IV. — MALFORMATIONS DES FOSSES NASALES

Les malformations congénitales et acquises des fosses nasales peuvent être groupées en quatre classes : microrhinie, synéchies, dilatation du cornet moyen, malformations de la cloison.

I. Microrhinie. — C'est la petitesse générale et uniforme des fosses nasales, qui sont rétrécies dans tous leurs diamètres, principalement dans les diamètres transversaux. Lorsque l'inspiration se produit, on voit s'affaisser les ailes du nez qui normalement devraient se soulever. Si la gêne est très considérable, on résèque un des cornets (turhinolomié) . On a signalé des cas d'occlusion osseuse totale (Chiucini).

IL Synécbiea. — Elles unissent les cornets à la cloison ou deux cornets entre eux. Elles sont plus fréquemment acquises que congénitales. Habituellement, elles sont constituées par du tissu conjonctif ; exceptionnellement par du tissu osseux (fig. 444).

Les synéchies conjonctives acquises reconnaissent pour cause la cicatrisation d'une ulcération nasale, ou encore une galvanocautérisation mal faite et mal surveillée dans la suite.

Traitement. — Il ne faut les traiter que si elles occasionnent des troubles : obstruction nasale, accidents réflexes, chronicité d'un coryza.

HLHDIES DU NEZ

On peut les sectionner par l'instrument tranchant(l>istoui't, scie, pince de Laurcns), ou les détruire au galvanocautèrc. Il est nécessaire de bien surveiller les pansements consécutifs, pour que la synéchie ne se reproduise pas.

llf. Dilatation du cornet moyen et de la bulle

etbntOÏdale. — La dilatation ampuUaire du cornet moyen est assez fréquente. Elle tient à la séparation des deux lamelles osseuses qui constituent ce cornet. Le conduit lacrymal peut être comprimé par ce cornet hypertrophié (Rischawy). La rhinoscopic montre une grosse tumeur arrondie, qui remplit le méat moyen et refoule la cloison. On ne la confondra ni avec un polype ni avec un ostéome.

Beaucoup plus rarement la bulle ethmoïdale se dilate, constituant une tumeur assez peu analogue à la précédente et qui refoule en dedans le cornet moyen.

Traitement. — Le cornet moyen dilaté doit être ouvert ou enlevé, sui-

Au contraire, la bulle ethmoïdale dilatée ne doit pas être ouverte. La seule opération permise en pareil cas est la résection du cornet moyen, IV. Malformations de la cloison. — Les malformations congénitales ou acquises de la cloison, par leur fréquence et la Vftriétc des troubles qu'elles provoquent, constituent la partie la plus importante de ce chapitre. Mai connues des anciens auteurs, elles n'ont g-uére été étudiées que dans ces dernières années. Sarremone (i ) a donné un bon exposé de la

Les malforinalions de la cloison consistent en déviations ou in flexions et en épaissiasemenU.

Etiologie et pathogénie. — i* Causes prédisposantes. — Age. — Avant l'Ag-e de sept ans, la déviation de la cloison est

(1) Sabhemose, Des ie Paris, 18'.t2.

<dela

, Thèse

DIFFORMITES DU NEZ 391

rare. C*est de dix à seize ans que se manifestent le plus grand nombre de ces déviations.

Sexe. — 11 n'a aucune influence.

Race. — Elle a au contraire une grande influence. Les malformations de la cloison sont rares chez les Nègres, chez les Peaux-Rouges, chez tous les peuples dont le massif osseux de la face est très développé relativement au crâne. Elles sont fréquentes chez les Européens. Sappey et Zuckcrkand],en examinant la cloison osseuse sur des crânes, l'ont trouvée déviée quarante fois sur cent.

2^ Causes dètermina.ntes ; Pathooénie. — Autrefois on expliquait les déviations de la cloison par des causes constitutionnelles : scrofule, syphilis, rachitisme, ou par des causes mécaniques : l'action de se moucher plus ou moins fortement, de dormir toujours d'un môme côté, etc.

Aujourd'hui on n'accorde plus guère d'importance aux causes précédentes, et, abstraction faite de l'opinion de Baumgarten (les déviations sont dues à la pression exercée par le g-onflement des corps caverneux des cornets inférieur et moyen sur la cloison), deux théories sont en présence pour expliquer les déviations et les épaississements de la cloison : la théorie traumatique et la théorie du vice de développement.

Théorie traumatique. — Elle a été surtout défendue par Bresgen, Mackenzie, ScheCFer etRosenthal.

Le traumatisme peut agir de trois manières : i'^ par luxation du cartilage et des articulations chondro-vomériennes ou plus rarement des ethmoTdo-vomériennes ; 2° par fracture complète ou incomplète du cartilage ; 3^ par transmission du chocà l'articulation ethmoTdo-vomérienne et inflammation consi'^cutive. H s'agit, bien entendu, d'un traumatisme peu violent, de sorte que la fracture ou la luxation passent inaperçues.

Dans le premier cas, au niveau du point luxé, le cartilage et l'os demeurent superposés, une dépression d'un côté correspond à un épaississement de l'autre côté de la cloison. Du côté épaissi, il se produit une périchondrite qui augmente encore le volume delà tumeur.

Dans le second cas (fracture du cartilag-e), le cartilages se replie sur lui-même : il se produit un hématome qui décolle la muqueuse de chaque côté du car(ila(i|;'e (hématome en bissac). Si cet hématome ne suppure pas, il se résorbe, le cartilage se consolide dans sa position vicieuse et il reste une déviation perpendiculaire, c'est-à-dire un angle dièdre pé* nétrant par son sommet dans Tune des narines, tandis que dans Tautre narine se voit une dépression.

Gellé a rapporté le cas d'un jeune homme, qui, à la suite d'un traumatisme, eut d'abord un abcès de la cloison, puis une déformation consécutive.

La théorie traumatique s'applique évidemment à un certain nombre de déviations etd'épaississements delà cloison, mais elle ne peut les expliquer tous. On lui a fait les objections suivantes :

Elle n'explique pas pourquoi les malformations de la cloison, exceptionnelles avant l'âge de sept ans, deviennent fréquentes à partir de cet âge. Elle ne rend pas compte de l'absence de malformations chez les races inférieures à massif facial très développé, races qui sont exposées aux traumatismcs au moins autant que les Européens. Si elle Tait comprendre les déviations verticales de la cloison, elle n'explique pas les déviations horizontales, ni la coexistence fréquente des végétations adénoïdes et des déviations. Aussi a-t-on cherché ailleurs la cause des déviations de la cloison et on Ta trouvée dans les difficultés qu'éprouvait la cloison à se développer normalement.

Théorie du vice de développement. — Il s'agit d'un vice de développement de la cloison, non pas pendant la période fœtale, mais pendant la seconde enfance. La malformation de la cloison ne sera donc pas congénitale, au sens propre du mot.

La cloison est un plan ostéo-cartilagineux qui divise en deux les fosses nasales. Celles-ci constituent schématiquement une cavité cubique, dont la moitié inférieure est constituée par les os de la face (maxillaire supérieur et palatin) et dont la moitié supérieure est constituée par les os du crâne (cthmoïde et sphénoïde). Or, comme nous le verrons plus

loioy le crAoe et la fnce D*ont pas toujours un développement parallèle.

Le plan ostéocartilagineux de la cloison est compris dans un cadre très résistant, à savoir : Tépine nasale du frontal en haut et en avant, l'ethmoîdc en haut, le sphénoïde en arrière, les lames horizontales du palatin et du maxillaire supérieur en bas. Ce cadre est beaucoup plus résistant que la cloison, et, s*il devient insuffisant, ce nVst pas le cadre qui éclatera et pliera.

Le plan de la cloison est essentiellement constitué par le cartilage quadrangiilaire et par deux os, le vomer et la lame perpendiculaire de Tethmoïde. Différentes articulations unis-> sent ces pièces entre elles et au cadre qui les entoure. La cloison cJnsi constituée présente trois points faibles. Le premier point faible est une sorte d*étrang-lement situé à la partie moyenne delà lame perpendiculaire ; sur une coupe verticotransversale, il est facile de voir que cette lame présente à sa partie moyenne un minimum d'épaisseur. Le second point faible est l'articulation du bord antérieur du vomer avec la lame perpendiculaire et avec le bord postéro-inférieur du cartilagre quadrangulaire. C'est en réalité non pas un point faible, mais une ligne faible, oblique en bas et en avant. Le troisième point faible e&i la ligne de soudure du bord inTé* rieur du vomer avec les deux apophyses palatines du maxillaire supérieur. La connaissance de ces points faibles est importante, car, si la cloison cède, ce sera à leur niveau.

Pour en finir avec ces notions anatomiqucs, indispensables pourtant, rappelons que le vomer, qui commence à s'ossifier vers la (in du deuxième mois, est formé de deux tablettes, situées symétriquement de chaque côté de la ligne médiane. Les deux lames s'unissent par leur bord postérieur; il en résulte qu'elles forment un cornet ouvert en avant, dans lequel se trouve logé le cartilage vomérien. A mesure que les lames latérales progressent, le cartilage est repoussé devant elles. Il y a donc dans le vomer deux tablettes indépendantes, €t la déformation pourra porter, soit sur les deux, soit sur Tune à l'exclusion de l'autre.

Len malformations de la cloison tiennent à un développe*

ment vicieux des différentes parties constituantes dont nous venons de parler. A la naissance, le volume du crâne étant très considérable par rapport à celui de la face, les portions supérieures des fosses nasales (labyrinthe olfactif) sont bien développées, tandis que les portions inférieures (région respiratoire) sont étroites. Aussi le segment supérieur de la cloison est plus développé que le segment inférieur. A partir de la naissance, la face, c'est-à-dire le maxillaire supérieur, s'amplifie dans des proportions plus fortes que le crâne ; les fosses nasales et la cloison se développent alors, surtout dans leur portion inférieure, c*est-à-dire par en bas. Simultanément le diamètre antéro-postérieur du pharynx augmente, parce que le corps du sphénoïde se développe.

La cloison subit ainsi une double impulsion : en môme temps qu'elle descend, elle est poussée d'arrière en avant. Pour qu'elle puisse rester dans son plan normal, il faut que rien ne vienne détruire l'harmonie de ce développement entre le septum et le cadre dans lequel il est enfermé. Dans le cas contraire, la cloison est obligée de se plier aux circonstances, et de là résultent ses malformations, qui tiennent à deux causes, suivant qu'elles se font dans le sens horizontal, ou dans le sens vertical.

Première cauae. — C'est la plus fréquente. 11 y a disproportion entre le volume du crâne et celui de la face; le maxillaire supérieur ne se développant pas suffisamment, la voûte palatine osseuse est en ogive, la cloison n'a pas la place qu'il lui faut dans le sens vertical. Elle se dévie alors dételle sorte qu'une coupe verticale a la forme d'un S majuscule. C'est ce qui s'observe sur les enfants porteurs de végétations adénoïdes du pharynx nasal, chez qui l'insuffisance delà respiration nasale entrave le développement du maxillaire supérieur.

Deuxième cause, — Le développement des cellules sphénoïdales repousse en avant le vomer et la lame perpendiculaire del'ethmoïde. La cloison vient ainsi butter contre le frontal en haut et contre le maxillaire supérieur en bas, et, si celui-ci ne se développe pas proportionnellement, elle s'infléchit et se plie, de façon à gagner de l'espace d'avant en

DIFPORMrTÉS DU K£Z 395

arrîire. Dans ce cas, c'est une coupe horizontale anléro-postérieurc do la cloison qui rcprésenle un S majuscule.

En réiumé, si quelques déviations de la cloison tiennent à des fractures simples ou à des luxations passées inaperçues et vicieusement consolidées, la majorité tient à un trouble évolutif, c'est-à-dire à un défaut de parallélisme entre le développement de la cloison et celui du cadre solide qui l'entoure. Cette dernière théorie n'est pas passible des objections dont nous avons parlé tout à l'heure. Elle est appuyée par l'anatoinie comparée, car, chez les animaux, on ne rencontre jamais cette inflexion de la cloison. J'ai fait à ce sujet des recherches au Muséum d'histoire naturelle sous la direction duP'Filhol.

Anatomie pathologique et classiflcatioo. — Pour établir une classification des malformations de la cloison, il faut distinguer deux cas : ou bien tes deux lames qui constituent la cloison restent parallèles, ou bien elles ne le restent pas.

Dans le premier cas, la cloison, nullement épaissie, se portera en masse dans la narine droite ou dans la narine ^uche, diminuant ainsi la cavité de l'une des fosses nasales et auf^mentant l'autre en proportion. Ainsi est constituée une d^uiaf ion de la cloison.

Dans le second cas, il y a épaississement de la cloisoa (fîg^. 147), et cet épaississement obstrue Tune ou les deux fosses nasales, suivant que Tune ou les deux lames se sont écartées de la ligne médiane. L'épaississement s'appelle éperon (Qg, 146), quand sa base est à peu près circulaire, crête^ quand la base est très allong-ée (fig. 145) ; on appelle épine un éperon à base très étroite. Les déviations et les éperons se font presque toujours aux pointis faibles signalés plus haut ; ils occupent presque toujours les deux Uers antérieurs de la cloison, rarement le quart postérieur.

Les déviations peuvent être verticales (cas rare) ou horizon* taies (eus fréquent).

Les déviations horizontales sont le plus souvent doubles, de sorte que la coupe vertico-transversale de la cloison a la forme d*un S. Dans le cas de déviation horizontale double, il est de règ'le que la déviation supérieure ait sa convexité dirigée à droite et l'inférieure k gauche. La supérieure siège sur la lame perpendiculaire de Tcthmoïde ; Tinférieure à Tunion du vomer et du cartilage quadrangulaire.

Déviations et épaississement se combinent souvent pour constituer des variétés mixtes, et finalement on peut, avec Rosenthal, décrire six genres de malformations de la cloison :

1^ Courbures simples, sans épaississement. La coupe de la cloison a la forme d'un C ;

- 2o Courbures accompagnées d'épaississements, faisant saillie du côté convexe de la cloison déviée ;

3<* Déviations sigmoïdes dans le sens vertical ou dans le sens anléro-poslcrieur ;

4® Déviations sigmoïdes de Tune ou Tautre espèce, accom* pagnées d*épaississements ;

5<) Éperons, épines, crêtes, sans déviation de la cloison ;

6» Déviations en zigzag, en accordéon (Lombard), cloisons chiffonnées (Dundas Grant).

Structure. — II n*y a aucune particularité histologîque à signaler au sujet des déviations de la cloison.

Quant aux crêtes, éperons, épines, ce sont tantôt des hypcrostoses, tanlôl des hyperchondroscs.

II y a des croies mixtes: cartilagineuses à leur partie anté-

DIFFORMITÉS DU IfEZ 397

Heure, osseuses en arrière. Il faut aussi tenir compté de Tâge: les crêtes sont plutôt cartilagineuses chez l'enfant, osseuses chez l'adulte (par ossification secondaire).

SymptAmes. — Les malformations de la cloison, surtout quand elles sont peu prononcées, peuvent rester latentes. C'est alors par hasard qu'on les découvre, en faisant par exemple la rhinoscopie à l'occasion d'un coryza.

Mais dans la majorité des cas, les malformations de la cloison se révèlent par des symptômes qui peuvent se ranger en deux groupes : les uns, symptômes subjectifs ou accidents réflexes, sont des symptômes communs à toutes obstructions nasales ; les autres, symptômes objectifs, peuvent seuls fixer le diagnostic.

i* Signes fonctionnels et a.gcidents réflexes. — Le malade porteur d'une malformation de la cloison se plaint de ne pouvoir suffisamment respirer par le nez, de respirer la bouche ouverte, de ronfler pendant la nuit et de ne pouvoir se moucher suffisamment. Il a la bouche sèche, surtout au réveil, parce que pendant la nuit la respiration buccale a été plus exclusive. Son pharynx nasal, resté en dehors du courant respiratoire, s'est rempli de mucosités, qui, à cause de leur dessiccation, sont difficilement mouchées ou crachées. £n obturant alternativement chaque narine, on entend l'air passer avec plus de difficulté d'un côté que de l'autre. La narine se soulève moins du côté obstrué. Le palper du nez extérieur permet même parfois de sentir la déviation.

L'air qui traverse le larynx et les bronches n'ayant pas la température et l'humidité voulues, les voies respiratoires s*irritcnt et s'enflamment. Enfin tous les phénomènes réflexes que peuvent provoquer les lésions nasales ont été observés dans les malformations de la cloison : toux, asthme, migraines, névralgies faciales. Kilian a observé un cas de tic douloureux dans un cas d'exostose de la cloison. Chez une fillette do 9 ans qui avait les deux fosses nasales presque oblitérées à la suite d'une fracture du nez, j'ai observé des troubles marqués de dyspepsie gastro* intestinale. Ayant perdu l'odorat, cette enfant n'avait pas de goôt pour la nourriture, puis après quelques jours d'inappétence, un impérieux bc-

398 HilLADlES DU NEZ

soin d'alimentation se faisait sentir, la Bllelte surchargeait

son estomac et provoquait ainsi des troubles digestifs.

2° SymptAmbs objectifs. — Examen extêrietu- du net, — Ce n'est que par exception, et dans certaines conditions, que le nez porte estérieureroent la trace des défor mations de la cloison. Tel est locas d'un déjetlement à {gauche du bord inférieur du septum nasal, que nous avons observé à notre Clinique, et qui s'accuse par une créle antéro-poslérîeurc faisant saillie sous la muqueuse (Sg;. liS). Le nez peut être

fig. as. — Dejettemcnl a cRuchc du bord lofeneur du

seplum nusal (D'aprfs Collinet).

dévié dans son ensemble (c'est là une exception, toujours d'origine trauniatique) ou plus souvent dans sa partie inférieure seulement. EnKn le nez peut pnrattre dévié, sans que pour cela le bord antérieur du septum lui-même porticipc à cette déformation. Le cas se produit quand un éperon ou une crétc acquiëi-eiit un volumelcl qu'ils viennent au contacl de l'aile du nez correspondante et la repoussent en dehors. J'ai souvent été consulté par des parents surpris de voir leur enfant qui, jusqu'à Vige de 8 ou 10 ans, avait bien eu le nez au milieu du visiiije, présenter une inUcxion progressive quî portait vers une des joues la pointe du nez, en même temps que la voix devenait nasillée. Uéncralemcnt la pointe du nez

se dévie vers le côtécorrespondantfila concavité de l'inflexion septale, si bien que le sens de cette déviation fait présumer dans quelle fosse nasale le spéculum nasi montrera la convexité de rinflexion.

Il est quelquefois possible, quand la malformation siège en bas et en avant, de la saisir entre deux doigts et de se rendre ainsi compte de ses caractères.

Rhinoscopie antérieure, — Quelquefois, la fosse nasale est tellement obstruée qu'on ne peut y introduire le spéculum, ni même le stjlet.

D'autres fois, pour bien voir et bien toucher, il est nécessaire de se servir de cocaïne, qui a le double avantage de réduire le volume des parties et de rendre l'exploration insensible. Si Ton se reporte à la classification exposée antérieurement, on devine aisément ce qui apparatt entre les deux valves du spéculum: une tumeur dure, recouverte de muqueuse saine, à forme sensiblement pri mastique, dont la pointe regarde en dehors et la base en dedans. L'exploration de la narine opposée montre s*il s'agit d'une simple déviation ou d'un épaississement. Si la crête ou Téperon'touche un cornet, des adhérences secondaires peuvent s'établir.

On complétera avec le stylet les renseignements fournis par la vue. Il permet de constater l'immobilité de la saillie.

Rhhxoscopic postérieure, — Elle montre la rareté des déviations ou des crêtes portant sur le quart postérieur de la cloison. Dans quelques examens de rhinoscopie postérieure, on voit de chaque c6té du bord postérieur du vomcrdes hypcrplasies de la muqueuse qui ressemblent à une déviation. Je lésai trouvées surtout chez des malades atteints de catarrhe naso-pharj'ngien •

Diagnostic. — Les éléments du diagnostic sont: l'immobilité de la tumeur qui fait corps avec la cloison, sa consistance osseuse ou cartilagineuse, l'état normal de la muqueuse qui la recouvre, sa forme qui est, d'une façon générale, prismatique, à base interne confondue avec la cloison. Il est important, surtout au point de vue du traitement, de reconnaître s'il y a simplement déviation de la cloison, ou si une crôtc, un éperon, une épine viennent s'ajouter à la déviation. Il im-

porte également de savoirsi la structure est cartilagineuse ou osseuse. On emploiera le stylet coudé pour bien établir ces divers points. Les affections avec lesquelles on peut confondre une malformation de la cloison sont toutes les obstructions nasales : tumeurs des fosses nasales, polypes muqueux, végétations adénoïdes, rhinite hypertrophique, corps étrangers, abcès de la cloison, etc.

Mais il n*y a guère que les polypes et les queues de cornet qui peuvent sérieusement prêter à confusion. Nous renvoyons aux chapitres qui sont consacrés aux polypes et à la rhinite hypertrophique, pour les caractères propres à ces affections.

Enfin, rappelons qu'il faut toujours examiner le nez des malades qui viennent consulter pour de Tirritation laryngobronchique, ou pour des accidents réflexes, des attaques d'asthme dont la cause est difficile à trouver. Souvent Tcxa* men rhinoscopique donnera dans ces cas le diagnostic vrai. Avec les malformations de la cloison, peut coexister la brièveté de la voûte palatine.

Lcrmoyez a appelé Tattention sur r insuffisance nasale hystérique. Une malade observée par lui avait la sensation que Tair traversait insuffisamment ses fosses nasales, bien que celles-ci fussent absolument libres. Elle respirait constamment par la bouche, mais seulement à Tétat de veille. Pendant le sommeil, le nez reprenait sa fonction.

Pronostic. — Il est de gravité moyenne. Je rappellerai que les malades porteurs d'une lésion nasale quelconque supportent mal Tirritation causée par le passage dans le nez des vapeurs de chloroforme ; il y aura lieu de tenir compte de leur susceptibilité spéciale, s'il est nécessaire de les anesthésicr. J'ai eu souvent à -réséquer ces déviations chez des artistes qu'elles gênaient pour l'émission de la voix ou chez des hommes de bureau qui en subissaient de fréquents maux de tôle.

Traitement. — Les divers procédés opératoires employés pour rétablir la perméabilité nasale sont si nombreux et l'élude de cette question si importante dans notre spécialité que j'ai cru devoir les exposer à part dans le chapitre suivant sous le titre de « chirurgie intra-nasale ».