I. — POLYPES MUQUEUX

Myxomes.

Les polypes muqueux des fosses nasales sont des tumeurs bénignes, plus ou moins pédiculées, généralement mobiles, translucides et opalines, de consistance molle et constituées histologiquement par du tissu myxomateux.

Etiologie. — Ces polypes sont les tumeurs qu’on rencontre le plus souvent dans les fosses nasales, Zuckerkandl en a trouvé dans le huitième des autopsies qu’il a pratiquées. Ils s’observent principalement chez les adultes. L’impoi'tante statistique de Hopmann, appuyée par celles de Natier et de Ripault, établit que sur lOÔ malades, 3 ou 4 seulement n’ont pas encore atteint l’âge de quinze ans. Krakauer a présenté en 1885, à la Société de médecine interne de Berlin, un enfant de quatre mois et demi auquel il avait enlevé onze polypes.

Castex. — Mal. du Larynx. 2° éd. 22.

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Chez un nouveau-né, Le Roy en a vu saillir un hors de la fosse nasale. J’ai observé le même cas chez une dame à qui j’avais enlevé la veille un gros myxome. Un deuxième, à long pédicule, pouvant alors se déplacer, vint le lendemain pendre à travers la narine, au grand effarement del’opérée. D’après Morell-Mackenzie, la majeure partie s’observe entre vingt et trente ans. Ils sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme.

Leurcause déterminante est encore très discutée. Gerdv invoquait les traumatismes qui atteignent la muqueuse pituitaire, mais leur rôle n’est aucunement -démontré. On tend à admettre aujoui'd’hui que loüte irritation réitérée, entretenant une inflammation ou un coryza chronique, amène à la longue la formation de polypes muqueux. W. de Roaldès a remarqué qu’ils sont rares chez les nègres, sans doute parce qu’ils ont des narines spacieuses et mieux drainées. C’est principalement à la suite des rhinites hypertrophiques qu’on les voit apparaître Cette corrélation s’explique bien par ce fait que Chatellier et Barbier ont trouvé dans les coupes histologiques des l'hinites hypertrophiques les caractères du tissu myxomateux (myxo-angiome). Ce seraient les deuxformes diffuse et circonscrite d’une même dégénérescence. Le rôle des diathèses dans leur apparition n’est pas positivement établi.

Le myxome de l’arrière-nez est notablement plus rare. On l’observe à tout âge, chez le vieillard (Panas) comme chez l’enfant (Mac Coy).

Pathogénie. — Zuckerkandl voit dans ces néoplasmes l’effet d’une irritation hyperplasique de la muqueuse. Pour Billroth, ce seraient de simples adénomes dérivant des glandes. Hopmann les considère comme des fibromes infiltrés secondairement (fibromes œdémateux). Enfin Hartmann, Grünwald, Schæffer, Kilian, sans être exclusifs, pensent qu’ils sont souventsous la dépendance de sinusites maxillaires, frontales ou autres, dont les sécrétions septiques irritent la muqueuse nasale. Cette irritation amène, suivant les cas, de simples fongosités ou des polypes caractérisés. Comme les principauxsinus (maxillaire et frontal) déversent leur contenu dans le méat moyen, au niveau de l’infundibulum, on ne sera

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pas surpris que tel soit aussi le siège de prédilection des myxomes.

Dans un rapport à la Société laryngologique de Londres (7 décembre 1900), Lambert Lack conclut qu^ils sont formés par un œdème de la muqueuse l'ésultant lui-même d’une ostéite raréfiante du squelette sous-jacent. Sur une trentaine de pièces, il aurait constaté ce mode d’ostéite, accompagné d’une prolifération cellulaire dans la couche profonde du périoste. Il explique la pédiculisation ultérieure de cette muqueuse œdéma- ■tiée par l’effet de la pesanteur ou les efforts du moucher qui l’étirerait par places.

Woakes va plus loin en invoquant une ethmoïdite nécrosante pour expliquer l’apparition de myxômes.

Anatomie pathologique. — L Polypes nasaux. — 1® Nombre. — Généralement ils sont multiples, parfois même en nombre considérable. Noquet et Browne ont pu en extraire jusqu’à quatre-vingts chez le même individu. A mesure qu’on les enlève, ceux qui étaient refoulés par le premier dans les anfractuosités de la fosse nasale viennent à se montrer et même à sortir hors de la narine, ainsi que j’en ai observé un cas. Dans le tiers des cas environ, il en existe des deux côtés du nez.

2° Siège. — La majorité prend naissance sur la paroi externe, dans le méat moyen, au voisinage des orifices des sinus maxillaire et frontal. Un assez grand nombre s’insère sur la face inféiûeure du cornet moyen. Ils sont très rares dans le méat supérieur et n’ont pas été signalés dans l’inférieur. Nous avons cependant soigné, en 1895, une jeune fille qui présentait dans les deux fosses nasales plusieurs myxomes implantés à la face inférieure du cornet inférieur et qui remplissaient le méat sousjacent. Moldenhauer, Natier, Cbiari, Luc en ont observé sur la cloison ; ils y sont souvent hémorragiques. On en a vu sur le plancher. Sur trente-neuf polypes trouvés par Zuckerkandl dans ses recherches cadavériques, vingt-neuf étaient sur la paroi externe.

3® Forme. — Au début de leur développement, ils sont sessiles. Plus tard, on les trouve pourvus d’un pédicule plus ou moins long et grêle.

Le polype lui-même est généralement aplati. Il a la

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forme d’une larme, dit Mackenzie. Puis, en grandissant, ils arrivent à se mouler dans les anfractuosités de la fosse nasalé et prennent ainsi le type multilobulé, en crête de coq. Les prolongements en forme de tentacules peuvent gêner l’extraction. Les pédicules multiples n’existent pas ; il s’agit seulement en ce cas, d’adhérences contractées secondairement (Zuckerkandl).

4° Volume. — Les plus petits rappellent un semis de grains de mil, les moyens sont comme un grain de raisin, les gros dépassent la dimension du pouce et, parfois, quand on a cru ne saisir qu’un petit polype, on est sur-, pris d’en amener un du volume d’une noix et même plus. Les plus volumineux sont près des narines ou des choanes.

5“ Histologie. — Le myxome est tapissé d’une couche de cellules cylindriques à cils vibratiles qui devient pavimenteuse et stratifiée quand il approche de l’air extérieur (Coyne). Sous l’épithélium est une membrane basale. L’ensemble du néoplasme est formé de tissu conjonctif embryonnaire, contenant une grande quantité de cellules migratrices et de mucine. Cellules et mucine

Sélatiniforme sont accumulées dans des espaces aréodres, irréguliers. Cette structure rappelle celle du cordon ombilical. Chatellier y a signalé des fibrilles particulières, non conjonctives, de nature indéterminée, avides d’hématoxyline et des couleurs d’aniline. A titre exceptionnel, on rencontre dans quelques myxomes des glandes muqueuses. On a trouvé dans leur trame, soit des pseudokystes sans paroi propi’e, à contenu séreux ou colloïde, ou graisseux (Virchow), soit des kystes véritables à mucine (kystes par rétention glandulaire) (Zuckerkandl, Jalaguier et Ruault). Dans un cas de Michael, le polype contenait quelques Dulles d’air. Stépanow, Polyak, Levy ont appelé l’attention sur les concrétions byalinesspbériques qu’on trouve dans la muqueuse de ces polypes et qu’on parvient à colorer avec la fuchsine pbéniquée. Mais on les trouve également dans les tumeurs malignes et dans le rhinosclérome.

Ils sont pauvres en vaisseaux et saignent peu, pauvres encore en ramuscules nerveux ; Billroth en a rencontré seulement dans un polype.

Si on les comprime après leur ablation, il s’en écoule

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une notable quantité d’un liquide clair qui se coag-ule parla chaleur.

Le pédicule est plus riche en tissu conjonctif. Il adhère intimement au squelette. Zuckerkandl a vu, dans deux cas, une épine osseuse se prolonger dans le pédicule.

II. Polypes rétronasaux (fibro-myxomes). — Ils sont caractérisés par une proportion plus importante de l’élément conjonctif, parce qu’ils se sont développés sur une muqueuse que les recherches du P^' Panas ont montrée riche en tissu conjonctif.

Ils se présentent en général plus volumineux que les myxomes nasaux (œufs de pigeon, œufs de poule). Moure y a signalé d’amples pseudo-kystes à contenu liquide.

Réguliers ou multilobulés, ils sont rarement multiples. On les trouve implantés sur la queue des cornets ou le pourtour des choanes, quelquefois sur le bord postérieurde la cloison (MacCoy), àla voûte du pharynx (Legouest), sur le dos du voile (Castex). Il importe de ne pas les confondre avec les myxomes nasaux qui plongent dans le cavum (Wagnier).

III. Polypes sinusaux. — Heymann en a rencontré quatorze fois dans le sinus maxillaire, implantés par une hase large au voisinage de V ostium. Onen trouve encore dans les sinus frontaux (Péan, Berger) ; plus rarement dans les sinus sphénoïdaux et les cellules ethmoïdales. Les polypes sinusaux accompagnent souvent les sinusites et nécroses des parois osseuses.

Symptômes. — I. Polypes nasaux. — i° Symptômes fonctionnels. — Etudions-les d’abord, puisqu’ils sontles premiers par lesquels le malade soupçonne son affection.

Le début est insidieux. Il peut même être latent. Un hasard d’exploration les fait découvrir. C’est d’abord comme un coryza chronique, avec enchifrènement, poussées aiguës de temps à autre, sensation d’obstruction nasale qui augmente par les temps humides, les myxomes étant hygrornétriques ; éternuements lorsque la petite tumeur est encore mobile. Le bruit de drapeau (Dupuytren) ne s’observe guère. Il se produit parfois un écoulement séreux ou purulent, mais les épistaxis sont rares. L’odorat et par suite la sensibilité gustative sont

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diminués. Le malade exhale souvent une odeur fade désagréable.

A la longue, la respiration ne peut plus se faire que par la bouche, d’où le dessèchement et l’irritation persistante du pharynx, l’aspect hébété du malade.

Sa voix est nasonnée(rhinolalie), il ronfle en dormant.

Il peut se produire de la dysphonie et même de l’aphonie (Brébion) par extension de l’inflammation pharyngée. Les troubles auditifs sont peu marqués. A signaler encore : des névralgies du nerf maxillaire supérieur, de là céphalalgie frontale, de l’inaptitude au travail cérébral et de l’insomnie.

Les accidents de compression sont peu marqués: disjonction, des os propres du nez (Colles), déjettement de "la cloison (Mackenzie), sa perforation (Luc), refoulement en dehors des ailes du nez, atrophie des cornets, enfin obstruction de l’orifice inférieur du canal lacrymonasal avec épiphora (Péan).

2“ Signes physiques. — Il est exceptionnel que les myxomes viennent se montrer au dehors des narines. Le spéculum mis en place, on aperçoit de petites tumeurs d’un gris rosé, translucides et glissant d’arrièreen avant, quand le malade exécute l’expiration par le nez. Avec le stylet coudé, on appi'écie la consistance et le degré de mobilité du polype, le siège de sonpoint d’implantation. Zuckerkandl fait remarquer que cette implantation est toujours plus profonde qu’on ne le pense. Le stylet coudé indique encore les prolong’ements, qu’on a pu trouver entre-croisés (Watson).

Pour découvrir les petits polypes qui se dissimulent dans le méat moyen, il faut refouler le cornet inférieur avec le stylet coudé ou le faire rétracter par des applications de cocaïne. S’ils sont à leur début, on les voit petits, sessiles, dans le méat moyen, ne se rétractant pas sous la cocaïne. - - ; -

La rhinoscopie postérieure doit compléter les données de l’examen antérieur.

IL Polypes rétronasaux. — Ils se révèlent par de l’obstruction nasale avec parésie du voile. Les liquides peuvent refluer par le nez. La tumeur descendant entre les piliers provoquera parfois des spasmes pharyngiens

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et même larjng-iens. Le malade accuse quelquefois uu ballottement rétronasal. Les troubles auditifs et vocaux sont plus accentués que pour les polypes nasaux (Johnston). C’est surtout par la rhinoscopie postérieure qu’on voit bien le néoplasme, ou encore par l’application d’un releveur du . voile, si la rhinoscopie est impossible, à cause de l’intolérance du sujet.

Ces tumeurs sont lisses et régulières, quelquefois mamelonnées et kystiques. Le toucher pharyngien renseigne sur leur consistance généralement plus marquée que celle des myxomes intranasaux et sur la place du pédicule. Pour peu qu’ils soient volumineux, ces fibim-myxomes empruntent les caractères cliniques des fibromes naso-pharyngiens (Legouest, Trélat).

III. Polypes sinusaux. — On ne peut que les soupçonner quand il existe des symptômes de sinusite. Leur diagnostic reste toujours incertain. L’éclairage des sinus par transparence n’indique rien de positif, car d’une part l’opacité peut être due à des empyèmes, à des épaississements de la paroi sinusale, et d’autre part la transparence a pu exister avec la présence de myxomes. Des myxomes de l’antre d’Highmore ont pu révéler leur présence, en défonçant le plancher orbitaire (Espada, Pignatari, Miligan).

Complications. — Les plus importantes sont des troubles d’ordre réflexe, qui peuvent apparaître soit dans l’extrémité céphalique, soit dans l’appareil respiratoire.

Les premiers, plus fréquents, consistent en névralgies sus et sous-orbitaires tenaces, migraines, congestions cérébrales, tics convulsifs de la face et même accès épileptiformes (Lôwe), congestions de la peau, du nez et des joues, quintes de toux par irritation du pneumogastrique : larmoiement, blépharospasmes, asthénopies même (Trousseau), qu’on explique malaisément.

Les deuxièmes, signalés d’abord par Voltolini, puis étudiés par Fraenkefi Duplay, Joal (du Mont-Dore), consistent en une sorte d’asthme {asthme nasal). Les crises d’étouffement se montrent principalement la nuit. Elles ont pu amener à la longue de l’emphysème et de la dilatation du cœur droit (Michel). Chez les enfants.

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ce réflexe respiratoii’e se traduit de préférence par des accès de stridulisme avec dysphonie. Heryng- a même mentionné chez de jeunes sujets du spasme réflexedela g-lotte. Ces complications sont surtout fréquentes chez les neuro-arthritiques.

On voit par là que l’examen méthodique des fosses nasales s’impose chez les asthmatiques.

Quelques myxomes obturant les orifices des sinus maxillaire, frontal ou autres, y peuvent occasionner une rétention des sécrétions avec ampliation consécutive de ces cavités.

L’infection des myxomes est un autre genre de corn- I plication qui peut déterminer des troubles généraux ou les faire prendre pour des tumeurs malignes.

Marche. — Les myxomes nasaux ont une marche progressive, mais lente. C’est seulement après des années que le malade est incommodé par son affection. Quand ils sont très développés, ils peuvent se montrer aux orifices antérieurs des fosses nasales ou derrière le voile du palais. Quelques-uns, devenus kystiques, ont leurs cavités rompues dans un, effort pour se moucher et le malade se trouve soulagé pour quelque temps.

Durée. — Elle n’a pas délimités, puisque la guérison spontanée n’existe pas. Cependant Mackenzie a observé quelquefois l’expulsion naturelle dupolype par rupture du pédicule, dans l’éternuement ou l’acte du moucher.

Terminaison. — La terminaison en tumeur maligne n’est plus niable actuellement. On a surtout noté cette transformation chez des gens ayant dépassé la cinquantaine. Hinde l’a pourtant observée chez un homme de vingt-neuf ans. C’est surtout après des opérations incomplètes et multiples qu’on a vu cette dégénérescence. Il s’agit généralement de transformation en sarcomes. Nous connaissons cette évolution par les observations de Schmiegelow, Bayer, Hinde, Hopmann, Cozzolino, Schiffers, Gérard-Marchant.

Diagnostic. — Il s’établit aisément grâce à la coloration spéciale et à la mobilité de la tumeur, à l’a.bsence de troubles graves dans l’état local comme dans l’état général. Cependant il est rendu parfois difficile par l’étroitesse des fosses nasales, par des déviations du septum,

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par des rhinités hypertrophiques dissimulant de petits polypes. C’est alors qu’on doit redoubler d’attention pour ne pas méconnaître un polype que le malade sait exister. La rétraction par la cocaïne ou le refoulement avec un stylet décèlent le néoplasme.

I. Myxomes nasaux. — Les enchondromes et ostéomes, les hématomes et ahcès de la cloison se distinguent par, leur consistance et leur immobilité constatées au stylet. U angiome est bleuâtre, animé de battements. Le papillome est finement multilobé (fig. 137). Les dilatations kystiques du cornet moyen se reconnaissent à leur dureté ; elles sont d’ailleurs uniques. Chez les enfants, il faut songer à Lerreur possible avec une méningocèle intranasale (Mackenzie).

La rhinite hypertrophique se distingue par sa couleur rouge et son siège plus marqué au cornet inférieur.

Les tumeurs malignes (sarcomes, épithéliomes, etc.) se reconnaissent à ce qu’elles ne sont pas pédiculées, saignent facilement sous le stylet.

L’examen microscopique des pig. ^37. Papillome

fragments, les adénopathies et de la fosse nasale, la cachexie achèvent la différenciation.

Les myxomes sont parfois associés à d’autres tumeurs, bénignes ou malignes, qu’ils dissimulent. Le pronostic doit donc être réservé jusqu’après leur ablation. Ne pas oublier d’examiner de parti pris les deux fosses nasales: on risquerait de laisser inaperçu un polype latent.

IL Fibro-myxomes rétronasaux. — Ils sont méconnus surtout par la négligence qu’on apporte parfois à explorer le rhino-pharynx.

1° Les fibromes naso-pharyngiens s’insèrent sur la voûte, sont durs, saignent facilement, déforment les parties voisines et sont particuliers aux garçons.

2° Les gros kystes de la voûte, signalés par Raulin, y sont immobilisés.

Castex.— Mal. du Larynx. 2® édit.

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3° Les tumeurs adénoïdes, fixées à la voûté, donnent au doigt une impression sui generis d’un paquet de vers.

4® Signalons encore comme source d’erreur possible les polypes congénitaux du pharynx et les tumeurs mûrif ormes de la queue .des cornets (Ghâtellier).

111. Polypes sinüsaux. — Il est difficile d’affirmer leur présence. L’opacité du sinus dans l’éclairage par transparence, l’ampliation des parois osseuses, quelquefois la crépitation parcheminée pouimont les faire soupçonner, mais, ainsi que l’a dit justement Heymann, comme certitude, il n’est que l’opération.

Pronostic. — Il est bénin, car l’état général ne souffre pas de leur présence, et même les complications qui rendent cette infirmité plus gênante disparaissent avec l’ablation de ces néoplasmes.

Il faut cependant compter avec les récidives fré- (^uentes. Plusieurs années ne se passent guère sans que l’opéré ait besoin de recourir à son chirurgien, soit que des polypes trop petits pour être accessibles à la vue arrivent à se développer, soit que des ablations incomplètes aient permis la poussée d’un autre myxome, soit surtout que la muqueuse nasale, aj^ant subi la transformation myxomateuse, fasse germer d’autres polypes.

Les malades seront prévenus de la nécessité de plusieurs séances et de la fréquence des récidives.

Traitement. — 1° Prophylactique. — Il consiste à traiter par les moyens connus la rhinite chronique sur laquelle viennent les myxomes.

2° Curatif. — Un traitement simplement médical (poudres astringentes de tanin et d’alun, cautérisations au chlorure de zinc, injections interstitielles au perchlorure de fer) est illusoire. Seule, une intervention chirurgicale se trouve indiquée.

I. Polypes nasaux. — V arrachement, qu’on a longtemps utilisé, est justement abandonné par l’ensemble des spécialistes. C’est en effet une méthode aveugle, douloureuse rien que par l’introduction des pinces, qui expose à l’arrachement des cornets, aux lacérations de la muqueuse avec hémorragies et accidents infectieux

POLTPES MUQUEUX

arràves à la suite. Si néanmoins cette méthode s’impose pour une raison quelconque, il faut, suivant le conseil du P’’ Duplay, opérer toujours en s’éclairant du spéculum nasi, ou du miroir rhinoscopique.

Le serre-nœud est l’instrument de choix. Un des meilleurs est celui de Blake (de Boston) (fîg. 138).

Châtellier et Beausoleil l’ont perfectionné, le premier par une vis de pression qui fait sectionner lentement, et le second par une disposition qui permet d’élargir l’anse à volonté sur place.

Le choix peut encore se porter sur les polypotomes de Knigt, sur celui de Ruault, qui en est une heureuse modification, enfin sur celui de Baratoux, dont les branches peuvent s’écarter pour embrasser les gros polypes.

Le serre-nœud de Blake, le plus simple, se termine, près de l’anse, par deux orifices, séparés par une cloison qui dépasse un peu leur niveau. Il en résulte que la section du pédicule est souvent incomplète et qu’on a le polype par arrachement, mais par contre l’anse est plus facile à reformer que si cette cloison proéminente n’existait pas, comme dans le serre-nœud de Schech. Il faut employer du fil d’acier recuit.

L’opérateur met à sa portée plusieurs serre-nœuds (ou anses froides), baignant dans une solution antiseptique. Les fosses nasales ayant été lavées à la solu- Fig.138 — Serre-nœud tion résorcinée chaude (10?^ p.j de Blake.

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1000), il place le spéculum et cocaïnise soit à l’aide d’un tampon de ouate hydrophile trempé dans la solution à 1 p. 10, soit avec une pulvérisation de la même solution.

La cocaïne a cet autre avantage de faire rétracter la muqueuse nasale et d’élargir ainsi le champ opératoire.

Une anse est introduite verticalement contre la face du polype qui est a la droite du chirurgien. La mettant ensuite horizontalement, il la fait monter avec précaution jusqu’au pédicule, s’assure par de petits mouvements d’avant en arrière qu’il est bien retenu par le pédicule, serre l’anse et entraîne doucement le myxome dont le

S édicule est sectionné ou arraché sans délabrements.

. est quelquefois utile, pour amener le polype vers l’anse froide, de boucher la narine opposée, en demandant au malade de souffler par le nez. Le chirurgien étanche le sang avec de la ouate aseptique et poursuit avec d’autres anses jusqu’à ce que le sang masque le champ opératoire. Il remet alors à un ou deux jours la séance suivante, non sans obturer la narine à la ouate aseptique et en prescrivant au malade deux irrigations nasales par jour, chaudes et antiseptiques.

Fig. 139, — Pince-coupante, très utile pour la préparation des serre-nœuds ou anses froides.

Quand le polype résiste à la section et aux tractions, il vaut mieux sectionner l’anse métallique aux ciseaux et la retirer que d’agir brutalement. La petite pincecoupante, représentée figure 139, est très utile pour la préparation des seri'e-nceuds ou anses froides.

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Hooper (de Boston) a imaginé un serre-nœud combiné avec un écraseur, qui assure en tout cas la section du pédicule.

S’il est utile que l’anse en se fermant s’incline vers un polype, on infléchira préalablement l’anse, selon l’observation de Courtade (1).

Si l’hémorragie se prolongeait après l’ablation des polypes, on porterait sur le point de leur implantation un tampon de ouate imbibé d’une solution, hémostatique feau de Pagliari, solution d’Hamamelis virginica, à 1 p. 100, eau oxygénée, Adrénaline). Il faut redoubler d’attention quand on opère au-dessus de la queue du cornet inférieur. Là, en effet, émerge l’artère sphéno-palatine. Garel a justement noté qu’il suffit parfois que le malade se mouche très fortement pour que la perte de sang s’arrête.

11 est toujours prudent de ne pas renvoyer immédiatement l’opéré, pour parer à l’épistaxis qui pourrait se produire. On doit, quand c’est possible, toucher au galvanocautère l’implantation du polype, ou, à défaut du galvanocautère, utiliser une perle d’acide chromique.

Je me range à l’opinion de Hajek (de Vienne), qui enseigne qu’un polype arraché ne récidive pas, mais que ce sont ses voisins qui prennent sa place. Il a suivi l’évolution des pédicules et constaté que, loin de reproduire la tumeur, ils se flétrissent et disparaissent. Comme Hajek, je crois qu’il est généralement impossible d’atteindre directement avec le galvanocautère le siège de l’implantation, toujours plus ou moins caché. Une cautérisation aveugle dans le méat* moyen, risque même de préparer l’occlusion de l’hiatus semi-lunaire.

Le galvanocautère (unse rouge) est moins employé que l’anse froide. On doit y recourir quand le pédicule est très gros et vasculaire. Le placement de l’anse se pi'atique commepour le serre-nœud. On fait passer le courant à courts intervalles, sans aller au delà du rouge sombre. Il faut s’assurer d’abord que l’anse est bien serrée, pour

(i) Annales des mal. de Voreille et du lai'ynx, , t. I, p.4o7.

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éviter la brûlure de la muqueuse environnante. L’intensité du courant doit être diminuée au fur et à mesure que l’anse se rétrécit (fig. 140).

Le curetage s'impose pour les myxomes dont le pédicule ne s’est pas encore formé, pour ceux qui s’implantent dans le fond des méats où l’on a peine à conduire l’anse, pour tous ceux enfin qui récidivent fréquemment. Les curettes nasales sont fenêtrées, infléchies ou non sur leur tige, suivant les indications. Un seul manche peut

gorter les curettes du nez droit ou du nez gauche.

n le pratique avecles diverses curettes, droites ou coudées de Grünwald ou les curettes de Lerm oyez (fig. 141). La pince de Lange (fig. 142) à anneaux tranchants est un

Fig. 141. — Curettes de Lermoyez pour le méat moyen.

bon in.stx'ument pour le compléter. Elle gruge les polypes,

POLYPES MUQUEUX 403

petits et sessiles, que l’anse froide n’arriverait pas à prendre.

L’ablation des polypes cachés exige, quelquefois la résection d’une partie des cornets, du cornet moyen surtout. On la pratique avec des pinces coupantes spéciales (Hart¬

mann, Bronner) ou avec l’anse galvanique. Lambert Lacke, conformément à la pathogénie qu’il a admise, creuse dans l’ethmoïde avec des curettes ou avec les pinces coupantes de Griin-svald. Après ces diverses opérations, on peut faire un pansement intranasal à la gaze iodoformée ou insuffler de la poudre d’aristol.

Chez les vieillards, ces interventions intra-nasales, même modérées, peuvent se compliquer de choc opératoire et d’hémorragies graves.

Le malade doit revenir voir le médecin tous les trois mois environ, pour qu'il soit à même de surveiller la repullulation.

Une cocaïnisation large peut être alors pratiquée pour mettre à découvert les recoins de la fosse nasale, surtout au voisinage de l’hiatus semi-lunaire.

Les grandes opérations : résection temporaire du nez (Panné), opérations de Desprez, de Rouge, incision du voile du palais, sont exceptionnellementindiquées. C’est le cas, par exemple, si des récidives obstinées font craindre une transformation maligne (Schiffers). Milligan a proposé la chloroformisation, tête en bas, avec ablation

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des cornets inférieurs et moyens, suivie d’un raclap complet.

IL Polypes du nasô-pharynx. — Leur extraction est plus difficile que celle des précédents.

Si le fibro-myxomeproémine autant dans la fosse nasale que dans le cavum, on cherche à l’extraire au moyen d’une anse froide introduite dans le méat nasal et qu’on manœuvre un peu dans tous les sens jusqu’à ce que le polype se trouve pris. L’index droit introduit derrière le voile peut refouler le polype en avant, si c’est utile. D’après Wagnier, le pétrissage du fibro-myxome réduit son volume et rend plus facile sa pénétration dans la choane.

Lorsque la tumeur proémine exclusivement dans le cavum (fig. 143), c’est par la voie buccale qu’on l’a plus

Fig. 443. — • Polype fibro-muqueux du cavum.

facilement. On peut utiliser alors soit les pinces coudées spéciales de Morell-Mackenzie, soit une anse froide portée sur un serre- nœud recourbé. Hyernauxa imaginé un porte-lacs pour faciliter le placement de l’anse autourdu polype. Le releveur du voile peut être placé pour ces manœuvres, mais il èst plus souvent encombrant qu’utile. J’enlève généralement ces fibro-myxomes avec une pince recourbée dite choanale, qui amène aisément le polype, même s’il n’a été saisi que partiellement. On est autorisé à employer le chloroforme, si le malade est très indocile.

FIBROMES NASO-PHARYNGIENS

III. Polypes sinusaux. — On ne peut les extraire que par une large brèche. Pour le sinus maxillaire, on ouvre la fosse canine ; pour le sinus frontal, la région frontoorbitaire, puis on curette les surfaces malades.

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