I. — MALFORMATIONS DE V EXTÉRIEUR DU NEZ

I. Malformations congénitales. — Absence et atrophie DU NEZ. — Vahsence congénitale du nez est un fait rare. En général elle coexiste avec d'autres malformations cong'énitales incompatibles avec la vie et offre plus d'intérêt au point de vue embryologique et tératologique qu'au point de vue clinique.

Toutefois, il existe une observation, due à Maisonneuve, d^atrophie coog^énitale et totale du nez sans autre anomalie. A la place de cet organe, était une surface percée de deux petits pertuis ronds de i millimètre de diamètre et distants Tun de Tautre de 3 centimètres. Cette malformation donnait au visag'e un aspect gprotesque, entravait la respiration et la succion. Ce fait est un exemple d'atrophie du bourg'eon frontal dans sa partie antérieure.

L'atrophie congénitale partielle du nez a été observée par le P' Lannclonfçue. Chez une fillette présentant un affaissement du nez, il conclut, après examen, à Tabsence des os propres. Le squelette n*était représenté qu'en haut par les branches montantes du maxillaire supérieur unies l'une à l'autre sur la Ii(i|;ne médiane. Au-dessous, il n'y avait pas d'os propres du nez.

2* Fksurs médiane du nez ; bifidité du nez. — La fissure médiane du nez, isolée ou associée à d'autres malformations^ offre des degprés variables. Elle a été observée par Hoppe, Witzel, Lannelong^ue. Le D' Rutten (de Lièg^e) a vu dernièrement une sorte de bec-de-lièvre nasal, car la pointe du nez était fendue profondément par une larg^ fissure. Le cartilag'e de la sous-cloison manquait. La difformité se compliquait d'un nœvus. Le fond de la fissure est en g^énéral revêtu de peau normale, et en aucun cas, la cloison ostéocartilaKicineuse du nez n'a été trouvée divisée.

3^ Nez DOUBLE. — On enconnatt quelque^ exemples, mais, suivant la remarque de Saint-Germain, il s'agit plutôt d'une tumeur congénitale hypertrophique que d'un véritable nez supplémentaire.

4o Anomalies de volume du nez ; nez a forme DisGRAcrEuss. — Il semble y avoir à notreépoque une décadence du volume et de laforme du nez ; les Grecs et les Romains étaientmieux partagés que nous sous ce rapport. « Le nez s'en va », disait de Saint-Germain, et la disparition des nez aquîlin (le nez de Dante), grec, romain, s'accuse par une série de déformations: nez aplatis à leur racine, nez à pointe relevée, nez de Socrate, nez à bec de corbin, à chanfrein, à genou» etc.

H. Diftormitéa acquises. — Elles comprennent: l"" les

letteau nez qu'on se propose de refaire. La base du lambeau devra être taillée en trois petits lambeaux rectan|i|^ulaires; le médian, un peu plus long que les latéreaux, formera la pointe du nez et la sous-cloison ; les deux latéraux formeront les ailes du nez. Quelques variétés de technique ont été proposées par Lisfranc, Labat, Pétrali.

c. Méthode française (Syme, A. Nélaton). — C'est une méthode far glissement. De chaquêcôté de la perte de substance, on taille un lambeau de la forme d'un triangle allongé,

dont le pédicule répond au front et dont la base répond à la

lèvre supérieure. Les deux lambeaux sont mobilisés, rappro.

chés l'un de l'autre et suturés sur la ligne médiane.

Quel que soit le procédé employé, il faut mettre à la place

des narines un corps résistant (tube en ébonite) destiné à

maintenir la forme des parties et à empêcher l'oblitération

des narines.

2o Restauration partielle du nez. — On peut avoir à

restaurer le lobule, l'aile ou la sous-cloison.

a. Restauration du lobule, — Si la perte de substance est peu étendue, on peut se contenter d'en aviver les bords, puis de les rapprocher par quelques points de suture.

Si le lobule manque en totalité, il faudra recourir au pro-* cédé de Rouge (de Lausanne), On taille sur le dos du nez un lambeau quadrilatère qu'on mobilise seulement à sa partie moyenne, en glissant à plat un petit bistouri entre l'os et le téscument. Cette partie moyenne est abaissée et suturée à la perle de substance, dont on a eu soin préalablement d'aviver les bords.

b. Restauration de Vaile du nez, — On empruntera le lambeau soit h la joue, soit à la lèvre supérieure.

Si, à cause de la grande étendue de la perte de substance, on se décide pour la joue, on utilisera le procédé de Mal» gaigne modifié par Nélaton. Le bord interne de la perte de substance est prolongé en haut par une incision parallèle au dos du nez ; on prolonge de même le bord externe par une incision qui monte obliquement au sommet de la précédente, en circonscrivant un V renversé. On enlève alors les téguments circonscrits par ce V, ce qui a pour résultat d'agrandir

mi

la perte de substance et de lui (ioniicila roime d'un Irian^le allongé à base inférieure. Si l'ou se cuntentaîl de tailler sur la joue un lambeau k pt^diculc supérieur, et de le faire glisser de façon à reconstituer l'Hile du nez, cette aile risquerait d'être attirée au dehors par la ri^lraction du tissu inodulaire cicatriciel. Pour obvier k cet inconvénient. Nélalon recommande de laisser une bundelettc de peau, laru-e de3 ù 4 millimètres, le long du bord externe de la perte de substance h rfparer. C'est en dehors de cette bandelette qu'il taille son lambeau, lequel est ramené en dedans de la bandelette, en (glissant sous elle. Si le lambeau esl emprunté à la lèvre supérieure, on fait sur celle-ci deux ineisions verticales limitant UD lambeau de largeur voulue et à pédicule supérieur. Ce lambeau est retourné, puis suturé à la perte de substance, et la plaie do la lèvre esl traît^'c comme un bcc-de-llèvrc.

c. Restaui-ation de la som-rhiâoit. — On emprunte le lambeau h la lèvre supérieure ; on peut tordre le lambeau ou le faire glisser, suivant que le pédicule est supérieur ou inférieur. Kousmiue(l) a imaginé. |30ur la réfection de la sous-cloison nasale, un procédé se rapprochant beaucoup de c«lui de Liston DîcfTcnbach. Il Fait deux incisions verticales et parallèles sur le milieu de la lèvre supérieure, incisions comprenant toute l'épaisseur de cette lèvre, maïs n'atteignant pas le bord libre. Il réunit ensuite les extrémités supérieures de ces deux incisions par une incision transversale et obtient ainsi un lambeau à base inférieure. Le bout supérieur libre est fixé, au moyen de quelques points de suture, ùla pointe du nez dénudée de sa peau. On applique ensuite un bandage qui raainlieul la lèvre supérieure relevée et qui diminue la tension du lambeau implanté. Au bout d'une dizaine de jours, l'adhérence du lambeau k la pointe du nez esl complète.

On fait alors uncnouvelle intervention, Los doux incisions verticales sont prolongées Jusqu'au bord libre delà lèvre et on fixe le bout inférieur du lambeau, après avoir enlevé ta maqtieuae, au bord postérieur de l'orilirc nasal. Le résultai estexcellent au point de vue estliétique.

iL'BHi-ii:, UulMiit mtdieal,:i sept. 1002.

3o Modification d*un nez a forme disgracieuse. — Différents cas peuvent se présenter ; les deux plus fréquents sont les suivants :

Le nez est disgracieux par excès de volume ;

Le nez est dis<;|^racicux par ensellure consécutive à un traumatisme ou à la ^vphilis.

a. Excès de volume. — Dans la cas d*excès de volume (nez à bec de corbin, à promontoire, à chanfrein, à genou), on pourra suivre l'exemple de Blandin. Chez un homme à nèz ridiculement busqué, Blandin fît une incision médiane, allant delà racine du nez à sa base. Le cartilage étant ainsi mis à nu, toute sa partie exubérante fut réséquée, puis les téguments réunis. Le résultat fut ti*és satisfaisant. J'ai obtenu un assez bon résultat en faisant sauter avec lagougeet le maillet la bosse d*un nez en lorgnette chez une jeune femme syphilitique.

b. Nez ensellés, — La correction des nez cnscilés se fait par des procédés nombreux ; celui de Kœnig consiste à emprunter au front une charpente osseuse qu'on recouvre d'un lambeau cutané. On fait d'abord une incision transversale à la limite inférieure de l'ensellure, de façon à rendre mobiles les parties molles du nez. Si l'on attire en avant ces dernières, on arrive facilement à les amener au point qu'elles occuperaient si le nez avait une hauteur de proHl normale : la plaie devient alors largement béante, et c'est cette brèche qu'il s'agit d'abord de pourvoir d'un lambeau de soutènement. On taille, aux dépens du dos du nez et de la partie voisine du front, un lambeau oblong, large de 3 ou 4 centimètres, à grand diamètre dirigé verticalement. Après avoir circonscrit un lambeau jusqu'à l'os, on fait agir l'un des angles delà lame d'un ciseau pour diviser la couche corticale de l'os sur toute la longueur de l'incision ; puis au moyen d'un ciseau dont la lame plate a la même largeur que le lambeau, on détache (lu diploé toute retendue de substance corticale ainsi délimitée, ot recouverte de son périoste et de la peau susjaccnte. Tout ce lamboau d'os et de parties molles est alors rabattu de haut en bas; à ce moment, la couche corticale se brise à l'endroit où elle se continue en bas avec la voilte os-

DIFFORMITES DU HEZ 3H5

seuse (lu nez. La peau se Irouveiloricrclouriu'c ea dedans, tandis (|Dcla coque osseuse regarde eu dehors. Ce lambeau ainsi l'abattu vient eombler la lirèche produite par In scclion transversale (lu nez; son bord libre est slor^ réuni par des sutures au.\ parties molles du nez, de telle façon que le bordcutnoé de ccsdcniières recouvre la périphérie du lambeau. La couche culJiaée du lambeau est destinée àjouerdésorniais le rûlc d'une muqueuse. Enfin, sur la charpente du nez ainsi reconstiluéc, on fait descendre un lambeau cutané empruntée la région du front. Par ce procédé, on arrive à donner au net une hauteur de profil normale qui se maintieni grâce au lambeau osseux. Ch. Nélatou Ris a imaginé plusieurs procédés de rhinoplaslie Tort ing'énieux (1).

It. — MALFORMATlOyS DES NARINES

I. Maltormations congénitalea- — On peut observer soit lii rétrécissement, soit l'oblitération complète des narines.

1'' R^TnècissEMENT. — Le rétrécissement coni^nîlal est plus ou moins prononcé (fig. 14l).Leaez paraît pin<ré, analogue h celui de certains rongeurs, et si le rétrécissement est 1res serré, rentanl respire pnr la bouche; il a te timbre vocal spécial, et le Faciès qu'on observe dans le cas de végétations adénoïdes du pharj^nv nasal. Ultérieurement, le rétrécissement peut avoir Tiiiconvénient d'exposer k l'obstruction complète des narines, lorsque celles-ci sont atteintes de lésions BccJdcnlelles. CctaFTHisscmenldes narines se voit quelquefois dans l'ozèuc vrai qui atrophie l'ensemble des parties du nez.

Unc des narines peut ËLrc rétrécie par le déjctiement latéral du pclil cartilage de Huschkc, qui est normalement situé à la partie tintéro-inrérieure de la cloison nasale.

î' OaurrÊHATioN. — L'oblitération congénitale des narines est plus rare que leur réti-écissement ; plus rare aussi que 1rs vices de conformation analogues de l'oreille, de l'anus et du vajEfin. Elle peut tenir, l'aile restant écartée de la sous-cloison, & une membrane plus ou moins résistante, cutanée ou fibreuse, allant de l'aile h la sous-cinison. Dans d'autres caf.

Sjjiii UtOO.

la cavitii de la nariiic est sup|)iimi-û ; ii y a adhéreuce di l'aile â la cIoÎsod. En d'oulres termes, îl y a uno obliléralion pur réuDJon des bords ei une ohlilération des surfaces. L't^ blilératioQ unilatérale se traduit par une difficulté de la respiration nasale, suivie bieiitât de ses conséquences pharyngées; l'oblitération bilalêralecomplète a une symptomatolog-ic beaucoup pli e la su

ne peul s'effectuer sans respiration nasale, reafant qui naft avec une oblitération bile des narines ne a pas téter, et il ser»

re d'intcrveiiii liialeinent.

I, Diftormités acqai-

— KÊTnÉciasEHENT,

ilrécîsseinent acquis

ai'inesest dd à la ci-

ti'Isation d'une pUii

Iconquc siéj^eanc sur

que rimpélijfu, l

Icératious lui

le pourtour des narines C'est ain tules de la variole, les brûlures, le£ et sypbiliiiqucs peuvent le produire.

Il est constitué aaatoniiquemeniciit par un croissant ou un aoueau de tissu toodulairc, remontant plus ou inoln^ haut diios la narine.

Cbez certains sujets, les ailes du nez s'aiFaissent dans l'expiration, d'où résulte une gène notable pour la respiration. On obvie à ces inconvénients en introduisant dans chaquo narini We^lenski (Bg. il2).

â« Oblitkhation. — L'oblitération acquise des narines ^ connaît les raSmci causes que le rétrécissement acquis^ comme l'ûblitératioR con^nitole, elle peut être superficielle ou profonde.

•culeu.

. Fis, US. — Respiv

rnleur nasal ila>