II. — SINUSITES

Leur évolution les fait diviser en aiguë et chronique et la nature du liquide sécrété les subdivise en catarrhale et purulente.

I. SINUSITE AIGUE. — Elle est habituellement la complication d’un coryza aigu (Schaeffer).

Symptômes. — Le malade accuse des douleurs ctovatives, propagées au vertex ou à l’occiput, avec roidenr du cou, une tension pénible dans l’orbite, voire même des troubles oculaires variés, larmoiement, blépharospasme, amblyopie. Le voisinage du ganglion sphéno-palatin peut déterminer une névralgie du nerf sous-orbitaire qui en impose pour une sinusite maxillaire (Roux). Quelques symptômes généraux se montrent, qui n’existaient pas avec le coryza simple : abattement, vertiges (Schaeffer).

La rhinoscopie antérieure fait voir du gonflement et de la rougeur dans la partie profonde et supérieure de.s fosses nasales. La fente olfactive est fermée par l’accolement au septum du cornet moyen tuméfié. Entre ces deux parties, un secretum jaunâtre se reproduit après le nettoyage à la ouate. Un bourrelet muqueux, produit par la projection en bas du sinus sphénoïdal, peut se montrer dans la fente olfactive (Schaeffer).

L’exploration au stylet coudé provoque une douleur promptement irradiée au cou, au vertex et aux yeux. La rhinoscopie postérieure montre du pus sur l’extrémité postérieure des cornets ou sur la voûte du naso-pharynx.

Traitement. — La sinusite aiguë se traite par des moyens simples, hormis le cas d’indications particulières qu’il sera plus naturel d’envisager avec les sinusites chroniques.

Des pulvérisations intranassles chaudes et antiseptiques (boriquées, phéniquées, naphtolées, mentholées, etc.) ou des injections des mêmes liquides combinées

avec la révulsion aux membres inférieurs (bains de pieds sinapisés) ou la dérivation intestinale, suffiront souvent. Max Schaeffer recommande de pousser à la sécrétion nasale par l’administration des iodures. La douche d’air contribue à évacuer le nez et soulage te malade.

II. SINUSITE CHRONIQUE. — On la voit succéder à la forme aiguë ou à Lozène, compliquer diverses maladies infectieuses (grippe, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, morve, diphtérie, syphilis, etc.).

Elle existe parfois derrière les polypes muqueux, que ceux-ci soient cause ou effet de l’infection sinusieqne. Elle pourra compliquer l’extirpation septique de ces po- Ivpes (Ruault) ,

Symptômes. — Le malade se plaint d’avoir dans l’arrière-gorge, et quelquefois par les narines, un écoulement de pus qui l’oblige à renifler fortement ou à faire de petites expirations nasales brusques. Ce sont souvent des croûtes épaisses mais sans mauvaise odeur. Bientôt c’est un tic désagréable. Cet écoulement est surtout abondant le matin, ou quand le malade penche la tête en avant. Il sent une mauvaise odeur de poisson pourri, d’oignons, de corne brûlée. Les douleurs ont la même localisation que dans la forme aiguë, mais elles sont plus sourdes.

Des troubles otiques se montrent souvent, comme dans les autres sinusites : battements, sifflements.

Aux troubles oculaires mentionnés déjà pour la forme aiguë (larmoiement, blépharospasmes), viennent s’ajouter des névrites et périnévrites optiques, des scotomes (Ruault). Une dame que j’ai soignée me dit, avant même que je l’eusse questionnée sur ses yeux : « J’ai des élancements douloureux dans les yeux. Je vois des points brillants, si bien qu’au début je secouais ma robe, croyant y voir des étincelles : tous les cîbjets me semblent irisés. Par moments je vois double, et un peu après la moitié des objets seulement. » Ces troubles visuels disparurent dès que j’eus commencé la désinfection de ses sinus.

Le malade a des vertiges, surtout quand il se penche en avant ; ses facultés cérébrales sont obtuses. Il se rencontre des malades qui sont lypémaniaques.

Mettez le spéculum nasi, et vous verrez autour de la

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fente olfactive une muqueuse épaissie, roujfe,baignéede pus. Enlevez les croûtes verdâtres, et vous découvrirez parfois des fongosités saignantes. Il est rare qu’on puisse voir le pus sortir de l’ostium sphénoïdal. Il faut que la muqueuse nasale et ses cornets soient atrophiés. Parla rhinoscopie postérieure, on voit du pus liquide, ou ce sont des croûtes jaunes, noirâtres, fétides sur le sphénoïde ou l’extrémité postérieure des cornets supérieur et moyen. Cette coloration brune des croûtes s’explique par la présence d’un peu de sang-, les parois du sinus étant toujours quelque peu cariées. Schaeffer signale un élargissement du nez à sa racine.

Complications. — Assez commune est la névrite optiquecanaliculaire avecatrophie consécutive, maispourtant susceptible de guérison (Panas); amauroses uni ou bilatérale, méningites de la base, hémorragiesde la carotide ou du sinus caverneux par nécrose des parois du sinus. On signale quelques cas de fistules (Quénu). L’affection est bien souvent ancienne quand le rhinologiste est consulté, et la santé générale a souffert de cette incessante déglutition de pus fétide.

Les complications les plus redoutables sont les intracrâniennes, rendues faciles par la situation du sinus et la minceur de ses parois. Demarquay, Netter, Cornil et Toubertontappelé l’attention sur ces accidents cérébraux parfois mortels. De même que les infections otiques peuvent se compliquer de méningites, ainsi l’empyème sphénoïdal peut infecter la cavité crânienne et de f'açon latente, puisque ses signes sont mal accusés, si bien que les accidents cérébraux paraissent éclater d’emblée au milieu d’une bonne santé.

Les lésions canstatées à l’autopsie sont: la méningite de la base, la thrombo-phlébite du sinus caverneux (Dreyfuss, Hajek), plus rarement l’abcès intra ou extra-cérébi'al.

Diagnostic. — Cette affection est rare et difficile à reconnaître. Les divers moyens qui peuvent servir dans ce but sont :

Exploration avec le stylet boutonné. — Onya recours après avoir cocaïnisé la fente olfactive. Dirigeant l’instrument en haut et en arrière, on arrive sur la face

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antérieure du sinus où on peut constater des points nécrosés. Dirigeant ]a pointe du stylet un peu en dehors, on a chan!» d’entrer dans la cavité sphénoïdale, ce qu’on peut contrôler par la rhinoscopie postérieure. Le bec de Finstrument est à ce moment à 8 centimètres environ de Forifice narinaire. La pénétration du stylet dans le sinus peut provoquer l’issue d’un peu de pus qui descend autour de la tig-e de l’instrument, mais le cornet moyen masque souvent la vue de cet écoulement.

2' Cathétérisme. — On peut le pratiquer avec les sondes de Hansberg-, de Panas, de Lichtwitz, ou même avec la sonde d’itard qui sert pour les trompes d’Eustache, après cocaïnisation de la fente olfactive et sou s le contrôle de la vue; une injection, en faisant sortir du pus, confirme le diagnostic.

3» Ponction exploratrice. — Recommandée par Schaeffer, elle est très dangereuse car un trocart traversant le centre de la face antérieure du sinus vient aboutir à la paroi supérieure, sous la selle turcique- et risque de pénétrer dans le cerveau.

4“ Résection du cornet moyen. — Cette ablation préalable permet d’affirmer l’existence de l’empyème par la constatation visuelle du pus sortant de l’ostium. Cette résection, tout en assurant le diagnostic, donne une bonne voie d’accès pour le traitement.

Pour faire cette ablation du cornet moyen, on peut utiliser l’anse froide ou la curette fenêtrée coudée, imaginée par A. Martin pour le grattage du méat moyen (fig. 182).

Personnellement j’emploie une pince coupante à mors courts et courbés sur le plat que j’ai imaginée.

5" Radioscopie. — Proposée par Ferreri et Spiess de Francfort, elle donne des images moins nettes que pour les sinus maxillaire et frontal, car celui-ci est trop profondément situé.

Diagnostic. — Cette affection est rare ou du moins rarement diagnostiquée (Furet). 1“ D’abord il faut éviter de méconnaître une spbénoïdite et de conclure à de la pharyngite sèche en raison des croûtes que l’on aperçoit. Les sphénoïdites syphilitiques ou tuberculeuses doivent aussi être distinguées de la sinusite. Un traitement spécifique a pu guérir des malades qui avaient en vain subi

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tout ]c traitement chirurgical. Au dire de Bergeries douleurs sous-orbitaires ont fait croire à des accès de paludisme.

2® L’ ethmoïdite se distingue par le siège de la suppuration dans le méat moyen, les douleurs frontales.

3® La sinusite frontale a les douleurs in situ, l’écoulement dans le méat moyen, l’éclairage par transparence.

D’une manière générale, l’affection sphénoïdale est nasopharyngienne; les deux autres sont purement nasales.

En matière de diagnostic, on ne doit pas oublier que, bien souvent, on est en présence de sinusite sphénoïdale double, et que sphénoïdite et cellulite postérieure coexistent le plus ordinairement (Grünwald).

Pronostic. — Il s’agit d’une affection grave, sans tendance naturelle à la guérison spontanée. La céphalalgie tenace peut conduire le malade à l’hypocondrie. La pénétration continue du pus dans les voies digestives risque d’amener le sujet à un état de cachexie grave. Enfin les complications cérébrales, souvent mortelles, imposent une grande réserve pour le pronostic.

Traitement. — On peut aborder le sinus par quatre voies différentes : 1® par la voie intra-nasale, 2° la voie orbitaire, 3° la voie du sinus frontal, 4° la voie du sinus maxillaire.

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I.VoiEiNTRA-NASALE. — 1“ Cuthétérisme. — Plusieurs sondes sont utilisées : la simple sonde d’Itard, la canule de Lichtwitz, très analogue, la sonde de Panas. Avec celle-ci, la grande courbure dirigée le bec en bas, on monte à 450 le long de la cloison; quand le bec a buté dans l’angle dièdre que font la voûte des fosses nasales et la paroi antérieure du sinus, on tourne la concavité légèrement en dehors et l’on a bientôt la sensation de pénétrer dans le sinus. Le bec de la sonde est à ce momentà 10 centimètres en moyenne de l’entrée des narines (fig. 183). Quand on la retire, le malade mouche un peu de pus fétide et se sent soulagé.

2“ Ponction du sinus. — On doit, avant d’y procéder, faire la résection du cornet moyen par l’un des moyens déjà indiqués. Si l’on ne parvient pas à trouver l’orifice, on peut, à l’imitation de Zuckerkandl et de Schaeffer (de Brême) défoncer avec la sonde la paroi antérieure du sinus, amincie par l’ostéite; elle cède facilement et, après avoir entendu un petit bruit de fracture, on pénètre dans la cavité. Balland et Spiess ont pratiqué l’ouverture au moyen d’une fraise mise en mouvement par un moteur électrique. Heryng fait le curetage du sinus avec une petite curette ouvrant largement la paroi antérieure. Hajek fracture la paroi antérieure à l’aide d’un crochet spécial. Schmidt emploie une scie à main.

Grûnwald précise le meilleur mode d’effondrement du sinus. Un des mors de sa pince coupante est introduit dans l’orifice du sinus, l’autre s'appuie sur sa partie antéro-inférieure. La brèche doit être large et comprendre même une portion du plancher du sinus pour que la stagnation du pus soit impossible, d’autant plus que la brèche sphénoïdale a beaucoup de tendanceàse refermer. Le curetage terminé, on remplit la cavité de gaze iodoformée.

De quelque manière que l’on ait pénétré, on pratique une injection chaude antiseptique. Le malade est très soulagé par l’expulsion de glaires purulentes, et cette manœuvre peut être répétée plusieurs fois, suivant l’utilité. Il va sans dire que le cathétérisme et la ponction ne doivent pas être pratiqués sans un lavage préalable des fosses nasales et sans la misé en place, au niveau de

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la fente olfactive, d’un petit tampon de ouate imprépée de solution cocaïnique(l p. 10) qui y restera cinq minih tes.

On peut ensuite pratiquer des cautérisations dansk cavité du sinus avec des solutions liquides^ ou y insuffler diverses poudres : iodol, iodoforme, pistol, etc.

Pour réaliser plus complètement le nettoyage di cavum, le malade pratiquera lui-même des injections boriquées l'étronasales au moven d’une seringue dont k

canule est recourbée suivant la forme des instruments pour le naso-pharynx.

11 arrive qu’une hypertrophie du cornet moyen ou un éperon de la cloison défendent l’accès du sphénoïde. On supprime le premier avec l’anse froide ou l’anse galvanique et on résèque le second avec la pince coupante de Ruault (concholome), qui peut aussi servir pour le cornet.

Quénu, dans un cas, a utilisé, pour remonter jusqu’au sinus, une fistule qui venait s’ouvrir au milieu du lobule du nez. 11 détacha d’abord l’aile du nez et la releva. Se

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ffsidant ensuite sur un stylet introduit dans la fistule, il pot arriver avec le doigt jusque sur la partie interne du sinus. Il cureta quelques points cariés et mit un drain. Peu à peu la suppuration tarit.

La voie nasale est la plus adoptée. Même en faisant fausse route, pn ne risque pas de blesser un organe important.

Si, malgré tous les soins, la suppuration persistait, il I faudrait agir sur les cellules ethmoïdales postérieures, dont l’infection coïncide si souvent avec celle des sinus.

Shech (de Munich) a proposé d’aborder le sinus en ! passant derrièré le voile du palais. Les instruments recourbés qu’il faut alors employer sont difficiles à manier;

I on risque d’entrer dans le crâne, et d’ailleurs la paroi ‘ inférieure est plus épai.sse que l’antérieure. Aussi ce procédé n’a-t-il pas été adopté.

II. Voie ORBITAIRE. — Dans l’orbite, on accède au sinus par deux points :

1» A travers les petites ailes du sphénoïde (cas de Post).

2* A travers les cellules ethmoïdales. C’est l’opération pratiquée par John Bergh (de Stockholm). On commence parénucléer le globe oculaire, puis on dénude la partie postérieure de l’os planum ; on excise environ 1 centimètre carré de cette lame. Les cellules ethmoïdales postérieures sont ouvertes de la sorte. Dirigeant alors un ciseau étroit en arrière, en dedans et un peu en bas, on ouvre, -avec quelques légers coups de maillet, la paroi antérieure du sinus. Ce mode d’intervention est indiqué lorsqu’une ethmoïdite complique l’empyème sphénoïdal et se manifeste par des signes du côté de l’orbite (phlegmon, fistule, nécrose de la lame papyracée).

III. Voie du sinus frontal. — Elle a été etaployée pour la première fois par Jansen (1893) et dernièrement, avec quelques modifications, par Taptas (de Constantinople). Elle se trouve indiquée quand un empyème frontal et ethmoïdal coexiste avec la sinusite sphénoïdale. On entre par le sinus frontal et on va au sphénoïde en traversant le labyrinthe ethmoïdal. Mais cette voie est étroite et le procédé déforme beaucoup le squelette de la face.