CHAPITRE VI GOITRES

On peut définir le goitre, une dég'énérescence du corps thyroïde, généralisée à la totalité de l'organe ou partielle, caractérisée cliniquement par l'hypertrophie de la glande et une évolution bénigne.

Les noms de Von Walther, de Virchow, de Wôlfler sont attachés à l'histoire anatomique du goitre. La thérapeutique chirurgicale est restée imprécise et timide, jusqu'à il y a une vingtaine d'années ; à partir de cette époque, et grâce aux perfectionnements dans les procédés d'hémostase, la chirurgie du goitre est devenue hardie, partout où l'endémie goitreuse fournissait des éléments d'étude : à Vienne, entre les mains de Billroth, de Wôlfler, en Suisse, entre les mains de Reverdin, de Kocher, de Julliard, de Roux. Les chirurgiens de l'école lyonnaise, Poncet, Jaboulay, Bérard ont apporlé une très importante contribution, au traitement sanglant du goitre, et leurs travaux méritent une large place dans l'historique de cette question.

Etiologie. — !• Distribution géographique. — Deux nolions dominent l'étiologie du goitre : son cndéinicité dans certaines contrées, sa fréquence dans les régions montagneuses. La Suisse fournit un fort contingent de goitreux. On observe encore le goitre dans les parties montagneuses de l'Angleterre, dans leTyrol, enAfriquc, danslazonede l'Atlas, ea Amérique, dans les Cordillières des Andes. En France, ce sont les régions de la Savoie, de la Haute-Savoie, des Pyrénées, du Plateau central, qui fournissent le plus de goitreux. Mais

318 «ALADIES DU COBPS THTBOIDE

robservatioD exacte permet de dire qu'il bat incriminer surtout les vallées profondes, humides, mal aérées, mal pénétrées parle soleil.

Toutefois, des cas de goftre sporadique ne sont pas rares, constatés chez des sujets n*ajant jamais quitté leur pajs na* tal, soit au bord de la mer, soit dans les pajs de plaine.

La notion d'épidémicité de certains gottres doit être mise en évidence. Dans certains pays où le goftre sévit à l'état endémique, on a vu éclater des épidémies de goitres, frappant certaines agglomérations d'individus (casernes, collèges). Il peut s'agir, il est vrai, de congestions thyroïdiennes, de thjroTdites aiguës; mais, certains des malades atteints conservent de la tuméfaction goitreuse, et il faut admettre entre le goftre endémique et le goftre épidémique, une pathogénie univoque.

2* Age. Sexe. — On a cité un certain nombre de gottres congénitaux; le mémoire de Betz édifie sur ces faits, du reste, d'une extrême rareté.

Le goitre se développe, de préférence, soit à l'époque de la puberté, entre sept et douze ans, soitau cours d'une grossesse. Dans certaines communes de Savoie, le nombre des enfants atteints de goitre l'emporte parfois sur celui des enfants indemnes. Quant aux rapports de la puerpéralité et du goitre, ils s'expliquent suffisamment à la faveur du retentissement des fonctions utérines sur l'activité physiologique de la thyroïde.

D'après Lawson, ce serait, dans 66 p. 100 des cas, à l'occasion du premier accouchement, et dans 34 p. iOO, lors des accouchements ultérieurs.

Toutes les statistiques indiquent la plus grande fréquence du goftre chez la femme. Dans les écoles de Suisse, il y aurait quatre garçons goitreux pour cinq filles.

3** Hérédité. — L'apparition du goître est soumise à l'hérédité, comme le développement d'une cirrhose du foie ou d'une néphrite chronique. Friedrich cite le fait d'un hameau, où, sur 92 individus d'une même famille, on pouvait compter 45 goitreux, alors que tous les autres habitants étaient restés indemnes.

Anatomie pathologique. — La division qui sera suivie dans cette étude est empruntée aux travaux de Yirchowet de Wolfler, et basée exactement sur les caractères histolog'iques des lésions thyroïdiennes.

On peut admettre, d'après ces auteurs, six variétés de goitres: le goitre parenchyme teux ou hypertrophique, l'adénome fœtal, le goitre colloïde ou gélatineux, le goitre kystique, le goitre fibreux, le goitre vasculaire.

a) GoItrb hypertrophique ou parenghtmateux (goitre folliculaire, goitre glandulaire). — L'hypertrophie delà glande se montre souvent irrégulière, noueuse et bosselée. L'examen microscopique montre que l'augmentation de volume est due à la multiplication des vésicules glandulaires serrées les unes contre les autres, à peu près normales ou légèrement dilatées sans matière colloïde dans leur intérieur. Les travées conjonctives, qui normalement séparent les follicules thyroïdiens ont disparu, effacées par la prolifération de ceux-ci : notion importante pour le diagnostic histologique de cette variété.

b) Adénome fœtal (Wolfler). — Ce type anatomique rentre, d'après Virchow, dans la catégorie précédente. Wolfler l'en sépare, et le décrit sous le nom d'adénome fœtal.

Ce goitre est constitué macroscopiquement par le développement de noyaux indurés, qui bossèlentla glande et la déforment. 11 s'agit, ou bien de masses nucléaires, parfois du ▼olume du poing, qui font saillie en dehors de la thyroïde ;. ou bien de noyaux plus petits, de la dimension d'une noisette, qui chagrinent la face externe de la glande, ou sont nichés dans son parenchyme. A la section on les reconnaît à leur teinte jaune ou brune, quelquefois rouge ou noire, sr l'adénome a été le siège d'une hémorragie. La périphérie semble limitée par une coque fibreuse plus ou moins épaisse.

La théorie de Wolfler sur la pathogénie du goitre est aujourd'hui classique. D'après lui, on constate dans la zone corticale de la thyroïde normale et entre les vésicules glandulaires, des amas de cellules rondes qu'il considère comme des cellules glandulaires restées à l'état embryonnaire. Dans certains cas, les amas cellulaires prolifèrent et leur multiplication donne la raison de l'hypertrophie goitreuse.

Dans le type adéïiôme fœtal, la multiplicalioa s'effectue suivant le type de tissu thyroïdien fœtal, c'est-à-dire sous forme de tubes g'iandulaires pleins. Ce tissu néoforme est très riche en vaisseaux, et cette particularité explique la production facile des hémorragies.

c) GoÎTRE colloïde (adénome f^élatineux de Wôlfler). — Cette prolifération de cellules g^landulaires fœtales peut aboutir à la formation de vésicules ^glandulaires adultes, pleines de substance colloïde. Ainsi se trouve constitué Tadénome gélatineux de Wôlfler, le goître colloïde classique.

L'hypertrophie intéresse un seul lobe, souvent la totalité de la glande, hypertrophie lisse, sans bosselures. A cette variété histologique, appartiennent les goftres massifs, géants, qui descendent, à la manière d*un collier monstrueux, jusqu'à la partie inférieure du thorax, quelquefoisjusqu'à l'abdomen. La coupe est régulière, translucide, et le tissu s'écrase facilement entre les doigts, à l'instar d'une gelée épaisse, il laisse à la pression de petites masses transparentes, qui représentent la matière colloïde. Le goitre est constitué histologiquement par des vésicules thyroïdiennes élargies, serrées les unes contre les autres et bourrées de masses colloïdes. Parfois, un tissu conjonctif muqueux sépare ces vésicules ; cette trame conjonctive est, elle-même, au moins en certains points, parcourue par des traînées d'amas cellulaires analogues à ceux décrits par Wôlfler. Quant à la matière colloïde, on doit la regarder comme un produit de la sécrétion glandulaire.

d) GoÎTRE FIBREUX. — Il nc s'agit pas là d'une forme essentielle; cette variété résulte de la transformation scléreusc, aboutissant de lésions différentes développées dans la glande. Pour Virchov^', Rokistanky, le goître fibreux succède à des crises de thyroïdite subaiguC. L'adénome fœtal peut en être le point de départ.

e) Goître kystique. — Dans le goîtro colloïde, la formation de petits kystes s'observe parfois, c'est le cysto-adénome de Wôlfler. La transformation kystique peut devenir prépondérante, occuper la totalité delà tumeur goîlreuse, c'est le goître kystique décrit par Maunoir de Genève en 1815, puis par Bonnet, Velpeau. Le plus souvent la tumeur estpolykystique,

les autre

iMs l'emporte de beaucoup par m>b «ulai

L'épaisseur de la paroi kvstûjue c*l vamUe; q<K^ve/oî> d'uoe injuceur remarqunble, elle pcul k ■nonlrrr dvrr, fibreuse, se laissant séparer, k l'însUr d'an kytie «^b»ré (Poucet), et m^mc s'iuKIlrer de sels cslcaire*. De n fuee inlerne se détachent îles prolouge méats plus oa moim 4 assez riches en vaisseaux sang-ujos, qoclquefoit d'aspa riqueux. Aussi les hémorragies intra-kislitiui assez fniqueatea, dans l'évoluticu de cette vari«t« de c

Le plus souvent le liquide k\stique e*t iJaJr, albtimîaei il peut être teinté de sang', se préneofr sooh U hnait bouillie noirâtre, contenant des cristaux de cboJestérinc (n certaines poches sont tapissas de Isoea fibriaeuse» plssoi moins adhérentes.

D'autres types hisloloj^iques ootéld décrit* par WoJflcr, I Cjsto-adéuome proliférant, le eTsto-adéoome p«pillaîre.

fl GoÎTRE vjtscttLAinE. — Le dérelopperncul du reseau vasculiiire sanç'uïn, la richesse de sr* anaslimoM*. l'ectasie variqueuse des conduits veineux permcUrat, dans certains ras, de décrire un gotlre vasculaîre. Von Wulther en disliagoe deux variétés: le goitre aaévrvsmatique et le g;ottfe variqueux.

Variétés de siège. — Goitre» aberrantt. — Il s'agit le plus souvent de goitres kystiques qni s'énucléeot de la glande, mais lui restent attachés par un pédicule plus ou moins louy.

Le goitre rétrostemal ualt de l'inthrae du curpx thvrolde, ou de l'nne des cornes inférieure», et n'insinue derrière la fourchette slernale, qui le divise parfois eu deux lobes *ecaa> daires (ifottre on sablier).

Le goitre rétro-ctavicutaire se place daus l'sni^le tracbé»bronchique, derrière la clavicule.

Les goitres rélro-œsophagîent et rétTO'plutnjngiens ont pour point de départ l'une des cornes supérieures, un pro> longement se détache de la masse glandulaire principale, ot s'insinue derrière le conduit pharyngo-teiophagien.

Goitres accettoires. — Ils se développent aux dépens des

g;landes thyroïdes accessoires, qui ont été signalées pour la

disTEi. — Mal. ilu Larjni. 3« édil. ïl

première fois par Sandstrôm, étudiées, au point de vue embryologique, par His, Stiéda, Wôifler, et au point de vue physiologique, par Gley. Ce dernier a montré leur synergie fonctionnelle avec la glande thyroïde.

Ces glandules forment un groupe médian et deux latéraux ; leur territoire anatomique s'étend de la base de la langue au bord supérieur de la crosse aortique. Le groupe médian donne naissance à des kystes de la base de la langue, plus souvent à des kystes muqueux voisins de Tos hyoïde, et rattachés à la surface de cet os par un pédicule. Certaines grc- ' Douillettes congénitales du plancher de la bouche doivent être envisagées comme des kysles parathyroïdiens.

Aux dépens des glandules latérales, se forment des goitres accessoires pharyngiens, intra-pharyngiens, même intratrachéaux. Il s'agit, du reste, de raretés pathologiques.

Rapports du goitre atec les parties voisines. — Trachée. — Les altérations dé la trachée s'observent dans la moitié des cas (Roux).

Le plus souvent, ce conduit est comprimé mécaniquement, et subit soit une déviation, soit un aplatissement avec réduction de calibre.

A ces lésions d'ordre passif, s en associent d'autres, qui relèvent d'une influence trophique : ramollissement de la paroi myo-cartilagineuse, lésions congestives, inflammatoires et œdémateuses de lamiiqueuse.

Le larynx peut être déjeté, aplati, tordu vis-à-vis de Taxe trachéal. Au-dessous d'une sténose trachéale, liée à la compression goîtreuse, on peut observer la dilatation de tout •l'arbre bronchique.

Vaisseaux et nerfs. — Le paquet vasculo-nerveux du cou est comprimé et refoulé au dehors. La carotide peut venir battre sous la peau ; la veine jugulaire et le pneumogastrique sont dissociés, et adhèrent à la tumeur. Les veines capsu- 4aircs sont très dilatées, et leur volume en rend la section dangereuse, en raison de la facile aspiration de l'air dans leur cavité. La compression de la jugulaire interne entraîne une dilatation du tronc thyro-linguo-facial, avec œdème de la face et de la langue.

Les goitres plongeants, intra-thoraciques, compriment les troncs veineux brachio-céphaliques.

Les nerfs du larynx, laryngés supérieur et inférieur, sont bien souvent tiraillés, englobés, dissociés. Le grand sympathique est irrité par compression.

Patbogénie. — Malgré les progrès de Tanatomie patholo* gique du corps thyroïde, la pathogénie du gottre apparaît encore pleine d'incertitudes. Les nombreuses théories émises peuvent se grouper sous trois chefs : théorie mécanique, théorie parasitaire, théorie chimique,

La théorie mécanique repose sur la congestion thyroïdienne engendrée par l'effort ; la turgescence vasculaire de l'organe, suffisamment répétée, amènerait, après un temps variable, la transformation goitreuse. Cette influence d'ordre passif ne peut avoir qu'un rôle secondaire.

La théorie parasitaire, défendue cependant par Humbold, Klebs, Bircher, Kocher, et malgré certains faits favorables, ne doit être considérée que comme une hypothèse dénuée de démonstration rigoureuse.

La théorie chimique, plus exactement hydrique, s*étaie sur des faits d'observation sincère et incontestée. Elle était déjà mise en avant, par Hippocrate et Galien ; elle est, aujourd'hui, encore, très populaire. On incrimine, dans la constitution de l'eau, en particulier des montagnes, la richesse en sels calcaires, la pauvreté en oxygène, en iode, la présence d'acide carbonique, de magnésie en excès. La ihéorie chimique du gottre est peut-être celle qui approche le plus près de la vérité scientifique, au moins après avoir été rénovée à la lumière des récentes découvertes de la chimiç offt^nique et biologique. L'accord est unanime, aujourd'hui pour admettre que l'iode se trouve, dans la glande thyroïde, à l'état d'iodothyrine, corps isolé par Baumann, puis, par Bayer. Ce composé iodé, soluble dans le sérum sanguin, em-* prunte la voie vasculaire, pour arriver aux cellules de l'organisme, dont la nutrition et le développement ne peuvent s'effectuer normalement, qu'au contact de Tiodothyrine. Ici, intervient déjà l'hypothèse. Les eaux, qui sont réputées goftrigènes, contiennent des principes solubles, qui précipitent

dans le sang*, très activement cette substance iodée. Désormais» riodothyrine,- précipitée et devenue inutilisable pour la nutrition des org'anites, est absorbée par les phag^ocytes et transportée dans les organes bématopoiétiques, où naîtront des anticorps, c'est-à-dire des substances spécifiquement destructives de la diastase. Ces anticorps, à leur arrivée dans la glande thyroïde, provoquent un processus de défense, une prolifération cellulaire, avec hypersécrétion d*iodothyrine. Cette suractivité fonctionnelle se traduit bientôt par une hypertrophie compensatrice de la glande, et, après un temps variable, par une inflammation réactionnelle avec production de tumeur. Le goitre est constitué [Dor (1)].

Symptômes. — Les sî^^nes fonctionnels sont très variables, quant à leur nature, leur date d*apparition, leur intensité, leurs indications thérapeutiques. Le début de certains gottres (variétés constrictive, rétro-œsophagienne, rétro-sternale), affecte une allure brusque. C'est un accès de suffocation avec menace d'asphyxie, cyanose de la face qui ouvre la scène et commande d*urgence la trachéotomie. Plus rarement, le début d'un gottre se caractérise par les signes de Thyperthyroïdation de l'organisme.

Souvent, le goitre de nature bénigne, de volume moyen, ne traduit sa présence que par un minimum de troubles fonctionnels, un peu de dysphagie, un lég-er enrouement (voix goitreuse), une légère tension à la base du cou. Des goitres volumineux, géants, à migration thoracique, thoracoabdominale, n'entrainent parfois aucun phénomène de compression. Il est, cependant, de règle d'observer des troubles respiratoires engendrés, soit par une sténose trachéale, soit par une compression récurrentielle. La dyspnée peut être intermittente, quelquefois continue, exacerbée par un effort physique, par l'évolution d'une grossesse, l'établissement de la ménopause. Les accidents prennent, dans certains cas, une allure grave, brusquement, sous la forme d'une crise d'asphyxie mortelle, plus lentement sous la forme d'un état de

(i) L. Dor, Pathogéoie et anatomie pathologique des gottres et des cancers thyroïdiens (Gaz. des hôp,, avril et mai 1903).

GOITRES 3â5

somnolence et dt subuoma, en^cndri^ pur Isnoxhi^mie subai^ud.

L'examen larjn^oscopiquecoroporlc toujours de grandes difficultés, en raison de IV'lal de Jvspnéc, aggravé par l'inlroduction du miroir. Il permet de distinguer soit la paralvsie des abducteurs, soit le spasme des constricteurs de la K^lotte ; la paralysie récurrenlielle unilatérale est fréquente. Les troubles respiratoires d'origine laryngée s'observent dans li p. 100 des cas.

La compression des jugulaires se traduit par la teinte cjtanolique de la Face, l'aspect brillant et humide des veus, le ffonflement appréciable à l'examen physique du tronc thyrolinçruo-facial. L'œdème uni ou bi-Iatéral des membres supérieurs peut s'observer. La tachycardie est fréquente.

Les signes physiques sont eux-mêmes très différenls. suivant le volume de la tumeur, la localisation à nn seul lobe, ou son extension à toute la glande, sa consistance, sa variété liiftlologique. Le goitre déforme à peine, par sesdîmcnslons minimes, la base du cou, ou bien, il tuméfie en masse cette réifion, et déborde les régions latérales, au point de laîre saillie en arrière des sterno-mastoTdicns. Chez les ^ottrcux, observés dans la rég^ion des Alpes, la tumeur goitreuse, volumineu.se, potybosselée, forme un cou proconsulaire gréant, qui descend plus ou moins bas, au-devant du sternum, et voue le malade à l'incapacité de travail. La peau, qui recouvre ces goitres massifs, présente des troubles trophiqucs {amincissement, sécheresse, troubles de la pigmentation) ; elle est sillonnée de gérasses veines variqueuses. La palpation révèle un empâtement diffus (goitre parenchymateux), ou bien des nodosités indurées, superficielles ou profondes, séparées par des zones amollies ; le goitre kystique se traduit par de la nuctuallon ; la variété colloïde, par une sensation de mollesse gélatineuse. L'inspection dénote une déviation de la trachée.

Certainsgoltres, pédicules, s'éloii;nenl plus ou moins du lobe dont ils émanent ; il y a, de ce chef, une série d'aspects objectifs, variables avec chaque malade. Parmi ces çollres aberrants, la variété réiro-slernale est In plus intéressante.

Certains sont aspirés dans le thorax, et disparaissent derrière le sternum, à chaque inspiration. La flexion ou l'extension do la tête atténuent ou exacerbent les phénomènes dvspnéiques. Enfin, la transmission des battements aortiques à un goître rétro-stcrnal peut en imposer pour un anévrj'sme de Taorte.

On peut percevoir, à l'auscultation des tumeurs g-oftreuses, des souffles simples ou musicaux.

Complications. — * Différentes complications peuvent nsçgraver l'évolution du goftre ; les hémorrag^ies et les inflammations sont les plus fréquentes. L'hémorragie intra-goîtreuse se produit à l'occasion d'un effort, d'une quinte de toux ; quelquefois, de minime importance, et se traduisant par une légère augmentation de volume de la tumeur, avec sensibilité ; d'autres fois, abondante, provoquant une expansion rapide de la tumeur, avec compression brusque des voies aériennes, ou bien ouverture à la peau. Pareille éventualité s'observe dans les gottres kystiques, à cavité spacieuse.

L^inflammation du goftre ou strumite se développe sous l'influence dos mêmes causes, que la thyroïdite (infections endo ou exogènes, traumatismes externes, piqûre septique) ; elle peut se terminer par résolution ou par suppuration.

La dégénérescence cancéreuse d'un goftre, à évolution chronique, est toujours à redouter et cette complication est d'autant plus à craindre, que le début en est impossible à préciser.

On a publié certaines observations de goftre, secondairement basedowié.

Enfin, l'infection du parenchyme pulmonaire est toujours à redouter (congestion, brbnchopneumonie, pneumonie suppurée).

Diagnostic. — Le diagnostic ne comporte pas, le plus souvent, de difficulté. La mobilité de la tumeur, connexe de l'ascension du larynx, pendant la dési-lutition, permet toujours de dire que la tumeur appartient au corps thyroïde. Certaines tuméfactions ganglionnaires, développées au dedans de la carotide interne, et parfois mobiles avec le larynx, peuvent en imposer pour un lobe thyroïdien goîtreux. Le diagnostic différentiel doit être tiré de l'examen des régions ganglion-

naires Hvoïsînaiiles. L'tiUffineatalion ilc volume [lùriodique de la tumeur peut 6lrc d*aQ graod secours pour préciser le iliafi^noslic.

Des abcès froids, venus des vertèbres cervicales, peuvent faire saillie dans la réçion. Des sjmptAmcs douloureux ultirenl l'alleDlioii du calé de la colonne cervicale.

Les içollre^ vasculaires se distingueiil ais<^inent des tumeurs anivrjsmales, développi'es aux dépens de lu carotide interne ou primitive.

Le^ gottrua aberrants .-ton! d'un diagnostic diilicat, cl leur diférvociatioTi avec les kvslcs coti^éaitnux du cou, tes kystes branchioj^ën'es impossible.

Le diagnostic de la nature anatomique de la tumeur se tire k la fois de la cunsislance de la tumeur, h lu fois do l'&ge dn sujet, de l'aociennclé du gottre. Les gollres dos jeunes sujets sont presque toujours des adénomes fœtaux, ou des hypertrophies simples.

Traitement. — Médic*tio!( iodée. — a) Ingettion par la voie buccale. — L'administration de l'iode parla voie buccale peut donner de bons résultats, dans les goitres rûconls, les hypertrophies des jeunes gens, les contrcslions tliynirdienites delà menstruation et de l'accouchement i:20 g'outles quoti' diennement de teinture d'iode, durant un mois et demi, puis reprise après un mois de repos).

b) Injections inlrifgoilreuies (méthode de Luton, de Reims). — Celle méthoile est préconiser par de nombreux médecins (Terrillon, Le Deotu, Uuguet); elle consiste à injecter avec une seringue de Pravaz, en plein parenchyme de la tumeur. 10 à 20 |;auttes de teinture d'iode fraîche. Pour aboutir k une régression notable de In tumeur, il faut 5, 10, 15 injections, faites à H jours d'intervalle. Cette méthode esta appliquer dans les cas dédale ré&ente, dans les hypertrophies thyroïdiennes de la jeunesse.

MÊnictTioN TUTHoIuiENNE. — Cclle médication doit âjrfi mise en œuvre dans toutes les variétés de goitre, réserve faite de» goitres kystique et fibreux, vis-à-vis desquels elle est inefficace. On peut utiliser la glande thyroïde fraîche do mouton ou de veuu (50 cenligr. de glande par jour ou un

ilévcloppemeni do boyaux, rempli

et Wôlflera distingué le carcinome alvéolaire, le csrciDome

à cellules cylindriques, l'épilhélioma pavîmcntcux.

Symptômes. — Le début du cancer thyroïdien esl, presque toujours, impossible à préciser; l'affeclion se développe dans un organe d^jà goitreux, et la tumeur maligne évolue, durant les premiers mois, sous le masque de la lésion antécédente. L'augmentation rapide du volume du ^oftre, d'une part, el d'autre part l'Age du sujet (de -iO â 50 ans), doîvcnléveilleraussitdl l'attention, et Taire suspecter la dégénérescence maligne. DienlAI en effet, des troubles fonctionnels importants, relativement rares, dans révolution du goitre, font leur apparition.

Bard et ses élèves (1) ont attiré l'attention sur certains «ympHJmes précoces, qui permettent do dépister le début du cancer thyroïdien, cl intéressent soit le système cardio-vasculaire, soit le système vaso-moteur, soit la sécrétion urinaire.

Les signes cardio-vasculaircs so rapprochent de ceux du gottre exophtalmique (palpitations, tachycardie, tremblemcnl) ; ou bien il s'agitde sensations dcchalcur. de bouIFées congeslivcs, quelquefois d'une véritable ascension fébrile à 38« ou ■i^':

D'autres fois, on observe, au début du cancer, des troubles urinaîres (polyazoturte, albuminurie, glycosurie).

Quoi qu'il en soit, l'intensité des douleurs locales ou irradiées domine la scèue [douleurs de nuque, douleurs ressenties vers la mâchoire inférieure, les oreilles, ou vers la main).

Des accidents respiratoires éclatent (dyspnée paroxystique, cornage. touxcoqueluchoTde, tirage inspiratoire), traduclioQ de la compression de la trachée, quelquefois de la formation de végétations intra trachéales ; les nerfs récurrents sont fréquemment comprimés ou irrités.

Les veines sous-cutanées se dilatent et forment un lacis variqueux au-devant du cou et de la partie supérieure do

{)) GnuiË, Formes médicnks liu cnncer ibyroîdien. Thèse d« Lyon, imJ9.~CAi»nEL,Du cancer ihyroîdieo !««.(/« Au/.., 1900).

thorax. L» peau, qui rocouvrf lu lumcur, ruug-it par places et devient œdémateuse. C'est le tableau de la ihjruTditc aig'iil^.

Des bosselures, dures ou ilucluautcs, Font saillio â la surface du goitre ; la peau perd sa mobililé et adhère aux tissus profonds. L'adénopalhie constiCue un excellent si^ne de l'épîth^lioma ihjroïdien.

Le malade succombe rarement aux prog'rës de la cacbcxie cancéreuse ordinaire. La marche de raFTection est trop rapide «t la mort survient au milieu d'un accès de suffocation. Ce peut élre encore une bronchopDcumoDÎe, l'ulcération des vaisseaux carotidiens, qui cause la mort.

La terminaison fatale se produit après (Oou li mots, quelquefois après 6 mois.

Diagnostic. — Le cancer, dans sa phase de début, esl impossible àdïfférencïer du gottre béntn. Mais il fautse rappeler qu'il y a toujours lieu de suspecter la nature d'un goitre, considéré comme simple, sî, brusquement, il subit une augmentalîoD de volume. Certaines thyroïditcs d'allure subaiguC en imposent pour le cancer; de même, la marche rapide de certains épithéliomas, au niveau desquels la peau rougit et se tuinÉRe, fait croire à l'évolution d'une thyroFdite aiguë,

L'adénopathie est un excellent signe de cancer. La ponction «xploratrice, avec examen cytologique des produits retirés, peut donner des indications utiU\><.

Traitement. — Le seul traitement utile, c'est l'éradicalion de la glande cancéreuse ; cl, pour être efficace, il faut que la résection soit précoce, accomplie avant l'extension de l'épithélioma, en dehors de la capsule. La médication thyroïdienne pré et post-opératoire pourra prévenir ou atténuer les accidents d'insuffisance thyroïdienne.

En facede cancers étend us, une intervention palliative seule est autorisée (trachéotomie, grandes incisions circumthyroldiennes (Poncet) destinées fi faire cesser la douleur, par la section des filets nerveux).