CORPS ÉTRANGERS. CALCULS ET PARASITES DES FOSSES NASALES

A l’exemple de la majorité des auteurs, nous réunissons ici riiistoire des corps étrangers et des calculs ou rhinolithes ; en effet, leur étiologie, leurs symptômes et leur traitement se confondent.

L’étude des premiers ne date d’ailleurs pas d’aujourd’hui ; nous ne pouvons omettre de citer les descriptions qu’en ont faites Mackenzie, Moldenhauer, Spillmann.

Celle des rhinolithes n’est pas moins ancienne. Ils étaient déjà signalés par Mathias de Gardi (1502), par Bartholin (1654), par Rysch (1733).

L’introduction de la rhinoscopie antérieure et postérieure fit faire un grand pas à l’étude des rhinolithes ; le diagnostic exact du siège de ces calculs, de l’état et des lésions de la muqueuse pituitaire furent les principales conséquences de cette découverte. Moure et Mackenzie nous ont donné une bonne description de ces rhinolithes; les travaux de Charazac, de Monnié, de Didsbury, de Cozzolino sont les derniers.

Etiologie. — 1. Corps étrangers. — C’est chez Venfant, surtout, qu’on a l’occasion d’observer les accidents dus à la pénétration de corps étrangers dans les fosses nasales ; chez l’adulte, les conditions qui président à leur introduction sont plus rares. On les signale principalement chez les aliénés.

La nature de ces corps étrangers est des plus variables ; on y a trouvé les substances les plus bizarres, toutes celles que le hasard peut mettre sous la main d’un enfant. Ce sont :

1° D’abord des corps organiques pour la plupart, susceptibles de se gonfler sous l’influence de l’humidité :

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graines de toute espèce (pois, haricots, fèves, etc.), éponges, morceaux de liège, de bois.

2“ Des corps inorganiques : des perles, des boutons, des pierres, des anneaux métalliques, des épingles à cheveux, un bout de biberon, des fragments d’os, etc. Wright a signalé le cas de deux dents incisives égarées dans les fosses nasales (1).

Une statistique de 162 cas dressée par Félizet d’après sa pratique personnelle (2), montre la fréquence relative des divers corps étrangers :

Noyaux de cerise. . 78

Pois secs . 63

Perles . 8

Haricots secs ... 2

Grains de chapelet . 2

Une fois seulement c’était un bouton de bottine, une fois un fragment de marron d’Inde, un crayon d’ardoise, une boule d’ouate, etc.

Dans la collection que je conserve des corps étrangers, retirés à ma clinique, c’est le petit bouton noir de bottines qui l’emporte en fréquence.

Le mode d’introduction de ces corps étrangers varie suivant les cas. Il a lieu soit par les orifices antérieurs des fosses nasales, soit parles orifices postérieurs. L’introduction par les narines constitue la façon la plus ordinaire du mode de pénétration, chez les enfants surtout. Les efforts d’extraction, les mouvements inspiratoires facilitent d’ailleurs la pénétration et leur enclavement consécutif.

L’introduction par les orifices postérieurs est loin toutefois d’être aussi rare qu’on pourrait le penser. C’est sous l’influence de la toux, des vomissements, que des corps étrangers ont pu être rejetés du pharynx dans les fosses nasales : aussi ces produits sont-ils le plus souvent des particules alimentaires de toutes sortes, des pilules; certaines conditions aident d’ailleurs à ce cheminement rétrograde ; les paralysies du voile du palais ou des

(1) Med. record., 12 octobre 1889.

(2) Gazette des hôpitaux, 29 novembre 1898.

muscles du pharyux, si fréquentes chez l’enfant à la suite de la diphtérie, en sont une des causes adjuvantes.

II. Calculs. — L’étiolog'ie des rhinolithes se confond avec celle des corps étrangers, en ce sens que ces derniers sont d’ordinaire le point de départ des premiers.

Nous verrons à l’anatomie pathologique comment les uns servent de noyaux aux autres, par quelles modifications successives passe le corps étranger pour aboutir à une incrustation calcaire qui constitue le rhinolithe secondaire.

Nous dirons après ce qu’on doit entendre sous le nom de rhinolithe primitif ou spontané.

Anatomie pathologique. — Nous décrirons successivement le corps étranger ou le calcul qui lui succède, insistant ensuite sur les lésions de la muqueuse pituitaire à son voisinage.

I. Corps étrangers et calculs. — Le siège des corps étangers des fosses nasales est loin d’être fixe ; cependant on les observe souvent à droite, parce que les enfants les introduisent plus naturellement de ce côté, d’ailleurs ces cavités si anfractueuses, pourvues de replis et de méats, les dissimulent facilement à la vue. Ceux-ci cependant, au milieu de ce dédale, suivent quelques routes préférées, qui dépendent du reste beaucoup de leur porte d’entrée.

Quand ils sont introduits par les orifices antérieurs, ils glissent en général sur le plancher des fosses nasales, dans le méat inférieur et finissent, s’ils ne sont extraits, par se loger dans les replis du cornet inférieur; rarement ils remontent vers le méat moyen.

Quand ils pénètrent par les orifices postérieurs, ils arrivent généralement plus haut ; ils sont diriges par le courant expiratoire vers le méat moyen où ils s’enclavent; ce n’est que par exception qu’ils remontent jusqu’au méat supérieur et dans le sinus frontal.

Le nombre des corps étrangers ou des rhinolithes est peu sujet à des variations : ils sont en général uniques et unilatéraux. Quelques observateurs, cependant, confirment leur multiplicité. Kern a rencontré trois calculs ; ' Axmann, Blandin en ont vu encore un plus grand nombre dans la même fosse nasale. Dans des cas tout

Castex. — Maladies du larynx. 2® éd. 25

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à fait exceptionnels, on a vu des corps étrangers occuper simultanément les deux cavités. Enfin il est quelques rhinolithes, comme ceux vus par Clauder,Cozzolino,qui occupaient les deux fosses nasales après avoir perforé la cloison.

Les modifications ultérieures des corps étrangers séjournant dans les fosses nasales nous amènent maintenant à parler presque exclusivement des rhinolithes.

Si ces corps étrangers sont solides et susceptibles de se ramollir, comme la plupart des corps organiques (graines, éponges), ils s’imbibent de liquide, se gonflent et acquièrent des dimensions très variables. On a vu des graines tripler en dix-huit heures (Czarda) et même germer (Bérard, Smith). Boyer rapporte le fait presque invraisemblable d’un pois introduit dans les fosses nasales d’un enfant, qui germa et poussa dix à douze racines dont la plus longue mesurait trois pouces et quatre lignes (dix centimètres environ).

Si le corps étranger est solide et inaltérable, il augmente peu de volume, mais se fixe à la muqueuse, s’incruste de sels calcaires et donne ainsi naissance à un calcul, dont il constitue le noyau.

Les caractères suivants, que nous allons étudier, se rapportent donc à peu près spécialement aux rhinolithes (fig. 144 et 145).

Fig. 144 et 145. — Rhinolithes : face libre et face adhérente (-Didsbury).

La forme de ceux-ci est plus irrégulière. Le plus souvent ils sont arrondis ou allongés, leur grand axe coïncidant avec celui des fosses nasales : parfois leur forme est pyramidale (Clay) ou rappelle par sa disposition ramifiée l’aspect d’une branche de corail (fig. 144 et 145).

Leur 'poids est extrêmement variable ; il oscille d’une

façon générale entre 2 et 15 grammes. Il en est cependant I de plus légers : Berlioz en cite un de 63 centigrammes. Un des plus lourds, celui de Czarda, atteignait 25 grammes.

' Le volume, comme le poids, n’est guère fixe ; il ne s’apprécie bien d’ailleurs qu’après l’extraction du calcul. En général, celui-ci est gros comme une lentille, un 1 noyau de cerise ou d’amande ; rarement il offre plus d’un I pouce de longueur (Mackenzie) ; on en a vu pourtant ! d’assez volumineux pour obturer complètement une fosse

nasale et même dévier ou détruire la cloison.

Leur couleur estblanc grisâtre, plus ou moins foncée ; ils sont colorés d’une façon uniforme ou bien tachetés de noir.

Leur surface, parfois lisse, est d’ordinaire bosselée, chagrinée ou anfractueuse ; quelques-uns peuvent présenter à leur surface, comme nous l’avons vu plus haut, des ramifications qui les font ressembler à des branches de corail. Entre ces saillies et ces anfractuosités qui se moulent sur celles des fosses nasales se trouvent une matière caséeuse, fétide, des débris muco-purulents, des croûtes composées de cellules épithéliales et des leucocytes extravasés.

La dureté des rbinolithes n’est pas la règle ; ils sont d’ordinaire mollasses, friables. Cependant leur consistance est loin d’être toujours aussi faible, à preuve le nombre assez grand d’observations où il fut pratiqué des séances de lithotri tie sur le calcul (Didsbury), ou bien, fait plus exceptionnel, où il fut impossible de les broyer, même avec un marteau (Clauder).

Comme configuration intérieure, on reconnaît sur une coupe qu’ils sont formés de couches concentriques, imbriquées, qui leur donnent un aspect feuilleté spécial ; au centre, se trouve un corps étranger. Dans bon nombre de cas, la présence de ce noyau central fait défaut : il n’y a que du mucus et une substance albumino-graisseuse ; ces derniers cas représentent les rbinolithes spontanés ou primitifs, sur lesquels nous allons revenir dans un instant.

Entre la composition chimique des rbinolithes et celle des liquides qui baignent la pituitaire (mucus nasal et

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larmes), il existe, comme l’a montré Demarquav, une très g-randè analogie.

Les analyses les plus anciennes, celles d’Axmann, de Prout, de Bouchardat, de Geiger, diffèrent peu des plus récentes, de celles de Berlioz, de Girard indiquées par Didsbury.

Les éléments à peu près constants sont, parmi les sels : des phosphates de chaux et de magnésie, dès carbonates de chaux, de soude, de magnésie, des chlorures alcalins, des traces de sulfates et des sels de fer — oxyde et carbonate de fer — (Greswell Baber); parmi les matières organiques, des traces d’ammoniaque, mais ni acide urique, ni urée, ni oxalate de chaux (Didsbury).

Quant aux analyses quantitatives de ces divers éléments constituants des rhinolithes, nous donnerons comme type celles de Berlioz, qui oscillent entre les chiffres suivants .

Eau . .

Matières organiques .

Phosphate de chaux .

Phosphate de magnésie Carbonate de chaux. .

Traces de fer . . .

Minimum .

4 gr.

16 gr.

47 gr. 63 3 gr. 93 9 gr, 81 douteuses.

Maximum.

6 gr. 90 18 gr. 20 62 gr. 02 9 gr. 68 20 gr. 69 appréciables.

C’est le phosphate tribasique de chaux qui domine (Berlioz).

La variété àe rhinolithes que nous avons étudiée jusqu’ici esLcelle qui succède en. général aux corps étrangers, leur formant un noyau central; ils sont développés par stratification et par superposition. Ces calculs sont les rhinolithes secondaires ou rhinolithes faux de Cozzolino.

A côté de ceux-ci, sont les rhinolithes primitifs, si^ontanés ou vrais de Cozzolino, beaucoup plus rares ; on n’en connaît guère que quelques observations (Mackenzie, Brun, Moure, Berlioz, Didsbury). Ces calculs n’offrent aucun corps étranger apparent ; du moins peut-on admettre dans certains . cas que celui-ci a été résorbé, ou bien qu’un caillot sanguin (Stocker), un peloton de mucus, (les débris caséeux aient servi de noyau. Leur stratification, est peu nette dans la grande majorité des cas.

La pathogénie, le mode de formation de l’une etl’au-.

tre variété de rhinolithes laissent encore à désirer. Dans les cas de rhinolithes secondaires, on doitadmettre (ju’autonr du corps étrang-er la muqueuse pituitaire, irritée et enflammée, donne heu à une suppuration plus ou moins abondante et que, comme dans les cystites ou les pyélonéphrites, sous l’influence des microorganismes (leptothrix ou autres), il se produit une décomposition des liquides contenus dans les fosses nasales, du mucus (Duplay), des larmes (Monnié), ou du pus (Jamain et terrier) ; cette décomposition entraîne à sa suite la précipitation des sels calcaires et leur dépôt autour du corps étranger.

Dans les cas de rhinolithes primitifs, nu doit, nous l’avons vu, admettre comme noyau de calcul, qu’il soit visible ou résorbé, un caillot sanguin, un détritus caséeux, un peloton de mucus. Ceux-ci peuvent devenir le centre d’un calcul parle même mécanisme que les corps étrangers (Monnié). Czarda a vu qu’ils peuvent s’agréger autour d’amas de leptothrix, mycosiques, assez nombreux dans les fosses nasales. Quelques-uns se forment autour d’une agglomération de microbes. Diverses circonstances aident d’ailleurs à la formation de ces rhinolithes ; parmi les causes générales prédisposantes, nous signalerons^ avec de Græfe, la diathèse goutteuse. Parmi les causes locales, l’étroitesse congénitale ou acquise du méat (Demarquay), les diverses rhinites (atrophique ou hypertrophique) tiennent le premier rang.

H. Lésions de la muqueuse. — Au contact du corps étranger, la muqueuse pituitaire s’enflamme, les fosses nasales se déforment ; d’où deux groupes de lésions bien distinctes.

Les lésions d'inflammation chronique sorvtles principales. La muqueuse est rouge, injectée, tuméfiée, boursouflée parfois au point d’enclaver le corps étranger ; souvent elle est fongueuse et saignante. D’après Spillmann, elle s’ulcère et devient le siège d’une suppuration fétide qui expose à confondre la maladie avec une tumeur maligne (Jacquemin), ou avec un ozène (Hays). Les ulcérations peuvent aller jusqu’à mettre à nu les os et déterminer des nécroses partielles.

Les déformations des cornets ou de la cloison (dévia-

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tion, refoulement) accompagnent parfois le développement des rhinolithes volumineux. Elles étaient telles, dans un cas, que le calcul occupait les deux fosses nasales après avoir refoulé, puis perforé la cloison.

Symptômes. — 1° Symptômes fonctionnels. — Ils sont as.sez différents suivant les périodes, du moins au point de vue fonctionnel.

1“ Période initiale. — L’introduction d’un corps étranger dans les fosses nasales par les narines passe souvent inaperçue, surtout chez l’enfant qui, par crainte d’être grondé, a tendance à cacher l’accident; souvent aussi le malade est de bonne foi et sa mémoire ne lui rappelle rien. Semblablement, on ne trouve aucun symptôme initial lorsque, chez un enfant, le corps étranger est remonté du pharynx dans les cavités nasales à la faveur d’une paralysie du voile du palais consécutive à une diphtérie (Didsbury).

Les symptômes fonctionnels se trouvent dans nombre d’observations. Dans un premier cas, quand le corps étranger a pénétré dans les fosses nasales par l’orifice antérieur, le malade éprouve une sensation de gêne, de chatouillement, de suffocation, qui s’accuse par de brusques mouvements d’inspiration et d’expiration et par des éternuements ; il s’y joint quelquefois une épistaxis de peu d’importance ou une rhinorrhée pyosanguinolente fétide. Dans un deuxième cas, quand le corps étranger est introduit dans les fosses nasales par un effort de vomissement (tel un pépin de fruit, un nôyau de cerise), le malade a vite oublié la sensation de gêne, les quelques chatouillements, les éternuements que la pénétration de ce corps lui aura causés (Didsbury).

C’est ainsi que tous les symptômes du début cessent au bout de quelque temps ; le malade s’accoutume à la présence du parasite qui d’ailleurs finit par se cacher dans un repli de la muqueuse ou sous un cornet et ne donne plus lieu à aucun symptôme.

2“ Période calculeuse. — Les premiers accidents des rhinolithes spontanés commencent à cette période, contrairement à ce qui se passe pour les rhinolithes secondaires. Il est vrai que pour ceux-ci la date d’installation de cette période d’état est très variable. En général, elle

est assez précoce : c’est au bout de quelques jours, de quelques semaines, que les symptômes vraiment révélateurs apparaissent. Parfois cependant il peut se passer

§ Insieurs mois, plusieurs années même, avant que se éclatent les accidents de réaction de la muqueuse pituitaire ou d’obstruction des fosses nasales. Les symptômes fonctionnels sont les plus importants à étudier ; ils reconnaissent pour causes les modifications survenues dans les fosses nasales au contact du calcul, ou bien consistent en troubles sensitifs et réflexes concomitants. Au début de cette période, les modifications de la sécrétion nasale ouvrent la marche et font rarement défaut. Ce symptôme est toujours unilatéral et sièg'e du côté du corps étranger, fait de haute importance pour le diagnostic. La sécrétion devient plus abondante que de coutume; le malade est forcé de se moucher fréquemment ; il est réveillé la nuit par un écoulement incommode au plus haut point. En outre, la sécrétion change de caractères : de muqueuse, limpide, elle devient mucopurulente, puis franchement purulente, striée de sang. CreswelBaher rapporte une observation où l’écoulement était aqueux le jour et purulent la nuit; ces différences tiennent simplement à la situation du rhinolithe et aux changements de position du malade. Des épistaxis légères sont fréquemment notées. Les observations de Noquet, Moldenhauer, Mackenzie indiquent une odeur fétide accompagnant les sécrétions ; pour ces auteurs, il serait difficile de les distinguer cliniquement de l’odeur produite par les croûtes de la rhinite atrophique ou ozène vrai. Hays rapporte à ce sujet une observation très instructive ; il s’agit d’une dame de vingt-cinq ans quedessoins multipliés n’avaient pas guérie d’un ozène, qu’elle avait depuis l’âge de cinq ans, c’est-à-dire depuis vingt années ; un jour, elle rendit une perle de verre dans des efforts d’éternuements et la guérison spontanée suivit l’expulsion de ce corps étranger.

Aux symptômes précédents, s’ajoute, à un moment donné, pour peu que le rhinolithe augmente de volume, l’obstruction plus ou moins complète d’une fosse nasale. Tout d’abord c’est une légère gêne respiratoire, une diminution de la colonne d’air inspirée ; le malade sup-

plée à cette obstruction, soit par l’autre fosse nasale, soit par l’ouverture permanente de la bouche. A mesure que le calcul se développe, l’obstruction augmente, devient bientôt complète, la muqueuse se boursoufle autour de lui, l’enchatonne et l’enclave, si bien que la respiration devient très gênée. Il est impossible au patient d’inspirer ou d’expirer par la narine correspondante. La gêne respiratoire est particulièrement marquée chez les petits enfants, pai'ce que chez eux la partie respiratoire de la fosse nasale est encore peu développée (Molinié). Ajoutons que le degré d’obstruction subit des variations momentanées fréquentes ; aux lésions permanentes s’ajoutent en effet, pour augmenter cette obstruction chronique, les poussées congestives de la muqueuse, la réplétion de la fosse nasale par les croûtes et les produits d’exsudation. Ce symptôme est un'des plus importants au point de vue du diagnostic ; il constitue d’ailleurs un de ceux qui incommodent le plus les malades et les obligent à consulter.

. Les douleurs formènt le troisième symptôme, plus inconstant, il est vrai que les deux précédents. Parfois il domine la scène et constitue le signe capital (Didsbury). Rarement les malades reportent la douleur dans la fosse nasale même ; le plus souvent, celle-ci siège dans un sinus (surtout le frontal) du côté correspondant ; elle est alors profonde et gravative. D’autres fois, elle affecte le le type névralgique, respectaiit toujours le territoire du nerf maxillaire inférieur ; dans le cas d’Axmann, c’était une hémicranie périodique, qui se termina par l’évacuation spontanée du calcul : dans le cas de Verneùil, c’étaient des accès de névralgie faciale, revenant deux ou trois fois par mois ; dans celui de Ruault, la douleur affectait le type de la névralgie cervico-occipitale. Les grands caractères de ces douleurs névralgiques sont, en somme, leur irrégularité, leur intermittence et leur ténacité.

Les troubles sensitifs qui accompagnent la présence des rhinolithes portent sur les divers appareils de sensibilité spéciale.

L’appareil olfactif est le premier atteint. En raison de la congestion, du boursouflement de la muqueuse, l’a-

nosmie plus ou moins complète est la règ-le ; comme les autres symptômes, elle est unilatérale.

L’appareil optique lui-même peut être touché et les accidents dépendent dans ce cas du sièg-e du calcul. Si celui-ci est situé en avant, fait rare, il peut en résulter de la compression et de l’obstruction du canal nasal et de l’épiphora secondaire (Noquet, Garel).

L’appareil auditif est atteint dans des conditions inverses, c’est-à-dire lorsque le corps étranger est situé tout à fait à l’orifice postérieur des fosses nasales. Dans ce cas, les accidents tiennent àl’obstruction de la trompe d’Eustaçhe et consistent soit en bourdonnements plus ou moins pénibles (Noquet, Ruault), soit en surdité plus ou moins complète ; Gruber, Rohrer ont signalé des cas d’otite moyenne secondaire à cette obstruction et au catarrhe de la trompe.

A propos de ces troubles auditifs, nous devons rapporter le fait du malade d’Hickmann, chez lequel un anneau d’acier, logé depuis treize ans et demi à l’extrémité la plus reculée des fosses nasales, avait amené une hypertrophie de l’amygdale droite .un gonflement du voile du palais, une fistule à la base de la luette, ainsi que des troubles prononcés du côté de la déglutition et de l’ouïe.

Les troubles réflexes sont de diverse nature ; ils siègent sur le trijumeau et le facial, en raison de l’innervation de la muqueuse des cornets.

On a signalé tout d’abord des troubles vaso-moteürs du côté du nerf maxillaire supérieur, de la branche ophtalmique et du facial. Schmiegelow a publié l’observation d’un malade qui présenta pendant cinq ans une sudation abondante de la moitié gauche de la face; tous les accidents disparurent spontanément quatre ans avant l’ablation du rhinolithe et l’auteur pensa qu’on devait rattacher ce fait à l’atrophie et à la destruction par le corps étranger des terminaisons nerveuses d’où partait l’excitation Ces faits viennent d’ailleurs à l’appui de l’opinion de Hack, qui pense que plus le calcul est volumineux, et plus par conséquent il comprime les éléments nerveux de la muqueuse, moins on a de chances d’observer des phénomènes réflexes, parce que les terminaisons nerveuses sont détruites.

Castes. — Mal. du larynx, 2e édit.

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Les troubles réflexes sensitifs sont d’une e^rême fréquence et tout aussi importants. Nous avons étudié le symptôme douleur, la céphalalgie frontale, sinusienne, sur laquelle ont surtout insisté Hack, Heymann; elle est presque pathognomonique. En dehors de celle-ci, existe une autre variété de céphalalgie, dite réflexe, qui s’accompagne parfois de vertiges, de vomissements, d’éternuements, d’accès de toux, d’accidents épileptiformes ouchoréiformes et dont la pathogénie est encore obscure. On peut, en l’absence d’autopsies, faire plusieurs hypothèses ; ou bien, avec Heymann, admettre que ces accidents sont des réflexes « dus à une sorte de chatouillement produit par un contact anormal exercé sur la pituitaire », ou bien, avec nombre d’aiftèurs, il faut supposer tout simplement que ce sont des accidents méningitiques dus à une infection méningée par les lymphatiques qui, du néz, vont, à travers la lame criblée del’ethmoïde, se jeter dans les espaces sous-dure-mériens et sous-arachnoïdiens.

2“ Symptômes physiques. — Ils sont surtout fournis par la rhinoscopie. -

Cependant l’inspection directe du nez peut quelquefois fournir des renseignements. Ce n’est guère que dans les cas de rhinolithes volumineux et situés dans la partie antérieure des fosses nasales^qu’on peut voir soit une déviation de là sous-cl oison ou dé' la narine, soit une saillie plus marquée de l’aile du nez.correspondante. Il faut peu compter sur ces , symptômes ; .les observations dé Clay, de Creswell Baber-, de Mackenzie sont des exceptions.

Le palper de la nariïie obstruée, par conaparaison avec l’autre, pourra donner uneaensation de résistance ; comme chez le malade de Didsbury, il sera possible de sentir que la souplesse des tissiis fait défaut. '

Plus certains sont les résultats fournis par la. rhinoscopie antérieure. Elle -sera toujôurs pratiquée après un lavage antiseptique des fosses msales, dans le but de les débarrasser des croûtes et des ïtf'ûcosités, et après un badigeonnage à la cocaïne de la muqueuse^ qui aura pour effet de décongestionner et d’affaisser la pituitaire. La muqueuse apparaît alors rouge- 6t boursouflée, recouverte d’un enduit caséeux jilus ou. moins- abondant;

tantôt elle présente des végétations, des excroissances papillomateuses, tantôt au contraire elle est recouverte pr places d’ulcérations. On doit, dans cet examen rhinoscopique, explorer systématiquement la cloison qui put être déviée, le plancher des fosses nasales, les méats et les cornets. Le plus souvent, c’est dans le méat inférieur que se trouve enchâssé le rhinolithe ; il apparaît alors recouvert soit par un bourrelet muqueux, soit par l’enroulement du cornet inférieur, comme un corps de coloration blanchâtre ou grisâtre, plus ou moins irrégulier et dont les bords sont encastrés dans la muqueuse. Un stylet conduit sur ce calcul permet d’en explorer plus soigneusement le siège, la mobilité, le volume et la consistance; en général, le rhinolithe donne, à la percussion avec le stylet, un son mat et sec, très analogue à celui que donnerait un calcul vésical ; il est des cas cependant où le rhinolithe est si friable qu’il se laisse traverser par l’instrument. Dans nombre d’observations enfin, l’examen au stylet donne la sensation d’un os dénudé, d’un séquestre plus ou moins mobile.

La rhinoscopie postériew'e sera le complément de l’exploration précédente. Jointe au toucher digital rhinopharyngien, elle permettra de déceler l’existence d’un corps étranger ou d’un calcul situé à la partie postérieure des fosses nasales ; elle montrera les altérationsde la muqueuse à ce niveau et l’état si important des cornets. L’examen au moyen du miroir pharyngien montre toute la muqueuse boursouflée et fongueuse, débordant sur le corps étranger.

Les signes généraux sont en général peu accusés : la maladie reste locale comme les polypes, et ne s’accompagne ni de fièvre, ni de troubles gastriques ou autres. Cependant la gène de la respiration nasale, l’abondance de la sécrétion ichoreuse finissent par nuire à la santé, et, dans beaucoup d’observations, il est dit que les enfants affectés de cette maladie sont chétifs et cachectiques.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les accidents causés par les corps étrangers des fosses nasales sont chroniques dans leur évolution. A la périodelatente, qui peut avoir une durée indéterminée, succède la période

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calculeuse pendant laquelle le rhinolithe, du fait de son accroissement, s’accuse le plus souvent par les seuls symptômes, d’un coryza chronique avec obstruction d’une fosse nasale,

La durée des rhinolithes est donc indéterminée. On trouve partout citées les observations de corps étrangers ayant séjourné dix, quinze, vingt et même vingt-sept ans dans les fosses nasales (Waring, Deschamps).

La longueur de l’affection montre assez qu’elle n’a guère de chance de se terminer spontanémentparlaguérison. Néanmoins les cas d’expulsion spontanée de rhinolithes existent, soit sousl’influence d’un effort de toux, soit par éternuement; témoin le cas d’Axmanu. D’ordinaire on est obligé de donner issue au rhinolithe par une intervention chirurgicale.

Complications. — En l’absence d’expulsion ou d’extraction, les corps éti’angers des fosses nasales peuvent donner lieu à des complications assez sérieuses.

Elles proviennent surtout de l’écoulement nasal. Celuici, passant sur la narine et la lèvre supérieure et nécessitant un perpétuel besoin de tamponnement de la part du malade, provoque des inflammations et des ulcérations despai-tiessur lesquelles il coule constamment. Il en résulte des eczémas rebelles de la lèvre supérieure et dé la moustache, des érysipèles qui peuvent revêtir le caractère d’érysipèles à répétition . Autour de quelques corps étrangers se développent des rhinites caséeuses fétides (Zapparoli). Morell-Mackenzie parle d’un phlegmon envahissant la face à quatre reprises différentes, à la suite de manœuvres pratiquées dans le but d’extraire un rhinolithe. On a même observé des méningites. On les explique parce fait queleslymphatiques.de lamuqueuse nasale gagnent les méninges à travers la lame criblée.

, Ces complications disparaissent rapidement lorsque le corps étranger est extrait ; il en est de même des ulcérations de la muqueuse, des excroissances polypiformes, des nécroses et des divers accidents de compression causés par le calcul.

Il peut y avoir enfin des affections surajoutées, par exemple, comme dans une observation de Luc, une déviation de la cloison, un, éperon cai’tilagineux. Dans

ces cas, les difficultés du diagnostic sont très grandes.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rhinolitniase est souvent très délicat, car sa symptomatologie n’a rien de spécial. Les écoulements, l’oblitération plus ou moins complète d’une narine, l’enchifrènement, la voix nasonnée, l’anosmie, etc., n’ont rien de particulier. Leur unilatéralité seule prend un caractère important (Didsburj). Dans tous les cas, un examen rhinoscopique attentif permettra de se prononcer.

Nous signalerons pourtant les erreurs qu’on peut commettre. La rhinite chronique hypertrophique sera vite éliminée, en raison de sa bilatéralité. D’ailleurs, la rhinoscopie antérieure ou postérieure montrera des saillies rougeâtres, flottant sur les cornets inférieurs, baignées de mucosités et de consistance mollasse au stylet.

La rhinite atrophique ou ozène, par son odeur sui generis, se distinguera de celle qui accompagne les rhinolithes. Les fosses nasales sont dilatées, recouvertes de croûtes verdâtres, la muqueuse et le cornet inférieur sont atrophiés.

Les diverses tumeurs des fosses nasales peuvent prêter à confusion. On a pü hésiter entre un rhinolithe et un polype muqueux ; celui-ci se différencie par sa mobilité, sa forme ovoïde, sa couleur blanc grisâtre, sa consistance mollasse, son aspect gélatineux. Un enchondrome, un ostéome des fosses nasales peuvent donner lieu, au début, aux mêmes accidents qu’un rhinolithe ; mais les accidents de compression et les déformations de la face ne tardent pas à apparaître. L’examen rhinoscopique montrerait d’ailleurs une tumeur volumineuse, plus dure, moins mobile dans ce dernier cas. Il en est de même d’une exostose éburnée, dont le siège habituel est le plancher des fosses nasales.

Les ulcérations tuberculeuses, syphilitiques ou morveuses ont des caractères trop différents pour prêter à confusion.

Les diverses nécroses des fosses nasales doivent être mentionnées pour leur importance ; elles ont été l’occasion d’erreurs multiples. Elles donnent lieu à des écoulements sanieux et fétides, souvent unilatéraux ; par la rhinoscopie, on constate des ulcérations multiples ;

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le stylet permet d’arriver sur un séquestre qui rend un son sec; tout cet ensemble est propre à tromper. La recherche minutieuse du rhinolithe s’impose dans ce cas ; on saura de plus que les nécroses nasales s’accompagnent plus volontiers que les rhinolithes de déformations extérieures. Enfin, dans les cas difficiles, comme le dit Didsbury, l’examen des parcelles retirées, portant sur leur structure, osseuse ou calcaire, sera le seul signe qui pourra entraîner la conviction et qui permettra d’affirmer si on a affaire à un séquestre osseux ou à un rhinolithe.

Pronostic. — Il est bénin, car tous les accidents disparaissent par l’extraction du corps étranger.

Traitement. — Du diagnostic découlent les indications du traitement : l’extraction du corps étranger. Or, dans cette extraction, il n’existe guère de méthode générale, car la situation, la fixité , le volume, la consistance et la nature du corps étrangers sont ' trop variables, •

Dans la majorité des cas, on devra se conformer aux règles suivantes, qui sont établies d’après la situation etle volume du rhinolithe. Dans tous ces cas,; l’extraction sera précédée, comme la rhinoscôpie, d’un davage antiseptique des fosses nasales et d’une anesthésie de la muqueuse à la cocaïne.

i° Rhinolithe ANTÉRIEUR. — C’est le cas le plus fréquent à envisager, le rhinolithe, étant placé d’ordinaire sous le cornet inférieur. '

1° Corps étranger petit. — Dans un premier ordre de faits, le corps étranger est de petit volume : - ^

1” Souvent alors- les moyens mécaniques de lavages des fosses nasales suffiront à le déloger ; on a préconisé les douches d'’air (Dodd), les douches d’eau tiède et alcalinisée (douche de Weber). Ces divers moyens mobilisent'le corps étranger s’ils ne parviennent pas à le chasser et rendent ainsi plus facile 'l’emploi des méthodes suivantes. Toutefois elles ont .des inconvénients; il est difficile, en raison de l’obstruction d’une fosse nasale, de doser la pression de Tair dans la douche de Dodd ou de l’eau dans celle de Weber, et trop souvent des otites moyennes par pénétration d’eau nu (^ir-

dans la trompe et dans la caisse en ont été la conséqnence. Felizeta proposé l’écouvillonage d’arrière en avant.

2° Si ces moyens mécaniques ne suffisent pas, on aura recours à l’extraction simple. Celle-ci sera faite à l’aide d’une pince à griffes coudée, d’une pince à branches longues et minces coudées à angle obtus, comme celle de Moldenhauer, d’un petit forceps en miniature dont on peut introduire successivement les deux branches (Durham), de curettes droites ou courbées, comme celle de Quire, ou enfin d’un crochet à strabisme qu’on glisse sous le corps étranger et qu’on ramène ensuite en avant après l’avoir chargé. Ces manœuvres devront toujours être faites avec douceur ; fréquemment on a eu l’occasion de léser la muqueuse ou d’extraire avec le corps étranger des fragments de cornets.

2o Corps étranger volumineux. — Dans un deuxième ordre de faits, le corps étranger est volumineux et n’est pas susceptible de passer entier par l’orifice des narines. Ici encore deux lignes de conduite sont à adopter :

1“ On pourra employer le broiement du calcul, sa lithotritie. On essayera d’abord de fragmenter le rhinolithe avec de fortes pinces à polypes : l’emploi de petits lithotriteurs sera rarement nécessaire, la friabilité des calculs étant grande d’ordinaire. 11 est cependant quelques exemples où on a été obligé de faire plusieurs séances de lithotritie, témoin le cas de Verneuil, qui s’y reprit à quatre fois pour broyer le calcul.

2°. Si le corps étranger est trop dur pour être fragmenté,, et que l’extraction par les voies naturelles soit impossible en raison du volume du calcul, on pourra être amène à se créer une route nasale ou autre par une intervehtion'chirurgicale préliminaire : cestV extraction combinée. On SLUva. le choix entre la voie nasale médiane, la voie naso génienneet la voie palatine ; dans un cas rapporté par Bosworth, on fut obligé de fendre la voûte pmatihe pour procéder à l’extraction.

. 2® Rhinolithe postérieur. — Ce deuxième cas représente une exception.

Tout d’abord,'Un cherchera à l’aide d’un stylet, d’une Spfide introduite dans les fosses nasales, à refouler le

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corps étranger dans le pharynx (Bérard); c’est là un procédé toujours aveugle. .

Il vaut mieux, à l’exemple d’Hickmann, essayer de le saisir par le pharynx avec un crochet, avec une pince recourbée, et d’éviter avec le doigtlachutedu rhinolithe dans les voies aériennes et surtout dans l’oesophage; ce dernier accidentj quoique rare, est arrivé à des spécialistes habiles. ’ •

Après toutes ces manœuvres d’extraction, quelques soins ne seront pas superflus ; on fera pratiquer par le malade des vaporisations ou irrigations anti^s^eptiques des fosses nasales; on aura rarement besoin -À’avoir recours contre l’hémorragie à un tamponnement, de ces cavités. •

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