CHAPITRE IX

TRÉPANATIONS WASTOÏDIENNES

Cette opération a été pratiquée pour la première fois par Jean-Louis Petit en 1750 ; après lui, Morand y eut recours en 1751, et Jasser en 1776. Abandonnée pendant de longues années, à la suite de la mort de Berg-er, médecin de la cour de Danemark en 1791, elle a été remise en honneur par Schwartze (de Halle) et ses élèves. Grâce à eux, la technique et les indications de cette opération-ont été mieux étudiées, et on ne doit pas temporiser lorsque l’indication s’en présente.

Indications. — H y a lieu de trépaner :

1“ Dans toutes les mastoïdites aiguës, lorsque la douleur locale et la fièvre ne cèdent pas ; on peut en effet

Présumer alors qu’il y a du pus dans l’apophyse. L’inication se pose tout particulièrement lorsque la température monte subitement à 40“ ou 41". Au cours d’une otite, ou dans la défervescence d’une fièvre grave, ou dans le milieu d’uneaccalmie succédant à des manifestations inquiétantes (Orgogozo), la tuméfaction et la rougeur du conduit auditif au niveau de sa paroi postérieure sont encore un signe de l’empyème mastoïdien. Zaufal attache en ces cas une grande importance à l’examen de l’œil. S’il constate une hypérémie de la papille optique, il y voit une indication formelle à l’ouverture de l’apophyse, car il considère cet état comme un indice non douteux de la complication intra-crânienne. Cozzolino recommande également l’ophtalmoscope pour le diagnostic des complications encéphaliques : on peut voir de l’œdème de la papille, de la névrite optique.

Il est encore des cas où la mastoïdite s’installe sans phénomènes locaux, ni généraux. Elle est comme latente et seulement indiquée par une douleur plus ou moins vive à la pression sur le quart antéro-supérieur de l’apo-

Khyse qui correspond à l’antre mastoïdien. Cette douïur est, en l’espèce, une indication suffisante, comme l’a bien montré Tilden Brown (de New-York ). Pome- Castex. — Mal. du Larynx. 2‘ éd. 42.

MALADIES DES OREILLES

roy (de New-York) a même trépané avec succès sur la seule indication d’une élévation persistante de latempéture g-énérale.

Le mal de Pott cervical et quelques tumeurs de la base du crâne ont pu simuler une mastoïdite, mais l’exameii de l’oreille met à l’abri d’une telle confusion.

2“ Quand des suppurations persistantes avec fistules ! ou abcès par congestion indiquent qu’il existe dans l’épaisseur de la mastoïde de la carie, des séquestres, des amas caséeux ou tuberculeux. L’opération prévient alors les complications cérébrales qui pourraient éclater. Ces fistules sont rebelles aux moyens ordinaires de traitement. On les guérit bien à l’aide d’une trépanation typique, accompagnée d’ouverture delà caisse (A. Broca).

3° Quand, dans l’otorrhée, l’écoulement du pus ne peut se faire aisément par le conduit auditif externe, quelle qu’en soit la cause. C’est souvent le cholestéatome qui, pour lui-même, exige l’évidement mastoïdien.

4® Dans les névralgies de l’apophyse, attribuables bien souvent à son éburnation, la mise à jour des cellules mastoïdiennes re.ste le procédé thérapeutique le mieux indiqué. Cette variété de mastoïdite, signalée par Buck et Schwartze, a été bien étudiée par Hartmann, Knapp, Duplay. Il n’y a pas suppuration, mais les douleurs violentes persistent et s’irradient dans toute la moitié de la tête. Elle peut survenir sans suppuration de la caisse. Quand on ouvre ces apophyses, il ne faut pas compter y trouver des cellules mastoïdiennes. L’éburnation a tout envahi. Une intervention ne suffit pas toujours. Lippincott et Duplay ont mentionné des cas où il a fallu trépaner plusieurs fois.

5° Enfin, lorsqu’on ne parvient pas à atteindre par le conduit auditif des foyers de carie intéressant les osselets et les parois de la caisse. C’est la pratique de Politzer, adoptée par Duplay.

6® Trôltsch a proposéla trépanation mastoïdienne pour extraire quelques corps étrangers de la caisse, indication bien rare.

Contre-indications. ~ Il n’en existe guère que trois: l’état cachectique avancé du malade ; l’existence d’une encéphalo-méningite, dont la réalité ne fait aucun doute,

TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES 751

car, dans le cas contraire, mieux vaut intervenir à tout hasard ; enfin l’infection purulente (Schwartze).

Fig. 240. — Coupe antéro-postérieure de la région mastoïdienne, montrant l’antre et les cellules, l’aditus ad antrum, l’attique et la caisse.

Technique. : — La région (fig. 240) est préalablement rasée, désinfectée, et y compris le conduit auditif ex-

Fig. 241. — Rugînes de Farabeuf pour dénuder le squelette mastoïdien.

terne. Schwartze mène ensuite une incision arciforme qui contourne la ligne d’insertion du pavillon à 1 centimètre en arrière d’elle et qui ne s’arrête qu’à la pointe de Ta-

MALADIES DES OREILLES

pophyse mastoïde. Le P’’ Duplay conseille d’inciser sur le sillon rétro -auriculaire, dans une longueur de 5 centimètres. Zaufal préfère une incision verticale de l’extrémité supérieure de laquelle il conduit en avant unehorizontale courte qui passe au-dessus du pavillon. Les parties molles sont tranchées jusqu’à l’os, décollées en avant et en arrière avec la rug’ine (fig. 241) et maintenues

Fig. 242. — Pince écartante du Dr Malherbe.

réclinées avec deux écarteurs de Volkmann, ou avec la pince de Malherbe (fig. 242).

La perte de sang est faible, à moins que l’artère auriculaire postérieure n’ait été ouverte. Deux piiices à forcipressure répriment le jet sanguin.

L’ouverture avec les divers trépans doit être abandonnée. Mieux est de recourir au maillet (fig. 243) et à la gouge, puisque, suivant la juste remarque de Gruening, ce qu’on peut faire avec le perforateur, on peut le faire avec la gouge, et que la réciproque n’est pas vraie. On utilise une série de gouges (fig. 244, 245 et 246), dont le diamètre varie de 2 à 8 millimètres, souvent courbées vers l’extérieur, afin que, sous les heurts du maillet, elles aient tendance à venir à l’extérieur, plutôt que dans la profondeur. Le ciseau-burin de Politzer (fig. 247) ou la gouge de Trélat (fig. 248), sont aussi d’un emploi très pratique. Zaufal opère avec de petites pinces coupantes, afin de pouvoir mobiliser et extraire les séquestres. Il pratique même presque toute l’opération avec cet instrument.

Le point de repère à utiliser est laspina supra meatum ou épine de Henle (fig. 249). C’est une petite crête située

TRÉPAXATIONS MASTOÏDIENNES

àTunion des parois postérieure et supérieure du conduit auditif. Mais elle n’existe pas toujours et peut même

Fig. 243. — Marteau en Fig. 244.— Gouges pour

bronze mou de Politzer. l’apophyse mastoïde.

être remplacée par une fossette. Si elle manque, on s’orientera sur une lig^ne horizontale, tangente à la paroi supérieure du conduit. Cette ligne marque la limite supérieure à ne pas dépasser. En avant, on s’arrête au bord postérieur du méat osseux, et, en arrière, à l’insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le point d’élection pour ouvrir l’antre est sur cette horizontale, à 6 milli-

mètres environ en arrière de l’épine de Henle. Ricard a bien montré qu’il faut trépaner en haut et en avant, pour

Fig. Mo. ijouge de Chatellier pour ouvrir la mastoïde ou les sinus.

iter la zone dangereuse qui est en arrière. A. Broci nne, comme limites de l’ouverture (chez l’enfant)

rig. 246. — Pince-gouge de Roux pour agrandir les brèches opératoires dans la mastoïde, la paroi crânienne ou les sinus faciaux.

deux verticales, l’une à 5 millimètres en arrière du conduit, l’autre à 1 centimètre au plus en arrière de la pre-

Fin-. 247. — Ciseau-burin de Politzer.

mière, et deux horizontales; l’une à la hauteur delà paroi supérieure du conduit, l’autre à 1 centimètre plus bas.

Fig. 244. — Gouge étroite de Trélat.

D’après Kôrner, la fosse cérébrale moyenne descend plus bas chez les brachycéphales, que chez les dolicho-

TAÉPaXATIONS MAST0ÎDIE>"NE.<3

céphales.Politzer a montré que plus l’apophyse est petite et compacte, plus le sinus latéral s’avance en dehors. On doit avoir présentes à l’esprit ces notions, quand on est sur le point d’ouvrir l’apophyse.

Fig. 249. — Lieu d’élection pour l’ouverture de l’antre.

H, épine de Henle ou spinasupraméatum; — S /,, Sinus latéral Cond., conduit auditif; — s. m. o., suture mastoïd )-ocsipitaIe ; — c. s. m-, crête sus-mastoidienne : — Z y g., apophyse zygomatique.

Si, après réclinaison du périoste, on trouve la table externe de la mastoïde (corticale) perforée par des trajets fistuleux, on se g-uide sur eux pour aller sur les foyers de carie. On curette les cellules mastoïdiennes, on enlève

Franulations et séquestres, mais on ne peut considérer opération comme terminée que si l’on a ouvert l’antre.

Fig. 250. — Points de repère pour la

1. Procédé de Schwartze, ouverture de l’antre au lieu d’élection; 2

Wolf, ouverture de l’antre en trépanant la paroi posféro-supérieure au conduit auditif ; 3. Procédé de Stacke, la caisse est le point de départ de la trépanation ; 4. Partie de l’apopliyse mastoïde enlevée par une trépanation large ; 5. Mise à nu du sinus et du cervelet ; 6. Mise à nu du lobe temporal du cerveau; 7. Eperon formé par la saillie du canal fanal ; 8. Artère méningée moyenne; 9. 2® sillon temporal ; 10. 1«' sillon temporal ; 11. Vallée sylvienne; 12. Trou mastoïdien.

être retardée quand la corticale a subi un travail d’hyperostose. Sur quelques apophyses, l’antre est même comblé de tissu osseux. On doit creuser une cavité en forme d’entonnoir, dont l’entrée aura de 12 millimètres (Schwartze) à 15 millimètres (Politzer), dont le sommet

Maladies des oreilles

Il arrive que la fistule existe au sommetdelà mastoïde ou même à sa face interne (mastoïdite de B ezold). On est alors obligé de désinsérer partiellement le sterno-cléidomastoïdien .

S’il n’existe pas de fistules à la surface de la mastoïde, on commence l’évidement par le haut, en arrière de l’épine dcHenle (fig. 251). La pénétration dans

trépanations mastoïdiennes

coïncidera avec l’antre et dont l’axe se dirig-era en dedans, en avant et en haut. Dans la moitié supérieure de l’entonnoir, le ciseau ne doit être dirigé ni en arrière, ni en haut, ni même perpendiculairement à la corticale.

Dans la recherche de l’antre, on ne doit pas dépasser

Fig. . — Lignes de repère, pour l’ouverture de l’antre en arrière de l’épine de Henle.

une profondeur de 2o millimètres, et, à partir de 20 millimètres, on redoublera de prudence, car le facial a pu être rencontré à 18 millimètres.

Si on ne peut arriver à l’antre, à cause de la procidence du sinus latéral, Schwartze et Kiesselbach conseillent de décoller le pavillon et d’enlever, couche par couche, la paroi postérieure du conduit auditif, mais cette voie expose à la lésion des organes profonds, et notamment du facial.

Lorsque, au cours de l’opération, une anomalie se présente, on procède avec précaution pour ne pas refouler une esquille osseuse dans le sinus latéral, accident arrivé à Schwartze.

Si, après avoir enlevé à la curette une certaine quantité de tissu mou, rouge sombre, on arrive sur une masse osseuse, compacte, il faut se méfier : ce peut être Castex. — Mal. du Larynx. 2® éd. 43

MaLadiës dès orkiLLeS

le sinus latéral. L’ouvrirait-on, le cas ne serait pas très grave, la gaze iodoformée entassée arrive très bien à réprimer cette hémorragie.

Toutes les fois gue l’on ouvre une apophyse, on se rappellera qu’il existe trois types : 1“ mastoïde pneumatique, à vastes cellules ; 2“ mastoïde diploïque remplie de tissu spongieux ; 3“ eniin, mastoïde scléreuse, dont le tissu est compact comme de l’ivoire.

Si on a ouvert l’apophyse pour un cholestéatome, on pratiquera une ouverture aussi large que possible ; puis on curettera et on touchera avec la solution de chlorure de zinc à 1 p. 10. Le thermocautère a l’inconvénient de détenu inçg;des nécroses. On n’oubliera pas que le cholestéatome envoie parfois des prolongements dans la cavité crânienne.

Pour surveiller la récidive toujours menaçante.

Fig. 232. — Coupe antéro-postérieure passant par la caisse et l’antre.

1, antre mastoïdien ; 2. aditus ad antrum ; — 3, paroi profonde de la caisse; — 4, nerf facial ; — 5, veine jugulaire interne; 6, artère carotide interne.

Schwartze maintient ouvert l’évidement, en greffant sur les parois de l’entonnoir opératoire de petits lambeaux de peau . Au-dessus de l’entonnoir, on dispose une plaque

TREPANATIONS MASTOÏDIENNES TS9

Îtrotectrice en arg-ent ou en caoutchouc durci qu’on souèTC pour surveiller la récidive.

Chez les enfants, la corticale est fort peu résistante. On a proposé, chez eux, la ponction au lieu de la trépanation. On la pratique avec un trocart à manchon avant une plaque d’arrêt; on adapte ensuite la canule à un aspirateur et on peut même pratiquer des lavag’es antiseptiques de la cavité.

Les figures 252 et 253 montrent les principaux détails d’anatomie et de chirurgie utiles pour les trépanations mastoïdiennes.

Cette opération re.ste, malgré ses perfectionnements, très difficulteuse. Politzer a écrit qu’on ne devrait pas

Fi». 233. — Trépanation de l’antre mastoïdien (figure due à l’obligeance du Dr Rundstrôm [de Stockholm]). a, fond de l’antre s’enfonçant vers l'attique ; — à, condoit aadilif ; c, sommet de l’apophyse mastoïde.

l’entreprendre sur le vivant, sans l’avoir répétée une cinquantaine de fois sur le cadavre.

Noltenius, au Congrès otologique de Berlin de 1889, a

MALAUIKS UES OREILLES

produit quelques données anatomiques utiles pour la trépanation mastoïdienne :

1" Entre l’épine de Henle et le canal du facial, 16 millimètres de distance ;

2“ Entre l’épine de Henle et le canal demi-circulaire, 15 millimètres de distance ;

3“ Entre la corticale (table externe) et le facial, 22 millimètres;

4® Entre la corticale et le canal demi-circulaire, 22 millirnètres.

Il conclut qu’on ne peut pénétrer à plus de 22 millimètres, sans risquer de léser un organe important.

La plaie doit être lavée à la solution phéniquée forte (5 p. 100) et un drain doit être mis debout dans l’antre. Des sutures, au périoste et à la peau, amoindrissent l’étendue de la plaie chirurgicale. Un pansement iodoformé la recouvre.

Le pansement à l’iodoforme a pu, chez des enfants, produire soit des Intoxications iodoformiques, soitsurtout des eczémas. On recourt en ces cas aux gazes sublimée ou simplement stérilisée.

Le pansement est remplacé tous les quatre jours en moyenne, à moins qu’une suppuration abondante n’exige des injections phéniquées quotidiennes et des pansements humides.

En cas de cholestéatome, la plaie ne doit pas être suturée, mais doit guérir par bourgeonnement.

1“ Procédé de Küster. — Küster s’est surtout proposé de mettre largement à nu tous les points qui suppurent. Après avoir décollé le pavillon et la paroi postérieure du conduit membraneux et après les avoir réclinés en avant, il attaque avec la gouge et le maillet la paroi postérieure du conduit auditif osseux. Il la fait entièrement disparaître, ainsi que sa paroi supérieure et la paroi externe de l’attique. De la sorte, l’antre, l’attique et la caisse sont largement mis au jour. C’est le procédé qu’emploie aussi Wolf.

Procédé de Bergmann. — Il ne diffère du précédent que par une ablation plus large des parois supérieures du conduit et externe de l’attique.

3® Procédé de Zaufal. — L’auteur a décrit son pro-

TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES

cédé pour la première fois, en 1890 (l'i. Il a complété sa description en 1894 (2). Il pratique le lambeau anguleux dont j’ai déjà parlé, puis il opère avec une pince cou- I pante de Lûer. Quand il existe des trajets fistuleux, il introduit une des branches dans les trajets et fait ainsi j sauter la corticale. Dans les autres cas, il décolle les j parois postérieure et supérieure du conduit membraneux I jusqu’au tympan et fait sauter avec la pince la paroi

Sostéro-supérieure osseuse, ainsi que la paroi externe e l’attique et la corticale. Il en résulte la réunion en une seule de toutes ces cavités diverses.

‘ 4“ Procédé de Stacke. — Il mène au-dessus et en

arrière du pavillon une incision courbe qui permet de le rabattre en avant. Décollant ensuite le conduit membraneux du squelette jusqu’aux approches de la membrane du tympan, il l’incise dans sa moitié postérieure pour approcher davantage de la membrane tympanique. Il enlève le tympan ou ce qui en reste avec l’osselet, le marteau, puis, introduisant son protecteur recourbé dans l’attique, contre la face profonde du mur de la logette, il fait sauter cette partie du squelette avec une petite gouge. L’enclume est enlevée à ce moment. Alors il introduit son protecteur dans l’aditus et fait sauter la paroi externe de l’antre. Ainsi la caisse, l’aditus et l’antre ne forment plus qu’une seule cavité en forme de bissac, dont la concavité regarde en bas et en avant (fig, 254). Finalement Stacke recouvre les parties évidées au moyen d’un lambeau qu’il détache sur la portion membraneuse décollée du conduit auditif externe. Pour ce faire, il Incise cette portion membraneuse, sur son bord supérieur jusqu’au pavillon, puis en descendant sur sa ligne de fusion avec le pavillon.

Le lambeau quadrilatéral ainsi libéré est appliqué sur la brèche osseuse. Un point de suture mis en haut suffit à retenir le pavillon en place. Quand l’excavation osseuse est vaste, Stacke renonce à l’apposition de ce lambeau et laisse la plaie se fermer par bourgeonnement. Cette opé-

(1) Zaufal, Congress des deutsehen Aerzte, 18 aA-ril 1890.

(2) Zaufal, Arch. für Ohrenheilk., août 1894.

ration a l’avantage de mettre à' jour et de nettoyer les diverses cavités qui sont généralement infectées.

50 Procédé de Cozzolino. — Le professeur de Naples attaque au niveau de l’aditus, sous la racine horizontale de 1 apophyse zygomatique, en tournant vers la pro-

Fig. 254. — Évidement de l’antre, de la caisse et de l’aditus. a, fond de l’antre mastoïdien; — 6. fond de l’aditus ; — c, fond de la caisse; d, paroi membraneuse externe du sinus latéral.

fondeur la convexité de la gouge et il la fait cheminer en bas et en arrière, après s’être placé lui-même du côté opposé de l’opéré. Ce procédé est prudent car on opère parallèlement aux organes importants tout en étant au centre de la région malade.

6“ Quelques auristes préfèrent ouvrir les cavités mastoïdiennes avec des tours ou des fraises mus par des moteurs électriques. On est ainsi moins sûr de ne pas léser des organes importants.

Je signalerai enfin la trépanation osléoplastique de Kiister, qui détache un lambeau cutanéo-périosto-osseux à la surface delà mastoïde, curette le foyer et remet en place le lambeau.

trépanations mastoïdiennes

Les statistiques montrent les heureux effets de l’ouverture de l’apophyse. La statistique de Schwartze donne 20 p. 100 de mortalité. Celles de Buck et de Poinsot indiquent seulement 17 p. 100. Stacke accuse 19 g-uérisons, sur 33 interventions'conformes à son procédé.

Accidents opératoires. — Un certain nombre d’accidents sont à craindre au cours de l’intervention. Les principaux sont : i^Li’hémorragie ; 2” Vouverture du sinus latéral ; 3° la lésion du nerf facial ; ¥ Vouverture du canal demi-circulaire externe ; 3° V ouverture de la fosse cérébrale moyenne ; 6° le shock labyrinthique.

Fiff. 233. — Trajet du nerf facial, avec la topographie de l’antre, du sinus latéral et de la fosse cérébrale moyenne.

1° Hémorragies. — Elles sont dues, soit à la section de l’artère auriculaire postérieure, soit à l’ouverture des veines émissaires et au curettage des granulations, mais elles sont rarement une complication durable.

2*’ Ouverture du sinus latér.al. — Elle a plus de gravité. Elle s’annonce par une irruption abondante de sang. On doit aussitôt tamponner avec de la gaze iodoformée ou avec un amoncellement de catgut (procédé de Lister) et laisser en place le tamponnement ju.squ’k ce que la lumière du sinus se soit oblitérée par un thrombus adhérent. Ces précautions prises, il nç résulte généralement

MALADIES DES OREILLES

aucune suite fâcheuse de cet accident. Tandis qu’on fait sauter des parcelles osseuses avec la goug-e et le maillet, il arrive quelquefois d’apercevoir une membrane bleuâtre dépressive : c’est la paroi du sinus qu’il faut soigneusement respecter.

3" Lésion du nerf facial. — Elle n’est point rare. Elle se révèle par une secousse des muscles de la face suivie de paralysie (fig". 233).

Etiologie. — Souvent la paralysie résulte d’une section du nerf produite directement par l’instrument tranchant ou indirectement par les fissures que le maillet détermine dans le squelette. La figure 233 montre les écueils à éviter. Le facial a pu être rompu par un tiraillement de la corde du tympan. La commotion du nerf paraît devoir être rarement indiquée.

La compression est possible soit par des épanchements de sang dans la caisse, surtout en raison des déhiscences signalées par Hyrtl sur la paroi du canal de Fallope, soit par des épanchements de sang et de pus dans ce même canal, par de l’ostéite, même par des fusées purulentes au niveau du trou stylo-ma.stoïdlen.

Pronostic. — Le pronostic n’est pas absolument favorable si je m’en réfère aux cas que j’ai observés. Urbantschitsch a vu deux cas guérir, mais l’un des deux fut suivi de corrtracture dans le côté paralysé. Et d’ailleurs, ne voyons-nous pas disparaître les paralysies consécutives aux fractures du rocher (Lediberder, Demoulin). La paralysie post-opératoire est immédiate ou tardive, mais je ne vois pas que le pi'onostic puisse trouver dans cette distinction un présage bon ou mauvais. 11 faut rester prudent dans le maniement des instruments, mais ne point s’alarmer si l’opéré se réveillait avec le visage dévié.

Traitement. — H y a indication formelle des courants électriques et des diverses interventions chirurgicales dirigées contre les paralysies persistantes : ouverture du canal de Fallope, de bas en haut, à la gouge large (Chipault, Cozzolino) ; suture du bout périphérique du facial à la branche du spinal destinée au trapèze (J.-L. Faure et Furet).

4” Ouverture du canal demi-circulaire externe. —

I TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES 765

Elle entraîne de la surdité et du vertig-e. Elle est g-rave en cas d’infection septique du foyer opératoire, car la ( route est ouverte vers le labyrinthe et les méninges.

I 5° Ouverture de la fosse cérébrale moyenne. — j Elle n’a pas d’inconvénients, à la condition que l’asepj sie soit bien assurée. On a même pu, sans suites fâcheu- I ses, ouvrir l’artère méningée moyenne qu’il fallut lier,

I en libérant, avec le ciseau, son bout central engagé dans I son canal osseux. Quand on change le pansement, on ' doit éviter de faire saigner la dure-mère par un brusque ; décollement de la gaze iodoformée. Chez les jeunes enfants, la paroi osseuse qui sépare la cavité crânienne de l’antre est très mince, mais le sinus latéral est relative- ' ment éloigné de la paroi postérieure du conduit.

6“ Shock LABYRINTHIQUE. — Le shock se caractérise par un collapsus immédiat ; c’est un accident plus rare et qu’on évite en usant de la fraise à perforer.

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vsr::. - Mi'. U C, i^/ i c. i’ H .

Fig. 2o6. — Radiographie d’un organe auditif ; une injection de mercure a été faite dans les cavités de l’oreille moyenne par la trompe d’Eustache.

1. Trompe d’Eustache dilatée dans la partie cartilagineuse par du mercure.;

2. Caisse du tympan; 3. Antre mastoïdien; 4. Cellules mastoïiiennes ;

. 5. Sinus latéral.

qui seraient unis par leur sommet tronqué (cônes pharyngien et tym panique, isthme).

(1) Eusïache, Opuscules, loüi.