MALADIES DE LA RÉGION SOUS-GLOTTIQUE
La partie sous-glottîque du larynx est une région cachée, difficilement accessible à nos moyens habituels d'exploration.
Les miroirs endo-laryng^és de Rosenberg' et de Mermod (d*Yverdon) tendent à combler cette lacune. Ce sont de petits miroirs triangulaires, montés sur tiges malléables, qui peuvent être portés au-dessous de la glotte.
Les altérations morbides de cette région font courir parfois de graves dangers.
Aperçu anatomique. — Cliez le nouveau-né y Xdi région sous-glottique est déjà bien formée. A mi-hauteur, elle mesure 6 millimètres d'avant en arrière, et 4 millimètres transversalement ; la muqueuse se dissèque facilement et le stratum cellulaire s'accuse nettement entre elle et le périchondre.
Chez r adulte, d'après ce que j'ai vu, la région, de forme ogivale, mesure en moyenne 11 millimètres de largeur transversalement au niveau du bord supérieur du cricoïde et 15 millimèlres au niveau de son bord inférieur. Ces dimensions sont un peu moindres que celles indiquées par le P** Masse (de Bordeaux) (1).
L'important est de savoir que la muqueuse se décolle facilement par dissection, surtout vers les parties latérales et
• (I) Massk, Anatomie et phy$iologie de la région sous-gloUique du iarynjr {Annaieê des maladies de l'oreille et du larynx ^iSHl, p. 487)»
MALADIES DU LARYNX d'elle existe une couche cellu)euse très nette
qu'au -dessoi
où se produisent aisémeot par injection des infiltratioas expérimentales (fig. iH).
Masse fait aussi remarquer que la muqueuse est doublée d'un tissu cellulaire lâche.
Friedrich (1), après avoir décrit sous le nom de côi%e êlaa. tique la membrane jaunâtre sous-jacente àla muqueuse, indique bien que celle-ci n'est pas accolée au cdne élastique, mois qu'elle est directement tendue du bord supérieur du cricoîde à la face inférieure du lig'amenl vocal, d'où résulte un espace conjonctif lâche, riche en vaisseaux, qui explique la facilité des infiltratioas sousgloltiques.
Le système Ijrmphntiquc de la région estaussi bien développé. Poirier y a vu un lacis très serré de lymphatiques, sous lesquels la muqueuse disparaît presque quand l'injection mercuriellc a été réussie.
Trois ou quatre troncs en partent, qui trouent la membrane crico-thyrotdicnnc, pour se rendre soit dans un ou deux pjanjjlîons situés devant celte membrane, gantîlions préhiryngés, signalés par le professeur Tillaux, soit dans des ganglions placés sur les parties latéro-inféricui-cs du larynx, en dedans do la carotide primitive. Ces
FiR. 124. — Kcgi.
segmcDl posiérii
gloltiq
1. Muqueuse dissùqui^c et t^rigniu en dedans. — î. Couche cellutnusc séparant la muqueuse du |iiJridiandrB ericoldicn.
(l) Fkiedricii, Appareil élatliqiie du lari/n.T{Areh. fUr [Airt/ny. t Rhin., p. 185, Hft 2, liaud IV).
■ ALADIE8 DE LA REGION SOUS-GLOTTIQUE 273
diverses particularités anatomiques expliquent les cas patholog'îques qui suivent.
Pathologie. — Je passe en revue les principales espèces patholog'iques sig'nalées dans cette région, en y joignant les cas de mon observation personnelle.
1* Laryngite sous-gloUique aiguë. — Cette variété semble rarement observée (quatre cas). Le premier appartient à Koch (de Luxembourg*) (1). il s'agissait d'une cuisinière de 35 ans, qui, ayant pris froid dans une voiture découverte, pré-^ sentait une douleur diffuse de tout le larynx. Les lésions étaient accentuées surtout au-dessous de la glotte. Un bourrelet rougeâtre sous-jacent aux cordes se déplaçait avec elles, mais une ombre portée indiquait bien qu'elles en étaient distinctes. La malade guérit sans trachéotomie. Koch tend à considérer cette observation comme un cas de blennorxagie des premières voies aériennes.
La rougeole et la fièvre typhoïde ont quelquefois déterminé ces laryngites sous-glottiques.
Dans la diphtérie, la région cricoïdienne est très souvent le siège d'une tuméfaction de la muqueuse et de la sous-muqueuse qui explique en partie le tirage. Benda a vu la lumière de la région sous-glottique presque effacée par un simple oedème sans exsudât. Cette déformation ne peut être constatée que sur des coupes transversales du larynx après fixation dans Tacide nitrique à i : 10 pendant 24 heures et durcissement dans le liquide de Mûller, pendant deux jours. Suchanneck (de Zurich) et Corradi ont signalé deux autres faits.
Le cas que j'ai personnellement observé est celui d'une femme de 44 ans, qui se présenta à ma clinique au mois d'octobre 1897. Dyspnée inspiratoire intense depuis 3 jours» Les cordes étaient placées en position cadavérique et se mouvaient à peine. Leur bord libre se continuait avec un soulè* vement de la muqueuse sous-glottique. Rien de spécial aux poumons, au cœur, dans les urines. Deux jours après, tirage
(1) Kocu, Annaies des maladies de V oreille et du larynx, 1888, p. 136.
CuTBi. — Mal. du Larynx. 36 éà\i. 1^
intense ; trachéotomie. Aussitôt après là malade respira faci^ Icment par sa canule. L'obstacle était donc bien à la hauteur du cricoïde, 15 jours après, enlèvement de la canule. Ultérieurement elle dut subir à nouveau la trachéotomie.
Le P' Frânkel (de Berlin) a signalé dans les laryngites infectieuses trois replis superposés, à droite et à gauche, le dernier correspondant à la muqucusesous-glottique tuméfiée*
Massei a noté de la voussure sous-glottique dans la suppuration des ganglions péritrachéo-Iaryngiens.
2® Laryngite sous-glottique chronique (Chorditis vocali» inferior, suh-gloitica chronica laryngitis). — C'est celle dont il est le plus souvent question. Nombre d'auteurs s'en sont occupés, Sokolowski (de Varsovie) a publié, en 1890 (i), quatre observations de laryngite hypertrophique sous-glot< tique. Elles ne permettent de mettre en cause ni la tuberculose, ni la syphilis. La dilatation par la sonde de Schrôtter ne suffit pas dans tous les cas, mais la laryngotomie fut alors très utilement employée.
Cet auteur revenait sur la question au XI^ Congrès international (Rome, 1894), pour dire que l'infection typhique et le sclérome en paraissaient les causes les plus certaines et que la laryngofissure était le traitement le plus rationnel pour l'extirpation des épaississements qu'elle détermine.
Une des observations les plus intéressantes est celle de La-
coarret (2) sur une dame de 35 ans. Deux gros bourrelets la-
éraux. Trachéotomie. L'auteur conclut à une inflammation
chronique simple avec poussées aigués sous Tinfluence des
refroidissements.
Personnellement, j*ai vu deux cas. Chez une jeune femme convalescente d'un érysipèle delà face, des accès d'oppression avaient nécessité la laryngotomie intercrico-thyroïdienue. Depuis, il lui était impossible de se passer de la canule. Les cordes étaient rouges en position cadavérique, au-dessous d'elles s'accusait de chaque côté un soulèvement fusiforme de
(1) Sokolowski, //i/ern. klin. Rundschau, n®» 19 et 20, 1890.
(2) Lacoahuet, Laryngite hypertrophique sous-gtottique (An^ naies de la polyclinique de Toulouse, 1894, p. 60 et 68).
REGION SOUS-GLOTTigUE
L aiiulague k celui des pi
la muqueuse sous-gloltiqut lapsus veutriculaÏKs.
Une autre fais, c'était une malade du service de Rendu I Hôpital Necker), tufaerculeuseelen état de grossesse. Dvspm'e JarvDgée. L'examen mondait un organe pâle, sans caractères importants de tuberculose au-dessus de la flotte, mais audessous les parties molles tuméfiées venaient presque au contact de droite à gauche. La malade succomba à l'aRphvxÎG lente et l'autopsie fitconstaler les mêmes lésions que la lar^ngoscopie.
Bien souvent depuis, chez les tuberculeux, j'ai exploré da mon mieux par l'examen laryne^oscopique la partie soussrlottique et trouvé rex|ilicution dcsymptOmes embarrassants.
3' Lèpre. — La région n'est pas épargnée dans nomlire d'alFections d'ordre général, dans la lèpre par exemple (t) ; épaisaissement de la muqueuse et du périihondre avec nodosités pouvant être très considérables.
4" Sclérome. — Le sclérome sous-glottique est signalé par GrSnvi-ald, Chiari et GaughoFcr, qui rattachent au laryngo> sclérome toutes les laryngites cbrooiques hypoglottiques.
îi" Sléno$e. — Sotis diverses variétés, clic semble être, avec la laryngite chronique, une des affecliuns les plus fréquentes de la région.
Donaldaon (1886), Masse! (189^) en ont publié des observations.
J'ai pratiqué, la laryngotomie pour un de ces cas de rétrécissement sous-gloltique. Jeune feinmede ;J0 ans, prise, vers le milieu de 189G. d'accès graves de dyspnée laryngée. Elle est trachéoto misée d'urgence dans un hApital de Paris. Depuis, impossibilité d'enlever la canule. La trachéotomie fuit découvrir au-dessous de la gloltc un rétrécissement en forme d'entonnoir très évasé et perforé vers son centre d'un polit orifice réniforme que ne laissai! pas voir ta canule sous-jacenlc. Très contrariée de celte canule à perpétuité, la malade accepte la laryngotomie queje lui proposais. Mise en place de la canule de Trondelenburg. Après que la narcose fut
(I) HtafiEnoni!!, Areh. de tarijng., 1894.
obtenue, incision verticale de l*os hjoïde à Torifice de la trachéotomie ancienne, ouverture du cartilag-e thyroïde de bas en haut avec de forts ciseaux. Je puis bien voir alors le rétrécissement. Introduisant un bistouri boutonné étroit dans son orifice, je Tincise en tous sens, comme s*il s'agissait d'un étranglement herniaire. Toute la cavité laryngo-trachéale qui est au-dessus de la canule est bourrée à la gaze iodoformce, dont un bout sort par Tincision intercrico-arjlénoîdienne. Je rapproche les deux moitiés du thyroïde, je suture la peau dans la partie haute de Tincision et je remets en place la canule ordinaire bien désinfectée ; aucune complication opératoire. Pour prévenir la reconstitution du rétrécissement, j'enlevai la canule de Torifice trachéal ancien et la plaçai plus haut dans Torifice laryngien que j'avais pratiqué; de la sorte, le tube métallique recourbé se plaçait dans le rétrécissement incisé et assurait la perméabilité du conduit sous-glottique. Huit jours après, cette canule fut remplacée par une autre plus volumineuse. La voix est actuellement plus claire et plus vibrante qu'avant l'opération. Au laryngoscope, on voit que la région sous-glottique est libre. Quand l'opérée enlève sa canule et bouche l'orifice cutané, la respiration s'exécute parfaitement, ce qui n'existait pas avant l'opération.
Chez les enfants, les rétrécissements sous-glottiques peuvent être consécutifs au tubage, quand se produisent dans la région cricoïdienne des ulcérations dites de décubitus, et occasionnées par le tartre, surtout si l'intubation est prolongée ou réitérée.
On a signalé encordes cas de cricoïdite oblitérante, où le cartilage est très épaissi et calcifié (M. Boulay).
6** Tumeurs bénignes, — Koch (de Luxembourg (1), Ferreri (2), Lacoarret (3), ont étudié les tumeurs bénignes souscordales (polypes fibreux, myxomes , papillomes diffus, kystes).
70 Tumeurs malignes, — Elles nous sont connues parles
(1) Riche, Ann. des mal, de Voreilîe et du /aryno?, 4894, p. 563.
(2) Ferreri, Avch,ital. de otolog,, 4895.
(3) Lacoarret, Ann.de la polyclinique de Toulouse, janvier, février 4896.
MALADIES DE LA RÉGION SOUS-CLOTTIQU E travaux de Hugo Berçeal(i) qui a ri^uni 185 cnsde fiBrco lar^'Rjfiens primîlir§. avec 9 cas d'origine sur la régrion si gloUique.
Il m'est arrivé souvent, au cours ile larvn^olomics, trouver le maxiinuinil<'s lésions de cette région, partïcula que la laryn^oscopic m'avait laJssi.^ ignorer.
8° Corps étrangers. — Fieano(2) a vu une sang'suc arr sous les cordes (troubles vocaux, hémoptjaies). Elle a Otro extraite à la pinco.
Gouffoenheim a vu le cas d'une «lent à pivot lom au-dessous des cordcsvocalespcndantlc sommeil.
Fîg. 125, — Canule et soDdr de llouloy.
Boula\' (de Paris) a communiqué, le iH juin (903, h ht Société otO'rliino-larvnfçoloçique de Paris l'observation de deiiK corps étrangers sous-glotliques chez do jeunes enTanls, (|ui les avaient déiflulis. C'était un fragment de bouclionde lÎM^e et nne vertèbre de poisson. Boulnv insiste sur les «ccidenls graves d'asphyxie qui nécessitërcnl la Irachéotomio. Ces corps étrangers purent être retirés à l'aide d'une canule trachéale spéciale |fiç. 125), largement ouverte sur la convexité et dans laquelle une sonde globe introduite à travers la Klotle refoula lo corps étrong'er. La découverte de ces corps étrangers est rendue difKcilo par les bunrgeons exubérants que la muqueuse sous-glotlîque développe autour d'eux
(I) H. Bwo«*t,j1/onn/Ji-'t. /■'"■"'"'.. "i"' S. !>, [0. H, 1». il) Fi.:*No, Nrvue lU !-ir.j>ui., \" frvrirr 180U.
YiS MALADIES DU LARYNX
et qui viennent se présenter les premiers dans la canule trachéale*
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