoir observé un du volume d'un ciuïde poule.

Uangiome se reconnaît à sa couleur violacée et à sa consislaoce molle.

Les kystes présentent une surface régulière, hémisphérique, tendue, de couleur rosée ou grise. C'est la ponction qui permet d'affirmer leur nature, selon qu'ils donnent un liquide clair comme les hydatiques, caséeux comme les kystes lacunaires qui sont de simples rétentions de sébum ou de pus dans une crypte oblitérée, ou jus de pruneau comme les kystes colloïdes ou muqueux qui ont été le siège do petites hémorragies. Le frémissement hydatique est rarement signalé.

Marche et terminaison. — La marche de ces tumeurs est essentiellement lente. Les kystes peuvent s'ouvrir sponta*

^^ HALADIES DU PHARYNX

Dément dans un effort de toux, de vomissement et mônn dans un simple mouvement de dég^Iutîtion.

Diagnostic. — Les principaux caractères qui permette! de considérer comme béni^rne une tumeur de Tamyg^dal sont : l'indolence, révolution lente, l'absence d'ulcération i d'adénopathie.

Le diag-nostic doit être établi surtout avec l'hypertrophi polypoïde de l'amvgdale, avec les amygdales surnumé raires si^i^^nalées par Jurasz et qui se montrent dans le voi smag-e de Tamyg-dale principale, avec les lymphadénomes et les lymphosarcomes avant leur période d'ulcération. C es P*^ . "^^''che rapide dans le premier cas, par les adénc patbies multiples, l'examen de la rate et du sang- dans 1 scTOnd qu'on arrivera au diagnostic véritable.

onostic. — Il est peu grave, car la transformation ei eur maligne est rare, de même que l'engagement dans li vestibule du larynx,

.^ alternent. — Il consiste dans l'ablation de la tumeur

ur les tumeurs solides on peut recourir, selon les cas, i

I , ^^ 8'^lvanique ou à la pince à morcellement de Ruault

a, p *^'®n de l'amygdale en cause devra être complète (Escat)

be \^^ ^^ tumeurs liquides on sectionne aux ciseaux cour

f , partie proéminente, on curette la poche, on touche U

avec la solution de chlorure de zinc à 4/10 et on bourre

*j^ g^aze stérilisée.

1^ , * •■ Unieurs malignes. — Les tumeurs malignes soni

f,//P^i^^^^déno7)ie,\e lympho-sarcome, le sarcome et V épi-

qjj^ *09i6. — Cestumeurssontplusfréquenteschezrhommc '**on V^ ^^ femme, et il est certain que l'abus du tabac joue ^'hér'-^- <lans leur apparition. L'influence de l'alcool ou de g ^aité osi moins bien établie.

R*ône "^^^^^^^^ communs. — Au début ce n'est qu'un peu de avec d p*^ '^ déglutition ou des picotements à l'arrière-bouche leut-o ^ hypersécrétion salivaire. Plus tard ce sont des dou- *'*»on *:^^^^ P»** les mouvements de mastication et de déglu- ^^soîn 1 ^ ^®l»de qui sent comme un obstacle éprouve le ^ tousser, de racler et rejette de la salive quelquefois

teintée de san^. Alors les gang-lioDs cancéreux se montrent autour de Tangle de la mâchoire. Souvent Tun d'eux est plus gros que les autre?. Ils sont durs, douloureux à la pression, adhérents aux parties profondes. L'apparition, lorsque la déi^énérescence reste limitée à Tamygdale même de ces ganglions,peut être tardive, ce qui rend le diagnostic moins facile.

A la période avancée, la voix est sourde^ amygdalienncy Thaleîne fétide à cause du sphacële qui se produit à la surface de la tumeur. La salive est sécrétée en grande abondance et le malade ayant Farrière-bouche immobilisée par le néoplasme ne peut ni la cracher, ni la déglutir. Cette salive est visqueuse et souvent teintée de sang.

Symptômes objectifs particuliers. — L'aspect varie avec le genre de tumeur.

1<» Le hjmphadénome et le ly mphO'Sar corne ^ qui se distinguent fort peu au point de vue histologique, occupent tout d'abord une seule ou les deux amygdales. Ces tumeurs sont rares. Schmidt dit n'en avoir vu que 4 cas. Elles sont grisâtres, molles, comme encéphalocèles. Elles évoluent lentement et deviennent très volumineuses sans s'ulcérer. A la fin elles s'ulcèrent à leur surface, deviennent fongueuses» saignantes et envahissent les parties voisines, tandis que le malade prend de la fièvre. L'engorgement ganglionnaire qui apparatt assez tôt peut s'étendre successivement jusque derrière la clavicule en bas et jusqu'au devant de l'oreille en haut. Ces ganglions sont très gros, assez distincts les uns des autres.

Il y a lieu de distinguer le lymphadénome primitif d'avec celui qui survient au cours d'une lymphadénie généralisée. Les métastases ganglionnaires, l'hypertrophie de la rate et la leucocytose -servent à différencier ce genre de tumeur de la suivante.

D'après Cartaz, le lymphadénome sB distingue du lymphosarcome parce qu'il est bilatéral.

2* Le sarcome se présente sous forme d'une tumeur unilatérale, bosselée, dure, recouverte d'une muqueuse sombre et tenant une grande place dans l'arrière-bouchc. Il est fréquent plutôt chez les sujets jeunes.

L adénopathie ne survient qu'à la période d*ulcération: Elle est septique et non néoplasique (Brindel, Raoult).

3» Vépithéliome, qui est ordinairement du type pavimenteux lobule, se manifeste par une expectora tioia sanieuse ou sanguinolente, par des douleurs violentes qui se propagent à Voreille correspondante et même à toute la moitié de la tête. Elles s'exacerbent par la mastication et la déglutition, parfois même elles se montrent sous forme de crises. Le malade a du trismus.

La tumeur est rougeâtre, ressemblant d'abord à un papillome, mais bientôt elle devient fongueuse, se couvre d'exsudats diphtéroïdes. Elle est d'une dureté ligneuse et s'entoure d'une muqueuse indurée. Sur le bord elle s'aplatit (forme écrasée), s'ulcère et gagne les parties voisines. La tumeur finit par envahir circulairément tout le laryngo-pharvnx (cancer en. virole). La langue est figée, il y a anarthrie.

Les ganglions sont précoces. Ils occupent l'angle de la mâchoire, et la région carotidienne. Cette adénopathie peut être bilatérale. D'après le mode d'évolution clinique, on peut admettre des formes ganglionnaire, otologique, dysphagique.

La durée de la maladie varie en moyenne entre 6 et 18 mois. La mort se produit par cachexie, hémorragie, suffocation, avec ou sans œdème laryngé, pneumonie septique.

Diagnostic— Les lymphadénomeset les sarcomes peuvent être confondus avec l'hypertrophie simple. La marche et l'apparition des ganglions permettent d'établir la distinction. J'appellerai l'attention sur la confusion possible avec l'hypertrophie transitoire qui a été signalée dans la période secondaire de la syphilis sous le nom de huhon amygdalien,

L'épithéliome peut être pris pour un chancre ou une gomme, mais le traitement spécifique lève les doutes. Il v a des cas hybrides qui se reconnaissent à la diminution partielle de la tumeur sous l'action du mercure et de l'iodurc.

L'ulcère tuberculeux est plus pâle, d'allure lente, sans adénopathie.

L'aclinomycose se caractérise par la découverte des grains jaunes et la constitution de l'actinomyces au microscope.

11 importe surtout de ne pas méconnaître un épithélioma

dissimulé par le trismus des mâchoires. On l'évitera eaabàis* sant la base de la lang-ue et en dirig'eant bien Téclairag^e vers le fond de la bouche.

Traitement. — J'étudierai successivement le traitement chirurg^ical et les moyens palliatifs applicables aux tumeurs malig-nes.

Traitement chirurgical. — Si, par exception, on était en présence d'un épithélioma circonscrit à l'amygdale, sans adénopathie, on pourrait Tenlever par la bouche (voie naturelle), en employant, suivant le conseil d'Escat, le couteau galvanique qui, mieux que l'anse, peut taxer le fond de la fosse amy^dalienne. La pince à morcellement de Ruault permet aussi de faire une éradication complète par la voie buccale. Ordinairement il faut en venir à la pharyn goto mie latérale (voie artificielle).

Trois procédés sont surtout en usage :

1« Procédé de Cheever (de Boston). — Il consiste en une Incision horizontale sous l'angle de la mâchoire, que l'on peut agrandir en en faisant tomber une autre sur son extrémité postérieure qui longe le bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien. J'ai employé utilement ce procédé qui permet d'enlever, chemin faisant, les ganglions malades.

2* Procédé de Polaillon. — On détache au niveau de l'angle de la mâchoire un lambeau demi-circulaire adhérent en avant à la joue. Ce procédé donne un jour insuffisant, si la tumeur est volumineuse.

3" Procédé de Krcenlein, — Il consiste en une grande incision courbe à concavité supérieure qui, partant de la commissure labiale, vient descendre au niveau de l'os hyoïde pour remonter à la pointe delà mastoTde.On scie ensuite horizontalement la branche montante du maxillaire inférieur et la relève comme le lambeau. Chemin faisant tous les ganglions suspects sont enlevés. Arrivé sur l'amygdale, on la détache avec le thermocautère ou le couteau galvanique. On facilite l'isolement de l'amygdale en ayant soin de la saisir préalablement dans la bouche avec une pince à griffes de Museux.

Dans certains cas graves, il est prudent de commencer par la ligature de la carotide externe.

L* intervention chirurgicale directe a pu ôtre suivie de lymphadénic généralisée dans un cas publié par Hennebert.

Traitement palliatif. — Quand la tumeur est inopérable à cause de son extension ou de Tétat cachectique du malade, on dispose de quelques moyens palliatifs :

Douches pharyngées antiseptiques à Thydrate de chloral, au phéno-salyl, au thymol, au menthol. Attouchements à la teinture pure de Thuya (Moure). Gargarismesà l'eau oxygénée. Pulvérisations à la cocaïne, à Tadrénaline, insufflation?; d*orthoforme, d'anesthésine.

Les préparations arsenicales à l'intérieur et la pommade au collargol mise à l'extérieur ont donné quelques résultats (Schmidt, Reclus).

La radiothérapie ne donne pas des résultats certains.

Au besoin on peut recourir à la sonde œsophagienne ou au morcellement partiel de la tumeur si, par son volume, clic obstrue l'arrièrc-bouche.

Comme médicaments généraux, les cacodylates et la morphine.

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