CHAPITRE Vlll SYPHILIS DIT LARYNX

Fracastor (1530), Astruc (1736) el Morn^agnî (1764) avaient signalé quelques-unes des lésions de la avphilis laryng-éc, mais elles ne sont exactement connues que depuis l'emploi du miroir laryngien. Dance et Cusco, qui furent les premiers à l'utiliser, admirent qu'on retrouvait dans cet organe les lésions identiques à celles que la syphilis fait apparaître sur les téguments externe et interne, mais les recherches ultérieures n'ont pas confirmé cette assertion. Les travaux du P' Fournier, de (jerhardt, Roth, Lanccreaux, Krishaber, Solis Cohen, Pinck, Mendel ont beaucoup contribué à faire connaître ce chapitre de laryngologie. Parmi les travaux récents, je citerai l'excellente thèse de Revol sur la syphilis tertiaire (1).

Fréquence. — Envisagée dans l'ensemble de ses cas, la syphilis laryngée n'est pas très fréquente. On l'observe moins souvent surtout que la tuberculose du même organe. Une statistique de Morell-Mackenzie établit que, sur un total de 100 laryngopathies, la syphilis figure 3 fois (3 p. 100).

Il est tout indiqué d'étudier la syphilis laryngée séparément dans ses trois périodes. L'hérédo-syphilis viendra en dernier lieu.

I. Syphilis laryngée primitive. — Ce que nous en connaissons se borne à quelques cas de chancre (PI. II, fig. i) Ijui auraient été vus à T.entrée de l'organe, principalement sur répigloltc(Krishaber, Morell-Mackenzie, Moure). Le diagnostic en était toujours embarrassant et c'est principalement par les accidents consécutifs qu'il a pu être porté de la façon ferme.

(1) Revol, Thèse de Lyon, 1903.

(UsTEx. Malaifien du larynj: Pl. Il, ['âges 196-197.

PLtNcuE II. — Sjphilii du larjQz.

flic I. — Cliann-c ili' IV'pî);laUc.

Vtit. i. — GutiiNic sj*i)liilitii|ue du repli ory-épiglnlliquc droil.

Kj«. 3. — Sypliilis li.rlioirL'.du larynx (i?onciïl6iiics).

Fiit t - Syphilo-lulierculosc du larynx.

8YPHILI8 DU LARYNX 197

II. Syphilis laryngée secondaire. — Elle apparaît entre les troisième et sixième mois et se montre beaucou]^ plus fréquente que la syphilis tertiaire, dans la proportion de 7 p. i. Sur 135 femmes de son service de Lourcine, Bouche? reau avait trouvé 59 cas, mais élaient-ce bien toujours des accidents spécifiques? A. Fournier estime à 5 p. iOO la pro* portion des syphilitiques qui ont des manifestations sccon-* daires au larvnx.

Etiologie. — Comme cames d'appel, il y a lieu de noter : une affection laryng'ée antérieure (larynjiicite chronique ou tuberculeuse), les variations de la température, les excès de voix, les abus d*alcool ou de tabac. 11 est difficile de guérir définitivement un malade qui ne renonce pas à fumer.

SymptAmes. — Les symptômes fonctionnels sont à peu près ceux de toutes les laryngites. L'organe se fatigue vite quand il fonctionne. La raucité vocale qu'on a dit être caractéristique {raucedo syphilitica) ne se distingue guère par son timbre. Peut-être est-elle un peu plus grave et sèche. On rencontre quelques cas d*aphonie complète. Souvent la syphilis n*est pas seule cause de l'altération vocale, les excès de voix ou de boisson ayant installé dès longtemps dans le larynx la V voix de rogomme >. Le malade éprouve le besoin de hemmer pour débarrasser son organe des mucosités qui l'encombrent. Les signes physiques nous sont fournis par le laryngés* cope. Ils varient selon les cas et l'ancieimeté de l'infection.

!• Ce peut être d'abord un érythème vermillon, scarlatin, à évolution froide, comme le fait remarquer Mendel.

£• Le plus ordinairement, il s'agit de plaques muqueuses siégeant sur les parties les plus exposées aux frottements (bord libre de l'épiglotte et des cordes vocales). Elles sont grisâtres, diphtéroTdes, entourées d'une coloration rouge carmin. L'aspect rugueux de ces ulcérations secondaires les a fait comparer à ces petites croûtes que laissent les macarons 6ur le papier qui les attache. Dans la moitié des cas (relevés de Mcndcl), il s'agit de cor dite spécifique y c'est-à-dire que les cordes présentent, dans une certaine étendue de leur bord libre, une ulcération allongée d'avant en arrière, symétriquement creusée sur les deux cordes qui sont d'ailleurs colorées

|9S MALADIES DU tARVHX

en rouge sombre, ou seulemeal (achetées de roug:e, i je l'ai observé sur une malade (tig. 7S). Souvent aussi l'épijflotte présente sur son bord libre une rangée de petites ulcérations analogues.

3° Plus rarement, on voit, un peu partout, mais principalement sur les cordes, des papules érosives très analogues à celles de la peau.

4" Des infiUyatiOHS œdémateuteB sont signalées chez les malades, qui augmentent encore l'irritalion de leur larvnx en fumant ou en parlant beaucoup. C'est souvent à la face inférieuro des cordes, dans la région sous-glotlique, que ces œdèmes sont observés (Krishabor et Mauriac). Ce peuvent èlro (les œdèmes aigus asphyxiants.

5" On trouvera parfois la paralysie d'une corde en adduction. Il s'agit en ce cas d'une compression sur le nerf récurrent par quelque ganglion tuméfié. Mauriac nous a fait connaître en effet l'adénopathie trnchco-bronchique de la pi'-riodc secondaire de la syphilis (1). Dans un cas cependant, Robinson n vu qu'il s'agissait d'une périchondrite du cartilage cricolde paralv.sant le muscle crico-arjténoTdicn postérieur dont l'action est d'écarter la corde vocale de la ligne médiane (2). C** On peut enfin considérer comme altérations do transition, intermédiaires aux deuxième et troisième périodes, dans les formes sévères de l'infection, l'hvperpla.sic générale de la muqueuse {sijiihilôme larijngieu) qui ne cédera pas au traitement.

Diagnostic. — Le diagnostic doit être fait avec les ulcérations lenticulaires aphteuses, avec celles de l'herpès, précédées d'éruption vésiculcusc qu'on retrouve au voile du palais

(1) Oov£R(Jcanl, Klude surquelquoscas d'adOnopalbietruchéo* bronchique dans la syphilis. Thèse de Paris, ]ë97. (3) RoBinso^, Sotièli laryngologique de Londres, M mai 1898.

SYPHILIS DU LARYH

lOT

on sur les lèvres, nvec celles de i'influcnza cocxîslonl avec d'aulrcs semblables sur le pharynx, mais surloul avec la tuberculose. La s!inililu<lc est |;ranilc, lorsque celle-ci ulcère le bord libre des cordes dans une partie de leur éliriidu«, mais on a, pour éviter l'erreur, la coloration carminée des cordes, lus plaques muqueuses de Tépiçlolte et des piliers sDlérieurs. la roséole, elc. L'œdème syphilitique oe sera pas conTondu aver- celui des briçbtiques (Claire Ainéro).

Pronoslic. — Le pronostic est grave en ce qui concerne la fonction vocale. Elle peu! resicr compromise, bien qu'au laryiiçoscopc l'org-ane semble £trc redevenu normal. C'est qu'il se fiiil dans l'épaisseur des cordes des inBllrals qui giïnerotit le Jeu délicat des fibres musculaires. La voix parlante échappera pcul-êire à sa perte, mais non la roix cbanianto, qui a besoin pour son fonctionnement d'une entière souplesse des

Les récidives sont fréquentes (Whistler), surtout si le malade n'est pas docile aux règles du truilemenl.

Traitemeot. — Le imitemeDt consiste d'abord dans l'administralion du mercure (voie stomacale, cutanée ou hypcf dermique) :

I «ra

li'uringut de l'nvsx p«r :

Puis on cauti-risera les plaques, deux ou (rois foin par semaine, avec la solution de chlorun* de zinc de I p. 40 à 1 p. SO. Le malade méuai;era licaucoup su vois et devra ne pas fumer.

III. Syphilis laryngée tertiaire. — Elle appnntli tardivement, environ du la cinquième h la quinzième année ' «pris racridenl primitif (Revol), parfois même bien plus tard, pubquc j'ai observé une ^omme de la bande ventriculnïra chez une femme de soixanle-deux ans, qui avait contracté la syphilis ii l'Asrc de vingt ans.

Symptômes. — Les symplomea rationneh sont ceux de toute laryneile chronique compliquée d'une dyspnée plus oa

MALADIES DU LKRYNX

moins accentuée. La voix est très enrouée. On l'a qualifiée de voix crapuleuse.

Les signes physiques, constatés au laryngoscope, varient encore avec les cas ou avec la période. Ce peuvent être :

1° Les gommc8 (PI. Il, Rg. 2), souvent uniques ; elles se montrent sous la Tonne de saillies hémisphéiiques {Sg. 79)i rou^Atres, et occupent de préréreDccl'épig^lottc ou les bandes ventriculaircs (fig. 80).

MttSi*

Fi$. 79. — Syphilis tertiaire. Fi

), — Gommes du larjf i , — la bande veotriculBi gauche).

i° Des ulcérations profondes résultant de l'ouverture des gommes. Elles ont leurs bords taillé.s à pic et mordent profondément les tissus, à la dilTérence des ulcérations tuberculeuses qui rongent en surface (Lennox Browne). Quand elles occupent répig:lotte, et on peut dire que la svphilis aime l'épiglotte, celle-ci peut être trouée en son centre, ou échaneréo sur son bord libre. Péronne et Isambert l'ont vue presque complëlcment détruite. Hahnemann appelle l'attention sur l'enroulement en avant ou antéflexion de l'épiglotte qui coïncide souvent avec l'atrophie de la base de la lanj^ue, sig-nalée chez les syphilitiques par Virchow. Dans un cas publié par Rischawy (1) l'adhérence était complète entre la face antérieure de l'opercule et la base de la langue. La face larvngée de l'épiglotte se continuait par un plan continu avec la langue, d'où résultait une grande difficulté de la déglutition.

(1) RiSGHAWï, Soeiélé',

delaryngologit, 6 a

ou -LjrnvNx

ÎOl

lier lies cordes, leurs Qodo!iiU-!<, rvation moins fii^quenle (PI. Il, fig. 3).

Garol (de Lvon) et son élève Revol considèrent comme uit des Ij'pes Us pluscaraclérîsliqucs l'inlillrntion sous-glotliquc (fiir. 81) qui se révèle par une tuméfaction d'un rougi- vif, allong'èc d*avant en arriére, immédijilcmenl au-dessous de ta corde et dessinant une demi-ellipse dont la convexité regarde l'axe du larynx.

Moins souvent il v a inRIlralion sus-glollîque généralisée, comme le montre la figure 82.

4'> Plus tard se formctit, principalement sur les cartilages crïcoTdc b1 thïroîde, des péricbondriles qui se compliquent

Fig. 81. — loRIlralinii sou glouiquc bilatérale (Gat el Revol).

Fig. 83. — Infiilrati

iique géuéralisée (Gar Revol).

de l'issue des cartilages nécrosés Ji truvers la peau. D'après Revol, c'est l'arj'lénotde qui est pris le plus souvL'nl. Si ces lésions avoisinent une arlïculaLion, il en résultera de l'arthrite. Nalier a publié un cas d'arthrite crîco-arvténoïtlienne survenue dans ces conditions. La périchondrile envahissant les cartilages thyroïde et cricotJc pourra déterminer un de ces phlegmons péri-Iarvngietis sur lesquels Mauriac ii appelé l'atlentlon. Ces pérîchaadriles rendent parfois l'haleine fétide.

5o Masini a vu desparalt/sîesdues àdes névrites du récurrent céder facilement au Irailcmont spéciSque.

Apres quelques années, se montrent des lésions qui méritent plulAl l'appellation de parasgphililiques. Selon la distinction élalilicpar le P' Fournier. la larvngopathie reste

Si03 MALADIES DU LARYNX

syphilitique d'origine, mais non plus de nature. Le mercure et riodure doivent dès lors céder le pas à la chirurgie.

On peut même observer des cas de transition. J*ai vu, dans le service du P*^ Fournier, une jeune femme, atteinte de périchondrites, qui, grâce aux médicaments, put par deux fois éviter la trachéotomie, mais à la troisième crise de dj'spnée, elle dut la subir. Les manifestations syphilitiques du larynx ont d'ailleurs celte particularité d*y récidiver souvent.

6*^ Dans celle période parasyphilitique, il y a des infil-iraiio)i8 définitives avec hypertrophie d'une des cordes vocales supérieures qui immobilise la vraie corde, située au-dessous et g6ne de la sorte le fonctionnement de la glotte.

70 Les rélrécissements sous forme de diaphragme sont assez fréquents. Ces diaphragmes sont complets ou imcomplets, sus ou sous-glottiques, uniques ou superposés (Massci). La respiration peut rester facile avec une occlusion très prononcée. Jarvis en a observé une, qui admettait à peine rintroduction d'une allumette et cependant il y avait peu de dyspnée. Tanturri a vu une sorte de vulve produite par un décollement de la muqueuse, à la suite d'une périchondritc cricoïdienne.

8° Parfois les cordes vocales semblent paralysées, mais il s'agit d'adhérences sous-glottiqucs.

y*^ \j élimination des séquestres carlilagineux peut entraîner diverses déformations. Navralilavu la glotte presque fermée par la luxation d'un cartilage arylénoïde.

10'' Des myosiles interstitielles s'installent parfois, surtout dans les muscles crico-arylénoïtliens postérieurs. Il en résulte une paralysie de ces abducteurs le plus souvent bilatérale.

!!• Je signalerai enfin des 7iévrites récurreniielles dues à la compression par des ganglions revenus ultérieurement à leur volume naturel. L'effet survit à la cause sous forme d'une adduction permanente delà corde.

Une récapitulation de ces lésions montre bien le polymorphisme do la syphilis laryngée tertiaire.

Mauriac a montré que des lésions analogues coexistent souvent dans la trachée. (Cette tendance de la syphilis du

Castex. Maladies ,lu larynx. l'i, III, l>ages 202-203.

Pi.t:«cHe Ut. ~ Tumeurs du larynx.

Fi». I. — NimIuIc.'^ voi-aux.

Fi|t. i. — Kyaiu juila-i'piKlollîr[ue.

Pig. 3, - FihiiHne.lu larynx.

FîK- *■ — Coupe lonKiludinalu ilr <■<• libroiii;'. FiK. 5. - Mjx.'.uio (lu larynx.

t'iU- '•■ — Filirouii! en Turuiu du curne.

SYPHILIS bu LARYNX 203

larjDx à descendre se retrouve dans un bon nombre d'observations.)

Diagnostic. — Le diagcnostic à cette période doit être établi :

io Avec la tuberculose. On se basera sur ces considérations que, dans la bacillose, les lésions sont plutôt diffuses, à évolution lente, que les ulcérations ne s'entourent pas d'un halo rougcâtre comme dans la syphilis, mais bien d*une muqueuse anémiée et qu'elles rong-ent surtout la surface de la muqueuse. La localisation à l'épiglotte est en faveur du diag^nostic syphilis. Pour les cas embarrassants, on s'en rapportera à la marche de l'affection, à l'étude de l'état général, à la bactérioscopie des curettag'es, enfin au traitement antisyphilitique qui sera intensif et de courte durée (injections hypodermiques de calomel ou autres), mais il y a les hybrides syphilo-tuberculeux dont j'ai parlé au chapitre : Tuberculose du larynx. Ordinairement ces larynx ont surtout des caractères tuberculeux graves effaçant ceux de la syphilis qui se révèle plutôt par les antécédents (PI. II, fig. 4).

2o Avec Vépiihéliome, la plus ordinaire des tumeurs malignes. Celui-ci affecte presque toujours le type vég'étant ; il a été précédé d'un long* enrouement ; l'ensemble du larynx prend àcs proportions inusitées, l'haleine est nauséabonde. Pourtant la différenciation peut être des plus malaisées et n'être obtenue que grâce au traitement d'épreuve.

Qu'on ne compte pas, pour le diagnostic, sur d'autres manifestations concomitantes. Ordinairement la laryngopathic est isolée.

Pronostic. ^ Le pronostic est encore plus grave à cette période. On peut craindre des rétrécissements irréductibles ou ces effondrements du larynx qui conduisent à la trachéotomie et ù la canule à perpétuité. Le danger est surtout dans les formes sténosantes (Garel etRevol).

Le pronostic s'assombrit encore du danger de tuberculisation qu'encourt un larynx syphilisé. C'est une des formes les plus ordinaires d'association morbide. Dubicf a trouvé des bacilles de Koch sur la surface d'ulcérations syphilitiques du larvnx.

^4. HALADIES.DU LARYNX

. Trçiitemeiit. — Traitemkttt osNéRAL. — Le traitement comporte avant tout l'administration du mercure et de Tiodure de potassium, celui-ci à grosses doses : 5 à 6 grammes par jour. L'iodure peut être dangereux par la congestion qu*il détermine. Il est contre-indiqué chez les malades atteints d'oedème laryngé. Ces médicaments agissent efficacement contre les déterminations laryngées de la syphilis. J'ai vu, dans le service du P' Fournier, les injections hypodermiques decalomel faire évitera diverses reprises une trachéotomie qui semblait indispensable. Chez des malades qui se soignaient insuffisamment et que menaçaient des complications graves (sténoses, association tuberculeuse), les injections faisaient disparattre, contre toute prévision, dyspnée et raucité. J'ai vu qu'une seule injection pouvait suffire.

Fig. 83. — Dilatateur laryngien de Schrôtter.

Traitement local. — Localement^ on doit déterger les gommes avec des attouchements au chlorure de zinc i/30, deux ou trois fois par semaine.

S'il y a palmature, on la débride avec le galvanocautère ou le bistouri laryngien porté sur une tige courbe.

Contre les sténoses, on a la série des dilatateurs courbes de Schrôtier (fig. 83) et le tubage.

Enfin, la trachéotomie peut devenir la seule ressource, et, dans ce cas, on n'oubliera pas de prévenir l'entourage de l'opéré que ce sera peut-Atrc la canule à perpétuité, à moins que, par une laryngotomie, on ne parvienne à arranger l'intérieur du larynx et à reconstituer sa cavité. Au besoin on mettrait une canule parlante pour rendre plus tolérable la situation de Topéré.