Névroses de la sensibilité. — Nous y trouvons
a) Aneilliéaie du larynx. —Elle se rencontre che^ leshvslériques, â la suite de la diphtérie, chez les parairliques généraux, dans certaines tumeurs de la base du crâne, ainsi que dans la phase aE^onique. L'épijErlolle reste îmrautiîle et drossée. La muqueuse ne réafiril ptus contre l'inlrodiiclion d'un sljtet recourbé et l'épiglolte laisse le ho! atimentnire tomber dans le vestibule larynuçien. C'est même une manière dû mourir pour quelques paratjliques généraux. iJans ces cas, il faut recourir à la faradisation de la région et môme à la sonde œsophagienne â demeure, pour éviter la chule des aliments dans ta cavité laryngienne.
b) Hyperestliéaie du largnx. — EUc produit surtout la loux nerveuse, qui est quinteuse ou aliojanle. Cet état peut anssi déterminer le vertiife ou îclm laryngé, dans loquel le malade pousse un cri et tombe sans connaissance (Charcot,
Krishaber), mais un bon nombre d'ictus laryngés relèvent du tabès. J'ai vu ces diverses hyperesthésies du larynx exaspérées par un traitement local môme à distance comme les cautérisations du pharynx.
c) Paresthésie du larynx, -r- Elle consiste généralement dans une sensation de corps étranger qu'accusent les malades et qui disparaît pendant les repas.
dj Névralgie du larynx. — Elle est rare. Le plus souvent il existe une lésion cachée qui explique la douleur. J'appellerai l'attention sur la névralgie spéciale du nerf laryngé supérieur» au point où il s'éparpille en un bouquet de rameaux en perforant la membrane thyro-hyoïdienne. Trois fois déjà j*ai observé bien nettement cette variété de névralgie. Qu'on appuie fortement au-dessous de l'os hyoïde, à égale distance de son milieu et de sa petite corne, on provoquera chez les malades une douleur tout à fait comparable à celle que détermine la pression sur les bouquets sus et sous-orbitaires, en cas de névralgie faciale.
Ces trois dernières névropathies sont justiciables des moyens généraux, bromures à Tintérieur et hydrothérapie.
IL Névroses de la motilité. — Selon qu'il y aura exagération ou diminution de la motricité, on dira hyperkinésie ou hypokinésie,
\^ Hyperkinésies ou Spasmes. -^ Ils consistent en une contraction des muscles constricteurs de la glotte et comme ces muscles interviennent dans deux actes différents, la respiration et la phonation, les spasmes se divisent naturellement en respiratoires et phoiiatoires.
A. Spasmes respiratoires. — Parmi les spasmes respiratoireSj figurent d'abord :
a) Spasme glottique des enfants (laryngisme striduleux^ asthme de Knopp, asthme thymique).
Chez Venfant, le spasme de la glotte se présente avec une gravité spéciale, parce que l'espace inleraryténoïdien étant encore peu développé, l'occlusion complète de la glotte se fait plus facilement. Cette variété du spasme est surtout fréquente dans la première année de la vie. On l'observe chez les nourrissons à hérédité névropathique et rachitique à Toc-
casïoîi d'uoe peur, d'une i^olèie, d'un efFori, de véarélaliona ■di'nofdes.d'uD trouble digv?stir. Brusquftment la rcspiralion s'orrêle, l'enfant rejette la têle en arrière, ses jeux sont convulsés en haut et en dedans, le pouls devient filiforme et le vi.sag'c violacé. Ka rcspace d'uue minute l'enfant peut succomber, ce qui n'est pas rare. Sinon, la crise se termine par une in.spirntion profonde pouvant (Ire suivie d'évacuation d'uriue ou de matières fécales ou dt> convulsions ^énéraIiiM.-cs. t^es accès lerrifienU se reproduisent jusqu'à 30 ou 30 fois par jour. Ils peuvent se produire la nuit aussi bien que le jour.
Le traitement de la crise consiste en tlai^ellations à l'eau froide sur tout le rorps, tractions rythmées de la langue, affusions chaudes sur le devant du cou, insptralions d*élher, tubai^. D'autre part, on reviendra k l'alimentation par le sein, si on avait consenti au lail stérilisé. Les médicaments les plus recommandables contre le retour des crises sont : la teinture éthérée de musc (5 à iO gouites par jour), l'oxyde de zinc (de 0 gr. 10 à 0 gr. 40), l'sntipvrine (de 0 çr. 25 à i ifr.V
b) Le spasme glottiqiie de» adultes, que l'on observe généralement dans les compressions réeurrentielles par des anévrvsmes de la crosse aorlique. des tumeurs bénig'nes ou malignes du médiastin, des adénopathies et des goitres. La contracture est souvent unilatérale. On l'observe aussi dans le liibes. où Féréol la décrivit pour la première fois (1868). l'e Irauble, encore désigné sous les noms à'iclvs laryngé, ou rerligc laryngé, a été bien étudié depuis par Krishuber, Fournier. Charcot et Oppenheiro, Carel et Wcill (de Lyon), Brusquement, le malade éprouve une sensation insolite au lan,*ns (prurit, constriction), puis la glotte se ferme plus ou moins complètement, l'air inspiré produisant un sifflement. Le visage, cyanose, exprime l'épouvante, mais peu à peu les inspiralious deviennent plus faibles et ta crise cesse. Parfois elle se complique d'autres troubles : éternuements réitérés, vomissements, évacuatioDH d'urine ou de matières fécales, vertiges et pertes de connaissance, spasmes de tous les muscles tboraciques. Ces crises se répètent avec une fréquence variable, annonçant le début de l'évolution tabétique et très
comparables aux crises i;|^as triques, vésicalesou autres de cette affection. Plus elles se reproduisent et plus elles se montrent grraves. Ordinairement elles coïncident avec des paralysies musculaires du larynx. Ce vertige laryngé est à distinguer» en clinique, du vertige nasal dont nous parlerons plus loin* L'hystérie provoque aussi dès spasmes glottiques. Le sujet commence par éprouver une sensation de strangulation au larynx et finit souvent par l'attaque d'hystérie caractérisée. Quelques autres circonstances peuvent encore déterminer le spasme glottique : épilepsie, méningites, affections nasales, telles que myxomes ou végétations adénoïdes (Cou part). . Le traitement de ces divers spasmes consiste : en révulsions chaudes sur le devant du cou, en inhalations de chloroforme ou d'éther. La morphine, les bromures, et surtout la cocaïne en application locale parviennent à calmer quelques-uns de ces spasmes ; de même les antisyphilitiques, s'il s'agit d'un tabès de cette nature. L'intubation et la trachéotomie sont les ressources ultimes, très indiquées quelquefois.
B. Spasmes phonatoires. — Ils se produisent soit à l'inspiration, soit à l'expiration.
■ A l'inspiration, ce seront des hoquets, des sanglots, des aboiements qui peuvent devenir contagieux, des cris de coq, toutes sortes de tics fréquents chez les hystériques et qui cessent dans le sommeil ou si le sujet se met à parler. Ce trouble est souvent très tenace et rend hypocondriaques les sujets qui en sont atteints.
A l'expiration, c'est la toux dite nerveuse, caractérisée par deux ou trois secousses, sèche, revenant à chaque expiration et pouvant durer toute une journée.
Enfin la chorée, la paralysie agitante, la sclérose en plaques amènent quelquefois des troubles fonctionnels laryngés ; clonismes convulsifs compliqués, pour la sclérose en plaques, dfe monotomie de la voix.
La nature de ces troubles indique leur traitement.
2° HyPÛKINÉSIES, ou PARALVSIES ou LARYNGOPLÉGIES. ElleS
sont plus habituelles.
Symptômes. — Les paralysies peuvent être complètes ou incomplètes (parésies), bilatérales ou unilatérales.
NEVROSES OU LARYNX
A. Pai-al'jsie dit nerf laryngé supérieur. — On l'tt notée surloul à lusuile lies Inrj'iigUes à frigore. La paral^.sîc du muscle crico-thyrolilîen, qui leiitllen cordes vocali-s en rapprochant les carlilaifOs crîcoïdc ot ihyrolde, fait que la voix devient voiliie el uiëoïc ranque. Le laivns^oscope muntrc les «ordcs détendues, laissant eniDO elles ua espace fusil'orme. Morell-Mackenzic a signait' que leurs bords libres peuvent #lre ondulés à cause du rclilchumcnl de la muqueuse (fiir. US).
n. l'aralytie du nerf laryiujé ittfèrieur ou récurrenl. — Plusieurs vafîétëa peuvent £tre î-snlôes dans ce groupe :
a) Paraltjsie des addticleurs (fig. it'J), — On l'a vue ohtK Icshjstériques, dans les Inloxicalions par le plomb et l'ar- &enic, à la suite de la fièvre tvphorde (1), dans quelques compressions récurreniielles. MolJnié (de Marseille) a vu une paralysie bîlatt^ale imputable k un néoplasme intra-crAnien. Les cordes restent très écartées les unes des autres. Le malade est tout Jcfait aphone, mois s'il tousse ou se met à rire, rexeé-t de U tension aérienne arrive k Taire vibrer el résonner les bords libres des cordes. SI la paralysie est unilatérale, la cordo indemne peut dépasser le plan médian pour venir à la rencontre de l'autre. La paralysie isolée des adducteurs est niée par quelques I a ryo|i;olo (fiâtes, par Félix Scmon (2\ entre autres, qui dit n'en pas exister d'observation authentique. En outre, si les abducteurs et les adducteurs sont atteints de paralysie passaifêre, les premiers sont les plus loDgsà recouvrer leur contraclilité.
La paralysie peut ne porter que sur l'ary-arijlénoïUien [Tûtck. Elsborç (do New-York.)l [Bff. 120) ; seule alors la portion postérieure intercarlilu^ineuse de la glotte reste béante dans les cfForts de phonation.
6) Paralyiie dei abducteurs {Rg. 121), — Elle est beaucoup plus Tréquentc, car, ainsi que le fait remarquer Semon, les abducteurs sont souvent les premiers et les seuls atteints. L'origine en est centrale, ou les récurrents sont comprimés. Doulay et Mcodel signalent éu^ulement la paralysie des ab-
(1) i)oLt.«¥et Ms:(DEL, Arehire» de médecine, déccmbrr t89i. (i) StHos (F.). Briliih medirpl Journal, 18U8, 1er janvier, [i. 1.
duQteurs dans-la syphilis tertiaire, qu'il y ait pachjméning'ite ou sclérose centrale. Quelques larjnjsjpoplég'ies compliquent la lésion traumatique ou chirurgicale des récurrents. Nous avons observé un jeune homme, chez lequel Timmobilisatioa de la corde gauche en adduction ne pouvait être expliquée que par l'influence du froid. Jobson Home a observé une parésie unilatérale dans un cas de sjringomjélie. Druault en signale un autre cas.
Fig. 118, — Paralysie da nerf laryngé supérieur.
Fig. 119. — Paralysie des adducteurs.
Fig. 120. — Paralysie de Tary-aryténoïdien.
Fig. 121. — Paralysie des abducteurs.
Les cordes étant en adduction constante (fig. 121), la voix est indemne, mais la respiration est plus ou moins dyspnéique, surtout au moment de Tinspiration qui applique les cordes entre elles, et il faut en venir quelquefois à la trachéotomie. Ch. Fauvel a appelé l'attention sur l'haleine alliacée de ces malades ; il l'expliquait par la fermentation des sécrétions qui s'arrêtent sur la face supérieure des cordes vocales, faute d'une ventilation suffisante.
Dan!
NÉVROSES DU LARYNX St»
iciqucs cas, on peut se demander si radiliii'tiun
pennanealcde la corde est duc à une paralysie des abducteurs ou à une contracture des adducteurs. Si ia corde paraît détendue, eicavée sur son bord libre, si rarylénoïde s'incline en avaot, on peut conclure à la paralysie. Le larynx est alors aphone, car les cordes ne peuvent venir au contact l'une de l'autre. Si au contraire il s'agit de contraclurt', li
Un type fréquent, c'est le type récurrentiel unilatéral {6g. 122), où ta corde gauche est en adduction permanente et où l'aryténoldc correspondant
est incliné en avant, sur un plan plusanlérieurque son homologue.
Sur un relevé de 150 cas de paralysie récurrentiel le, Avellia a noté:
24 aoévrysnicB Ihoraciqaes,
14 goitres,
1 ijbcrruloMsdu poumon droit,
7 ailénopatbics cervicales,
5 tumeurs de l'Œsopbage.
Fig.m, — Paralysie des alxluclrurs. Ivpe rëcur- I uuilaieral.
P. Rauf^ sif^nale un cas de paralysie du récurrent dans un mal
de Pott cervical. Lermoyez en a observé un k la suite de la rouKCole par induration des g-auRlions bronchiques. Hau a pu mettre en cause uu uraufrlion qui résultait d'un néoplasme du pancréas et Mocser une pleurésie mélapneumonique. Cauzard et Laignel-Lavastinc en siçnfllenl im d'oriçine bulbaire.
Massei a .sig-nalé l'ancsthésie du vestibule du larynx dans la paralysie ilu récurrent (1903).
A litre d'éliolo^ie exceptionnelle, on peut mentionner un cas de paralysie des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs par névrite blennorragique des récurrctils (Lazarus) (1). Quelques paralysies sont de cause toxique: snlnrnîsme.
(1) LAZJinos, Paralysie des cri la blennorragie. Oerlm i>m.
is poslericui
arsënicismc (Hejmann). D*après SenioD,,la paralysie des abducteurs passe par deux phases: dans la première, la cgrdc vocale se tient en position cadavérique; dans la seconde, les adducteurs se contracturent, rendant permanente l'attitude phonatoire. Si alors la paralysie est unilatérale, il n*y.a pas trouble respiratoire, le dilatateur du côté opposé ouvrant suffisamment la moitié correspondante de la glotte. Dans le tabès, on peut voir la paralysie des abducteurs compliquée secondairement de contracture des adducteurs [Pel (d'Amsterdam)].
L'ensemble des sig'nes qui, joints à l'examen laryngoscopique, peuvent servir à établir le diagnostic d'un anévryéme de la crosse aortique a été. bien présenté dans la thèse inaugurale de Victor Hau (1).
La voix, dont Stokes avait déjà signalé l'altération, est le plus souvent hitonale et ce caractère apparaît généralement avec brusquerie, a comme s*il s^agissait d'une apoplexie laryngée » (Garel). Dans la suite, la voix petit s'améliorer lorsque la corde saine, par des efforts graduels, parvient à reprendre contact avec la corde paralysée, en franchissant la ligne médiane.
C'est Potain qui, pour la première fois en 1864, conclut de la paralysie d'une corde vocale gauche à l'existence d'un anévrysme et le F'^Dieulafoy a bien mis ces cas en évidence par l'expression anévrysme à type récurrent.
A l'examen laryngoscopique, la corde paralysée est ordinairement en position cadavérique (dite de Ziemssen), c'est-àdire entre l'adduction et l'abduction. Elle se place un peu au-dessous de sa congénère, n'est plus recliligne mais. légèrement concave, et, en cas de paralysie ancienne, elle paraît grêle à cause de l'atrophie qu'elle a subie. Tout au début la corde est en adduction. C'est plus tard qu'elle se met en position cadavérique, la corde opposée venant à sa rencontre par un phénomène de suppléance et la glotte prenant une position oblique.
(1) Hau» Aaévrysmes latents de la crossû de Taorte. Signes révélateurs. Thèse de Lyon, 4903.
Plusieurs th'éofies ODt'éié proposées pour interpréter cette image larjng'oçcopique:
1^ Paraljsie primitive de l'âbdlicteur (postictts) et prépondérance des adducteurs ant£igoâistes(Semon).
2« Contracture primitive de tout Tappareil musculaire laryngé, puis atrophie consécutive de tous les muscles entrât* nant la position cadavérique (Krause).
La théorie de Semon semble actuellement la plus eYi faveur. Elle vient d*ètre contrôlée par Brœckaert (1903). ^
L*anëvrysme étant la éausela plus habituelle delà paralysie récurrentielle, on s'explique qu'elle soit généralement Unilatérale et à gauche. Les paralysies doubles sont beaucoup plus rares. Deygas n'en a observé que cinq cas (1). L'aphonie est alors complète et la glotte symétrique, continuellement béante, même dans les essais de phonation. . Un autre phénomène sig'nalé en 1864 par Krishaber cont sisie dans le laryngospasme. Il l'expliquait par l'irritation d'un seul récurrent qui, agissant sur le muscle ary-aryténoî* dien, rapprochait les deux aryténoïdes et fermait ainsi là glotte respiratoire. Mais ce laryngospasme est rare nient observé.
L'examen laryngoscdpique fait encore constater les batte^ tnents laryngés ou pouls laryngé. Le lar^^nx, déplacé en masse, semble subir, dans le sens latéral, des oscillations continues, isochrones au pouls.
Par la trachéoscopie, dont nous avons exposé plus haut la technique, on peut apercevoir une tuYneur puisa tile, sillonnée de vaisseaux dilatés et recouverts de mucosités grisâtres ; mais il ne faudrait pas s'en laisser imposer par les pulsations qui existent normalement à là partie gauche et Inférieure de la- trachée, au niveau de la lèvre.
Parmi les autres signes de Tanévrysmequi se passent encore an niveau du larynx et qui peuvent corroborer le diagnostic, je signalerai :
Le signe d'Oliver (indiqué par cet auteur en 1878). Le malade se place debout, la bouche fermée et le menton relevé,
. (1] DftTGis, Les Paralysies du larynx, 1903.
L*observateur met son pouce et son index droits au-dessous du cricoïde et perçoit alors, à chaque systole, une secousse d'inféro-traction. Quelquefois c'est simplement une torsion du tube trachéal sur son axe vertical.
Enfin la toux dite de compression, bruyante, caverneuse, aboyante; la dysphagpie, les œdèmes, Tinég^alité des pouls complètent encore le diagnostic laryng'oscopique.
L'hémiplég^ie laryngée peut n'être qu'une partie d'une paralysie plus étendue. Tel le cas publié par Tapia (de Madrid) où elle coexistait avec une hémiplégie de la langue, une pa* ralysie du sterno-cléido-mastoîdien, et du Ir.npèze du même côté, tandis qu'il y avait hémiplégie des membres du côté opposé,
c) Paralysie des tensein^ on paralysie des cordes mêmes. ^^ Nous y retrouvons tous les caractères de la paralysie du laryngé supérieur, l'effet étant le même sur les cordes vocales.
d) Paralysie totale ou état cadavérique. — Les cordes se tiennent en position intermédiaire à l'adduction et à l'abduction.
Natier et Thomas (i) ont pu examiner après la mort le récurrent et les muscles paralysés d'une femme qui avait eu une adduction permanente unilatérale par anévrysme de la crosse. Dans le récurrent, les fibres à myéline avaient disparu ; en quelques points, il y avait prolifération nucléaire ; dans les muscles, il y avait diminution très sensible des fibres musculaires.
e) Paralysie hystérique. — Lorsque la voix est éteinte scus l'influence de l'hystérie, l'ensemble des parties molles inlralaryngées peut présenter un relâchement dont la figure 123 est un exemple pris sur nature.
Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic des paralysies laryngées n*est pas difficile pour qui sait manier le laryngoscope. Encore faut-il une certaine attention pour bien voir sur quelle corde porte la paralysie cl sur quelle espèce de muscles. Il faut être prévenu que quelques sujets ont naturellement Taxe de la glotte oblique, ce qui pourrait de prime
(!) Natieu et Thomas, Bull, de la Soc. anatomique, 1876, p. 468.
abord faire croire k uue
^ueil en coQsIataal que
contes exéculenl tous Icu
On ne confondra pas
pomivsie unilttliSrale. On éviie cet , malgré celte obliquité, les deux rs mouvemenU physiolog-iijucs, une paralvsie des adducteurs nvcc
rînfiltralion aryténoïdienae qui lient les cordes écarlées, i avec une ankj'Iose des arliculalions crico-aryti-noTdîenncH.
La rupture d'une corde que l'on a pu observer dans u «ffort vocal, chez des ténors, par exemple, qui cherchai donner l'ut (liè:e, se dislingue |iar une irrégularité du bord iibi-e avec ecchymose sous- muqueuse.
On ne confondra pas certaines parésies larj'n^ées avec la neurasthénie laryngée (Peyre, Porcher, Castex), afTaiblisscmeni de la vois observé chcï quelques sujets fatigués.
Le yrùnoiiic est ^rave, car d'une manière g^énérale ces paralysies sont pcrsislantes.
Traitement. — Il comporte des moyens généraux et locaux.
lu Parmi les moijens généraux : l'hydrolliérapic, l'adminisiration des bromures, de la strychnine :
Strychnine 0 gr. to
Coaservei df> roses roiigtii ... S (grammes. Tour 2t pilulfs, 1 par jour,
La suifgestion vient facilement à bout des paralysies hystériques. Mignon (de Nice) a rapporté une observation d'apbonie spasmodiquc hystérique datant de deux an.s et guérie par la suggestion elles exercices vocaux (1). Malioutinc propose l'emploi de diapasons correspondant à la voix habituelle du sujet et qu*oa fait vibrer sur la poitrine pour provoquer des vibrations dans les cordes.
i' Comme moyens locaux, se recommandent surtout les courants électriques induits, appliqués à l'intérieur, ou, plus aisément et non moins cfticacement, à Textérieur du larynx.
M) Miction. Soc. fr. de laryn-j., l'JLI3.
270 KlALADIES DU LARYNX
Le massag'e vibratoire agit bien dans certains cas. S*il était démontré qu'il s'agit d'une névrite récurrentielle, des pointes de fea ou des vosicatoires sur le trajet du nerf seraient in* diqnés.
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