II. — FIBROMES NASO -PHARYNGIENS

On désigne sous le nom de fibromes naso-pharyngiens des tumeurs fibreuses ou fibro-sarcomateuses développées dans l’arrière-cavité des fosses nasales, presque spéciales à l’adolescence et au sexe masculin, d’ordinaire sessiles, à évolution progressive, entraînant des déformations graves de la face et du crâne et nécessitant, par leurs complications, des opérations laborieuses.

Etiologie. — L’étiologie des polypes naso-pharyngiens est des plus obscures ; seules, quelques causes prédisposantes méritent d'être mentionnées.

1® Causes prédisposantes. — U âge est la première à signaler. C’est chez l’adolescent, le plus souvent de quinze à vingt-cinq ans (Nélaton, Gosselin), que les

CASTia;. — Mal. du Larynx. 2e éd. 23.

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fibromes naso-pharvngiens apparaissent. Verneuil toutefois en a recueilli quelques observations chez des enfants et même chez un nouveau- né. Richard, Pluyette ont montré que, chez la femme, le polype naso-pharjngien pouvait s’observer à tout âge ; que chez elle, il avait même une prédilection pour l’âge adulte. Sur les neuf observations recueillies par Pluyette, six fois les malades avaient dépassé l’âge de vingt ans.

Le sexe a aussi une influence particulière dans la genèse de cette variété de tumeurs. Elles sont presque exclusives au sexe masculin, si bien qu’on a pu nier leur existence chez la femme (Gosselin, Nélaton). Cependant, aux observations de Verneuil et de Richard, déjà anciennes, sont venus s’ajouter d’autres faits de polypes naso-pharyngiens chez la femme, et Pluyette a pu en réunir vingt-deux cas, et, pour neuf, l’authenticité paraît certaine.

D'autres causes, plus ou moins hypothétiques, telles que les traumatismes antérieurs, la scrofule, méritent à peine d’être signalées.

2° Cause déterminante. ^ Elle nous échappe jusqu’ici ; nous verrons plus loin les opinions qui ont cours sur la pathogénie.

Anatomie pathologique. — Nous étudierons d’abord le fibrome naso-pharyngien pris isolément en tant que néoplasme, et indépendamment des lésions secondaires et des déformations qu’il entraîne ; nous étudierons ensuite celles-ci sépai'ément.

I. Fibrome. - — La tumeur est en général unique et siège toujours, au début, dans l’arrière-cavité des fosses nasales, pour envahir bientôt les, fosses et les cavités facio-crâniennes.

L’origine du fibrome naso-pharyngien aété longtemps discutée. On doit, avec Kœnig, diviser ces tumeurs, suivant leur point de départ, en intrapharyngées et extrapharyngées.

1“ Les polypes intrapharyngés naissent de la face antérieure du corps des premières vertèbres cervicales, de la face inférieure de l’apophyse basilaire, du corps et de la portion basilaire du sphénoïde, de la face interne de la racine de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde.

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2° Les -polypes extrapharyngés ont leur orig-ine au niveau du trou déchiré antérieur, du fibro-cartilag-e basilaire qui ferme ce trou, de la suture pétro-occipitale et de la fosse ptérjgo-maxillaire.

Ce sont là les insertions vraies ou primitives des fibromes naso-pharyngiens. La majorité des auteurs adopte, avec Nélaton, qu’elles sont toujours uniques.

Pour Nélaton et ses élèves d’Ornellas et Robin-Massé, l’insertion du polype se fait toujours en un même point de la base du crâne; les fibromes sont toujours basilopbaryngiens. Ce point limité de la base du crâne correspond à la partie supérieure de la face inférieure de l’apophyse basilaire, à la partie postérieure du corps du sphénoïde et à la partie supérieure des fosses ptérygoïdes. Cet espace s’étend dans le sens antéro-postérieur de l’articulation spbénoïdo-vomérienne aux insertions du muscle grand droit antérieur de la tête, et dans le sens transversal, d’une fosse ptérygoïde à l’autre.

Pour Cruveilhier, Michaux (de Louvain), Robert et Virchow, l’insertion primitive ou vraie des polypes n’est pas exclusivement à la base du crâne, mais peut être dans les fosses nasales, surtout à la partie la plus reculée de la lame de l'ethmoïde et des cornets, à la limite des fosses nasales et du pharynx, sur l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, sur le bord postérieur de la cloison des fosses nasales et la face inférieure du sphénoïde ; enfin elle peut se faire sur l’apophyse basilaire, aux environs delà trompe d’Eustache et même sur les premières vertèbres cervicales.

A côté de ces insertions vraies ou primitives, qui offrent au fibrome naso-pharyngien une large base d’irnplantation et non un pédicule mince et grêle, comme en ont la majorité des polypes, nous devons mentionner les insertions secondaires ou fausses. Celles-ci se produisent pendant l’évolution du pol^'pe et constituent de véritables adhérences. Leur pathogénie est des plus simples ; la muqueuse du polype rougit, s’enflamme, s’ulcère, devient fongueuse, s’accole à une autre muqueuse également enflammée ; une cicatrice se produit entre les deux muqueuses et le travail de cicatrisation entraîne les adhérences. Ces insertions secondaires du

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fibrome sont d’ordinaire multiples ; elles se font dans les sinus, les fosses nasales ou le pharynx au voisinag'e de la trompe d’Eustache. Leur résistance et leur solidité ont été très discutées par les auteurs ; les uns, avec Nélaton, Botrel et d’Ornellas, leur reconnaissent une résistance moindre que celle de l’insertion primitive; les autres, avec Michaux, admettent, au contraire, leur épaisseur et les croient en réalité primitives.

La mobilité d’une tumeur fibreuse naso-pharyng-ienne est, en g-énéral, très restreinte, surtout en raison de sa larg-e base d’implantation, de ses prolongements et de sa fixation consécutive. Son volume peut acquérir des proportions extraordinaires, celles du poing et même plus ; elle peut arriver à remplir toutes les cavités faciales, atteindre un développement tel qu’elle donne lieu aux déformations les plus hideuses.

L’aspect extérieur de ces polypes est assez spécial. Ils se présentent le plus souvent sous forme de masses mamelonnées, de coloration rougeâtre plus ou moins foncée, suivant la vascularisation, sur le vivant. Leur consistance est dure.

En augmentant de volume, ils poussent des prolongements vers les points qui offrent le moins de résistance. Ces prolongements suivent des directions habituelles;

1“ Les prolongements du côté des fosses nasales sont doubles d’abord: ils se bifurquent sur le bord postérieur de la cloison ; souvent ils arrivent à se réunir, grâce à une perforation ou à une destruction de cette cloison,

2“ Les prolongements vers le pharynx feu ccai abaissent le voile du palais et détruisent la voûte palatine.

3° Ceux qui se font du côté des sinus (frontaux, sphénoïdaux ou maxillaires) s’effectuent après l’envahissement des fosses nasales, grâce aux communications de ces diverticules avec celles-ci.

4® Vers les fosses zygomatiques, le prolongement est en général unilatéral et passe à travers la fosse ptérygomaxillaire.

fio La fosse temporale est envahie à son tour par le prolongement zygomatique arrêté par la branche montante du maxillaire inférieur et dévié par elle en haut.

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6“ Les polypes pénètrent dans la cavité orbitaire, soit en venant des fosses nasales et en effondrant la paroi interne de l’orbite, l’ung-uis de préférence, soit en passant par la fosse sphéno-maxillaire.

7° Enfin les fibromes naso-pharjng-iens peuvent envahir la cavité crânienne, soit par destruction des parois des sinus frontaux, soit par perforation de la lame criblée defethmoïde ou des cellules ethmoïdales.

La structure de ces tumeurs est spéciale. Ce sont des fibromes, mais des fibromes en voie d’évolution, se rapprochant des sarcomes. Elles sont constituées par des fibres conjonctives et des éléments cellulaires jeunes.

a. Les fibres conjonctives sont parallèles entre elles et perpendiculaires le plus souvent au point d’implantation de la tumeur; ou bien elles sont enroulées sur ellesmêmes, donnant au fibrome un aspect lobulé et perlé caractéristique. Cet enroulement des fibres n’est toutefois jamais g-énéral; à part le cas exceptionnel de Cruveilhier, l’enroulement disparaît au niveau du point d’insertion et les fibres y deviennent parallèles.

h. Les nombreuses cellules interposées aux fibres sont des éléments jeunes, analog'ues aux éléments du sarcome. Tantôt elles sont arrondies (cellules embryoplastiques des anciens) ; tantôt au contraire fusiformes (cellules fibroplastiqves), analogues à celles du sarcome de même nom. Par places, les éléments sont plus ou moins déformés, offrent plusieurs prolongements et ressemblent davantage aux cellules conjonctives adultes. En somme les tumeurs fibreuses naso-pharyngiennes présentent une structure jeune, embryonnaire, en raison même de l’abondance de ces derniers éléments ; elles sont plus proches parentes des néoplasmes malins du type conjonctif que des néoplasmes bénins. Leur constitution intime explique aussi leur rapidité d’accroissement, la fréquence de leurs récidives et leur transformation possible en sarcome, admise par quelques auteurs, Weber entre autres.

c. Un autre fait plaide encore en faveur de la malignité de ces tumeurs ; c’est leur richesse en vaisseaux tant artériels que veineux (Lannelongue, Muron, Kœnig).Dans certaines d’entreelles, ils atteindraient un développement : tel qu’elles mériteraient plutôt le nom de fïbro-angiomes

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(Kœnig-). Ces vaisseaux ont d’ailleurs le plus souvent une structure analogue aux vaisseaux des sarcomes ; leurs tuniques sont incomplètes, formées d’éléments embryonnaires (Muron). Ces deux faits, richesse des vaisseaux et fragilité de leurs parois, expliquent suffisamment la fréquence des hémorragies toujours abondantes et souvent mortelles qui accompagnent l’évolution de ces néoplasmes.

Parmi leurs transformations possibles, nous avons déjà cité la transformation sarcomateuse causée souvent, d’après Weber, par des tentatives opératoires : c’est la

filus importante. La calcification, l’infiltration séreuse, es dégénérescences graisseuse et kystique (Maisonneuve), la transformation myxomateuse (Hicguet) sont des accidents d’évolution exceptionnels.

II. Lésions secondaires. — Nous ne pouvons que les citer ici ; leur description sera plus à propos dans la symptomatologie. Elles consistent dans les déformations de la face et du crâne, dues à l’envahissement, aux prolongements du fibrome et dans toutes les lésions infectieuses surajoutées à ces lésions mécaniques destructives.

Pathogénie. — Ces tumeurs sont d’origine périostique ; ce sont des fibro-sarcomes périostiques, dont l’origine est absolument identique aux sarcomes périostiques des autres régions.

Mais pourquoi cette prédilection de ces tumeurs pour l’apophyse basilaire, pour l’adolescence et le sexe masculin ? Certaines conditions anatomiques et physiologiques semblent répondre à ces questions.

En pi“emier lieu, nous trouvons des conditions anatomiques dans la disposition et la structure du périoste de l’apophyse basilaire. Celle-ci, comme le fait rèmarquer Tillaux, est recouverte par un trousseau fibreux qui offre une épaisseur considérable. Sa forme est triangulaire ; le sommet s’engage entre l’apophyse basilaire et l’apophyse odontoïde, la base regarde la cavité pharyngiènne. Son épaisseur sur l’adulte est de 18 millimètres et sa hauteur de 27 millimètres. En outre, ce périoste est presque tout entier constitué par du tissu fibreux et dépourvu de fibres élastiques. C’est ce développement considérable du périoste basilaire qui explique lalocalisation

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basilo-pharyngienne des polypes, les fibro-sarcomes périostiqnes naissant de préférence là où le tissu périostique est déjà normalement prédominant.

Mais pourquoi cette prédilection des fibromes pour l’adolescence et le sexe masculin ? Quelques conditions physiologiques ont été mises en avant. Tout d’abord on doit admettre, avec Teriûer, qu’au point de vue de la pathogénie de ces productions morbides, il faut tenir grand compte .de l’évolution du squelette. Cette évolution entraîne avec elle une sorte d’irritation physiologique des couches périostiques, irritation qui peut en quelque sorte dévier et donner lieu à des tumeurs. En second lieu, mais bien plus difficile à admettre, est l’hypothèse formulée par Pluyette. Partant de ce principe que l’aptitude à produire du tissu fibreux est spéciale à l’individu, cet auteur serait tenté de croire, pour expliquer la rareté des fibromes naso-pharyn^iens chez la femme, que la menstruation joue le rôle d’une révulsion continuelle qui détourne la production de l’apophyse basilaire pour la reporter dans les parois utérines ; d’où cette conclusion que le fibrome utérin est, chez la femme, l’analogue du fibrome naso-pharyngien chez l’homme.

Symptômes. — On peut distinguer trois périodes dans l’évolution des fibromes naso-pharyngiens ; 1° le début ;

la période d’état; 3° la période de cachexie. A chacune d’elles correspondent surtout des signes physiques.

1” Période de début. — Il est en général des plus obscurs. L’adolescent se plaint d’abord d’un enchifrènement, d’une gêne légère de la respiration. Puis ce sont des épistaxis en apparence insignifiantes, mais qui peuvent déjà mettre sur la voie du diagnostic d’un néoplasme nasal ou naso-pharyngien. Bientôt un écoulement séreux dû, soit aux ulcérations de la surface de la tumeur, soit à une irritation de la pituitaire, se fait par les narines, augmentant toujours si la tête s’incline en avant. La céphalalgie est encore un des accidents les plus fréquents ; elle est sourde, gravative et est rapportée par les malades à la racine du nez ou au niveau des sinus frontaux.

2° Pé'nod,e d'état. — Les symptômes fonctionnels

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s’exagèrent les premiers. La gêne respiratoire devient proportionnelle à l’oblitération des fosses nasales, obligeant le malade à respirer par la bouche ; le sommeil s’accompagne d’un stertor particulier. L’écoulement nasal devient muco-purulent, souvent fétide et abondant; les épistaxis augmentent en nombre et en quantité, surtout dans les angio -fibromes (Kœnig),

Outre la céphalalgie qui est persistante, on note des troubles du goût et de l’odorat. Il existe d’ordinaire un léger degré de surdité, dû à des phénomènes infectieux du côté de la trompe ou à son oblitération par le polype.

La déglutition est gênée parle volume de la tumeur, et, le voile du palais ne pouvant plus s’élever sans rencontrer la paroi antérieure de la tumeur, les liquides ingérés ont tendance à refluer vers les fosses nasales. Lorsque la tumeur siège primitivement sur la voûte naso-pharyngée, elle vient toucher le voile du palais à sa partie postérieure et détermine des nausées.

Les signes physiques sont alors au complet. A l’inspection de la gorge, on note d’ordinaire tantôt un abaissement du voile du palais, qui peut présenter une convexité inférieure au lieu de la concavité normale; tantôt une propulsion unilatérale de celui-ci, développée en raison de la situation de la tumeur. Rarement l’ins-

Section directe permet de constater au-dessous du voile U palais, une tuméfaction mamelonnée, rose ou rouge, suivant l’état de la muqueuse qui la recouvre, faisant saillie dans le pharynx buccal.

L’examen rhinosCopique postérieur est rarement facile, mais le toucher rhino-pharyngien, fait avec le doigt introduit dans la bouche et recourbé en crochet derrière le voile, démontre alors sûrement la présence d’une tumeur plus ou moins haute, située dans le naso-pharynx, de volume variable et de consistance dure. Le point d’implantation de celle-ci est souvent facile à apprécier. Il sera bon de ne pas trop insister sur la manœuvre du toucher rhino-pharyngien, des hémorragies parfois très abondantes et rebelles pouvant en résulter.

L’examen des fosses nasales avec le spéculum nasi, permet de voir dans une narine le plus , souvent, rarement dans les deux, une tumeur rosée ou rouge,

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dure, non élastique et peu mobile. Cet examen sera complété par l’exploration à l’aide d’un stylet coudé qui permettra d’apprécier souvent le volume et le point d’implantation du néoplasme.

3“ Période de cachexie ou d’ envahissement. — La tumeur ne reste pas stationnaire en général ; si on n’intervient pas, elle pousse des prolongements en tous sens. De nouveaux symptômes s’ajoutent alors aux précédents : ils reconnaissent tous pour cause les lésions mécaniques (compression, perforations, etc.), résultant des prolongements et de l’envahissement du polype.

Ces symptômes, tant physiques que fonctionnels, varient donc d’après la direction suivie par les bourgeons néoplasiques. Dans les polypes à prolongements nasaux, on note un accroissement extrême de la gêne respiratoire, s’accompagnant de paroxysmes et d’accès de suffocation ; l’odorat est bientôt aboli. Le polype, en augmentant de volume, peut apparaître par l’orifice antérieur des fosses nasales, ou, s’il pousse du côté du canal lacrymo-nasal, il détermine de l’épiphora, de la dacryocystite et peut même venir faire saillie à travers l’ouverture d’une fistule lacrymale. Le nez est toujours

glus ou moins dévié dans un sens ou dans l’autre ; cette éformation complète le faciès dit face de crapaud ou frog face., spécial aux polypes naso-pharyngiens (Bark).

En cas de prolongement maxillaire, la joue se déforme sous la pression du fibro-sarcome contre la paroi antérieure du sinus. Du côté de la bouche, on constate un abaissement ou un effondrement unilatéral de la voûte palatine au point correspondant.

Les prolongements zygomatique et temporal passent inaperçus, à moins qu’ils n’aient un certain volume; ils s’accusent simplement par la gêne de la déglutition et une déformation d’un des côtés du visage, avec empâtement et effacement du creux parotidien.

Les prolongements orbitaires donnent lieu à de l’exophtalmie avec toutes ses conséquences trophiques sur la cornée, à des névralgies sous-orbitaires et dentaires par compression de la branche moyenne du trijumeau, à de

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la diplopie par lésion des nerfs oculo-moteurs,à de lacé, cité par atrophie du nerf optique.

Les prolong-ements intracrâniens ne sont guère en général reconnus qu’à l’autopsie, la compression opérée par des fibromes naso-pharyngiens se faisant alors sur- * tout du côté des circonvolutions frontales inférieures' et orbitaires. Néanmoins une céphalalgie intense, des vertiges, de la somnolence, du coma seront des signes à peu près certains de compression lente des hémisphères cérébraux. Rarement on aura l’occasion de constater les symptômes de la méningo-encéphalite.

A cette période de l’évolution des polypes, une altération profonde de l’état général est de règle. Il existe parfois une odeur gangréneuse (Trélat). Les hémorragies, la gêne de le. respiration et de la déglutition amènent promptement une anémie, un amaigrissement extrême, en un mot tous les signes de la cachexie la plus avancée.

Marche. — Elle est en général progressive, la tumeur se comportant comme tous les néoplasmes du groupe mrconie, c’est-à-dire comme les néoplasmes conjonctifs embryonnaires malins.

Durée. — Elle varie entre six mois et trois ans ; la période de cachexie n’apparaît guère d’ordinaire qu’un an ou deux après le début de l’affection. Toutefois, chez les jeunes sujets surtout, l’affection peut avoir une marche excessivement rapide, un an, six mois même ; tel le cas partout cité de Richard.

Terminaison — Elle est fatale dans beaucoup de cas. La mort survient soit progressivement dans la cachexie provoquée par des hémorragies répétées et une sorte d’intoxication résultant de l’écoulement de sanie dans l’œsophage, soit rapidement par des complications cérébrales, soit même brusquement dans un accès de suffocation provoqué par le polype.

La guérison des polypes naso-pharyngiens est possible cependant. Elle sui'vientpar des mécanismes différents. L’élimination d’un fibrome de l’arrière-cavité nasaledoit être citée en première ligne, qu’elle soit consécutive ou non à des altérations régressives de la tumeur; des faits non douteux ont été publiés par Hicguet, Gérard-Màrchant, Mermet. Cette expulsion se fait spontanément, au

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moment des manœuvres d’exploration de la tumeur.

L’arrêt d’accroissement et la régression d’un fibrome naso-pharjngien sont plus rares, mais s’observent cependant lorsque le sujet atteint l’âge adulte; Gosselin, Lesrouest, Verneuil en ont cité des exemples. Le fait n’a 3 ailleurs rien de surprenant, et à cette occasion Velpeau a fait remarquer que ces néoplasmes, au moment de l’âge adulte, se comportent comme les fibromes utérins à l’époque de la ménopause. On comjtrend l’importance de cette dernière donnée au point de vue thérapeutique ; on fera bien à cet âge de suivre l’exemple de Guyon et de limiter alors l’intervention au minimum ; cet auteur a publié des observations de tumeurs qui, opérées incomplètement à cet âge, n’ont pas récidivé.

Diagnostic. — Il doit être fait aux trois phases de révolution.

1“ Au début, le plus souvent l’examen rhinoscopique postérieur, qui seul peut déceler un polype naissant, n’est pas pratiqué ; lui seul pourtant pourrait mettre sur la voie ou trancher la question. On pense alors souvent à un coryza chronique, en raison de l’écoulement et de l’enchifrènement, à des végétations adénoïdes, à un polype muqueux des fosses nasales. On a vu un rhinolithe en imposer pour un fibrome naso-pharyngien.

2® A la période d'état, le diagnostic se simplifie. Il est facile d’éliminer, dans la majorité des cas, la rhinite hypertrophique, les abcès de la cloison. Un corps étranger des fosses nasales peut simuler un polype, de par les phénomènes d’obstruction nasale chronique qui l’accompagnent; il en est de même d’un polype muqueux. Dans le premier cas, on sera guidé par le siège à peu près constant du rhinolithe, d’ordinaire enchatonné dans le méat inférieur, par l’écoulement abondant, unilatéral et muco-purulent qui l’accompagne, par les renseignements de la rhinoscopie antérieure. Les polypes muqueux, ordinairement multiples, ont une consistance molle, une coloration blanc grisâtre une mobilité extrême sous l’influence des mouvements expiratoires ; ce qui suffit à les caractériser. Une tumeur du voile du palais (fibrome, angiome, enchondrome, kyste) a pu induire en erreur ; le toucher rhino-pharyngien et la

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rhinoscopie postérieure, montrant le point d’implantation du néoplasme, lèveraient vite tous les doutes. Il est à peine besoin de mentionner le fait rapporté par Cruveilhier d’une hernie du cerveau et de ses membranes à travers l’ethmoïde, et celui cité par Duplay d’un ahcèi froid ostéopathique venu des premières vertèbres cervicales, qui en imposèrent pour des polypes naso-pharyng'iens ; ce sont, là des exceptions.

Le diagnostic à cette période est surtout à faire avec les tumeurs bénignes ou malignes du phai'ynx nasal. De volumineuses végétations adénoïdes donnent lieu à des accidents de tous points analogues à ceux d’un fibrome ; mais leur consistance au toucher, leur aspect à la rhinoscopie et le faciès adénoïdien si spécial feront éviterl’erreur. Toutefois il semble exister des cas mixtes, des liens de passage entre les adénoïdes et le fibrome ; dans ces cas, le diagnostic serait difficile. Ces relations des végétations adénoïdes et des fibromes naso-pharyngés sont d’ailleurs surabondamment démontrées par la clinique ; on connaît la diminution de fréquence des polypes depuis qu’on traite chirurgicalement et qu’on guérit les végétations adénoïdes. Beaucoup plus difficile à faire est le diagnostic avec les tumeurs malignes du pharynx nasal, l’épithélioma entre autres. Cependant on se rappellera tout d’abord que le cancer est une affection de l’âge adulte ; qu’il s’accompagne d’adénopathie ganglionnaire précoce et volumineuse, de douleurs lancinantes, de cachexie rapide et progressive. Le toucher et la rhinoscopie permettent d’apprécier une masse diffuse, mollasse, friable, ulcérée ou non.

A l’exemple de Trélat, nous considérons que le diagnostic des polypes avec le sarcome du naso-pharyn-v n’est pas à faire. Nous avons montré qu’entre le fibrome naso-pharyngien et le sarcome proprement dit il existait des transitions insensibles.

Le diagnostic différentiel étant fait à cette période, il est nécessaire de s’aider de tous les moyens d’investigation (toucher pharyngien, cathétérisme nasal, examen rhinoscopique postérieur) pour arriver à préciser le siège, le point d’implantation, le volum'e, les adhérences ou la mobilité de la tumeur.

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3* A la période d’envahissement du polype ou de cachexie, l'erreur est souvent commise, et alors même qu’on croit être en présence d’un polype simple, non ramifié, il faut toujours s’enquérir soigneusement des prolongements possibles du néoplasme.

Peut-on diagnostiquer ces prolongements ? Oui, dans la majorité des cas. Les prolongements extracrâniens seront décelés par les phénomènes de compression nerveuse qu’ils déterminent (névralgies, paralysies motrices ou sensitives) et par les déformations extérieures qui leur sont propres. Parmi ces prolongements, celui qui se fait vers l’orbite pourra être plus facilement soupçonné par l’exophtalmie, les paralysies oculo-motrices et l’atrophie optique qui peuvent l'accompagner.

Le prolongement intracrânien est plus important à découvrir. Les signes de compression cérébrale (céphalalgie, somnolence, vertiges, vomissements) seraient affirmatifs; mais ils sont rarement observés. L’atrophie de la pupille n’indique pas forcément, comme le croit Gandt, un prolongement intracrânien du néoplasme ; elle peut exister avec un prolongement orbitaire seul, comme Michaux l’a démontré. Ce symptôme n’aurait de valeur que dans le cas de double atrophie blanche, dénotant une lésion du chiasma ou des deux bandelettes optiques.

Pronostic. — Le pronostic est grave. Divers facteurs entrent en ligne de compte. C’est tout d’abord Vâge du malade. Comme pour la plupai’tdes néoplasmes, la gravité est ici en raison inverse de l’âge du sujet : en général, plus celui-ci est jeune, plus la tumeur évolue rapidement. L’état général doit être ég’alement pris en sérieuse considération ; en cas d’hémorragies répétées, d’accidents septicémiques ou asphyxiques, une opération grave aura peu de chances de succès.

Nous rappellerons encore comme points noirs dans ce pronostic la marche rapide de la tumeur, et sa facilité de reproduction après l’extirpation.

Traitement. — Il est entièrement chirurgical et les méthodes employées pour leur cure sont nombreuses.

On les divise en : 1° méthodes simples ; 2“ méthodes composées.

malàdijës du nez

I. Méthodes simples. — Elles se proposent d’atteindre le polype par les voies naturelles, sans touclier aux parties molles ou au squelette avoisinant; depuis la chirurg-ie antiseptique, elles sont à peu près tombées en désuétude.

1° La compr'ession est effectuée à l’aide de pinces à demeure. C’est un procédé aveugle, lent, pénible pour le malade, presque toujours insuffisant.

2° L’eoccision, sous le couvert de l’antisepsie, peut être tentée dans les petits fibromes naso-pnaryngiens sans prolongements. Elle se fait avec le bistouri ou aux ciseaux et peut réussir ; mais d’une manière générale, elle expose aux hémorragies et aux accidents septiques. Cette méthode peut être utilisée au nioyen de l’anse rouge qui morcelle la tumeur en plusieurs séances (Sendziak).

3° L’ arrachement est rarement une bonne méthode. Il se fait à l’aide de pinces de divers modèles, introduites par la bouche ou par les narines. Il peut, à la rigueur, être conseillé pour une tumeur mobile, sans prolongements, à pédicule long et mince. Dans tous les autres cas, c’est un procédé, ou insuffisant parce qu’il laisse subsister des débris de la tumeur, ou aveugle parce qu’il expose à des fractures de l’ethmoïde le plus souvent, à des délabrements dangereux et même à l’ouverture de la cavité crânienne.

4“ La rugination, préconisée par Borelli, et pour laquelle Doyen a imaginé un instrument spécial, est un dérivé du procédé précédent.

5° La ligature du pédicule du polype, imaginée par Guillaume de Salicet, modifiée par Cbassaignac, n’a guère survécu à ce chirurgien. On pratique soit la ligature lente à l’aide d’un fil jeté difficilement sur la base d’implantation du polype, soit la ligature extemporanée, avec l’écraseur de Cbassaignac, la pince-scie de Péan, le polypotome de Rethi. Toutes ces méthodes, surtout la ligature extemporanée, sont un progrès sur. les précédentes, mais, comme celles-ci, elles exposent aux hémorragies secondaires, aux accidents septicémiques, aux phlegmons péripharyngiens en particulier.

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6» La cautérisation, comme la rugination, n’est le plus souvent qu’un procédé complémentaire d’une méthode composée, en particulier de la méthode palatine (Gérard-Marchant) .

Les caustiques chimiques divers : chlorure de zinc, acide chromique, pâte de Canquoin n’ont pas donné grands succès.

La galvanocaustique thermique (anse, couteau du galvanocautère) a eu ses partisans. Elle se recommande par son innocuité, mais d’ordinaire elle est incomplète et insuffisante.

La galvanocaustique chimique (électrolyse) a été employée pour la première fois par Nélaton dans le traitement des polypes naso-pharyngiens. Elle a pour but la destruction du fibrome par décomposition et cautérisation. Les séances doivent durer de dix à vingt minutes et être faites avec des courants de lo à 20 milliampères (Capart) ; on doit souvent les répéter un grand nombre de fois (40 fois chez le malade de Guyon).

Depuis le perfectionnement de l’arsenal rhinologique,il est devenu plus facile d’extraire les fibromes par les voies naturelles en évitant des délabi'ements.

Selon l’importance du cas on emploie la cocaïne ou le chloroforme, en mettant le malade dans la position de Rose.

L’extraction peut se faire soit avec l’anse galvanique si la tumeur est pédiculisée, soit avec la pince coupante si elle est sessile.

11. Méthodes composées. — Elles ont pour but d’atteindre le polype par des voies artificielles, à l’aide d’opérations préliminaires qui constituent le premier temps d’une opération radicale.

Elles ont quelques indications primordiales. Facultatives chez l’adulte, dans les cas de polypes petits, bien pédiculés, sans prolongements, elles deviennent de nécessité chez l’enfant, dans les cas de polypes volumineux, à prolongements multiples, menaçant à bref délai l’existence s’ils ne sont enlevés en totalité (Kirmisson).

Les opérations préliminaires de ces méthodes font

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partie, comme Ta dit Verneuil, du premier combatqu’on livre au polype. Pour les pratiçjuer, on peut suivre plusieurs voies, s’attaquer au fibrome par la voûte palatine, le nez ou la face ; d’où le nom des trois méthodes : palatine, nasale ou faciale.

1® Méthode palatine. — Manne (d’Avignon), en 1717, incisa chez trois malades le voile du palais sur la ligne médiane pour arriver sur le point d’implantation d’un polype naso-pharyngien. Unsiècleplus tard, Dieffenbacb érigea la méthode en principe, et Maisonneuve la reprit sous le nom de boutonnière palatine. Nélaton, en 1848, adjoignit à l’incision purement palatine la résection de la voûte du palais. Il existe en somme dans cette méthode deux sous-procédés, suivant qu’on se borne à une intervention sur les parties molles seules, ou qu’on touche simultanément au squelette palatin.

a. Opérations sur le voile. — Manne incisait le voile du palais verticalement et sur la ligne médiane ; c’est l’incision longitudinale type. Dieffenbach et Maisonneuve ont limitéleur incision, en respectant le bord libre du voile ; leur procédé est celui de la boutonnière palatine. E. Bœckel a modifié la direction de l’incision, en la faisant transversale ; cette boutonnière donne plus de jour, la cicatrisation se fait plus rapidement, et, en tous cas, se prête plus facilement quel’incision longitudinale à une opération réparatrice.

h. Opérations sur la voûte. — Toutes ces opérations sur le voile sont excellentes ; le seul reproche qu’on peut leur faire, c’estquelechamp opératoire ouvert estirop limité. Aussi, dès 1848, Nélaton avait-il pensé à l’ablation préliminaire d’une portion de la voûte palatine.

Après avoir fendu longitudinalement le voile, Nélaton incisait la muqueuse palatine sur le prolongement de cette section et s’arrêtait à 2 centimètres en arrière des incisives. Au point terminal de cette première incision, il faisait tomber une autre incision transversale dont le milieu coïncidait avec ce point ; la forme générale de ces deux incisions était donc celle d’un T. buis, il décollait lafibro-muqueuse sur les parties latérales et réséquait à la pince de Liston la voûte osseuse dans une étendue de 25 millimètres de largeur et de 30 de longueur.

FIBROMES NASO-PHARYNGIENS

Gussenbauer a poussé plus loin cette résection : il a enlevé toute la voûte palatine, laissant seul subsister le rebord alvéolaire.

Les indications de la voie palatine sont en général restreintes ; elle ne s’adresse guère qu’aux polypes petits, sans prolongements et à pédicule mince. Elle a comme avantages de n’entraîner à sa suite aucune déformation extérieure, mais les troubles consécutifs de la déglutition et de la phonation, les opérations autoplastiques qu’elle nécessite en réduisent souvent l’emploi. ^

2“ Méthode nasale. — Elle est de date très ancienne. Hippocrate, Celse pratiquaient l’extraction des polypes, après avoir incisé l’aile du nez. Gurmann, Guillaume de Salicet dilataient les narines. La méthode a été remise en honneur par Dupuytren etChassaignac, et perfectionnée par Verneuil et Ollier.

Comme dans la méthode palatine, les opérations préliminaires peuvent être limitées aux parties molles, ou s’accompagner de sections osseuses, et même de résections temporaires ; d’où des procédés nombreux.

a. Incision des parties molles. — Nous avons vu qu’Hippocrate et Celse incisaient l’aile du nez. Leur manière d’agir fut suivie par Dupuytren. Heister et Garengeot conseillèrent la section dans le sillon naso-génien. Verneuil la pratiqua sur la ligne médiane, en y joignant l’écartement des os propres du nez.

Une fois ces incisions préliminaires faites, on peut traiter le polype par la cure lente, la compression entre autres moyens, ou bien procéder à la guérison extemporanée. Le premier traitement, qui laisse une plaie béante dont la cicatrisation sera difforme, est actuellement abandonné. Aujourd’hui, on pratique séance tenante l'excision du polype, suivie au besoin de rugination et de cautérisation. Le fibrome enlevé, la restauration des parties molles est immédiatement pratiquée et la guérison s’effectue sans cicatrice appréciable.

b. Opérations sur le squelette. — Les incisions des parties molles seules sont souvent insuffisantes, ne donnent pas assez de jour pour pratiquer les méthodes simples. On a dû leur adjoindre des sections et même des résections osseuses temporaires.

Castex. — Maladies du larjmx. 2° éd.

maladies du nez

On a proposé tout d’abord de détacher, après incision préalable, toutes les attaches des cartilages nasaux et de la sous-cloison, de façon à relever complètement le nez en haut et de côté, afin de mettre au jour l’échancrure nasale du maxillaire.

Langenbeck, à l’exemple de Ghassaignac et de Huguier, rabat les os propres du nez et la racine de celui-ci, et le fait ainsi basculer sur la joue du côté opposé ; il s’agit donc ici de résection nasale temporaire et de renversement latéral de l’organe.

Linhart, Bruns ont, au contraire, conseillé la section médiane, puis la réclinaison bilatérale des parties molles et osseuses.

Mais c’est surtout Ollier qui a perfectionné la méthode ; il pratique l’ostéotomie verticale du nez et son renversement de haut en bas. L’incision est en fer à cheval et part de chaque côté du bord supérieur d’une des ailes du nez pour remonter jusqu’au niveau de la dépression naso-frontale. La charpente osseuse du nez est ensuite sectionnée à la scie, en suivant l’incision extérieure. Le nez est renversé en bas, la cloison mobilisée sur le côté et le polype extrait par torsion ou rugination.

Lavoie nasale, surtout avec le perfectionnement d’Ollier, est souvent la méthode de choix ; la large brèche est- ensuite comblée, une fois la tumeur enlevée, par la réapplication immédiate du volet nasal. Nous croyons toutefois qu’elle a ses indications spéciales. Nous admettons que quand le polype a son siège à la partie supérieure des fosses nasales, quand il déjette la paroi antérieure du maxillaire et déforme le sillon nasogénien, la méthode nasale présente d’incontestables avantages. Dans les implantations pharyngiennes supérieures, au voisinage des apophyses ptérygoïdes et du sinus sphénoïdal, il sera souvent plus facile d’extraire le polype par le nez que par la bouche ; mais il faut pour cela que la tumeur ne soit pas trop volumineuse, et surtoutqu’elle n’ait pas d’adhérences secondaires; dans ce dernier cas, la méthode nasale est contre-indiquée.

3® Méthode faciale. — C’est la méthode la plus récente; elle consiste dans la résection définitive ou temporaire du maxillaire supérieur. Le premier chirurgien qui ait

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pratiqué la résection du maxillaire supérieur dans le but d’extraire un fibrome naso-pharyngien est Syme (d’Edimbourg), en 1832. Quelques années plus tard, Flaubert (de Rouen), Michaux (de Louvain), puis Robert, Maisonneuve, Huguier et enfin Verneuil ont suivi son exemple. La plupart de ces chirurgiens faisaient la résection totale. Cnassaignac, puis Michaux, Bérard, Deraarquay ont conseillé des résections partielles. A l’exempfe d’Huguier, de Langenbeck, on ne pratique plus guère aujourd’hui que les résections partielles et temporaires.

a. Résection totale. — Elle â ses avantages, mais aussi de très gros dangers et d’énormes inconvénients : la mutilation consécutive de la face, les troubles phonétiques et les troubles de la mastication sont les principaux. Elle est néanmoins nécessaire dans les cas de polypes volumineux, à prolongements multiples, pour lesquels une large brèche osseuse est indispensable.

On pourra pratiquer la résection totale et définitive comme Syme, la résection sous-cutanée d’Ollier, ou la résection totale et temporaire suivant les préceptes de Huguier. Cette dernière opération serait excellente si le maxillaire supérieur conservait sa vitalité ; mais presque toujours il se nécrose, entraînant à sa suite des fistules intarissables et des désordres graves.

b. Résections 'partielles. — Déjà conseillées parChassaignac, qui indiquait de toujours respecter le plancher de l’orhite, elles constituent, en dehors de la voie nasale, les méthodes de choix.

Ces résections seront réduites au minimum possible, mais suffisant pour l’extraction du polype, et toujours suivies de la réapplication du fragment de maxillaire réséqué. En suivant ces préceptes, la voie faciale permet d’aborder la majorité des fibromes naso-pharyngiens, entre autres ceux qui ne seraient pas justiciables de la voie nasale ; elle est de plus simple, sûre et d’une innocuité à peu près absolue.

Toutes les fois qu’il est possible, il est mieux de recourir aux méthodes lentes pour atteindre, la puberté, époque à partir de laquelle le polype ne récidive généralement plus,

maladies du nez

Nous avons maintenant deux bons moyens pour modérer l’Jiémorragie pendant l’opération : la cocaïne et l’extrait de capsule surrénale ou adrénaline (Quialan).

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Ces néoplasmes sont de diverses catégories : sarcomes, épithéliomes, tumeurs complexes(épithé\io-saxcomes). Le carcinome primitif se rencontre rarement (un cas.de Hinde).

Etiologie. — Parmi ces tumeurs, les unes sont primitives, nées dans les fosses nasales mêmes ; d’autres, secondaires, proviennent des régions voisines, telles que les sinus.

Le sarcome y est relativement fréquent. Il s’y montre

SOUS forme de fibro-sarcome ou de sarcome angiomateux quand il naît sur la cloison, son siège de prédilection, ou sous forme d’ostéo-sarcome, si son origine est dans les parois osseuses. J’ai vu un cas d’épithéliome développé sur d’anciennes tumeurs adénoïdes chez une femme âgée. D’autres semblables ont été signalés. O. Weber a publié une observation de glio-sarcome et Durante un cas mixte d’épitbélio-sarcome.

Le mélano-sarcome du nez a été étudié par Michael. 11 l’a observé chez une femme de cinquante ans qui présentait une masse néoplasique ayant envahi les cornets inférieur et moyen gauches. L’examen histologique, pratiqué par Fraenkel, montra un mélano-sarcome à cellules rondes. Lincoln, en 1885, et Paul Heymann, en 1888, avaient déjà signalé cette variété de tumeur intra-nasale.

L’épithéliome est pavimenteux ou cylindrique, selon qu’il siège sur le revêtement cutané des narines ou sur la muqueuse nasale. Sa marche est lentement destructive. En dépit des opérations, il arrive à ronger presque tout le massif facial, constituant une horrible lésion.

Les tumeurs malignes du nez se montrent surtout après la quarantième année, mais le sarcome n’est pas rare avant, même dans l’enfance. Forns a vu un épithéliome de la portion cartilagineuse du septum chez une fillette de 6 ans.

Symptômes. — Elles se révèlent par de l’anosmie, une rhinorrhée fétide, des épistaxis relativement peu fréquentes, de l’obstruction nasale et des douleurs dans les branches du trijumeau ou toute une moitié de la tête qui peuvent même revenir sous forme d’accès. La rhinoscopie antérieure montre une tumeur relativement fixe, non pédiculée, rouge, ulcéi'ée, fongueuse et saignant longtemps quand on la pique avec un stylet coudé. Elle exhale une odeur de putréfaction.

La rhinoscopie postérieure indiques! lecavum est plus ou moins envahi et si la tumeur n’aurait pas pris naissance dans des tumeurs adénoïdes.

Pronostic. — Le danger principal de ces tumeurs vient de leur tendance à envahir le voisinage. Elles peuvent seulement refouler les os environnants, comme l’établit une observation de Duplay ; mais généralement elles les

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envahissent ; les globes oculaires sont écartés, le malade rappelle le faciès de la grenouille {frog face). Les trompes étant comprimées, l’ouïe diminue. Quelques-unes viennent se montrer sous la racine du nez, en simulant une gomme ou un abcès (Lang, Gérard-Marchant). D’autres envahissent la boîte crânienne à travers la lame criblée. Le malade peut mourir subitement, sans qu’on ait soupçonné cette extension au cerveau, qui peut être très précoce, comme dans un cas de Knight. J’ai vu ces tumeurs malignes siéger assez souvent sur le plancher et perforer la voûte palatine.

Diagnostic. — Il n’est pas aussi facile qu’on pourrait croire. Au début, c’est par un examen méticuleux, àl’aide des rhinoscopies antérieure et postérieure, qu’on réussira à voir la tumeur qui se dissimule dans quelque recoin. C’est un des services rendus par la rhinoscopie que cette découverte précoce d’une tumeur maligne. L’exploratiou au stylet renseigne sur sa consistance et le siège de son pédicule. Plus tard on la distinguera par sa marche, d’un ostéome, d’un chondrome, ou d’un fibrome pharyngien.

Quelques cas sont parfois très embarrassants. Ne seraitce pas un polype mu queux rougi par une poussée inflammatoire? Plusieurs fois déjàj’aivu des myxomes infectés simulant un carcinome par la sanie qui s’écoulait et la fétidité de l’odeur. L’histoire du malade et la résection d’une portion de la tumeur, pour en faire l’examen histologique, trancheront la difficulté. Cette résection sera faite avec l’anse galvanique pour prévenir une hémorragie profuse. D’après Plicque, les épithéliomas pédiculés proviennent souvent de la dégénérescence épithéliomateuse de néoplasmes d’abord bénins, adénomes ou myxomes.

Ne serait-ce pas aussi bien un corps étranger dissimulé sous les fongosités que sa présence aurait produits? Il suffit d’y penser pour ne pas tomber dans cette méprise, en explorant avec le stylet.

Certaines tumeurs malignes se cachent sous un amoncellement de myxomes sous lesquels il faut les découvrir.

Le siège est à considérer, car un polype implanté sur la cloison est presque toujours un épithélioma (Plicque).

Ne s’agirait-il pas d’une ulcération tuberculeuse ? La marche, l’aspect des bords, l’inoculation à des cobayes tranchent la difficulté.

J’ai suivi long’temps l’observation d’un homme âgé qui, sans cause appréciable, avait remarqué que l’ensemble de son nez devenait très rouge, très gros et douloureux. La muqueuse boursouflée faisait hernie

far les orifices narinaires. Plusieurs des maîtres qui examinèrent, et non des moindres, portèrent le diagnostic de sarcome. A la longue, cependant, le traitement antisyphilitique eut raison de ces divers symptômes, et, comme pour confirmer le diagnostic de syphilis tertiaire, le nez prit le type significatif de nez en lorgnette.

Il n’est pas jusqu’au chancre des narines qui ne puisse sipiuler une tumeur maligne (épithélioma).

Le diagnostic s’impose encore parfois avec la morve chronique, le lupus. Schmiegelow a cité deux cas de polypes lupeux, friables, à surface granulée et blanchâtre. La difficulté du diagnostic vient parfois de ce que des tumeurs bénignes, des myxomes par exemple, cachent la production de mauvaise nature. Ricard en cite deux cas.

Les tunieurs malignes des fosses nasales sont particulièrement graves par leur marche rapide, leurs envahissements. Rarement elles ont le temps de se généraliser (un cas de Bouilly), mais la chaîne dès ganglions sous-maxillaires est prise prématurément en cas d’épithélioma. Celles qui se montrent sur la cloison sont moins graves, étant plus aisément abordables.

Traitement. — L’intervention chirurgicale n’est permise que si l’on est bien renseigné sur les limites du mal. Elle varie, du reste, selon les cas. Suivons la division très clinique de Plicque :

1“ Quand la tumeur est petite et accessible par les narines, on l’enlève avec l’anse galvanique (anse rouge), et on cautérise sa base d’implantation avec la pointe galvan ocaustiqu e .

2° Si la tumeur, plus grosse, est pédiculisée, on ouvre le nez, soit par une incision dans le sillon nasogénien (Duplay), soit par une incision médiane (Verneuil).

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Le relèvement de l’aile du nez après incision nasog'énienne suffit souvent : au besoin, on sectionnerait l’os nasal, ou, comme l’a fait Dieffenbach, on diviserait la cloison pour faciliter le décollement.

Verneuil commençait une incision médiane sur la racine du nez, et s’arrêtait en descendant à un centimètre et demi du lobule. De cette exü’émité inférieure partaient deux autres incisions pour pénétrer dans les narines. C’est une incision en Y renversé.

Langenbeck et Bœckel renversent aussi le nez sur le côté. Lawrence le relève de bas en haut.

Le procédé d’Ollier comprend deux temps :

а. Incision de la peau et section verticale de l’auvent nasal à la scie, ligature des deux branches de la frontale externe.

б. Mobilisation de la cloison pour voir plus profondément, soit par l’intervention forcée de l’index, soit par des coups de ciseaux antéro-postérieurs. Cette opération donne un jour très large. Le nez reste un peu violacé pendant quelques jours, mais on n’a jamais noté de sphacèle. On extirpe le néoplasme à l’anse rouge et on poursuit les prolongements avec le thermocautère. Le danger est dans l’hémorragie immédiate ou retardée. On la prévient, en pratiquant d’abord une ligature du pédicule au catgut.

3“ La tumeur est-elle diffuse ? On doit, par une opération préliminaire, la mettre d’abord bien en vue (opération de Rouge qui décolle de bas en haut la lèvre supérieure et l’auvent nasal ; rhinotomie verticale d’Ollier, préférable parce qu’elle donne plus large accès dans les fosses nasales), ou encore rhinotomie de Chassaignac, qui détache latéralement tout le nez pour le rabattre sur le côté opposé à l’incision ; après quoi on extirpe comme on peut le néoplasme, de préférence avec la curette tranchante, et on plonge le thermocautère au rouge sombre dans les points saignants. Le tamponnement préalable des choanes est une très bonne précaution. Il faut en arriver parfois à la résection du maxillaire supérieur pour enlever toutes les portions envahies du squelette.

Le shock. opératoire et les hémorragies secondaires

sont toujours à craindre, à la suite de ces opérations. Aussi doit-on s’abstenir, si les limites de la tumeur ne pouvaient être atteintes, ou si l’on supposait un prolon- "■ement crânien qui peut même exister sans signes de compression cérébrale.

Parmi les malades que j’ai pu observer, un homme de soixante ans portait un épithélioma sur la moitié postérieure du plancher nasal, qui se trouvait en partie ulcéré. Je me proposais de faire sauter au ciseau et au maillet toute la partie prise, suivant le procédé de Nélaton, quitte à recourir ensuite à la prothèse, mais une extension à la partie haute des choanes vint contre-indiquer toute intervention.

Résultats opératoires : Résections doubles du maxillaire supérieur. Mortalité : 36 p. 100 ; sur 51 cas relevés par Plieque, 6 décès.

4° Contre les tumeurs inopérables, la morphine à doses croissantes, l’antisepsie du néoplasme et même l’introduction dans la masse de flèches de Ganquoin qui diminuent douleurs et hémorragies.

Terrier a cité un cas où la marche de la tumeur aurait été arrêtée par l’application du chlorate de potasse en poudre.

Les bons résultats que Voltolini aurait dus à la tisane deZittmann, qui contient du calomel, donnent à penser qu’il s’agissait de rhinopathies syphilitiques.

Plieque a fait cette très juste réflexion que les grandes opérations devraient être pour les petites tumeurs, c est-à-dire pour les tumeurs limitées.

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