MEURS MALIGNES

ii9

des sièges de prédileclion : sur les cordes rieures, sur les bandes ventriculaires, souvent aussi prés do l'eDlréede Toigane, dans le sinus pirirorme.

Le tancer est très fréquent sur les cordes vocales supérieures (62 fois sur 117 cas, Fauvel). On l'observe plus rai-emcnt à l'épî^lotle, h ta région arjlénolJieane. Sendziak a relevé 7 cas dans l'inlérieur des ventricules. Les cordes vocales inférieures sont souvent atteintes (15 fois sur5Û, Frucnkcl et Semon). Les cancers sous-glot tiques sont plus rares. Sendziak n'en a relevé que 5 cas.

Les épithéliomes sus-^Iottiques tendent ù s'étendre vers l'orîHce supérieur du larynx. Les sous- ^loltiqucs se dirigent au contraire vers la trachée, en vertu de celte renfle que toutépitliélioma ga^uc dans le sens du courant lymphatique. Les cancers des cordes vocales inféneures y restent longtemps cooiioés en raison de la rareté des vaisseaux lymphaliqucs i ce niveau. Celle rareté explique aussi que les cordes vocales inférltt temps rextcRsion du néoplasme.

Les stalisliqnes établissent que, duns la mujoriti- des cas, il s'agit d'épiihéliomo pavimentcux, très souvent kératinisaiit avec rcvâtemenl blanchiltre. puis viennent les sarcomes (Raymond et Longuet, Uevaert, Jurist) (Kg. 107). Houvent Ig squHettc cartilagineux du larynx s'hypcrtrophie et s'ossifie, tandis que les plans cellulaires périlaryngés s'inRIlrcnt et s*hy[>erplasîent : eancei- en cuirtisse (laambert). Plateau a vu un cns rare do carcinome médullaire de 1 epiglotte.

La tumeur peut siéger en raiîmc temps dans la trachée et il est difticile de savoir si elle s débuté dans le conduit où dans la cavité laryngienne. Schrûtter, Perler ont publié de» cas de cette carcinose laryngo-trachéalé. Souvent on ue la cunstate qu'en pratiquant la trachéotomie quand la canule ne peut eiiirrr dans le conduit trachéal.

Kiiç. 107, ■

rrêienl quelque

D'après Alexander, certaines tumeurs malignes sont des chondromes du cartilag'e thyroïde, qui, à la différence des ecchondroses, sont de mauvaise nature.

Symptômes. — Ils sont répartis en trois périodes successives :

1° Première période. — Elle n*cst g-uère signalée que par des troubles de la voix. C'est un enrouement tenace mais sans douleurs, avec un état général excellent. C'est ici qu'il faut se méfier d'une erreur de diagnostic et ne pas dire qu'il s'agit d'une laryngite insignifiante, tandis qu'une des affections les plus graves du larynx est en évolution. Or cet enrouement isolé peut persister des années avant que les symptômes graves se manifestent, surtout si le néoplasme se développe à la suite d'une laryngite chronique.

2^ Deuxième période, — Elle s'annonce par les t%*ouhles de la respiration, hfi malade présente une dyspnée laryngée qui peut aller jusqu'au cornage. Il éprouve de la dysphagie et de l'odynophagie si Tépiglotte est prise. De vives douleurs se font sentir au larynx ou se propagent dans les oreilles, à la nuque, dans une moitié de la tète. Les douleurs sont tardives en général dans le cancer intralaryngien. Il y a hypersécrétion de la salive : l'haleine fétide exhale une odeur de chairs putréfiées. L'expectoration peut être sanguinolente. J'ai même vu mourir un malade d'hémorragie artérielle laryngée (artère laryngée supérieure). Semon donne comme un bon signe de diagnostic l'immobilisation de la corde correspondante par la tumeur. Le fait n'existe pas dans les tumeurs bénignes qui n'intéressent que les couches superficielles (fig. 108 et 409).

Une particularité du cancer du larynx consiste dans la rareté de l'envahissement ganglionnaire. Sendziak Ta noté 51 fois seulement sur 486 cas. Most a même publié l'observation d'un néoplasme qui avait envahi tout le larynx avec les parties supérieures de la trachée et de l'œsophage, sans qu'un seul ganglion cervical fût intéressé. Cette rareté peut s'expliquer en partie par le genre de ces tumeurs malignes qui sont ordinairement des épithéliomas, variété qui en général envahit tardivement les ganglions. En tout cas l'adéno-

dans tes épi- Ih^liomas sus-^lotliques que dans les autres [Cunéo).

Les i^an^lions le plus souvent alleinls sont les sous-slernomastoîdiens, entre le muscle digastrique et la clavicule. Les ^ant^lions supérieurs de la chafoc sont pris surtout dans le cas (le tumeur sus-gloUique et les inférieurs si la tumeur est sous-tfloltique. Plus rarement sont impliquées les chaînes prélarvDj^o-lrachéales et récurrent telles.

3» Troisième période. — C'est la cachexie avec l'Bftjrravalion de tous les sympliïmes précédents. La généralisiition est très rare el s'ohserve seulement chez les malades dont la vie est prolousée par la mise en place d'une canule trachéale.

- tlpilhêlionie kéiali- ? la corde vocale gnu-

l.'évolution du cancer est généralement d'allure lento, mais on a signalé des cas à évolution roudroyante. Tel un cas cité par Roussy (I) où la mort survint dans une crise d'œdème

CuDi^o a bien étudié l'envahissement du système lymphatique dans les cancers du larynx. Le territoire sus-gloltiquc riche en lymphatiques se jette dans lesgang^lionssous-sternomasIoTdicns supérieurs. Le territoire sous*g^Iotlique, moins pourvu, aboutit aux ganglions sous-sterno-mastoîdiens inférieurs. Le réseau des cordes est très pauvre, ce qui explique In lenteur d'évolution des cancers exclusivement glottlques. Les réseaux lymphatiques des deux câtés sont presque indé-

(I) HoL-ssT, Soc. anal, S févr

pendants. Cette disposition légitime pour sa part les hémilaryngectomies.

Diagnostic. — II importe de le faire prëcoco. Les difficultés diffèrent avecla période, selon que la tumeur n'est pas encore ou est déjà ulcérée.

lo Avant Vulcération, — La tumeur maligne peut ressembler à une gomme syphilitique f particulièrement quand il s'agit d'un sarcome. L'hésitation ne peut alors être levée que parle traitement antisyphilitrque qui devra être intensif et court, car il risquerait d'aggraver le cancer. Schmiegelow cite le cas d'un malade qu'il dut trachéotomiser d'urgence pour un œdème laryngien brusque produit par l'iodure (injections intramusculaires de calomel, et iodure de potassium à hautes doses de 6 grammes en moyenne tous les jours). J'ai vu le diagnostic jugé après une seule injection de calomel. F. Semon a vu des caillots sanguins qui simulaient un néoplasme.

Les kystes se distingueront par leur marche lente et leur demi-transparence.

Le lupiis a son aspect chagriné, il est plus diffus et coïncide presque toujo\ire avec un lupus facial ou buccal.

La lèpre, rare dans nos régions, a ses tubercules nombreux sur les muqueuses comme sur la peau.

, Le papillome est plus pâle, plus diffus, il survient à un ^ge moins avancé. Sans doute l'embarras du laryngologiste peut s'accroître du fait que le papillome se transforme parfois en épithéliome. Néanmoins celte transformation est encore assez rare, ainsi qu'il résulte d'une enquête faite par Semon (1) auprès de divers laryngologistes. On a cité des cas de coexistence dans le larynx de tumeurs bénignes et malignes (Schmiegelow). Moritz Schmit a vu que des cancers sousmuqucux se recouvrent de papillomes vrais à la surface de la muqueuse.

2^ Apy^ès Vulcévalion, — La question se pose surtout avec une ulcération sf/philitiqiie tertiaire, qui pourtant est plutôt érodante, d'évolution rapide et sensible au traitement d'é-

(1) Semon, Centralbl. fûn £ar^fi^., i889.

TUMEURS MALJGNES

^pr«ve, ou avec une ulcération luberculeaee, mais le larjnx est en re cas înfillré sur UDC certaine étcndui?, pâli, avecdcs ulcérations multiples ; d'ailleurs on peut .s'en réri!Tcr à l'examen des poumons, à la recherche des bacilles. Il y a quelques exemples de sj'inbiosc. Ncumann (de Budapest) (1) a observa deux cas d'épithéliomes compliqués de tuberculose Inrvnçéo.

Ed tout cas, on peut recourir à l'examen hîstolofi^ique pour confirmer le diagnostic. On prend avec lu pince coupante un morceau du néoplasme, qui devra Être assez gros, sinon le microscope risquerait de ne voir que des couches superficielles d'apparence bénigne (Rosenber|i;). A défaut d'examen histoloKÎqut^i le diagnostic de la variété s'établira selon les règles applicables aux tumeurs malignes des diverses autres régions du corps. Qu'on ne prenne pas pour cancer du larynx un cancer de la trachée qui moule nu larvnx. la trachéotomie conduirait alors eu plein néoplasme.

Pronostic. — Toujours très grave. Il j a pourtant des degrés dans celte gravité.

Le moins mauvais des cancers laryngiens usl répilhéliomo intrinsèque, abrité.

Les plus mauvais snnt les cancers extrinsèques, exposés, aux irritations diverses de la région, ceux qui déterminent des douleurs, une salivation abondante, des hémorragies.

Le cancer du larynx nous paraît difficile à manier; les malades supporienl mal le chloroforme, ils ont de l'ictus laryngé quand on touche à leur tumeur, etc.

Traitement. — i" Gubatif. — Exiirpalion. — L'extirpalion par les voies iialurellcs, avec la pince coupante, est possible dans certains cas bien circonscrits, siégeant sur l'épiglolle ou mflmi! sur les cordes vocales. Fraenkel, Gouguenhcîm ont eu des succès par ce prociSdé. Arsian (2) a présenté deux cas de cicatrisation obtenue pur le grattage suivi de galvanocauléfisation.

Laryngotomie. — La laryngotomie (larvngofissurc, taille laryngée) est indiquée souvent. Il est même permis de rccou-

(t ) Neuhanti, Congréf de Berlin, noût 18!!0, (2) AasLXv, Ànnalei de lai yng.. février 1110*.

rir à la laryngotomie exploraince, dans quelques conjectures ou le diaji^nostic hésite. Généralement on a recours à la laryn-gotomie verticale médiane (thjrotomie) pour les cancers g^lottiques ou sous-glottiques ; mais on a encore la la^n^ngotomie horizontale 80US'hyoidienne{Malga\gne) pour les tumeurs de Tépiglotte, la laryngotomie sus-hyoïdienne (Follin) pour celles du vestibule ou portion sus-gloltique et même la laryngotomie transve^^sale moyenne (Billroth), pratiquée à mi-hauteur du cartilag'e thyroïde, pour des tumeurs ventriculaires ou sous-glottiques. Ces divers procédés de taille laryngée sont bien exposés par Leseigneur (de Rouen) (1).

Dans les cas où le cancer du larynx est à peu près dans la phase moyenne de son évolution, il importe de décider sans délai la ligne de conduite à adopter parce que le malade est exposé à des ictus laryngés brusquement mortels. J*ai observé trois fois ces morts subites. Dans un cas j'avais fait la veille avec une pince la prise d'un fragment de la tumeur, ce qui avait pu irriter l'organe ; mais, dans les deux autres, aucun contact n'était intervenu et la sidération se fit sans même avoir été précédée de dyspnée. Ce signe de mort immédiate augmente encore sous la narcose. J'ai vu mourir de la sorte un homme de 43 ans porteur d'un épithélioma sur le repli aryténo-épiglottique, au sortir de la phase d'excitation chloroformique, quand je prenais le bistouri pour commencer l'opération.

Bien que le laryngoscope nous donne des renseignements très importants pour poser les indications, il nous laisse ignorer bien des points importants, en ne nous montrant que rimage supérieure du néoplasme. La propagation dans la région sous-glottique et même dans la trachée peut ne nous ^tre révélée que lorsque nous avons ouvert le larynx de haut en bas. Les adénopathics sont considérées comme le signe de la propagation cancéreuse hors du larynx, et pourtant cette règle comporte bien des exceptions. Chez un de mes opérés ne présentant ni ganglions, ni troubles, du voisinage, je trouvai, après ablation du larynx, une caverne à parois cancé-

(1) Leseignel'r^ Laryngotomie, Thèse de Paris, 1897.

TUMEURSIKALIGNES 335

reuses qui occupail lu partie Niipi-rîcurc de rœsO|ihngc. Les lésions étaient mËitie plus avancées sur cet org:ane que dans le larynx.

Supposons un cas favorable où la lésion est clrconscnlo h une corde ou à une bande ventriculuire. Pendant les trois jours qui précèdent l'opération, on prescrit des pulvérisations phéniquées à t "/„, renouvelées trois fois par jour. Les ius* truments spécialement utiles sont un bistouri long et un bistouri court, de grands eisf^aux et des cisailles pour entamer les cartilages, s'ils sont calciRés. On après de soi des ballons d'oxjrgène, des ampoules de sérum et un appareil électrique.

Ln chloroformisution est commencée par la bouche. On conduit une incision verticale de l'os h}'oIdc à la Fourchette du .sternum. D'emblée on incise jusqu'au squclellc cnrtilagi-

Vi-'. nu. — Canule de Trendcleabi

urg.

neux. Quand l'incision ne sai^rne plus, on ouvre la trachée ot on saisit avec deux pinces de Kocher les deux lèvres de la section trachéale. Ou les écarte pour bien faire respirer lo malade, puis on met la canule de Treadelenburg (Bg. UO) ou la canule tampon do Hahn, et on continue la chloroformisatîon par la canule.

Pour plus de sécurité, pendant et après rinlervenlion, je continue d'avoir recours à la trachéolomie préalajjle comme premier temps de l'opération. Je procède à cette trachéotomie avec certaines particularités techniques que voici :

La peau étant incisée depuis l'os hyoïde jusqu'à In four-

chctte sternalc, je découvre la trachée en dilacérant les parties moljes de haut en bas avec la sonde cannelée. L*isthme du corps thyroïde est déchiré de même sans donner d'hémor^ rag-ie. Avec le bistouri j 'incise 5 ou 6 anneaux trachéaux et immédiatement j'insinue le bout de mon index gauche dans l'incision pour le placer, pulpe en haut, dans l'angle supérieur de la plaie trachéale. Ce doigt assure ainsi la béance des deux lèvres et l'opéré n'est pas gêné pour rejeter le sang qui descend dans sa trachée. Au iieu d'introduire la pince dilatatrice de Laborde, je place une pince hémostatique sur chaque lèvre de l'incision trachéale et les deux pinces étant maintenues par chacune de mes mains, l'opéré continue à évacuer librement sa trachée. Au bout de deux ou trois minutes, je mets en place la canule. Je considère cette façon de procéder moins gênante pour le malade que Tintroduction immédiate de la canule parce qu'elle empêche le sang d'être rejeté au dehors, ce qui provoque des accès de toux prolongés.

Le larynx est incisé de bas en haut, en piquant dans la membrane inter-cricothyroïdienne avec les grands ciseaux et en se tenant rigoureusement dans le plan médian. Dès que les deux moitiés du thyroïde sont écartées, on place un tampon de gaze stérilisée en bas pour prévenir la chute du sang dans la trachée, au cas où le ballon élastique de la canule ne fonctionnerait pas bien et un autre tampon semblable vers le haut pour arrêter la salive qui pourrait tomber dans le champ opératoire. Si, malgré la chloroformisation, la muqueuse laryngée s'irrite sous les instruments, on la touche avec une solution de cocaïne à i/10. Alors on enlève avec les ciseaux courbes tout ce qui est mauvais et même suspect, c'est-à-dire toute la moitié correspondante des parties molles. Autant que possible on respecte les aryténoïdes, très utiles pourla bonne déglulition. S'il le faut, on attaque une partie du squelette cartilagineux. Gunéo préconise l'ablation des ganglions sus-, ccptibles d'être envahis. Pour découvrir les ganglions récurrcnticls, il faut trancher en son milieu le corps thyroïde et renverser en dehors ses deux moitiés. On cautérise au thermocautère, puis on bourre la cavité laryngienne d'une gaze iodo-. formée dont les deux bouts ressortent par l'espace intercrico-