CHAPITRE III
ULCÉRATIONS DU PHARYNX
Les diverses ulcérations du pharynx se rencontrent fréquemment dans la pratique et leur diagnostic est embarrassant, car, si à leur début elles ont des caractères spéciaux, elles ne tardent pas à les perdre, à cause des infections secondaires qui les compliquent d’une manière uniforme.
On a compté jusqu’à vingt-cinq espèces différentes de microbes dans î’arrière-bouche d’individus sains en apparence (Vignal). Ce sont parmi les saprophytes : le hacillussuhtilis,\etermo-hacillus, le leptothrix, etc.; et parmi les pathogènes : le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, le bacterium coli, le pneumo-bacille de Friedlander, les bacilles de Koch, de Lœffler, etc.
Diagnostic. — Ces ulcérations du pharynx peuvent être divisées pour le diagnostic en deux groupes, selon qu’elles sont récentes ou anciennes.
Dans le premier groupe (ulcérations récentes) figurent :
1® Les aphtes, pétites érosions ovalaires, à fond blanchâti'e, douloureuses.
2° L’herpès, soit sous forme d’angine herpétique, à début tapageur avec frissons, odynophagie et durant cinq jours en moj'^enne; soit sous forme de zona insidieux, unilatéral, généralement limité au voile du palais et se prolongeant une vingtaine de jours.
3° Les brûlures produites en général par l’ingestion de liquides trop chauds. J’ai vu une brûlure du 2® degré, avec soulèvement de l’épithélium sur la luette d’un malade qu’un étudiant avait examiné au moyen d’un miroir laryngoscopique trop chauffé. Cette petite lésion ressemblait à une plaque muqueuse.
4“ Les enfants atrepsiques montrent de petites ulcérations superficielles à bords irréguliers.
5® Lepemphigus, avec ses caractères bien connus, a été signalé par Fuc^. Chez ces malades, il existe souvent aussi à la peau.
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6“ h’influenza a ses ulcérations pharyng’ées, allongées, peu profondes et se prolongeant durant deux ou trois semaines.
7® Le chancre syphilitique se rencontre principalement sur une des amygdales (fig. 6). Il y est polymorphe, pouvant simuler une amygdalite aiuë avec frissons, ysphagie et fièvre à cause des associations microbiennes, pouvant être érodant ou végétant, parfois diphtéroïde.
Le diagnostic se base sur l’unilatéralité, l’induration de l’amygdale et l’adénopathie concomi- pig. 6. — Chancre de l’amygdale, tante.
8° Les plaques muqueuses, d’un gris perle, porcelainiques, donnent l’impression d’un vésicatoire en miniature. Leur siège ordinaire est sur le voile du palais et les piliers antérieurs. Elles affectent des types assez divers : érosives la plupart du temps, quelquefois papuloérosives, papulo-hypertropbiques, ulcéreuses.
9® Les ulcérations typhiques sont superficielles, ovalaires, à bords taillés à pic et à fond grisâtre. Elles ont en moyenne un centimètre de longueur. C’est vers le huitième jour qu’on les voit apparaître. Elles déterminent peu de symptômes et se cicatrisent facilement.
10“ Signalons encore la gangrène primitive du pharynx étudiée par Rillet et Barthez. Stein (de Moscou) en a publié un cas chez une jeune fille dont les vertèbres mêmes avaient été envahies et qui mourut en six semaines. Cette forme suppose toujours un état général cachectique.
Il® Une variété d’ulcération est connue sous le nom d’Angine de Vincent, du nom de l’auteur qui l’a signalée en 1898. Cette ulcération, tantôt diphtéroïde, tantôt ulcéro-membraneuse, a pour., caractéristique bactériologique le bacille fusiforme et des spirilles.
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Dans le second groupe (ulcéi'ations anciennes), nous trouvons :
12“ A titre rare des perforations des piliers. Quand la perte de substance est unilatérale, avec des bords cicatriciels, elle est la conséquence d’un phlegmon péri-amygdalien, ainsi que l’ont observé Guye (d’Amsterdam) et Griner. Mais si la perforation est bilatérale, coïncide avec les amygdales rudimentaires et des malformations faciales, elle est d’origine congénitale (Huysman).
13“ Les ulcérations tuberculeuses sont fréquentes au pharynx. Elles sont généralement assez étendues et se couvrent d’un exsudât blanchâtre diphtéroïde. Le fond de l’ulcère est fongueux, ses bords saillants, éversés. Quand il siège au voisinage de la luette, celle-ci peut être complètement détachée. Un bon signe de ces ulcérations consiste dans la présence autour d’elles de ces grains jaunâtres tuberculeux signalés par Trélat. Le malade éprouve des douleurs lancinantes qui s’irradient jusque dans les oreilles surtout au moment de la déglutition. Il a de la sialorrhée, perdant jusqu’à six cents grammes de salive par jour, comme Barth l’a observé chez un de ses malades ; la voix est gutturale et comme mouillée, l’haleine fétide. Les ganglions sous-maxillaires et rétropharyngiens peuvent être pris, mais non toujours. Les poumons sont très souvent atteints. Barth a noté également la fréquence des ulcérations intestinales : quinze fois sur dix-neuf autopsies.
Attaqués à leur début, les ulcères tuberculeux peuvent guérir. Je l’ai constaté nettement dans deux faits. Malheureusement ils récidivent quelques mois plus tard.
14“ Les ulcérations lupiques se rangent naturellement à côté des précédentes puisqu’elles représentent une tuberculose atténuée, à bacilles rares. Leur fond est jaunâtre, leurs bords taillés à pic et muriformes. On les reconnaît aux cicatrisations qu’elles présentent par places et surtout à la coexistence presque constante de lupus facial^, ou nasal. Leur guérison n’est point rare.
15° Les ulcérations de la syphilis tertiaire succèdent à une infiltration gommeuse. Au voile du palais elles débutent presque toujours par la face supérieure. Ce sont alors des symptômes vagues de coryza. Si on pratique
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la rhinosçopie postérieure, on découvre une excavation quand il n’y a seulement qu’une tache roug-e sur la face inférieure. Ces g-ommes du voile sont donc insidieuses. La voix était à peine nasonnée et voilà que brusquement les liquides reviennent par le nez. La fermeture de ces perforations n’est possible sans opération que lorsqu’elles sont de petit diamètre.
Sur les amygdales, ces ulcérations sont plus rares. Elles se différencient du chancre par leur profondeur plus accusée et par l’absence des ganglions.
A la paroi postérieure du pharynx c’est ordinairement une ulcération entourée de brides cicatricielles qui peuvent déterminer un rétrécissement de l’isthme du gosier, de l’orifice naso-pharyngien et même de la partie inférieure du pharynx. A titre de complications graves mais rares, rappelons la carie des corps vertébraux avec expulsion de séquestres, les myélites mortelles (J. Franck), les hémorrhagies de la carotide interne ou de l’artère vertébrale.
16° Enfin les tumeurs malignes ulcérées ont quelques caractères révélateurs. 11 s’agit en général d’épithéliome pavimenteux lobulé, ayant débuté sur une amygdale ou sur le sillon glosso-amygdalien. Le malade a l’haleine fétide, de la sialorrhée, de l’odynophagie avec des irradiations douloureuses dans les oreilles. La prononciation est confuse. Les mâchoires sont serrées. Avec l’abaisselangue on peut constater l’absence du reflexe nauséeux et voir une ulcération érodante, à bords aplatis, très résistante au toucher si on peut arriver jusqu’à elle avec l’index. Elle s’accompagne d’adénopathies sous-maxillaires. Dans un cas, j’ai constaté un ganglion prœaxoïdien.
L’erreur de diagnostic entre un épithélioraa et une ulcération syphilitique est souvent commise. 11 n’y a pas longtemps Corradi (de Vérone) traitait un homme de 66 ans, pour une ulcération de caractères cancroïdaux avec engagements ganglionnaires. L’examen histologique indiquait un épithéliome type, et cependant Corradi parvint à le faire disparaître par trois fois, avec le seul traitement antisyphilitique. Il faut donc y recourir dans tous les cas incertains.
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De façon sommaire, on peut dire qu’une ulci^ration siégeant sur une tumeur est un épitnéliome. Quand il n’y a pas de tumeur, c’est de la syphilis si la déglutition est indolore, et de la tubei'culose, quand elle est douloureuse ; mais que d’exceptions à cette règle, d’autant plus qu’il y a des cas mixtes, des hybrides, signalés déjà par Ricord sous l’expression : Scrofulates de vérole.
Le microscope et la bactérioscopie sont souvent nécessaires pour trancher la difficulté.
Traitement. — Indépendamment du traitement général qui s’inspire de la variété du cas, il y a un ensemble de moyens locaux.
En tout état de cause, l’arrière-bouche sera désinfectée par des gargarismes à la résorcine, 5/1000, à l’hydrate de chloral 1/1000, par des pulvérisations au menthol.
Les caustiques les plus usités, sauf contre-indication, sont la teinture d’iode, le chlorure de zinc 1/20, le sulfate de cuivre 1/20 et l’acide lactique 10/10.
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Du Castel, Ulcération tuberculeuse du voile du palais [Soc. méd. des hôpitaux, 27 octobre 1898). — Vincent, Forme particulière d’angine diphtéroïde, à bacilles fusiformes {Soc. méd. des hôpitaux, ,11 mars 1898). — Raoult et Brindel, Ulcération de l’amygdale. c?e la Soc. nantaise de laryngologie,ii mai 1900.
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