TUMEURS BÉNIGNES

Douveau-nés, porteurs de papill ornes diffas, peuvent mourir asphyxiés dès leur venue à l'air atmosphérique (Causit) ; plus tard, si surtout la trachéotomie a été pratiquée, les papillomes s'atrophient, réalisant la jjn'uérison spontanée (Garel). Chez Tadulte même, on cite des cas de mort subite lorsqu'un nbrome pédiculisé vient agpaeer les cordes et déterminer une inhibition mortelle. En général pourtant, un polype n'est grave que parle trouble qu'il apporte à la voix ; il faut encore compter avec la transformation possible des papillomes en épithélioma (Cornil).

i^ Les nodules vocaux se transfoi^ment-ils souvent en polypes? Je ne le croîs pas, car dans un cas unique j'ai vu

Fig. 98. — Pince laryogicnDC coupante de Ruault.

un nodule se détacher de la corde par pédiculisation large. Règle très générale, le nodule, qui est plutôt une formation épithéliale, persiste dans le même état.

2« Quel est le pronostic quant à la voix? J'ai vu que si le polype nVst pas ancien, la pureté de la voix est recouvrée et même à Itref délai. Il en est autrement si le polype est ancien parce que toute la muqueuse et les muscles intrinsèques sont touchés parle processus chronique dont le polype est le témoignage.

Traitement. — On peut enlever un polype par la voie naturelle onla voie artificielle, c'est-à-dire par laryngotomie.

i^ Voie naturelle. — Nous disting'uerons ici deux cas : on est en présence d'un polype pédictilisé on non pédiculisé.

A. Polypes pédicttlisés. — Le mieux est de recourir à la pince coupante. Divers modèles existent (fig*. 98 et 99).

Fig. 99/— Pince^en losange articulé de DundasGraDt.

La pince en (losange articulé de Dundas Grant (fig. 99) a l'avantage de pouvoir être appliquée contre le bord libre des cordes sans risquer de les entamer. Nous recommanderons surtout celles dont la courbure est bien arrondie et qui sont

Fig. iOd. — Pince laryngienne do Vacher.

petites, afin de ne pas entraver le passage de l'air et de permettre à l'observateur de suivre du i^egard le travail des mors tranchants. Il est indispensable d'avoir deux variétés de pinces : celle qui prend d'avant en arrière et celle qui prend

TUMEURS BENrCNES 3if

ste sens transversal, L'nc bonne pîtiL-P à inorsTcnëlri^s a été imaginée par Suarcz de Mendoza (1801).

La pitice InrvDg'ieiiDc de Vatjhcr rsl encore un bon insirumcnt (fiçr- 100).

Constituée par deux cuillers coupantes dont on peut cliang'er la direction en tous sens et l'éçlcr IV-carlemenI, la pince larTngîeune île Vacher sert à l'ablalion des polvpes, des tumeurs et mfme des corps étranj^ers du lurjn*.

Le manche en forme de |iîstolct est très pratique. L'instrument se démonte racilemcnl, ce qui permet d'obtenir une stérilisation absolue.

Je prescris au malade pcudant les trois jours qui précédent des pulvérisai ions antiseptiques au menthol, Jt l'eucahptol ou k l'acide phéniquc, atin d'opérer dans une cavité aussi saine que possible.

Au moment même de l'intervention, I) importe d'nnesthi-sicr complètement les cavités du pharvnx et du larvnx où les instruments vont manœuvrer. J'emploie, dans ce bul, la solution ai]ucuse de chlorh^'drete de cocarne à 10 p. 100. .Avec un pulvérisateur spécial k bec recourbé, j'envoie d'uliord, à 4 ou 5 reprises successives, la solution .sur les peroi» de l'ortie re-boiiche. Quand cette première cavité ne réaf^it plus, jo pulvérise deux ou trois fois dans l'intérieur du lurvux sons le coutrAlc du petit miroir. La muqueuse larju-fée est fi point quand la pièce introduite fermée no provoque pitis do contractions. Je sij^nalcrai l'échec fréquent de ta cocalnisalion cheE les alcooliques. Sur un autre de mes malades, elle ne parvenait qu'à provoquer des vomissements. Un éclairag'e puissaut est indispensable ici, comme celui que donnent les lampes électriques ou le réQccleuravee un bec Auer.

C'est le moment d'aller saisir le polvpe, mais plusieurs difficultés se préscnlcnl alors.

D'abord c'est la pince dont la courbure ne s'adapte pas exactcmeolà la cavité du larvnx, d'où la nécessilé d'eu avoir de diverses formes. Puis, c'est l'épigloltc qui s'accole à la pince et dérobe à la vue l'intérieur du tarvnx ; en ce cas, jo saisis l'opercule avec une pince k griffe courbe qui, par son propre poids, maintient l'épii^lottc rclovcc, Quelquefois celte

Ifa

S22 MALADIES DU LARYUX

pince détermiDe des nausées gênantes. En hiver, il faut opérer dans une salle très chaude, sans quoi la buée qui s'échappe des voies respiratoires obscurcit le champ opératoire.

Habituellement, je me sers de deux pinces coupantes, à mors minces, jouant, Tune dans le sens antéro-postériear, Tauti^e transversalement. J'ai eu encore recours avec succès à Tanse froide, à la pince losangique de Dundas Grant et à la capsule tranchante de Gollin,

Tandis que la main gauche tient le miroir, la main droite placée vers la joue gauche du sujet conduit les mors de la pince vers le polype, lentement et toujours sous le contrôle du regard.

En général, on saisit plus aisément le polype, la glotte étant ouverte. Plus rarement le rapprochement des cordes est nécessaire pour faire saillir le parasite et former une sorte de plancher résistant sur lequel la pince antéro-postérieure prend bien le polype.

Après quelques tentatives heureuses ou non, le sang ternit le miroir. Il faut surseoira une nouvelle prise.

J*ai observé à la suite des tentatives sans résultat quelques enrouements qui ne se prolongent pas au delà de 24 heures.

Assez souvent la pince n'enlève pas complètement toute la base d'implantation du polype. Il reste quelques petits débris irréguliers sur la corde vocale, jnais j'ai remarqué qu'à la longue le nivellement s'établit et que la voix n'en retrouve pas moins sa pureté. Je pense donc qu'il est au moins inu* tile de s'acharner après ces bribes de la tumeur.

Pour les tumeurs variqueuses que j'ai signalées plus haut, j'ai tenu à prendre un peu du tissu de la corde pour dépasser les limites de la lésion.

Comme soins consécutifs, je conseille à mes opérés le repos à la chambre, en silence, pendant 48 heures au plus et trois inhalations antiseptiques par jour.

Je n'ai pas rencontré jusqu'à présent de cas nécessitant la laryngotomie, pas môme l'appareil de Kirstein. Je reconnais pourtant que l'un et l'autre de ces moyens ont leurs indications formelles.

L'ablation des polypes du larynx par la voie naturelle me

TUMEURS BÉNIQNES 323

semble donc KSler UD bon modo d'inlcrvcnlion. Tous mes malades ont recouvri! les qualités oaturellcs de leur voix, sauf deux chez lesquels une larvng'ite chi'onique ancienne accompag'nait l'existence du polj'pc.

L'ablation des polypes du larviix est une des opérations tes plus ilifSciles de noire spécialité. Elle exige une grande habitude. Aussi les élèves ne sauraient trop s'exerciT à touchci* sur d'autres larynx les divers poiuls de la cavité, aHn d'èlre éi mémo d'y conduire exaclemenl la pince quand il s'aj^ira d'extraire un polype. 11 existe divers systèmes de guillotines ou sécateurs (fiç. lOt k 106) qui sont moins recommniidnliles

Fig. JOI. Fi(t. ioa ei 103. Fig. 104- Fig. 105. Fig. 106.

ilobliquedeCollin. — Fiff.102.

iBDlàanDcau, - Fi«. lOi.PolypolnniP en demi sphère laurnante. — Fîg. 105. Kyslilomc H'isambert. — FJg, 106. Porle-eausiique.

Fig. 101. Polypolomc ël 103.— Potypoloi

que In pince. Dans quelques rason se trouve bien d'employer un >erre-nœud courbe <anse froide).

B. Polypes non péiiiculités ou scssilea. — On peut employer le gr^lvanocautèrc. Si l'ablation a été incomplète, ils ri-cidivent facilemenl. S'il s'agissait de papillomes diffus, on pourrait employer le curettage déjfi rccommaudé par Voltolini, Bouiï forme d'écouvillonnage ou de raclage (1877). Le l'urettage a cet avantage d'enlever In couche productrice do papillomes. J, M. Bruwa {de Chicago) recommande la ti-inturedc thuya occidenlalis pour prévenir la repullulalion des papillomes après leurablation.

Schnizier a recommandé la chloroformisation pour l'enlévemenl des polypes sur les larynx récalcitrants. Mes essais personnels ne m'engageraient pas à recourir à ce muvcn. J'ai

224 MALADIES DU LARYlfX

VU que, lorsque la pince entre dans le larynx de sujets chlo'roformisés, un arrêt inquiétant de la respiration se produit aussît(H.

.2® Voie autificielle ; laryngotomie. — Quand la méthode précédente a échoué, ou si des papillomes récidivent incessammont, si le polype est intraventriculaire ou sous-g-lottique, on va le chercher au moyen de la laryng^otomie verticale médiane, (^ette opération est peu g'rave en l'espèce. Becker a trouvé 7 morts opératoires sur un ensemble de 120 laryng-ofissurcs pour polypes. La mortalité {générale des tailles laryng-éos est de 4,69 p. 100, d'après Leseig'neur.

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On peut ranger à cùtû des tumpurs btiiigncs du larynx les larvnttocÈlcs, afFeclion rare mais sînjçuiièrc, conslUuée par des lumeui-a gazeuses annc.xt^cs à la cevilé tlu ]ar}'nx durit elles repréaenlent une sorle de hernie.

Ces tumeurs, signolécs par D. Larre^ chez des cricui's égrvpIîeDS dont le cou se gonQait comme une ou Ire quand ils chatitaient leurs prières, par Hulchinson (iSfii) el Vircliow (I8<)3|, Yifcnnenl d'êtro complètement étudiées par M"° Gluckberp (1).

M"' Gluckbrrg a relevé seuicmeiil 2ft obscrvnijons publiées jusqu'ici, d'où il résulte «{tie l'efTection est plus fréquenlc, chez l'homme.

Ëtiologie. — Comme conditions prédisposa oies, il faut signaler la forme de certains ventricules de Morgagni qui se prolongent en longs appendices jusque derrière la membrane ihyro-hvoïdicnne et dont le longueur, d'après Grûber, peut atteindre 6 centimètres 3 mlll. Si bien qu'ils traversent la mcmbrunelhjro'hjroîdienne et viennent Former une deuxième pocbe au-devant d'elle. Ces f-irmallons rappellent une disposition normale chez le sioge.

Certaines larj'Dgocèles médianes troiiveriiient leur explication dans l'existence du veiUrlciilus terlius dépression du rorps thyroïde normal chez les solipèdes et sîj^nali^e chez l'homme parCoupard en 1883.

(1) GLL'CKMnr. (Mi»|, Thèse îaauj^urak. Lj^od, t!l04. Castcx, — Haï. au Laryni. 3< éijil. là

Les reliquats branchiaux peuvent aussi devenir le point de départ d'une laryng^ocèle (une observation de Fischer).

La syphilis et la tuberculose, en ulcérant les parois du larynx, favorisent la sortie de Tair autour de la cavité laryngée, surtout si répaississement des bandes ventriculaires ou des cordes gêne son issue par la voie normale.

Ce genre de lésions a pu compliquer un traumatisme du larynx (Koutnik).

Pathogénie. — La laryngocèlc est le résultat d'une hypertension gazeuse qui se produit par occlusion de la glotte, par rétrécissement de Torifice supérieur du larynx ou par un changement dans la disposition de Torgane qui dirige le courant d'air expiré vers rorificc d'un des sinus de Morgagni. C'est ainsi qu'agissait un polype du larynx dans un cas opéré par Garel.

j^fiie Gluckberg signale comme agent possible de l'occlusion 1® muscle que Rudinger a décrit, en 1876, sous le nom Aq a baschenband muskel », sous la muqueuse du repli yténo-épiglottique. Les infiltrations et œdèmes du vestibule 1 j.vpgien agissent de même.

£,a tumeur est-elle congénitale, sa poche est tapissée d'épithéli^^ cylindrique. Est-elle acquise, dans un effort, ce sont 1 c couches ambiantes, conjonctives et musculaires qui la

limitent.

cyj^ptômes. — Les caractères diffèrent selon qu'il s'agit A • laryngocèles extra-laryngées ou intra-laryngées.

40 Laryngocèles cxtra-laryngces, — C'est une tumeur de

1 crrosseur d'un œuf, d'une orange et même plus. Elle siège

dinaircment sur le côté du larynx au-dessus du cartilage

th ro-hyoïdien, mais elle peut envahir toute la région cervi-

le jusqu'au-dessus de la clavicule. C'est une tumeur molle,

udo-fluctuanle, sonore à la percussion. Caractère majeur :

^\\c est réductible, mais réapparaît aussitôt par Teffort.En se

*^iduisant, elle peut faire entendre une sorte de sifflement

(Panlaloni). .

2« Laryngocèles intra-laryngecs, --Le premier sy m fiàmo

est un affaiblissement de la voix. Au laryngoscope, on voit, dès que le malade émet un son, la partie supérieure delà

LARYNGOCELES lil

iDlricuIairc se i;oniler, di?vcnir tninspa rente, comme nn pelil billion do baudruche, puis, quaod cesse laphonatioD, tout disparaît.

Il r a aussi des larjDg'o cèles mixtes dévclappécs dans les lacs congénitaux sinusicns iusuffli^s, avec deux parties, ialra et eslra-iaryngr^es. Leurs s^mplâmes sont ceux do leurs prerariélos s' ajoutant les unes aux autres. Dans un cas de Borclierl et Benda, il y avait une sorte de soupape il l'opiice de communication avec le larynx.

Diagnostic. — Il est facile en général ; toutes ces tumeurs «ni spéciales. On dïslioguc une laryog'océlc d'une Irachéoci^le d'après le siège, en cherchant l'ori Hoc de communication par la lartuçoscopie, ou encore en réduisant lu tumeur et en trouvant le point dont la compression empâche l'issue de l'air (Procédé de Gajet).

Traitement. — )° Lanjngocéles exlra-laryngées. — Pour lesextra-larvO|u;éeson essaiera d'abord de la compression eu cherchant l'orîticc de communication par la manœuvre de Gaj^el et en y maintenant un lampon compresseur pendant une période de temps assez longue. Celle méthode a donné de bons résultats. La ponction simple du sac a pu suffire dans quelques cas. En cas d'échec on en vient à l'cxlirpatioii, mais il est à remarquer que la poche, mince pellicule adhérente aux couches ambiantes, est difficile à extirper, de mdne que l'orifice de communication peut être très diFKcile à trouver.

2" Larijngocilei mtra-luryiigéea. — Pour les larynj^ocèlcs ÏDtra- laryngées le mieux est de s'abstenir, h moins qu'une tumeur causaol l'allération ne soit facile h enlever.

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