CHAPITRE XVII

TUMEURS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARYNX

On désigne sous ce nom l’hypertrophie des glandes lymphoïdes situées dans le rhino-pharynx. Le plus ordinairement l’hypertrophie porte sur la glande de Luschka (troisième amygdale) qui occupe la voûte du cavum et qui s’atrophie à partir de la puberté. Cetle amygdale est représentée, à l’état normal, chez un nouveau-né, dans la figure 146 ; l’hypei'trophie peut porter aussi sur l’amas de tissu lymphoïde qui est à l’entrée

des trompes (amygdales tu- ; haires) . Elle est constituée i par des bourrelets grisâtres i appendus à- la voûte, obstruant le rhino-pharynx et très sensibles pour l’index qui ejmlore.

Cette affection si particulière a été découverte en i 1868, par Wilhelm Meyer q (de Copenhague), en exami- i* nant les enfants des écoles.

C’est à lui que sont dus les premiers travaux sur la question. Les mémoires parus ensuite ont ajouté fort peu à la description magistrale qu’il nous a laissée.

Hippocrate a écrit (1) : « de ceux qui ont la tête pointue, quelques-uns ont de la céphalalgie et des écoulements d’oreilles. Ces derniers ont la voûte palatine creuse et des dents qui chevauchent ». Divers personnages historiques (François II, Charles-Quint) portaient les signes extérieurs de l’affection.

Variétés. — Ces hypertrophies présentent différentes

Fig. 146. — Troisième amygdale de Luschka.

(d ) 6e Livre des Epidémies.

tcmeürs adéîtoîdes du RHÏNO-PHARYXX 469

formes, intéressantes à spécifier, quant à leur aspect, quant à leur siège et quant à leur consistance.

Leur aspect est des plus variables ; a) la muqueuse tapissant le pharynx est simplement épaissie, d’une façon uniforme, par une infiltration de tissu adénoïde et présente ainsi une grande épaisseur ; h) à la voûte du pharynx, est appendue une multitude de saillies plus ou moins arrondies ; c) leur nombre est si grand, elles sont si serrées qu’elles comblent entièrement la cavité naso-pharyngienne ; d) elles sont mobiles, allongées, présentant un pédicule plus ou moins grêle ; e) enfin, parfois, elles sont caractérisées par une tumeur arrondie, unique, lisse, dure, à pédicule large ; f) toutes ces variétés d’aspect peuvent se combiner.

Leur siège peut se résumer ainsi ; ces tumeurs sont médianes ou latérales, circonscrites ou diffuses.

Leur consistance varie depuis l'extrême mollesse, qui permet leur facile détachement par le doigt, jusqu’à une dureté presque comparable à celle d’un polype fibreux de la même région.

Etiologie. — 1° Causes générales. — Les végétations adénoïdes se rencontrent généralement chez les enfants. L’adénoïdien le plus jeune que nous ayons opéré avait six mois, le plus âgé trente-cinq ans. Notre moyenne mettrait le maximum de fréquence à 8 ans 1/2 (Castex et Malherbe). En étudiant de près l’histoire de ces enfants, on se rend compte que beaucoup d'entre eux sont venus au monde avec leurs tumeurs et que les parents s’en sont aperçus seulement au cours de la seconde enfance, lorsque les diverses fonctions respiratoires peuvent être mieux examinées.

Le sexe n’a pas d’influence marquée. L’hérédité agit d’une façon certaine. Dans quelques familles, cinq, six enfants, et même plus, sont adénoïdiens, comme l’ont été leurs parents, ce que révèle leur faciès. Les adénoïdes s’observent héréditairement dans les races dolichocéphales (Anglo-Saxons et autres).

Les conditions de classe sociale ou de climat n’ont guère d’influence. Si tout d’abord on avait pu croire, s’autorisant des travaux de Meyer, que la maladie sévissait surtout dans les climats froids et sur le bord de la Castex. — Mal. du Larynx. 2e édit. 27

MALADIES DU NEZ

mer, on a vu qu’aucun pays n’en est affranchi. Son histoire est faite des documents apportés par les rhinologistes de tous les pays. Du moins les climats froids et humides ont-ils l’inconvénient de favoriser les poussées inflammatoires dans la troisième amygdale hypertrophiée (adénoïdite).

Assez souvent, on relève, dans les antécédents du

{•etit malade, une rougeole, une scarlatine, la coqueuche. Quelques parents diront même s’être aperçus des premiers signes de l’affection dans les semaines qui suivaient la disparition d’une rougeole, mais il ne faut pas oublier que ces maladies sont des plus fréquentes dans l’enfance. Il n’est pas établi qu’il y ait rapport de causalité entre une rougeole et des adénoïdes, parce qu’on les verra figurer dans une même observation. Que de fois ces diverses maladies ne sont pas suivies de l’apparition d’adénoïdes. Il est plus naturel d’admettre que la détermination nasale d’une rougeole ou autre exanthème venant accroître l’embarras jusqu’alors latent du rhino-pharynx, en produisant de l’adénoïdite, révèle aux parents que leur enfant est porteur de tumeurs adénoïdes.

Les adénoïdiens sont très souvent des scrofuleux ou tout au moins des lymphatiques. En ces cas encore, adénoïdes et scrofule appai-ais.sent surtout comme le résultat commun d’une dystrophie congénitale. On s’explique queTrautmann considère commespécialement prédisposés les enfants issus d’ascendants tuberculeux. Kambouroff a étudié les végétations adénoïdes syphilitiques et tuberculeuses (1).

2“ Causes. LOCALES. — Les malformations faciales, les sténoses nasales ont été incriminées. Meyer, Trélat, Oakley Coles considèrent les divisions palatines comme favorables à l’hypertrophie de l’amygdale naso-pharyngienne. Les inflammations récidivantes de la troisième amygdale (ou amygdale de Luschka) arrivent à l’hypertropbier et à constituer les végétations ou tumeurs adénoïdes.

(1) Thèse de TUniversité de Lyon (1897).

tumeurs adénoïdes du rhino-pharynx

Les caractères types de l’anatomie patholog-ique des véffétations sont représentés sur les figures 147 et 148.

Symptômes. — Les divers symptômes par lesquels se révélent les végétations adénoïdes sont assez caractéristiques, mais leur valeur diagnostique n’est pas équivalente. Envisageons successivement ceux qu’ont pu constater le médecin ou les parents avant tout examen direct (symptômes fonctionnels), puis ceux que les divers procédés d’exploration mettent en évidence et qui viennent rendre compte des premiers (symptômes physiques).

Fiff. 147. — Tumeurs adénoïdes : profil (d’après Castex et Lacour). — a, tumeurs adénoïdes ; — b, sinus sphénoïdal ; — c, trompe d’Eustache ; — - d, langue ; — e, voile du palais.

1“ Symptômes fonctionnels. — L’attention des parents se trouve d’abord appelée sur les divers troubles qui se montrent au siège de l’affection ou dans ses environs. Ces enfants, plus ou moins gênés dans leur respiration nasale, ont presque toujours la lèvre supérieure épaisse, la bouche bée, ce qui ne contribue pas peu à leur donneu

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cet air niais qui a frappé tous les observateurs. Leur intellig-ence est paresseuse : aproseœie (Guye d’Amsterdam). Ils ont des engorgements ganglionnaires au cou. Ils ronflent la nuit d’une façon tellement bruyante parfois que leurs frères ou sœurs ne peuvent dormir daus la même chambre. Ce ronflement s’accuse d’autant plus que l’enfant est couché sur le dos. Souvent ils ont des cauchemars et ils s’éveillent tous les matins la bouche sèche.

Pour juger du degré de l’obstruction nasale, nous avons Inabitude de pincer entre les doigts de chacune de nos mains les moitiés di’oiteet gauche des lèvres de

*'ig. 148. — Tumeurs adénoïdes : face antérieure (d’après Castex et Lacour). — a, tumeurs adénoïdes; — h, trompe d’Eustache ; — c, pharynx ; — d, sinus sphénoïdal.

l’enfant, tout en lui demandant de respirer vivement par le nez. Quelques-uns ne le peuvent pas, et sont me-

tumeurs adénoïdes du rhino-pharïnx

Mcés promptement d’asphyxie. D’autres, plus nombrens, le peuvent assez bien, même quand, avec un de nos index appuyé sur l’aile du nez, nous réduisons la prise d’air à une seule narine. Ceux-ci ont les adénoïdes moins volumineuses. Ces enfants ne se mouchent pas et ils ont un petit tic qui leur fait expirer l’air nasal

Ïar petites secousses. On pourrait dire qu’ils toussent U nez. Ils sont sujets à des poussées congestives ou inflammatoires (adénoïdites) dans tout leur système amjgdalien, ce que les parents indiquent en signalant la fréquence des « maux de gorge ».

Presque tous accusent des céphalalgies avec sensation de lourdeur, qui occupent principalement la partie médiane et inférieure du front.

Il est fréquent de constater chez les adénoïdiens des symptômes auriculaires. Ces symptômes peuvent même être les seuls qui mettent sur la trace de la maladie. Et nous ne parlons pas ici des otites diverses sur lesquelles nous aurons à revenir en traitant du pronostic ; nous faisons seulement allusion à ces bourdonnements d’oreille, à ces otalgies et à ces surdités, tous symptômes qui, d’après nos observations, nous semblent souvent passagers, au début du moins. Un enfant souffrira dans ses oreilles et sera sourd durant huit ou dix jours, après lesquels tout rentrera dans l’ordre.

L’adénoïdien tousse assez facilement, surtout la nuit. Parfois, il a des oppressions nocturnes, et ce symptôme peut aller jusqu’à la laryngite striduleuse, complication sur laquelle Coupard etRagoneau ont appelé l’attention. Parfois encore, ce sont des convulsions. A signaler aussi la déglutition difficile ou maladroite des petits adénoïdiens. Nous relevons dans nos observations les particularités suivantes à cet égard : un nourrisson ne pouvait pas téter (le cas a été maintes fois signalé déjà). Un petit garçon de cinq ans avait beaucoup de peine à avaler les solides et réclamait de sa mère une alimentation molle ou liquide (œufs, potages, etc.). Une fillette de deux ans nous a été conduite parce que, disaient les parents, elle rejetait ses aliments par les narines, ce qui, leur avait dit un médecin, indiquait une paralysie du voile du palais. Il n’y avait cependant pas paralysie au

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sens réel du mot, mais une masse volumineuse d’adénoïdes refoulait en avant le voile et le paralysait, en quelque sorte, dans son rôle d’obturateur.

Mais ce par quoi les végétations accusent le plus clairement leur présence dans le naso-pharynx, c’est la physionomie de l’enfant, \e faciès adénoidien (fig. 149). On sait en quoi il consiste. Le visage est pâle, la bouche toujours entr’ouverte, la lèvre supérieure épaisse : quel-

Eues veinules engorgées se dessinent à la racine du nez. e maxillaire supérieur semble atrophié, comme si les

Fig. 149. — Faciès adénoïdien (d’après Chatellier).

antres d’Highmore étaient revenus sur eux-mêmes. On voit bien cet affaissement si on examine le profil de l’enfant. On constate alors que le maxillaire inférieur n’ayant pas subi d’arrêt dans son développement déborde notablement le supérieur, donnant au petit malade un peu de la conformation du bull-dog. On explique cette atrophie du maxillaire supérieur par la pression qu’exercent sur lui les joues, quand la bouche reste béante, d'autant plus que, d’après Kerner, l’os perdrait de sa résistance après la chute des dents de lait. L'enfant a parfois l’air hébété, mais ce n’est qu’une apparence. Les dents, trop à l’étroit sur cette arcade dentaire amoindrie pour se placer selon

TTHECRS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARYNX

k trpe normal, se disposent obliquement, et cette rangée irrégulière fait dire que le sujet est affecté d’ataxie dentaire. Ce dernier caractère a été signalé par David (1). Ces dents sont souvent crénelées. La racine du nez est épaissie et se sépare parfois des paupières par un repli CHtané courbe qui tourne sa concavité vers le globe oculaire ; à signaler également une sorte d’écoulement muqueux par les narines chez les jeunes enfants.

Ce serait pourtant une erreur de penser que le faciès adénoïdien répond exclusivement à la présence de ces végétations. Un diagnostic établi d’après le faciès seul courrait risque d’être erroné, d’abord parce que ce faciès peut exister sans végétations adénoïdes, ^ ensuite parce qu'il peut faire défaut alors qu’il en existe réellement. Nous avons vu souvent des enfants à la bouche entr’ouverte, avec les divers caractères ci-dessus mentionnés, chez lesquels cependant le toucher pharyngien pratiqué avec l’index ne révélaitaucune trace de végétations. Nous trouvions alors des déviations de la cloison nasale, des épaississements hypertrophiques des cornets inférieurs, surtout à leur extrémité postérieure (queues de coimets). au niveau des choanes ou orifices postérieurs des fosses nasales.

Nous insistons d’autant plus sur la faillibilité du faciès adénoïdien qu’il nous est arrivé de recevoir des enfants que des médecins, à l’aspect seul de leur figure, nous adressaient pour opérer d’adénoïdes, et nous n’en trouvions pas. Inversement, nous avons vu des sujets chez lesquels rien dans l’aspect de la face n’indiquait des tumeurs adénoïdes, et cependant l’index, en pratiquant le toucher pharyngien, pénétrait dans une masse molle et volumineuse, qui ne laissait aucun doute sur le diagnostic. C’étaient pour la plupart des adolescents chez lesquels le développement avait amené un agrandissement du naso-pharynx, bien qu’il fût encore encombré d’adénoïdes, devenues moins gênantes toutefois du fait de cette ampliation. On peut donc être adénoïdien sans le paraître, comme on peut le paraître sans l’être.

‘1) David, Congrès de Rouen pour l’avancement des sciences.

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La voix des adénoïdiens est assez caractéristique. C’est une voix « qui a perdu son métal », dit Michel (de Cologne) ; nous dirions volontiers une voix déLimhrée, car elle ne se timbre plus dans les cavités nasales et leurs annexes. Les voyelles nasales AN, EN, IN, 0 N, UN, perdent leur N. L’enfant dira marna au lieu de maman, afa pour enfant, etc.

Quelques jeunes filles, ayant des adénoïdes peu développées, atteignent l’âge de dix-sept ou dix-huit ans, sans en ressentir aucun inconvénient. Si elles commencent alors l’étude du chant, elles rencontrent des difficultés inattendues. Leur voix est sourde, ne peut aisément monter à l’aigu et se fatigue promptement. Les sons se voilent, et l’élève, obligée de forcer, ressent au pharynx cette gêne particulière décrite sous le nom de « crampedes chanteurs». Surunedenos opéi'ées, n’ayant rien vu au pharynx ni au larynx qui pût expliquer les troubles vocaux dont elle se plaignait, nous avons eu l’idée de chercher dans le naso-pharynx. Une masse d’adénoïdes s’y cachait. Leur ablation fut, à court délai, suivie du résultat espéré.

Les adénoïdes gênent l’émission des notes élevées parce que le voile du palais trouve un obstacle pour se soulever comme il faudrait. Meyer (de Copenhague) a observé un cas où, après l’ablation de ces tumeurs, la voix chantée put monter d’un ton et demi. Il fit même la contre-épreuve de cette observation. Chez un ténor, il oblitéra artificiellement les arrière-fosses nasales au moyen d’un tampon de charpie et il put constater que le chanteur perdait quelques-unes de ses notes les plus élevées.

Ajoutons que les enfants porteurs d’adénoïdes ont l’air hébété, mais que leur intelligence n’est souvent qu’engourdie. Api’ès l’opération, elle s’éveille et les parents constatent des progrès sensibles pour le travail intellectuel.

Le nouveau-né porteur d’adénoïdes manque d’étouffer quand il prend le sein ; il ronfle bruyamment, et, pour .savoir s’il ne s’agirait pas de cornage trachéal, il n’y a qu’à lui pincer le ne'z ; seul alors le ronflement nasal cesse (Empis).

TÜMEÜRS ADÉNOÏDES DU RH[N0-PHARYNX

â’ SraPTÔMES physiques. — Le diaffaostic s’affirme encore par l’examea de la bouche et de l’arrière-bouche. Dès qu’on demande à l’enfant d’ouvrir largement labouche en renversant la tête en arrière, on est frappé de Toeive surélevée que dessine la voûte palatine ; un creux profond se montre derrière les incisives supérieures. Mais ce signe n’annonce pas nécessairement les adénoïdes. Le voile du palais est refoulé en avant, ce qui facilite, chez l’adolescent et l’adulte, le placement du miroir pour la rhinoscopie postérieure (fig. 150). Les deux amygdales et l’amygdale linguale (quatrième amygdale), qui est située en arrière du V lingual, sont assez généralement hypertrophiées. Détail important, on aperçoit quelquefois sur la face postérieure du pharynx des granulations épaisses , d’un rose grisâtre. Ce sont des agglomérations de tissu adénoïde, isolées de la masse principale qui est au cavum.

Le mode d’investigation le plus sûr consiste dans le toucher pharyngien. Voici comment il convient de le pratiquer :

On doit prévenir le petit malade, auquel jusqu’alors on n’a pas eu de mal à faire, que, pour terminer l’examen, il reste une manœuvre un peu désagréable qui consiste à lui mettre un doigt dans la bouche. Il vasans dire que le toucher pharyngien doit être pratiqué en dernier, car après cette manœuvre l’enfant se refuse à toute autre investigation. S’il était trop indocile, on renoncerait d’emblée à tout raisonnement pour lui faire ouvrir la bouche, bon gré, mal gré, avec un abaisse-langue ou en serrant sa trachée entre le pouce et l’index.

Le malade reste debout, s’il est petit ; sinon, il vaut mieux le faire asseoir. Dans les deux cas, un aide, qui peut être le père ou la mère, maintient ses deux mains derrière le dos, car si le sujet gardait ses mains libres, Castes. — Mal. du Larynx. S® édit. 27.

Fig. 150 — Adénoïdes vues d’arrière en avant.

MALADIES Dü NEZ

instinctivement il saisirait la main du chirurgien au moment où l’index explorateur franchit l’isthme du gosier, risquant ainsi de lui faire mal, ou de se faire faire mal, tout en rendant nécessaire un nouveau toucher. En raisonnant l’enfant, on obtient encore assez sûrement sa soumission à l’examen, si surtout on lui fait entendre que de sa docilité dépendent la brièveté et la légèreté du toucher. A ce moment, le chirurgien replie son bras gauche autour du cou de l’enfant, pour maintenir fixement la tête contre sa poitrine. Quelques enfants, en effet, pourraient faire manquer le toucher en s’affaissant brusquement pour échapper à l’index explorateur, qui, dans ce cas, même ayant pénétré, ne prend pas de sensations nettes. Il faut donc que la tête reste, pour ainsi dire, suspendue au tronc du chirurgien. Celui-ci demande alors à l’enfant d’ouvrir largement la bouche, et tout aussitôt il refoule avec son index et son médius gauches la joue gauche de l’enfant, en dedans et en arrière, dans l’écartement des deux arcades dentaires. Ce refoulement a pour effet d’assurer l’ouverture fixe des mâchoires, car d’abord il formetampon autour des doigts du chirurgien, puis l’enfant, sentant bien qu’il mordrait sa propre joue, consent à laisser sa bouche entr’ouverte. Ce moyen nous semble plus simple et plus commode que les divers protecteurs en métal ou en caoutchouc dont on peut envelopper son doigt explorateur, non sans gêner l’agilité etlasouplesse nécessaires à son index

Fig. 151. — - Doigtier protecteur pour pratiquer le toucher naso-pharyngien.

(fig. 151). Cette prise de position doit cependant être réalisée sans brutalité, sinon l’on court le

risque de faire sauter, sur la partie gauche des deux mâchoires, quelques dents de lait déjà branlantes. L’accident, quoique sans gravité, laisse, on le comprend, une fâcheuse impression.

La tête de l’enfant étant bien immobilisée et ses mâ¬

choires écartées, on incline son front en avant pour que.

TUMEURS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARYNN 479

dans cette attitude penchée, le voile du palais tombe ésralement en avant, en s’éloignant de la paroi postérieure du pharynx, et que, de la sorte, l’index explorateur ait plus de place pour entrer dans le cavum ou naso-

Sharvnx. Parfois le passage est fermé, le bord postérieur U voilerestant appliqué à la paroi postérieure du pharynx. On est bien obligé en ce cas de forcer le passage. Pour y parvenir sans violence, le mieux est d’appliquer la pulpe de son index contre le pharynx et de remonter ainsi jusqu’au bord libre du voile, mais en l’abordant par une des parties latérales, droite ou gauche, en deçà ou au delà de la luette. Sur ses côtés, en effet, le bord du voile est plus mince, c’est-à-dire plus mobilisable.

Entré dans le naso-pharynx, l’index doit en reconnaître vivement l’état, car la position n’est pas longtemps tenable pour le petit patient. Existe-t-il des adénoïdes? Sont-elles à la voûte ou sur la paroi postérieure du cavum? Sont-elles molles ou dures ? médianes ou latérales? Et, s’il n’en existe pas, les cornets inférieurs ne sont-ils pas gros à leur extrémité postérieure (queues de cornets), ce qui, à défaut d’adénoïdes, expliquerait les troubles fonctionnels ? Quand le cavum est sans adénoïdes, l’index apprécie très facilement les divers détails de sa cavité.

Ces notions principales obtenues, l’index bat prestement en l'etraite. 11 revient quelquefois chargé d’un peu de sang; ce n’est pas un signe péremptoire de l’existence d’adénoïdes. Bien plus rarement il ramène sous son ongle une masse delà tumeur. Fréquemment, au contraire, on trouve sous l’ongle une petite quantité d’une masse .glaireuse. C’est du mucus concret qui se trouvait retenu entre les lobules de la masse adénoïdienne.

Pendant que dure le toucher, le chirurgien mettra ses jambes en garde contre celles de l’enfant qui, n’ayant que ces deux membres libi'es pour se défendre, trépigne et lance des coups de pied. Beaucoup de petits malades, d’ailleurs, se laissent faire avec docilité. Nous les prévenons que la manœuvre sera désagréable, mais non douloureuse. Nous évitons ainsi toute surprise et les réactions qu’elle provoquerait. Le doigt retiré, il faut avertir

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les parents que leur enfant va « peut-être un peusaig-ner du nez ».

Nous répétons, après avoir exposé ces détails techniques du toucher pharyngien, qu’il est le procédé le plus certain de diagnostic. Néanmoins la rhinoscopie postérieure peut, dans quelques rares cas, montrer de t'iswla masse adénoïde. Chez les tout jeunes enfants il n’y faut pas songer. Leur docilité est insuffisante et leur pharynx trop peu développé pour qu’on puisse placer le miroir rhinoscopique. Après l’âge de douze ans environ, on peut l’utiliser, si surtout le voile est refoulé en avant par les tumeurs. On prend alors une connaissance assez exacte de la tumeur, sans imposer au malade le .désagrément du toucher pharyngien. On voit les mucosités abondantes qui recouvrent lesadénoïdes ou qui s’étendent sous forme de tractus d’un point à l’autre du cavum . On voit encore, parla coloration, s’il y a jioussée d’adénoïdite, si les masses descendent plus ou moins sur le bord postérieur de la cloison. La portion restée visible indique la saillie de la tumeur (M. Schmidt). On doit cependant remarquer, avec Zarniko et Lermoyez, que la position forcément oblique du petit miroir nous montre, non la projection verticale réelle de la tumeur, mais sa saillie oblique en bas et en avant. Le toucher rectifie cette donnée. La rhinoscopie postérieure a cet autre avantage de montrer les queues de cornets dont l’ablation peut être aussi nécessaire que celle des tumeurs adénoïdes.

Il est plus difficile d’apercevoir les végétations du fond des fosses nasales parla rhinoscopie antérieui'e, soit que l’éclairage se fasse mal dans cet arrière-fond, soit que les végétations se cachent à la voûte du cavum ; on voit parfois des saillies rougeâtres éclairées de points lumineux. La rhinoscopie antérieure montre souvent une hypertrophie des coi'nets inférieurs coïncidant avec les adénoïdes.

En tenant compte de ces différents signes, on pourrait diviser, au point de vue clinique, les tumeurs adénoïdes en deux grandes classes : celles qui évoluent en pré¬

sentant surtout des troubles mécaniques (resph'ation, phonation et prononciation) ; ces tumeurs sont, en général, circonscrites, médianes ; elles présentent aussi des troubles nerveux : laryngite striduleuse, spasmes glot-

TUMEURS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARYNX

tiques, surtout quand elles subissent une poussée d’adénoïde ; 2® celles qui sont la cause des troubles sensoriels dès le début et qui intéressentau premier chef le sens de l’audition ; ces tumeurs, généralement diffuses, sont autant latérales que médianes et se révèlent de très bonne heure par un écoulement d’oreille ou par des troubles sensoriels du goût et de l’odorat.

Complications. — Au premier plan se montrent les adénoldites . L’infection s’est installée sur ces masses lymphoïdes, elles sont tuméfiées, congestionnées ; l’enfant présente les symptômes du coryza et quelquefois il a de la fièvre.

Les suppurations de la caisse sont fréquentes aussi. Sur 175 cas étudiés par Meyer, 137 fois l’oreille était plus ou moins intéressée. Sur 701 cas relevés par Arrowsmith, 243 fois il y avait affection de l’oreille.

Quelques enfants ont des épistaxis, des convulsions, des crises épileptoïdes, de l’insomnie, du faux croup (Coupard), cie l’énurésie nocturne, soit par l’effet de l’asphyxie partielle, soit par l’intermédiaii’e des terreui'S si communes à cet âge.

L’arrêt de développement est très sensible quelquefois; le thorax s’aplatit transversalement de droite à gauche. 11 v a des scolioses rappelant les incurvations que Ziem a déterminées dans les colonnes vertébrales d’animaux en fermant par suture une de leurs narines. Le murmure respiratoire est affaibli, comme l’a signalé le P*" Grancher. Il peut même y avoir dyspnée, plus encore cornage laryngien.

Ôn me conduisait, il y a quatre ans, un enfant de deux ans 1/2, qui depuis deux mois présentait des signes d’asphyxie laryngée partielle avec cornage caractérisé. Le petit malade donnait l’impression de papillomes intra-laryngiens,mais comme il avait un peu d’adénoïdes, je conseillai des irrigations antiseptiques. Je fus très surpris, deux jours après, de revoir l’enfant délivré de son cornage, respirant très aisément et d’excellente mine. Je compris ainsi que les adénoïdes auraient dû être mises en cause, et que, tuméfiées par une poussée d’adénoïdite, elles avaient déterminé un ronflement palatin simulant un cornage laryngien. Le même phé-

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nomène a été observé par d’autres spécialistes. E. Schmitt et H. L. Lack parlent de cornage dans les végétations adénoïdes et ils attribuent ce croassement au.v spasmes des replis âryténo-épiglottiques. Les faits dont j’ai été témoin me donnent à penser qu’il s’agit plutôt d’un faux cornage produit par le ronflement palatin et accompagné de dyspnée.

A signaler encore la dyspepsie et les troubles digestifs que présentent ces petits malades (Aviragnet). Du haut de leur pharynx tombe dans les voies digestives un muco-pus plus ou moins infecté, ce qui explique bien cette complication.

Par les infections dont les adénoïdes peuvent être le point de départ, on s’explique aussi les néphrites, les endocardites, les péiûcardites qui ont été signalées par Gallois et par Huchard.

Hertoghe (d’Anvers) a vu la coïncidence des adénoïdes et du myxœdème, mais il ne semble pas y avoir rapport de cause à effet.

Lermoyez a appelé l’attention sur la tuberculisation secondaire qui peut envahir ces végétations.

Arslan voudrait rattacher aux végétations adénoïdes certaines formes d’épilepsie et de maladie de Basedow. Il a amélioré certains de ces cas par l’adénectomie.

Terminaisons. — Avec l’âge, les adénoïdes s’atrophient en général, mais elles laissent comme trace de leur existence, du catarrhe naso-pharyngien. Si elles ne s’atrophient pas, elles subissent la transformation fibreuse qui prend naissance d’abord dans la paroi des artères pour s’étendre ensuite à l’ensemble de la masse. On peut craindre aussi leur transformation maligne chez l’adulte. J’en ai observé un cas net chez une femme dont l’observation est consignée dans la thèse de Monbouyran (1).

Diagnostic. — Dénombré des complications possibles montre à quel point il importe de reconnaître l’existence réelle de la maladie, mais ce diagnostic est embarrassant pour qui n’est pas exercé à la pratique de la spécia-

(1) Monbouyran, Tumeurs malignes du naso-pharynx, th. de Paris, 1897.

TUMEURS ABÉNOÏDES DU RHINO-PHARTNX 483

lité. Lefaciesne suffit pas, car ilya de faux-adénoïdiens. Tels certains hérédo-syphilitiques qui présentent une atrophie de l’os inter-maxillaire supérieur ; à voir leurs arcades dentaires entr’ouvertes, on dirait qu’il s’agit d’une bouche béante comme celle des sujets dont le cavum est rempli d’adénoïdes. D’autre part ces tumeurs peuvent exister sans que le faciès trahisse leur présence.

Le diagnostic est à établir :

1° Avec les diverses formes de la rhinite hypertrophique, que la tuméfaction de la muqueuse siège à l’extrémité antérieure, au milieu , o u à l’extrémité postérieure d u cornet inférieur. Le spéculum nasi et le miroir àrhinoscopie postérieure lèvent les difficultés.

2° Avec les malformations delà cloison qui diminuent les dimensions des cavités nasales.

3° Avecl’étroitesse congénitale du cavum résultant soit de l’abaissement de la voûte, soit de la proéminence de la paroi postérieure, particularités qu’un doigt exercé reconnaît aisément en pratiquant le toucher.

Sur un garçon de seize ans, nous avons trouvé une masse d’adénoïdes tellement volumineuse et dure qu’on aurait pu croire, sans l’absence des autres symptômes, à un fibrome naso-pharyngien.

Nous signalerons une cause d’erreur possible pour ceux qui ne sont pas encore très familiarisés avec le toucher pharyngien. L’index, en contournant le bord postérieur du voile, peut refouler la luette devant lui sans en avoir la sensation, et lorsque, arrivé dans le cavum, il en examine les diverses parois, il sent sous sa pulpe une petite masse cylindroïde, qui n’est autre que la luette relevée, mais dont l’interprétation peut faire hésiter un instant. Nous avons été souvent témoin du fait. On évite cet inconvénient en faisant bien pencher en avant la tête du sujet et en pressant vigoureusement sur l’un ou l’autre des côtés du bord libre du voile. On n’a pas toujours une impression juste de la quantité d’adénoïdes qui encombrent un naso-pharynx. On peut en sentir beaucoup là où il n’en existe que peu. Voici comment nous nous l’expliquons ; les parois mobiles du cavum, provoquées par l’index explorateur, se contractent sur lui, l’enserrant de leur muqueuse seule-

MALADIES DU NEZ

ment tomenteuse. Le doigt croit à tort s’être enfoncé dans une masse de tumeurs qu’on ne trouve pas dans l’opération.

Il faut enfin signaler un point intéressant : c’est le volume variable des adénoïdes. Nous entendons par là que, dans plusieurs examens, il nous est arrivé d’avoir la sensation très nette de tumeurs volumineuses ; on préparait alors l’enfant à l’opération, en lui faisant faire pendant huit joui's des douches de Weber ; au bout de ce temps, immédiatement avant d’opérer, on pratiquait de nouveau le toucher pharyngien, et l’on était surpris de constater combien ces tumeurs adénoïdes avaient diminué de volume. II. nous semble que, dans ces cas, on ne peut guère expliquer ces variations notables de volume qu’en admettant, lors du premier examen, l’existence d’une poussée inflammatoire ayant disparu au moment du deuxième examen.

L’index qui explore le cavum doit appi'écier aussi le volume de l’extrémité postérieure des cornets inférieurs et celui des pavillons tubaires. Pour poser un diagnostic complet chez l’adénoïdien, il importe d’établir la coexistence des malformations ou des troubles fonctionnels qui, subsistant après l’opération, pouiTaienten faireméconnaître l’opportunité. J’ai opéré, il y a quelques années, une fillette chez laquelle l’intervention semblait devoir donner un résultat complet. Un certain temps après, sa mère la conduit à ma consultation, et me dit : « l’opération a certainement fait du bien à la santé de ma fille, mais elle ne parle toujours pas bien ». Je cherche alors ce qu’il pouvait y avoir de défectueux dans le parler de cette enfant et pour que rien ne m’échappe, je lui fais prononcer une à une les lettres de l’alphahet. Tout allait bien jusqu’à TL, et au delà, mais cette lettre était défectueuse et remplacée par une sorte d’N mal prononcée. L’entant avait une sœur du nom de Claudine et quand il s’agissait de prononcer ce nom, elle ne pouvait dire que Cnaudine. J’expliquai dès lors à la mère qu’il s’agissait d’un vice de prononciation bien connu, le lambdacisme, qui consiste dans la difficulté de prononcer TL. Naturellement une operation chirurgicale enlevant des végétations adénoïdes ne saurait prétendre à

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corriger ce défaut justiciable d’exercices orthophoniques.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs adénoïdes est sérieux, surtout par les complications. Les unes se montrent dans le voisinage, les autres à distance.

Nous avons vu des parents hésitants, accepter enfin l’opération parce qu’une otite suppurée était venue s’ajouter aux divers troubles éprouvés par leur enfant. Elle est d’ailleurs d’autant plus indiquée que des disacousies temporaires, des bourdonnements ou des douleurs d’oreilles montrent que l’infection est à l’entrée des trompes d’Eustache. Ces suppurations de la caisse et la perforation du tympan qui en résulte ne sont pas seulement nuisibles au moment de leur apparition, mais encore et peut-être davantage dans la suite. Elles sont l’origine de fausses membranes et d’adhérences qui conduisent plus tard à l'ankylose des osseletset à la surdité. Cette considération doit être exposée aux intéressés. Elle les décide généralement à une intervention chirui'gicale qu’ils ne jugeaient pas d’abord indispensable.

Les déformations du massif facial ont déjà leur gravité, mais elle est moindre à coup sûr que dans les déformations du thorax ou celles de la colonne vertébrale. Cette poitrine en carène, aplatie sur ses côtés, qu’on connaissait déjà dans les hypertrophies amygdaliennes (Lambron, Robert) est un des éléments de ces pseudoasthmes quelquefois observés chez les adénoïdiens. Le P'" Grancher a signalé la faiblesse du murmure respiratoire. Par contraste, le ventre paraît très gonflé chez ces enfants. Toutes les déviations du type normal se réduisent notablement après l’opération.

Enfin, nous croyons devoir appeler l’attention sur l’état d’amaigrissement auquel sont réduits quelques petits malades, bien que leur alimentation soit suffisante. La tête pai'aît souvent forte, ce qui tient peut-être à cet état d’amaigrissement. Une de nos malades, médioci'ement nerveuse, avait des crises hystériformes qui ont cessé une fois les adénoïdes enlevées.

Il nous paraît, en somme, que les adénoïdes nuisent, non seulement comme obstacle mécanique arrêtant l’entrée de Pair atmosphéi'ique,mais aussi comme une masse dans les lobes de laquelle les mucosités nasales, déjà

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charg-ées de microbes, se putréfient pour se déverserensuite dans le tube digestif. Elles nuisent alors par les infections variées dont elles sont la source, surtout dans les oreilles. L’effet peut survivre à la cause, notamment s’il y a eu tympanite suppurée.

Traitement. — Les moyens de traitement qui s’adressent aux végétations adénoïdes peuvent être distingués en médicaux et chirurgicaux.

1. Traitement médical. — Il ne rend que de très faibles services.

Localement, il peut agir sur la complication adénoïdite au moyen des irrigations nasales antiseptiques chaudes qui désinfectent et décongestionnent. Ces irrigations, pratiquées habituellement à l’aide du siphon de Weber, ont leurs détracteurs. Bien que les employant, je dois reconnaître que} dans quelques circonstances rares, je les ai vues provoquer des tympanites aiguëspar le refoulement dans les trompes des sécrétions infectieuses du cavum. Ainsi, quand je prévois que, du fait de la disposition congénitale des fosses nasales du sujet, l’irrigation aura delà difficulté à passer d’un côté à l’autre sans entrer dans les trompes, j’y renonce et je me contente de simples injections avec une poire, lancées d’avant en arrière et déterminant moins de pression dans l’arrière-cavité des fosses nasales. On peut aussi employer certains petits appareils spéciaux tels que le vase de Frankel pour bain nasal (fig. 33).

Quelques spécialistes font la désinfection sèche, en lançant dans le cavum par les narines ou par la bouche des poudres d’aristol ou d’iodol. C’est ainsi qu’agissent les attouchements à la résorcine (résorcine, 10 grammes; eau distillée, 10 grammes), préconisés par Marage. Sous leur action, les adénoïdites se dissipent, mais je n’ai jamais obtenu par ce moyen la rétrocession complète de la tumeur.

Le traitement médical comprend encore des moyens

généraux qui sont surtout utiles pour parfaire le rétalissement complet de l’enfant après qu’il a subi l’ablation chirurgicale de ses végétations. Je mentionnerai surtout l’huile de foie de morue et le sirop iodo-tannique puisque les adénoïdiens sont bien souvent des scro-

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fuleux. Les eaux du Mont-Dore, de Cauterets, de Saliesde-Béarn rendent service en l’espèce, moins cependant qu'une saison au bord de la mer (Ladreit de Lacharrière et Castex) (1).

11. Traitement chirurgical. — Dans la majorité des cas, les adénoïdiens doivent le subir. C’est à l’opération qu’aboutissent presque fatalement les malades pour lesquels on a essayé de la temporisation. Comme il s’ag-it en définitive d’une intervention simple, peu dang-ereuse et en général efficace, on est autorisé à la recommander.

Souvent, quand on propose l’opération, les parents objectent qu’il y a peut-être danger à endormir l’enfant, qu’ils ont entendu parler d’hémorragie mortelle et que d’ailleurs la croissance naturelle arrangera peut-être les choses. 11 faut répondre qu’avec le bromure d’éthyle dont la narcose est superficielle et courte, les dangers sont très considérablement réduits, que l’hémorragie n’est pas à craindre quand ôn a préparé le champ opératoire avec les irrigations antiseptiques chaudes, et qu’enfin c’est précisément la croissance qui est arrêtée par la présence des tumeurs adénoïdes. On Insistera particulièrement sur le danger des complications, en expliquant que ce n’est pas l’opération qui est dangereuse, mais bien la maladie.

A quel âge est-il mieux d’opérer les enfants? A partir de l’âge de deux ans en général. Plus tôt ils peuvent ne pas très bien supporter l’agression opératoire ; plus tard, les malformations faciales qui résultent des adénoïdes ne sont pas réductibles. 11 y a pourtant des nourrissons qu’il faut débarrasser de leurs adénoïdes lorsqu’ils ne peuvent pasfei'mer la bouche pour téter; en ces cas, on les opère avec la pince coupante de Lœwenberg, sans narcose.

1“ Indications. — Il est quelques cas où l’indication est difficile à préciser et nous comprenons bien les divergences que l’on voit se produire entre médecins. Le volume même des adénoïdes peut prêter à discussion ;

(1) Ladreit de L.acharrière et Castex, Traitement marin dans les affections du lar^mx, du nez et des oreilles [Congrès de Boulogne-sur-Mer, 1893).

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tous les index qui pratiquent le toucher naso-pharyngien d’un adénoïdien n’en rapportent pas une impression identique. Le même chirurgien peut trouver les végétations plus saillantes une fois que l’autre. Mais la saillie de la tumeur n’est pas la considération majeure d’après laquelle on doive se décider.

L’opération peut être nécessaire: 1° dans les cas d’otorrhées rebelles qui menacent des plus graves complications ;2® lorsque l’enfant subit un arrêt de développement (déformations du massif facial, de la colonne vertébrale, du thorax) ; 3o si des réflexes se montrent (céphalalgie, stridulisme laryngien, énurésie nocturne, etc.) ; 4® quand le travail cérébral est difficile à l’enfant et quand il a de la peine à suivre ses camai’ades de classe (aprosexie) ; 5® enfin quand tous les autres moyens, appliqués avec persévérance, n’auront pas assuré de résultat.

L’opération est simplement utile, et alors discutable, si : 1“ des végétations, même peu développées, entretiennent dans le naso-pharynx une infection menaçant les trompes et les voies digestives ; 2° si elles coexistent avec de grosses amygdales qu’il faut enlever ; autant vaut alors, puisqu’on anesthésie l’enfant, cureter le nasopharynx ; 3° la persistance de tumeurs adénoïdes, volumineuses, passé l’âge de vingt ans, doit faire craindre leur transformation maligne à un âge plus avancé. Corradi a signalé cette complication possible et j’ai vu mourir d’un épithélioma du naso-pharynx une femme d’une cinquantaine d’années, dont la tumeur avait pris manifestement naissance sur les adénoïdes restées très visibles. Son observation est rapportée par Monbouyran (1).

2o Contre-indications. — 11 en est de définitives et de provisoires qui commandent seulement de surseoir à l’opération.

Dans les premières, se rangent: 1° rhém(^hilie bien avérée du sujet; 2® la constatation d’une affection cardiaque. Encore faut-il qu’elle soit grave. 11 m’est arrivé

(1) Monbouyr.4n, Les tumeurs malignes du naso-pharynx. Thèse de Paris, 1893. . , ‘

tumeürs adénoïdes du rhino-phartnx 489

d’opérer, sous le bromure d’éthyle, un jeune garçon de dix ans, atteint d’insuffisance mitrale très nette; l’opération a été des plus simples pendant et après ; 3° les anomalies artérielles signalées par Moure ne constituent pas une contre-indication formelle.

Comme contre-indications provisoires, je signalerai : la coexistence d’une épidémie (rougeole, diphtérie), d’une adénoïdite, d’un catarrhe bronchique. On surseoira à l’opération si la femme était à la veille ou au moment de ses règles. Sans cette réserve, on risquerait des hémorragies opératoires.

3* Traitement préopératoire. — 11 consiste dans les divers moyens de désinfection que nous avons signalés déjà en parlant du traitement médical. Les uns préfèrent utiliser les attouchements à la vaseline iodoformée, d’autres les applications de résorcine. Pour ma part, je fais pratiquer matin et soir, pendant les huit jours précédents, une irrigation nasale chaude, peu prolongée, soit à l’eau boriquée (30 p. 1000), soit à l’eau naphtolée (0®’’, 20 p. 1000). Je n’ai pas eu jusqu’à présent d’hémorragie post-opératoii'e et je crois pouvoir l’attribuer à la décongestion que les iringations chaudes assurent dans la masse des adénoïdes.

4® Insensibilisation. — Il n’est pas impossible d'opérer sans insensibilisation, surtout si on enlève la tumeur avec la pince coupante, moins douloureuse que la curette. La cocaïnisation atténue en pai'tie les douleurs de l’intervention, mais le moyen de choix me paraît être, comme à beaucoup de rhinologistes, l’emploi du bromure d’éthyle, que Schmidt (de Francfort) a recommandé pour cette opération et que Galmettes a contribué à vulgariser dans notre spécialité. En l’espèce, le chloroforme lui est inférieur, bien qu’immobilisant mieux le malade, parce que la narcose se produit plus lentement et de même le réveil, pai'ce que la journée qui suit est plus

Pénible pour l’opéré (vomissements, etc.), parce qu’enfin adénoïdien doit être opéré la tête dressée, attitude qui n’est pas sans danger de syncope avec la chloroformisation. Le bromure d’éthyle (fig. 132) agit moins profondément sur l’organisme, son effet est plus fugace, il ne menace pas le cœur, comme on le verra d’après les expé-

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riences personnelles que je relate ici. Tels sont les motifs de la préférence que la plupart des rhinologistes lui accordent aujourd’hui.

Fig. 152. — Masque pour donner le bromure d’éthyle.

Le bromure d’éthyle est d’une telle utilité que nous avons voulu constater par nous-même les principaux traits de son action physiologique. Les spécialistes ne l’emp loientgénéimlement qu’à petites doses (ISgrammes ou 20 grammes environ) et s’empressent d’opérer dès que le sommeil commence. Mais s’il devient nécessaire de pousser plus loin la bromuration, ne fait-on pas courir des dangers, au malade? N’y a-t-il pas au delà du premier sommeil des phases périlleuses dont il faut ne pas approcher ?

Pour dégager ces inconnues, nous avons soumis des animaux à l’action prolongée du bromure d’éthyle et noté les particularités de l’expérience, surtout en surveillant la circulation et la respiration.

Nous avons pu instituer ces recherches dans le laboratoire du Ch. Richet, à la Faculté. Quelques-unes ont été conduites par M. Gley, professeur agrégé.

Nousne pouvons reproduire ici les détails de ces expériences (1), nous nous bornons à donner les tracés caractéristiques pris sur les animaux en expérience (fig. 1S3, 154 et 155).

Ainsi nous voyons que :

1“ On peut administi'er de fortes proportions de bromure d’éthyle sans déterminer la mort ;

(1) Bulletin médical, A et 7 mars 1894.

TüiffiüRS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARTNX 491

2" La dilatation pupillaire et la contracture des musses masticateurs se montrent hâtivement ;

3'^ La respiration se' ralentit au début, puis s’accélère

Fiç. 133. — 1'’® phase de l’administration du bromure d’éthyle.

— S, secondes ; — R, pneumographe de Marey au-dessus du thorax; — Sphyg. Sphjgmoscope sur la carotide gauche (branche sur le trajet du manomètre) ; — P. C., hémodynamomètre de François-Franck dans la carotide gauche;

— P. F., le même dans la fémorale gauche.

au milieu et devientenfin irrégulière, si on pousse très

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loin la dose. On ne con.state pas de spasmes çloüiques (1) ;

Vers la phase moyenne de l’anesthésie, toute contracture musculaire cède, le cœur a quelques irrégularités très légères ;

5" Si on suspend les inhalations, quelques contractures, notamment celles des muscles masséters, disparaissent;

6® Le bromure d’éthyle exei'ce après un certain temps une excitation glandulaire très vive. Il y a sudation

Fig. 1S4. — 2® phase de l’administration du bromure d’éthyle. — S, secondes; — R, pneumographe de Marey ; Sphyg., sphygmoscope sur la carotide gauche.

abondante, ptyalisme et larmoiement. Les expérimentateurs ressentent eux-mêmes cette action sur leurs conjonctives.

Au total, le bromure d’éthyle semble a^ir comme excitant du système nerveux et porter ses effets princi-

(1) Cependant chez les tout jeunes enfants le spasme glottique apparaît quelquefois dans la bromuration.

TUMEURS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARYNX 493

paiement sur le bulbe. La respiration est plus menacée que le cœur.

Il ne paraît pas dangereux, mais le chirurgien, après avoir dépassé la période initiale de contracture, doit surveiller particulièrement la respiration.

Les Anglais opèrent les adénoïdieiis avec le protoxyde d’azote et les Américains avéc l’éther.

Divers auteurs parmi lesquels Malherbe, Rudofif, préfèrent opérer dans la position deRosen, la tête pendante.

Fig. loD. — 3® phase de l’administration du bromure d’éthyle. — S, secondes; — R, pneumographe de Marey.

5“ Instrumentation. — L’insensibilisation assurée, on peut opérer avec divers instruments. Les plus connus sont ;

{'‘La pince coupante de Lœwenberg (fig. 158), que l’on introduit derrière le voile du palais pour prendre les végétations. Elle a l’inconvénient de mordre parfois trop profondément, surtout si la voûte du cavum présente une saillie antéro-postérieure, ce qui n’est point rare. L’opération se fait moins radicalement qu’ave'c la curette, qui peut aller visiter les coins et recoins du cavum, sans entrer dans la muqueuse saine.

2“ Les ongles métalliques, dont quelques spécialistes recommandent encore l’emploi. On a été jusqu’à opérer avec l’ongle de l’index laissé d’une certaine longueur.

3® La curette électrique, que Cbatellier a proposée en vue de prévenir les hémorragies consécutives.

40 Cniari et Zaufal, en Allemagne, ont recours à la voie nasale. Chiari opère avec un serre-nœud introduit à travers les narines.

3® Le couteau annidaire de Schmidt, qui est le plus généralement adopté (fig. 136).

Castes. — Mal. du Larynx. 2e édit. 28

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Nous employons habituellement le couteau annulaire de Moritz Schmidt (de Francfort) (fîg. 156), que nous avons toujours trouvé approprié pour cureter complètement un naso-pharynx.

Si les vég'étations sont plus particulièrement implantées à la voûte, nous pratiquons un curetage transversal an moyen delà curette de Hartmann (fig. 159), qui tranche de droite à gauche et vice versa.

Nous abandonnons lemodèlede couteaux de Schmidt, à anneau large, parce qu’il est plus difficile de les manœuvrer dans le naso-pharynx et parce qu’ils suivent moins exactement les diverses courbures de cette cavité.

Un bon modèle d’instrument est celui du Lermoyez (fig. 157).

Nous pratiquons, avant l’opération, une douche nasale prolongée avec l’eau résorcinée à 1 p. 100.

Il est prudent, avant d’opérer, de prévenir l’entourage qu’on ne lui montrera peut-être pas les tumeurs adénoïdes dont on lui a parlé, soit parce que l’enfant les avalera, soit parce qu’elles viendront en raclurès menues mélangées au sang. Assez souvent, en effet, elles sont comme broyées. On ne les voit pas, mais le résultat opératoire n’en est pas moins sensible.

6® Technique. — On doit être bien éclairé quand on fait franchir l’isthme du gosier par l’anneau tranchant, car du premier placement de l’instrument résulte la réussite ou la non-réussite de l’opération. Si donc, pour une circonstance ou une autre, le jour était insuffisant.

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il faudrait mettre une bonne lumière près du malade et l’opérer, réflecteur au front.

On peut placer l’enfant dans deux attitudes, soit debout entre les jambes d’un aide qui croise les pieds devantles jambes du malade, tient ses petites mains réunies dans sa main ga,uche et dispose son avant-bras droit autour du front de l’enfant, de sorte que celui-ci est bien immobilisé. Malgré l’anesthésie, cette attitude est acceptable parce que le bromure d’éthyle semble sans action marquée sur le cœur; on le verra sur les graphiques que nous plaçons aux pages 491, 492 et 493.

Le bromure d’éthyle, qui doit être incolore et franc d’odeur, a le grand avantage d’endormir promptement le m alade et de le laisser se réveiller de même. Avec 12 ou 15 grammes environ, on assure l’insensibilisation. Voici comment nous l’administrons.

On a soin d’enduire de vaseline le nez, la houche, le menton du malade, de façon à le préserver des brûlures possibles qui résulteraient du contact de la compresse, surtout s’il y a agitation. '

Sur une compresse, on verse d’emblée une bonne quantité de bromure et on applique cette compresse sur le nez et la bouche du malade, en l’.invitant à faire des inspirations profondes.

Cette pratique a l’avantage d’habituer un peu à l’odeur de l’anesthésique et d’empêcher la suffocation ; après huit à dix secondes, on verse largement sur toute la compresse, en passant la main gauche dessous, de 8 à 12 grammes de bromure et l’on applique alors celle-ci en cornet, en mettant la main droite dessus, de façon à empêcher le plus possible l’évaporation. Le petit masque de flanelle est aussi très bon pour administrer le bromure d’éthyle. Au bout de trente secondes en moyenne, etsans qu’il soit nécessaire de recourir à une nouvelle quantité de liquide, on sent avec la main qui maintient la compresse une évaporation froide en même temps qu’on entend le malade ronfler. Si l’on soulève alors un des bras du malade, on voit qu’il retombe inerte, dans la résolution musculaire. On enlève la compresse et on peut opérer.

Quelques malades ne présentent aucune agitation;

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(Tantres, et c’est la majorité, se débattent assez violem- Bient quand on applique la compresse pour la deuxième fois, ce qui rend nécessaire la présence de deux ou trois aides .

La contracture semble débuter par les masséters, et elle est plus ou moins marquée, mais elle ne tarde p is à disparaître dans toute la partie supérieure du corps et persiste, au contraire, plus longtemps dans les membres pelviens.

Dès que l’anesthésie est assurée, l’assistant principal prend entre ses deux mains la tête de l’enfant et la présente à l’opérateur sous le meilleur éclairage possible. Celui-ci, maintenant la bouche ouverte avec l’abaisselangue de Trousseau qu’il tient de la main gauche, ou avec celui de Fraenkel qui tient moins de place, insinue la curette de Schmidt derrière le voile du palais. Puis il abaisse le plus possible sa main droite, afin d’aller trancher les adénoïdes qui pourraient être placées à la partie la plus antérieure de la voûte pharyngienne, près du hord postérieur du vomer. A quatre ou cinq reprises sa main s’ahaisse et se relève pour que le tranchant de l’instrument, se déplaçant chaque fois, suive les diverses parties de la surface naso-pharyngienne, à droite, à gauche, au milieu, en haut, en arrière. Le couteau de Schmidt et ses similaires ne coupent que ce qui dépasse la surface naturelle du pharynx ; nous en avons eu la preuve sur un de nos opérés qui avait aussi de petites masses adénoïdes sur la paroi postérieure visible du pharynx ; le couteau les avait tranchées, mais avait respecté la muqueuse environnante. S’il est utile, le chirurgien prend, pour terminer l’opération, un couteau d’Hartmann à tranchant transversal, qui lui permet de cureter exactement toute la voûte du pharynx par des mouvements de droite à^gauche. L’effort déployé par le chirurgien doit être assez grand pour que l’anneau tranchant atteigne exactement l’implantation des adénoïdes. L’assistant qui tient la tête sent l’ébranlement spécial qui se transmet, de la curette à ses mains, à travers les parois crâniennes. A mesure que le chirurffien abrase les végétations, il voit ces petites masses tomber dans le pharynx. Quelques-unes entrent dans Castev. — Mal. du Larynx. 2e édit. 28.

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l’œsophage où elles sont dégluties, d’autres vont dans les fosses nasales pour être ensuite expulsées d’arrière en avant, quand l’enfant peut se moucher ou quand onrefait l’injection après l’opération. Quelques-unes cependant sortent par la bouche, plus ou moins cachées dans le sang qui s’écoule.

Dès que le curetage commence, il doit être vivement mené et durer aine quinzaine de secondes, tout au plus. Un ruisseau de sang sort des deux narines; on dirait de l’ouverture de quelque grosse veine, mais cet écoulement s’arrête aussitôt et, pour notre part, nous n’avons jamais eu à prendre des mesures particulières contre une hémorragie. L’accident est possible cependant si l’enfant est hémophilique, s’il a été opéi’é dans une période où ses tumeurs étaient à l’état d’adénoïdites, si le curetage, mollement fait, n’a pas été jusqu’à l’implantation des tumeurs et s’il a seulement tranché les végétations adénoïdiennes dans la partie moyenne de leur longueur. Une douche nasale boriquée, très chaude, est indiquée dans cet accident.

On est quelquefois bien gêné lorsque l’enfant se réveille et referme sa bouche, car l’instrument serré par les dents ne peut manœuvrer. Quand on le retire, il faut éviter que la langue ou la luette viennent s’insinuer dans sa fenêtre tranchante.

L’anesthésie au bromure d’éthyle dure au moins deux minutes. Il nous est arrivé de revenir par deux ou trois fois sur un curetage qui nous semblait insuffisant et le malade ne sentait pas plus à la troisième fois qu’à la première.

Quand l’opération est terminée, les aides doivent redoubler d’attention pour maintenir solidement le petit opéré, car c’est le moment où, moins sidéré par l’anesthésique, il se débat quelquefois violemment. On peut dire de cette opération, comme de la trachéotomie, qu’elle est éclaboussante.

Dès que l’opéré revientà lui, ce qui a lieu en quinze ou vingt secondes, il faut procéder à de nouvelles injections nasales avec la solution phéniquée à 1 p. 100. Mais tout d’abord on le fait se moucher fortement pour désencombrer ses fosses nasales du mélange de caillots et de

r TUMEURS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARYNX 499

I fragments adénoïdiens qui s’y sont ai’rêtés. L’injection I passe alors aisément d’un côté à l’autre. Puis on couche j à nouveau l’opéré, laissant à sa portée une serviette dans j laquelle il puisse cracher ou se moucher.

Il n’a rien senti pendant l’opération, mais si après on 1 le questionne sur ses sensations, il répondra tantôt qu’il j n’éprouve rien de particulier, tantôt qu’il ressent une douleur cuisante dans l’arrière-nez, une chaleur dans les oreilles. Puis une envie de dormir l’envahit qu’il faut j respecter.

7® Complications opératoires. — On ne saurait nier que l’ahlation des adénoïdes comporte des risques. Huit cas de mort ont été publiés. Il y a eu des enfoncements de l’apophyse basilaire, des convulsions. Sandfort, Collier, Lennox Browne ont cité de ces cas ; je ne pense pas qu’on puisse incriminer particulièrement le bromure d’éthyle ; je ne l’ai jamais vu produire des accidents, et j’ai pu, dans des expériences de laboratoire faites en collaboration avec M. Gley, professeur agrégé à la Faculté, donner jusqu’à 15U grammes de bromure d’éthyle à un chien de taille moyenne sans produire la mort.

Je signalerai les tentatives faites en ce moment pour substituer au bromure le chlorure d’éthyle.

Les hémorragies sont plus à craindre, surtout si l’on songe que le simple toucher a pu déterminer une hémorragie mortelle chez un hémophilique (Bryson-Delavan).

behmiegelow a publié un cas de mort opératoire résultant de circonstances particulières. Une fillette de 12 ans est conduite à l’hôpital Frédéric, de Copenhague. Elle a de nombreuses masses ganglionnaires de chaque côté du cou. Le chirurgien donne trois ou quati'e coups de curette à droite ; une hémorragie profuse inonde le champ opératoire et malgré tous les efforts de l’opérateur, l’enfantsuccombe en quelques instants. A l’autopsie, on vit que la carotide interne présentait un éclatement à son entrée dans le crâne; sans doute elle avait été serrée entre les ganglions et la curette, sans doute aussi les parois du vaisseau étaient altérées.

Les complications que j’ai observées personnellement sont les suivantes :

Chez une fillette de neuf ans, une excitation cérébrale.

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qui s’est prolongée pendant une huitaine environ. Elle n’y présentait pas de dispositions. Nous avons cru devoir incriminer le bromure, moins épuré sans doute.

M. Guyot nous a dit avoir observé au contraire un cas de collapsus général post-opératoire qui s’est également prolongé pendant une huitaine.

Immédiatement après l’opération, nous avons presque toujours noté des sueurs profuses, principalement sur la figure.

Quelques opérés exhalent, dans les quarante-huit heures qui suivent, une haleine écoeurante, alliacée, due à l’élimination du bromure d’éthyle.

Si les douches nasales ne sont pas faites scrupuleusement, le thermomètre peut indiquer une augmentation de la température. Nous avons vu une petite fille arriver jusqu’à 39"', 2. En ce cas, le chirurgien doit se charger lui-même des injections, malgré les résistances de l’enfant. Il verra de la sorte la température redescendre à la normale, en moins de vingt-quatre heures.

Une fois, là désinfection ayant été insuffisante, j’ai vu débuter un adéno-phlegmon cervical qui s’est terminé sans suppuration.

Des torticolis transitoires ne sont point rares.

A. Broca a vu une angine tuberculeuse évoluer après une ablation d’adénoïdes. Lermoyez a observé une méningite tuberculeuse post-opératoire.

Nous n’avons guère à enregistrer de récidives. Nous croyons devoir attribuer cette rareté à l’emploi de la curette tranchante. Un de nos opérés, qui, pendant les six mois précédents, avait été traité chez un de nos confrères par les pinces, à plusieurs reprises, nous disait bien qu’il éprouvait un soulagement momentané, mais qu’il ne s’était trouvé guéri qu’après le curetage.

Nous pensons, en somme, que l’opération agit favorablement, moins encore parce qu’elle enlève des tumeurs encombrantes pour la respiration que parce qu’elle désinfecte le naso-pharynx. lin effet, entre ces végétations, même petites, les mucosités nasales s’étaient accumulées et se putréfiaient, l’enfant en déglutissait une partie. L’instrument tranchant a emporté tous les recessus, l’injection lave largement le cavum assaini et nous voyons

r tumeurs adénoïdes du RHINO-PHARYNX soi

comme conséquence l’enfant reprendre son mouvement de croissance un instant arrêté. Pour ces considérations, le cnretag-e du naso-pharynx nous semble aussi bien indiqué par des végétations peu développées que par des tumeurs adénoïdiennes volumineuses, f 8° Soins post-opératoires . — L’injection post-opéra- ! toire terminée, nous avons l’habitude de mettre des ' petits tampons de ouate dans les deux oreilles.

On doit pratiquer six injections nasales boriquées chaque jour pendant làsemaine qui suit l’opération, et trois seulement pendant la deuxième semaine. Après quoi, tout est terminé.

Le régime à suivre est des plus simples. Séjour à la chambre pendant cinq à six jours ; éviter les aliments solides dans les premiei's jours -

9“ Résultats de l'opération. — Les résultats obtenus par l’intervention chirurgicale sont des plus importants- Déjà Lambron, Robert et autres avaient montré la fâcheuse influence des grosses amygdales buccales sur le développement desenfantsetl’essor delacroissance après l’amygdalotomie. Or, il faut encore renchérir sur les conclusions de ces observateurs quand il s’agit de l’amygdale pharyngienne (de Luschka) hypertrophiée, c’est-àdire des végétations' adénoïdes. Les chiffres que nous produirons un peu plus loin le montreront avec évidence.

Parfois, dès les premiers huit jours qui suivent l’opération, les parents constatent l’atténuation, sinon la cessation des troubles qui les inquiétaient surtout. L’enfant ne ronfle plus la nuit; on le trouve dormant la ^ bouche fermée, etc. Mais, en général, il faut plusieurs i semaines pour que le résultat complet soit acquis. Alors il n’est plus douteux que l’enfant soit notablement amélioré ; avec une respiration nasale plus facile, on constate un mouvement actif de croissance. L’opéré mange mieux, commence à tenir sa bouche fermée, il prend des couleurs. Son intelligence devient plus active et ses maîtres constatent que, plus attentif aux leçons, leur élève apprend et retient mieux. L’ouïe s’améliore, le thorax et le rachis, qui tendaient à se déformer, reviennent vers le type normal. Les résultats que nous venons d’indiquer se trouvent consignés dans quelques-

MALADIES DU NEZ

unes des lettres que nous avons reçues des parents à l’occasion de l’enquête que nous avons faite. Ils nous ont encore été fournis par nos constatations personnelles ou par des convei'sations avec le père ou la mère, alors même que, pour nous mettre en g-arde contre leur optimisme possible, nous avions l’air de révoquer en doute leurs assertions.

A dire vrai, les résultats ne sont pas toujours aussi satisfaisants. Il en est de cette opération comme des autres. Soit que l’intervention ait été mal faite, soit par toute autre cause latente, l’amélioration ne vient pas, les oreilles surtout semblent avoir échappé à l’action médicatrice et l’otorrhée continue. Cependant ces échecs sont la rare exception, surtout si, avant d’opérer, on s’assure que les adénoïdes seules sont en cause et qu’il ne s’agit pas de faux adénoïdiens.

Rares aussi sont les récidives. Nous les croyons d’ailleurs bien moins fréquentes après l’opération radicale du curetage qu’après l’usage des pinces coupantes, qui ne suivent pas de si près la surface du cavum.

Dans notre étude sur les tumeurs adénoïdes, nous noussommes notamment appliqués à la croissance postopératoire. C’est un fait assez généralement accepté qu’après l’opération des adénoïdes, la croissance, un temps arrêtée, repart vivement. Qu’y avait-il de fondé dans cette idée ? N’était-ce pas une illusion acceptée sans contrôle suffisant? Nos recherches montrent qu’il est loin d’en être ainsi. Cette croissance, dont nous avons voulu douter, nous l’avons pesée et mesurée et les chiffres obtenus sont péremptoires.

On sait que la croissance se mesure principalement aux trois quantités suivantes : le poids, la taille ou hauteur, enfin le périmètre thoracique. Avant d’opérer nos malades, nous exigions des parents qu’ils nous remissent les poids, taille et tour de poitrine au niveau des seins, de leur enfant. Quand nous le pouvions, nous prenions nous-même ces chiffres. Trois mois, six mois, neuf mois ou douze mois après, nous nous procurions les mensurations. Nous avons pu, delà sorte, dresser des tableaux décroissance dont nous donnerons le résumé.

Dans une enquête de cette sorte, il y a forcément

TXJMECRS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARTNX

beaucoup de déchet. Des opérés sont perdus de vue. D'autres envoient des chiffres incomplets ou vraiment iuacceptahles dans un sens ou dans l’autre, si bien qu’à BOtre grand regret nous ne pouvons donner une statistique intégrale; mais comme elle se compose d’un nombre assez important d’unités, et que, d’autre part, nous y faisons figurer des cas de résultats divers, nous pensons qu’elle mérite créance et nous ne craignons pas qu’un plus grand nombre de faits vienne infirmer ses conclusions principales.

Pour nous renseigner sur le degré de la croissance post-opératoire, il fallait la comparer à la croissance normale. C’est ce que nous avons fait en nous reportant à la table de Quételet pour les poids et taille, et à celle de Pagliani pour le périmètre thoracique.

Pour arriver à tirer de tous nos chiffres une moyenne unique suffisamment exacte, voici comment nous avons procédé.

Sur la table de Quételet, nous avons relevé la quantité que garçons et filles gagnent annuellement en taille et poids (1). Elle varie, bien entendu, avec'les âges et les sexes, et nous l’avons considérée comme unité de croissance. Nous reportant ensuiteà nos tableaux, nous avons regardé si nos divers opérés avaient ou non gagné cette unité et, quand ils l’avaient gagnée, si c’était une, deux, trois fois, etc. Nous avons pu, de la sorte, assigner à chacun un coefficient de croissance et tous les coefficients, additionnés entre eux, puis divisés par le nombre de nos obsei'vations, nous ont donné le chiffre 2,37. Nous pensons donc pouvoir conclure:

En moyenne, un enfant opéré de tumeurs adénoïdes présente un mouvement de croissance plus que doublé et presque triplé.

Détail à noter: si, au lieu de faire la moyenne totale, nousla faisions pour chacun de nos tableaux, nous constations qu’elle est d’autant plus élevée qu’on la prend plus près de l’intervention chirurgicale ; ainsi :

(f) Pagliani, Dict. des sc. anlhropoL, art. Croissance. — La quantité annuelle en périmètre thoracique a été prise sur la table de Pagliani.

ÎMALADiES DU NE2

3 mois après . 4

D’où il faut conclure que le mouvement de croissance s’accuse surtout dans les semaines qui suivent l’opération pour se ralentir après, ce qui est bien à l’éloge de l’opération.

Le traitement sera complété par l’ablation des queues de cornet s'il en existe, la résection des éperons de la cloison ou plus simplement par la galvanocautérisation des rhinites hypertrophiques concomitantes.

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