II. -SINUSITES

h'empyème, ou sinusite suppurée, est connu depuis longtemps, grâce aux travaux de Runge (1750) et de Dezeimeris (1839). Mais son exacte description ne date que des travaux récents et nombreux dont il a été l’objet et qui nous ont appris l’existence d’un empyème latent, dépourvu des manifestations habituelles aux suppurations cavitaires.

L’empyème frontal est le plus souvent unilatéral La grande résistance de la cloison intermédiaire (Zuckerkandl) explique le fait.

Causes. — L’âge et le sexe jouent leur rôle dans l’étiologie de l’empyème, les enfants y étant moins exposés que les adultes, en raison du faible développement de leurs sinus, elles femmes moins que les hommes (Pitiot) pourle même motif. On note une prédominance marquée pour le côté gauche. Les causes déterminantes seront des traumatismes, fractures ou corps étrangers, tels qu’un

{ijMunch. med. Woch., 1902, n“ 17.

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ostéome, l’extirpation de myxomes du nez (Labit), une fièvre éruptive, laroug-eole, toutspécialementl’influenza, la tuberculose et la syphilis des parois osseuses. Martin, qui a réuni quarante-deux observations d’empyème, u’a mentionné l’étiologie que pour onze de ses observations; six fois il s’agissait de traumatisme et cinq fois de syphilis. L’irrigation nasale a maintes fois déterminé la sinusite frontale quand le jet était dirigé vers la voûte, si surtout il existait de l’ozène ou de la syphilis nasale qui avaient déposé des éléments septiques dans les fosses nasales.

Symptômes. — Ce sont d’abord des douleurs gravatives, siégeant au niveau du sinus, à la racine du nez, dans l’orbite, ou dans toute la moitié correspondante de la face. Elles peuvent présenter des exacerbations et simuler ainsi une névralgie. Elles augmentent si le malade incline la tête en avant ou sur ses côtés, s’il se mouche ou éternue, si on pratique une percussion, même légère, sur la paroi antérieure du sinus (Gradenigo). On les voit se compliquer de bourdonnements d’oreille, de troubles nerveux variés, voire même d’accès de fièvreavec frissons. 11 peut e.xister au niveau du sinus infectéune tuméfaction douloureuse à la pression. Suivant la remarque de Pitiot, ces ciûses douloureuses se terminent par un abondant écoulement nasal muqueux ou muco-purulent. Le sinus s’est débarrassé du trop-plein de son contenu, en forçant le canal fronto-nasal souvent obstrué de fongosités ou de sécrétions desséchées ; le malade est pour un temps soulagé. Ces manifestations douloureuses sont plus ou moins marquées,'suivant les cas. Exceptionnellement elles passent inaperçues. Divers symptômes oculaires sont signalés, tels que larmoiement, exophtalmie, diplopie verticale (Panas).

Le malade rend par les narines une quantité variable de pus qui tache abondamment son mouchoir en jaune verdâtre, ce qui attire son attention, car ce peut être la seule expression clinique de la maladie. Dans le décubitus dorsal, ces sécrétions passent par les choanes dans l’arrière-bouche et sont dégluties. Cet écoulement n’est le plus souvent qu’unilatéral, comme l’empyème. Sabrazès et Rivière, qui ont fait l’examen bactériologique de

ce pus. T ont trouvé des pneumocoques en grand nombre. La présence du pneumocoque semble indiquer une bénignité relative de la maladie (Luc).

Telles sont les manifestations ordinaires de ce qu’on peut appeler la sinusite ouverte, mais quand l’évacuation du pus est impossible, du fait du gonflement de la muqueuse ou de fongosités dans le canal de sortie ou par la tuméfaction du cornet moyeu, nous avons le tableau symptomatique de l’empyème fermé, le plus anciennement décrit. Tantôt tuméfaction de l’angle supéro-interne de l'orbite .avec œdème de la paupière supérieure, chémosis, exophtalmie avec ou sans diplopie, fixation du globe oculaire, paralysies des muscles de l’œil. Tantôt, l’extension se faisant surtout vers la paroi supérieure du sinus, celle-ci est refoulée ou perforée avec complications encéphalo-méningitiques (Riberé, Bellingham, Lennox Browne).

Parlarhinoscopie antérieure, on constate d’abord que la pituitaire est rouge, tuméfiée, principalement sur les cornets moyen et inférieur. Une traînée de pus crémeux se montre souvent entre ces deux cornets et va se l’épandre sur la cloison ou le plancher. Si on l’enlève avec un tampon de ouate, elle reparaît presque aussitôt, mais on ne constate pas dans Tempyème frontal, comme dansTempyème maxillaire, que le pus s’écoule par les narines si le malade vient à pencher sa tête en avant ; on peut voir dans le méat moyen des fongosités ou même de véritables myxomes développés dans la région de l’infundibulum.

La rhinoscopie postérieure montre quelquefois la queue du cornet moyen baignée de pus et la coexistence d’autres sinusites.

L’éclairage par transparence des sinus frontaux n’est point à dédaigner. Ce signe prend une réelle valeur quand l’opacité n’existe que d’un côté.

La lampe électrique, munie d’un manchon en caoutchouc, est appliquée profondément sous l’angle supérointerne de l’orbite. Le sinus est-il vide, le squelette s’illumine d’un rouge clair qui s’étend sur une zone de 3 à 4 centimètres. Il reste opaque, si un liquide épais se trouve dans le sinus. Ce caractère vaut surtout par la différence qu’on peut constater entre les deux côtés. Lubet-

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Barbon et Furet ont fait construire une lampe donble,«a forme d’Y, dont les deux branches se placent sons les deux sinus et donnent un éclairage bilatéral simultané (fig. 179).

Dans les cas ou l’abcès tend à se faire jour au dehors, la paroi s'amincit et on peut constater de la crépitation parcheminée. Mais cette terminaison est rare. Rare aussi le cas on l’abcès s’ouvre spontanément à l’angle supéro-inteime de l’orbite. Il peut même aboutir àl’anglesupéroexterne de l’orbite quand le sinus .se prolonge à toute l’étendue de l’arcade sourcilière (Panas). Le pus

Fig. 179. — Lampe électrique en Y, de Furet.

peut aussi se déverser dans le tissu cellulaire de l’orbite ou dans le crâne, à travers la voûte du sinus. Dezeimeris cite quelques faits de cette grave complication.

Marche. — Elle est de forme chronique avec les exacerbations névralgiformesquicorresponaentàl’occlusion temporaire de l’orifice de sortie. Au cours d’un erapyème frontal, le sinus maxillaire correspondant s’infecte facilement, parce que le secretum descend par la gouttière de l’infundibulum et se présente à l’orifice du sinus maxillaire qui s’y trouve. Aussi n’est-il pas rare de noter la coïncidence de ccs deux sinusites. Lorsqu’une paroi

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ji

cède, c'est généralement du côté de l’orbite. Il se prodnit alors une infiltration de la paupière supérieure qui commande une prompte intervention, sinon l’ouverture resterait fistuleuse. Un séquestre peut se produire, précédé d’abcès intra et extrasinusiens. Il peut aussi se former dans l’orbite des abcès circonvoisins (Panas), sans lésion de laparoi sinusale. Ziem (de Dantzig) signale des iritis d’origine sinusale. La durée de l’affection est illimitée, tant que le traitement local n’a pas été institué.

Diagnostic. — Il est souvent difficile de l’établir d’une façon ferme. La confusion est surtout possible avec l’empyème du sinus maxillaire ou avec celui des cellules ethmoïdales. Le diagnostic d’empyème frontal une fois admis de par les symptômes énoncés ci-dessus on cherche les signes des affections similaires. On pratique un lavage explorateur de l’antre par son orifice naturel Lichtwitz (de Bordeaux)], ou par une ponction dans le méat moyen. Dans ce diagnostic, il faut se rappeler qu’on trouve rarement à la voûte orbitaire syphilis ou tuberculose. Elles siègent plutôt la première en bas et en dedans, la deuxième en bas et en dehors, près de l’os malaire. On utilise la translumination. Pour les cellules ethmoïdales, on cherche si une pression exercée par l’index contre l’unguis est douloureuse. D’après Grûnwald, la déviation du globe de l’œil en bas et en dehors serait plutôt en rapport avec une affection ethmoïdale ; un lavage explorateur peut être indiqué. L’empyème frontal reste parfois méconnu jusqu’au jour où éclatent les accidents endo-craniens par perforation de la paroi supérieure.

Le diagnostic différentiel doit être établi avec :

Les névralgies sus-orbitaires qui siègent exactement au point d'émergence du nerf de même nom ;

Les douleurs hystériques qui ne sont point rares à ce niveau (topalgie).

Les tumeurs malignes qui déterminent de la douleur et de l’opacité.

Il faut intervenir rapidement quand il existe de violentes douleurs frontales et surtout quand la pression par l’index est très douloureuse sous l’angle supéro- interne de l’orbite. Ces recherches aboutiront assez souvent à Castex. — Mal. du larynx. 2* éd. Si

Maladies bit nez

montrer l’existence de polysinusites, Zuckerkandl dans ses autopsies, a toujours trouvé du pus dans k sinus maxillaire, quand il y en avait dans le sinis frontal.

Pronostic. — Il n’est grave que si, la voûte du sinas venant à céder, le pus arrive dans la cavité crânienne. Cette complication miscàpart, l’empyèmefrontaln’exiee pas moins une active intervention thérapeutique en raison des douleurs, de l’inaptitude au travail qu’elles entraînent et de l’infection générale qui se fait par l’incessante déglutition de ce secretum .septique. En tout cas, ces suppurations sont longues à guérir et exigent souvent plasieursinterventionssuccessives. Il persiste parfoisdes fistules intarissables (Guillemin).

Traitement. — On peut évacuer l’empyème frontal par deux voies ; 1° par la voie naturelle, en passant parla fosse nasale et le canal fronto-nasal. Ce procédé est surtout applicable aux cas où les diverses parois ont résisté;

2“ par la voie artihcielle, en traversant la paroi antérieure sous-cutanée du sinus. On la choisit de préférence si le ■ dépôt purulent fait effort vers l’extérieur.

1“ La voie nasale ou intérieure a été préconisée par Jurasz, Bresgen, Schech, Hajek. On essaye d’abord du cathétérisme rétrograde dans le canal fronto-nasal. Diverses sondes ont été proposées dans ce but (sondes de Cozzolino, de Panas ; simple sonde d’Itard, qu’on courbe plus ou moins, suivant la conformation particulière au malade).

Chiari pratique le cathétérisme du sinus au moyen d’une sonde métallique flexible, recourbée à grand rayon et portant à sa partie moyenne un point de repère qui, en arrivant à l’entrée de la narine, indique que le bec est dans le sinus. Hajek préfère une sonde recourbée à angle droit, à 7 millimètres de son extrémité.

Le cathétérisme, facile chez les uns, impossible chez d’autres, est en tout cas facilité par la mise en place préalable dans le méat moyen d’un tampon imprégné de solution cocaïnique (à 1 p. 10) qui fait rétracter les parties molles, et plus encore par la résection de l’extrémité antérieure du cornet moyen qu’on pratique à l’anse galvanique ou à la pince coupante. Un curetage des fongosités,

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inii obstruent souvent la rég-ion facilite encore l’introdaction des sondes.

La sonde peut se trouver arrêtée surtout au niveau de la cellule ethmoïdale antérieure qui rétrécit le défilé fronto-nasal.Il faut alors tourner le bec en dedans, de peur d’effondrer la paroi orbitaire.

On comprend qu’on a pénétré dans le sinus quand on a la sensation que le bec de la sonde est libre dans une cavité et mieux encore quand l’injection par la sonde ramène du pus. Le malade a bien la sensation de liquide

pénétrant dans son sinus (Chiari). Le lavage peut être pratiqué avec une solution de formol à 1 pour 1000.

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Le Panas propose d’exécuter ce cathétérisme a* moyen d’une sonde coudée spéciale représentée dansk fig’ure 180. Dans un premier temps, la sonde est conduite jusqu’à la rencontre de l’extrémité antérieure du cornet moyen ; dans un deuxième, elle le contourne par le relèvement de son manche ; dans un troisième, elle entre dans le sinus par l’abaissement du manche qui doit venir au contact du menton.

Schaeffer a proposé, en 1890, de perforer le plancher du sinus, en passant par la fosse nasale. A l’aide d’un stylet résistant, il pénètre le long de la cloison nasale, en se dirigeant vers le sinus. Lichtwitz a essayé ce procédé sur le cadavre et sur le vivant. Sur le cadavre, il n’a pu pénétrer que trois fois, dans douze essais. Dans un cas, son stylet vintperforerla lame criblée de l’ethmoïde. Sur le vivant, il a éprouvé une résistance telle qu’il n’a pas cru devoir pousser plus avant. Zaufal, après avoir réséqué à l’anse rouge l’extrémité antérieure du cornet moyen, introduit une canule de caoutchouc dans le canal fronto-nasal et évacue le sinus au moyen d’insufflations avec la poire à air. Il a pu obtenir ainsi des guérisons.

La résection du cornet moyen et le curetage du méat moyen ont pu suffire pour la guérison sans intervention directe sur le sinus, grâce à sa plus facile évacuation.

Mais ce cathétérisme présente parfois de sérieux obstacles ; hypertrophie du cornet moyen, saillie exagérée de l’apophyse unciforme ou de la bulle ethmoïdale. Sans doute le bec de la sonde n’a pas besoin d’aller jusque dans le sinus du front : il suffit qu’il soit présenté à l’extrémité inférieure du canal fronto-nasal pour qu’une injection entre dans le sinus et le nettoie; mais cette manœuvre, quoique plus simple, reste encoi'e difficultueuse parfois. Pour pouvoir évoluer plus aisément dans la fosse nasale, Hansberg et Hajek ont conseillé, comme opération préliminaire, la résection partielle ou totale du cornet moyen ; on la réalise avec des pinces coupantes ou avec l’anse galvanique.

Les fongosités ou les polypes qui peuventserencontrer dans le méat moyen sont aussi préalablement enlevés.

Si, ces précautions prises, le passage reste difficile,

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certains chirurgiens n’hésitent pas à pousser quand même la sonde dans la direction du sinus; mais agir ainsi, à l’aveugle, expose à nombre de dangers. On peut pénétrer dans le labyrinthe ethmoïdal ou même dans le crâne. Les mêmes objections s’appliquent au procédé de Schaeffer (de Brême) qui a proposé le curetage par la voie nasale. Aussi, même dans le cas de sinusite sans refoulement des parois, nombre de chirurgiens préfèrentils aborder la collection purulente par la voie frontale.

2^ Foie frontale ou extérieure. — C’est par là que se pratique l’opération de choix. J’en exposerai donc la technique avec quelques détails.

Le malade étant chloroformisé, le sourcil rasé et toute la région bien aseptisée, on mène une incision courbe qui commence sur le côté de la racine du nez et se prolonge au niveau du sourcil. Un bistouri à résection, court de lame, sert très utilement pour cette incision qui doit d’emblée aller jusqu’à l’os. On pince les artérioles qui saignent et on procède à la dénudation de la face antérieure du sinus avec la rugine. Quand elle est mise a nu, on l’attaque avec une petite gouge courbée et le maillet Dès que la brèche est faite, le pus emprisonné fait issue, mais souvent aussi le sinus se montre rempli de fongosités violacées animées de pulsations. On agrandit suffisamment la brèche pour que les curettes puissent agir complètement etque la vue contrôle l’état des parois. C’est au moyen d’une petite curette à tige malléable dont la direction peut être modifiée suivant les cas qu’on réussit à racler tous les coins et recoins du sinus. L’instrument doit agir encore versle canal fronto-nasal, pour le désobstruer des fongosités qui l’oblitèrent souvent et pour élargir son calibre, si besoin était, afin que le drainage y soit bien assuré à la fin de l’opération. La surface intérieure du sinus une fois bien nettoyée sera touchée avec une solution aqueuse de chlorure de zinc à 1 pour 20 ou avec de l’eau oxygénée.

Pour installer le drainage parle canal fronto-nasal, on utilise le stylet courbe du Panas (fig. 181).

On l’introduit dans le canal, à travers la brèche sinusienne, jusqu’à ce que son extrémité.sorte par la narine correspondante. Quelques tâtonnements et de la légèreté

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de main sont nécessaires pour entrer sûrement dans le conduit. Un fil de soie aseptique est engagé dans léchas du cathéter et on retire celui-ci de bas en haut Le fil introduit de k sorte dans le canal sert à attacher une mèche de gaze iodoformée qu’on fait glisser de haut en bas et qui fait office de drain. Le bout supérieur de la mèche est ramassé dans le sinus de telle sorte qu’il suive sans difficultés lorsqu’après quelques jours on extrait la mèche par la narine. 11 ne reste plus qu’àsuturerlaplaie en ferniant complètement l’incision cutanée et à mettre un pansement iodoformé. Au bout d’une semaine, on tire sur la mèche qui vient en déterminant quelques tiraillements douloureux danslaprofondeur.

Dans les cas anciens, il peut être utile d’étendre le curetage jusqu’au méat moyen et aux cellules ethmoïdales antérieures. De même, s’il existait des signes de méningite, on ferait sauter la paroi supérieure du sinus.

Il peut arriver, à la suite d’un éternuement ou d’un effort violent de mouchage, que l’air vienne distendre la

’ig. 18']. — Stylet courbe de Panas, pour drainer le canal fronto-nasal.